CC BY
39
«Вестник хирургии»*2010
ХИРУРГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
© Коллектив авторов, 2010
УДК 616.71-002.1-053.2-06:[616.157+616.943]-089
А.М. Шамсиев, М.Д. Бургутов, И.М. Байбеков, З.М. Махмудов
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЕПТИКОПИЕМИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
Самаркандский государственный медицинский институт (ректор — проф. А.М. Шамсиев), Республика Узбекистан
Ключевые слова: острый гематогенный остеомиелит, дети, лечение.
Введение. Среди клинических форм острого гематогенного остеомиелита (ОГО) у детей септикопиемическая составляет от 6,3 до 57% и является грозным проявлением гнойной хирургической инфекции. Сохраняющаяся высокая летальность (1,3-11%) и ортопедические последствия в отдалённые сроки (16-53%), приводящие к инвалидности детей, придают данной проблеме не только медицинское, но и социальное значение. Основными причинами неблагоприятных исходов лечения являются поздняя диагностика заболевания, прогрессирование воспалительного процесса и гнойно-септических осложнений вследствие поздней диагностики и неэффективности применения традиционных методов лечения [3-5, 7, 8].
Материал и методы. Нами проведен анализ результатов лечения 175 детей в возрасте от 3 до 15 лет с септикопиемической формой ОГО, находившихся в Самаркандском филиале детской хирургии РСНПМЦ педиатрии (дир. — проф. А.М.Шамсиев) с 1997 по 2006 г. Заболевание чаще встречалось в возрасте 7-11 (43%) и 12-15 лет (34%). Преобладали мальчики — 112 (64%). В сроки до 3 сут от начала заболевания поступили 3 (2%) ребенка, на 4-7-е сутки — 36 детей (20%), на 8-10-е — 70 (40%), позже 10-х суток — 66 (38%). Остеомиелитический очаг преимущественно локализовался в крупных трубчатых костях: большеберцовой — у 60 детей (34%), бедренной — у 47 (27%), плечевой — у 12 (7%) больных. У 51 (29%) ребенка были множественные очаги ОГО. Всего у 175 больных были поражены 249 костей. Среди септических осложнений у 153 (87%) детей выявлена септическая пневмония (у 39 — с плевральными осложнениями), у 56 (32%) — миокардит, у 50 (28,6%) — гнойные очаги в мягких тканях, у 34 (20%) — токсический нефрит, у 27 (15,4%) — токсический гепатит, у 20 (11,4%) — септический шок, у 12 (6,9%) — гнойный перикардит, у 1 (0,5%) — гнойный медиастинит.
Комплекс обследования больных включал общеклинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. 23 детям, поступившим в сроки от 2 до 15 сут от начала заболевания, в лаборатории патологической анатомии РСЦХ им. акад. В.Вахидова (проф. И.М.Байбеков)
проведены морфологические исследования фрагментов содержимого костномозгового канала, полученных путём интраоперационной биопсии во время оперативного вмешательства. Для этого полученные фрагменты фиксировали в 10% растворе формалина по Лили; участки, содержащие костную ткань, декальцинировали в растворе трилона Б в течение 10-15 дней. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином.
В зависимости от способов хирургического лечения больные распределены на 2 группы. Первую (контрольную) группу составили 65 больных с септикопиемической формой ОГО, которым хирургическое вмешательство проводилось традиционным способом: вскрытие остеомиелитической флегмоны, наложение остеоперфорационных отверстий на уровне верхней и нижней границы очага, дренирование костномозгового канала с помощью двух встречных полихлорвиниловых трубок с последующим промыванием растворами антисептиков. Вторую (основную) группу составили 110 больных, которым хирургическое вмешательство проводилось по разработанной в клинике комплексной методике.
Результаты и обсуждение. Проведенные нами морфологические исследования показали, что в содержимом костномозгового канала у больных, поступивших в ранние сроки (до 3 сут от начала заболевания), выявлена обильная воспалительная клеточная инфильтрация костномозговой ткани нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, скоплениями эритроцитов, встречались и довольно крупные гомогенные эозинофильные фрагменты (рисунок, а). В последующие сроки (4-7-е сутки) в исследуемых препаратах доминировали распавшиеся нейтрофильные лейкоциты, разрушенные эритроциты, выявлялись фибрин и очаги некроза костномозговой ткани (рисунок, б). В более поздние сроки от начала заболевания (8-10-е сутки и позже) патоморфологическая картина содержимого костномозгового канала была представлена обширными участками некроза и гнойного расплавления костного мозга, обилием фибрина, детритных масс и появлением соединительнотканных элементов в пораженных фрагментах костного мозга (рисунок, в). При указанных изменениях существенно затруднена
А.М. Шамсиев и др.
«Вестник хирургии»*2010
санация очага и требуется более активная хирургическая тактика.
По результатам морфологических исследований нами разработана и внедрена в клиническую практику тактика хирургического лечения ОГО с применением оригинального устройства для остеопункций и внутрикостных инфузий в виде иглы-шурупа, производимого Ижевским заводом «Аксион-Холдинг» [2], заключающаяся в следующем. После вскрытия остеомиелитической флегмоны производят остеоперфорацию с дренированием костномозгового канала посредством 3 игл-шурупов, устанавливаемых в 3 точках — в оба метафиза и диафиз кости. Затем через иглы костномозговой канал промывают струй-но медленно 0,25% раствором новокаина до прозрачных вод с последующим проведением в послеоперационном периоде капельного лаважа антибиотико-новокаиновым раствором в течение 8-10 дней в зависимости от тяжести воспалительного процесса. В запущенных случаях у больных, поступивших на 8-10-е сутки и позже, с тотальным поражением костномозгового канала, в связи с выраженными патоморфологическими изменениями адекватная санация гнойного очага в послеоперационном периоде вышеуказанным способом часто затруднена, система внутрикостного лаважа не функционирует, сохраняются гипертермия и интоксикация. В связи с этим 58 больным
Микрофотографии препаратов содержимого костномозгового канала трубчатых костей у детей с острым гематогенным остеомиелитом (объяснения в тексте).
а — на 3-и сутки заболевания; б — на 5-е сутки заболевания; в — на 10-е сутки заболевания ОГО. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.
данной группы в послеоперационном периоде применен разработанный нами способ механической санации костномозгового канала с помощью специального устройства с последующим промыванием, что способствует вскрытию ограниченных гнойных очагов и микроабсцессов в костномозговом канале, выведению гнойно-фибринозных масс и, тем самым, быстрому снижению интоксикации и улучшению клинического состояния больных (патенты ГОР86 «Устройство для механической очистки костномозгового канала при запущенных формах острого гематогенного остеомиелита у детей» и ГОР05149 «Способ хирургического лечения запущенных форм острого гематогенного остеомиелита у детей»).
Сравнительная оценка эффективности лечения больных с септикопиемической формой ОГО в зависимости от способов хирургического вмешательства указана в таблице. Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение усовершенствованного метода хирургического вмешательства оказало значительное влияние на характер течения заболевания и результаты лечения: быстрее нормализовалась температура тела, меньшими были сроки интенсивной терапии в реанимационном отделении и удаления дренажей из костномозгового канала. Это позволило более рано начинать проведение физиотерапевтических процедур, ускоряющих процесс реабилитации. Длительность пребывания больных в стационаре в основной группе также статистически была достоверно ниже, чем в контрольной.
Характерной особенностью острого гематогенного остеомиелита является высокая
Том 169 • № 6
Лечение гематогенного остеомиелита у детей
Эффективность хирургического лечения ОГО
Показатели
Сроки нормализации температуры тела, сут Длительность нахождения больных в ОРИТ, сут Сроки удаления дренажей из костномозгового канала, сут Длительность пребывания в стационаре, койко-дни Переход в хроническую стадию, % Летальность, %
частота хронизации воспалительного процесса. Рядом авторов установлено, что переходу ОГО в хроническую стадию в большей степени подвержены дети с тяжелой септикопиемической формой болезни [1, 6]. В наших наблюдениях переход болезни в хроническую стадию при традиционном способе хирургического лечения отмечен у 49,2% больных, тогда как в основной группе данный показатель уменьшился до 31%, причём хронизация воспалительного процесса наблюдалась преимущественно у больных, поступивших на 10-15-е сутки от начала заболевания с уже развившимися множественными гнойно-септическими осложнениями. В контрольной группе умерли 6 (9,2%) детей в результате позднего поступления, прогрессирования септических осложнений и полиорганной недостаточности. Разработанная хирургическая тактика позволила избежать летальных исходов.
Выводы. 1. Септикопиемическая форма ОГО у детей является тяжелым проявлением гнойной хирургической инфекции, требующим ранней диагностики, неотложной и рациональной хирургической тактики.
2. При хирургическом лечении септи-копиемической формы ОГО у больных с давностью заболевания до 6-7 сут достаточно эффективна санация гнойного очага методом внутрикостного лаважа. В более поздние сроки от начала заболевания санация гнойного очага данным способом существенно затруднена, что требует более активной хирургической тактики, в частности применения предложенного нами способа механической санации патологического очага.
3. Применение разработанной хирургической тактики у детей с септикопиемической формой ОГО позволило сократить длительность стационарного лечения больных, снизить частоту перехода заболевания в хроническую форму в 1,6 раза, а летальность — с 9,2% до нуля.
Клинические группы
контрольная(n=65) основная(n=110)
23,4±1,1 11,4±0,05
15,2±0,8 8,3±0,09
16,6±0,88 9,2±0,03
36,9±1,09 28,0±0,09
49,2 31
9,2 0
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Бондарь О.Б., Бондарь Б.М., Казанский А.Ю. и др. Новый способ лечения острого гематогенного остеомиелита трубчатых костей у детей // Вестн. Винницк. нац. мед. ун-та.-2007.-№ 11.-С. 290-291.
2. Бушмелев В.А., Стрелков Н.С. Инструмент для остеопункций и внутрикостных инфузий.-Ижевск, 1999.
3. Гаркавенко Ю.Е., Поздеев А. П. Хирургическая коррекция последствий острого гематогенного остеомиелита нижних конечностей у детей // Тезисы докладов Российского симпозиума «Остеомиелит у детей».-Ижевск, 2006.-С. 57-59.
4. Морозова О.Л., Чеснокова Н.П., Морозов Д.А. Патофизиологические и клинические аспекты острого гематогенного остеомиелита у детей.-Саратов, 2005.
5. Руднев В.И. Ранняя диагностика и комплексное этиопато-генетическое лечение септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.-М., 1998.-26 с.
6. Таем Хани. Прогностические признаки хронизации острого гематогенного остеомиелита у детей: Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1999.-21 с.
7. Danielson L.J., Duppe H. Acute hematogenous osteomyelitis of the nesk of the femur in children treated with drilling // Acta Orthop. Scand.-2002.-Vol. 73, № 3.-P. 311-316.
8. Perron A.D., Brady W.J., Miller M.D. Orthopedic pitfalls in the ED: osteomyelitis // Am. J. Emerg. Med.-2003.-Vol. 21, № 1.-P. 61-67.
Поступила в редакцию 19.05.2010 г.
A.M.Shamsiev, M.D.Burgutov, I.M.Bajbekov, Z.M.Makhmudov
SURGICAL TREATMENT OF SEPTICOPYEMIC FORM OF ACUTE HEMATOGENOUS OSTEOMYELITIS IN CHILDREN
The results of treatment of 175 children with a septicopyemic form of acute hematogenous osteomyelitis were analyzed. A method of surgical treatment using an original device for osteopuncture and intraosseous infusions was introduced in the clinic with regard to the results of studying morphological features of changes in the contents of the intramedullary canal. This surgical strategy allowed shortening the period of hospital treatment, reduction of the number of complications and avoidance of lethal outcomes of children with the septicopyemic form of the disease.
