CC BY
19
Ряд положений приказа посвящены контролю качества оказания онкопомощи (формы отчетов, актов проверок, инструкции и приложения, охватывающие каждый этап, от обращения пациента до диспансерного наблюдения).
Остановимся подробнее на некоторых положениях приказа.
Онкоскрининг является основой раннего выявления онкологических заболеваний. Одна из эффективных и при этом низко затратных форм онкоскрининга — анкетирование. Изучив опыт проведения анкетирования в России, нами были предложены формы анкеты онко-скрининга для мужчин и для женщин.
Анкетированию подлежат мужчины и женщины старше 40 лет, не находящиеся на диспансерном наблюдении и не проходящие дополнительную диспансеризацию в рамках ПНП «Здоровье». Анкета заполняется средним медицинским работником на дому либо в медицинском учреждении, включая ФАПы. Как исключение возможно и самостоятельное заполнение. Анализ анкеты осуществляет участковый врач (врач общей практики). При выявлении в анкете данных, которые позволяют заподозрить онкопатологию, участковый врач (врач общей практики) вносит в анкету рекомендации по дополнительному обследованию и консультациям узких специалистов, а пациент направляется на соответствующее обследование. При выявлении в ходе обследования онкопатологии пациент направляется на прием к онкологу. За 8 месяцев 2011 года в Ростовской области в ходе анкетирования лиц старше 40 лет выявлено 206 случаев онкопатологии.
Впервые в масштабах области законодательно был закреплен перечень обязательных исследований онкомар-керов, с возложением ответственности на руководителей
органов управления здравоохранением за внедрение в работу клинико-диагностических лабораторий данной группы исследований. Причем количество проведенных исследований входит, как один из показателей, в ежеквартальный отчет по раннему выявлению онкологических заболеваний.
По-новому организовано ведение областного канцер-регистра. Каждый из пяти диспансеров области формирует территориальный сегмент электронного канцер-регистра, объединяя свои данные с данными прикрепленных территорий, и несет ответственность за передачу информации, содержащейся в территориальных сегментах для интеграции и анализа в составе областного электронного канцер-регистра, формирующегося в Областном онкодиспансере.
Какие бы усилия ни прикладывала медицинская общественность, без государственных программ первичной профилактики онкозаболеваний говорить о снижении заболеваемости раком невозможно. И первый шаг в этом направлении — разработка единых стандартов диспансерного обследования трудоспособного населения, внедрение которых, благодаря закупленному по программе модернизации оборудованию, возможно в ближайшее время.
В заключение хотелось бы еще раз напомнить о том, что онкослужба — это многоуровневая система, что она начинается с ФАПа, смотрового кабинета, участкового врача, включает в себя диагностические центры, стационары и заканчивается специализированными онкоуч-реждениями. И от того, как взаимодействуют все звенья, зависят судьбы и жизни тысяч и тысяч больных, ждущих от врачей не только сострадания.
Некоторые вопросы экспертизы временной нетрудоспособности
С. С. Меметов; Л. Ю. Балека; Госпиталь ветеранов войн, г. Ростов-на-Дону
Вступление в силу Федерального закона Российской Федерации от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» внесло существенные корректировки в экспертизу временной нетрудоспособности.
В частности, согласно части 2 статьи 59 вышеуказанного закона, экспертиза временной нетрудоспособности проводится лечащим врачом, который уполномочен выдавать гражданам листок нетрудоспособности сроком до 15 календарных дней включительно, а в случаях, установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, — фельдшером либо зубным врачом, которые единолично выдают листки нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней включительно.
В соответствии с частью 3 статьи 59 вышеуказанного Закона, продление листка нетрудоспособности на больший срок, чем указано в части 2 данной статьи (но не более чем на 15 календарных дней единовременно), осуществляется по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности.
Согласно же ранее действовавшим нормативным актам по экспертизе временной нетрудоспособности, лечащий врач единолично выдавал листок нетрудоспособности на срок до 30 календарных дней, а на больший срок листок нетрудоспособности продлевался по решению врачебной комиссии медицинской организации, также на срок до 30 календарных дней.
Таким образом, введение новых сроков при проведении экспертизы временной нетрудоспособности как минимум в два раза увеличило нагрузку как на лечащих врачей, так и на работу врачебной комиссии, что при загруженности амбулаторно-поликлинических учреждений и нехватке медицинского персонала не может положительно сказаться на качестве оказания медицинской помощи.
Кроме того, сокращение сроков продления листков нетрудоспособности негативно воспринимается и больными, особенно длительно болеющими, в частности после сложных травм и реконструктивных оперативных вмешательств, которые в течение длительного времени каждые 15 дней должны проходить врачебную комиссию.
Следует обратить внимание руководителей медицинских организаций на часть 3 статьи 59 Закона №323-ФЗ,
www.akvarel2002.ru №4(31) • 2012
к
где указано, что врачебная комиссия назначается руководителем из числа врачей, прошедших обучение по вопросам проведения экспертизы временной нетрудоспособности. Следовательно, все члены врачебной комиссии должны быть обучены по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.
Не менее важным является вопрос общей длительности временной нетрудоспособности. Определяющим моментом в этом случае как в соответствии с новым законодательством, так и в соответствии с ранее действовавшими нормативными документами, является прогноз течения заболевания.
На сегодняшний день, в соответствии с пунктом 4 статьи 59 вышеуказанного закона, при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе не позднее четырех месяцев с даты начала временной нетрудоспособности пациент направляется для прохождения медико-социальной экспертизы в целях оценки ограничения жизнедеятельности. Здесь следует отметить, что в данной статье оговорен максимальный срок временной нетрудоспособности в случае неблагоприятного прогноза — не позднее четырех месяцев, но это абсолютно не значит, что все пациенты с неблагоприятным прогнозом должны находиться на больничном листе четыре месяца. Указанный контингент лиц может быть направлен для прохождения медико-социальной экспертизы и в более ранние сроки (через 1—3 месяца) по решению врачебной комиссии в зависимости от тяжести течения заболевания, ограничения жизнедеятельности и необходимости осуществления мер социальной поддержки.
В данном случае следует руководствоваться совместным письмом Министерства труда и социального развития Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации и Фонда социального страхования Российской Федерации от 18.08.1999 №5608-А/9049-99-32/02—08/07—1960П (Бюллетень Министерства труда и социального развития, 1999 г., №11, с. 74), в котором указано, что при неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе работающие граждане, в том числе инвалиды, должны быть направлены на медико-социальную экспертизу в максимально короткие сроки, при этом лечащие врачи амбулаторно-клинических и больничных учреждений должны проводить с больными необходимую разъяснительную работу о цели проведения медико-социальной экспертизы и нуждаемости в длительном восстановительном лечении больного и, в связи с этим, в мерах социальной защиты.
Учреждения медико-социальной экспертизы не должны отказывать в освидетельствовании лицам, имеющим непродолжительный период временной нетрудоспособности (до 1—2 месяцев), если при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе у них имеются ограничения жизнедеятельности, вызывающие необходимость социальной защиты.
Освидетельствование в учреждениях медико-социальной экспертизы работающих граждан, в том числе инвалидов, направленных на медико-социальную экспертизу с листком нетрудоспособности, должно проводиться вне очереди, в максимально короткие сроки.
Что касается благоприятного клинического и трудового прогноза, то здесь произошли существенные изменения в сторону сокращения сроков временной нетрудоспособности.
В соответствии с ранее действовавшей нормативной базой, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе допускалось продление листка нетрудоспособности на срок до 10 месяцев, а в отдельных случаях (состояния после травм и реконструктивных операций, а также при лечении туберкулеза) — до 12 месяцев.
В настоящее время, в соответствии с пунктом 4 статьи 59 Закона, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе пациент либо выписывается к занятию трудовой деятельностью, либо направляется на медико-социальную экспертизу не позднее 10 месяцев с даты начала временной нетрудоспособности при состоянии после травм и реконструктивных операций и не позднее 12 месяцев при лечении туберкулеза.
Здесь следует отметить, что неизменной осталась продолжительность временной нетрудоспособности — 12 месяцев — для больных туберкулезом, что касается больных с последствием травм и реконструктивных хирургических вмешательств, то их продолжительность временной нетрудоспособности сократилась с 12 до 10 месяцев.
Кроме того, существенным недостатком данной статьи Закона является тот факт, что благоприятный клинический и трудовой прогноз распространяется только на последствия травм и реконструктивных оперативных вмешательств.
При временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше четырех месяцев, при любом другом заболевании, вне зависимости от прогноза лечащего врача, законодатель заранее предполагает неблагоприятный прогноз, и обязывает направлять пациента на медико-социальную экспертизу, что, на наш взгляд, не во всех случаях оправданно. Данный факт повлечет за собой дополнительную нагрузку на лечащего врача, врачебную комиссию медицинской организации, службу медико-социальной экспертизы и создаст определенные неудобства для самого пациента. Считаем необходимым распространение благоприятного клинического и трудового прогноза помимо травм и реконструктивных хирургических вмешательств и на другие состояния и заболевания, что позволит избежать необоснованных направлений пациентов на медико-социальную экспертизу и сократит нагрузку на лечащих врачей.
Таким образом, принятие нового федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» привело к увеличению нагрузки как на лечащего врача, так и на врачебную комиссию медицинского учреждения, а также к определенным неудобствам самих пациентов. Кроме того, сокращение сроков пребывания больных на больничном листе может привести к увеличению количества случаев необоснованного направления больных на медико-социальную экспертизу и, как следствие, к увеличению нагрузки как на лечащих врачей, врачебную комиссию медицинского учреждения, так и на службу медико-социальной экспертизы.
№4(31) • 2012
www.akvarel2002.ru
