CC BY
133
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ
Д.Ш. Мачарадзе1, Х.А. Янаева2, В.И. Пешкин1, Б.Г. Кулумбегов3
1 Российский университет дружбы народов, г. Москва, Россия
2Медицинский центр «Планета здоровья», г. Урус-Мартан, Чеченская Республика, Россия 3 Центр аллергии и иммунологии, г. Тбилиси, Республика Грузия
Пищевая аллергия имеет различные клинические проявления, что требует проведения правильной дифференциальной диагностики у детей и взрослых. В частности, гастроинтестинальная форма пищевой аллергии сопровождает многие первичные иммунодефициты; пищевую непереносимость клинически отличить от IgE-опосредованной формы пищевой аллергии тоже в ряде случаев сложно; под маской аллергии на рыбу встречаются другие причины. В обзорной статье приведены основные отличительные признаки, которые могут быть полезны для врачей общей практики.
Ключевые слова: пищевая аллергия, дифференциальная диагностика, гипер-^Е-синдром, пищевая непереносимость, аллергия на рыбу .
Some questions of differential diagnosis in food allergy
D.Sh. Macharadze1, H.A. Janaeva2, V.I. Peshkin1, B.G. Kulumbegov3
1 Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia 2Medical Center «Planeta zdorovya», Urus-Martan, Chechen Republic, Russia 3 Center of Allergy and Immunology, Tbilisi, Georgia
Food allergy has different symptoms that requires a correct differential diagnosis in children and adults. In particular, gastrointestinal form of food allergy accompany many primary immunodeficiencies; food intolerance clinically indistinguishable from IgE-mediated forms of food allergy also in some cases difficult; under the guise of allergy to fish meet other reasons. The article main features that can be useful for general practitioners. Key words: food allergy, differential diagnosis, hyper-IgE syndrome, food intolerance, allergy to fish.
Клинические проявления пищевой аллергии (ПА) весьма разнообразны: симптомы ПА затрагивают различные органы и системы. Кроме того, ПА часто сопровождает такие тяжелые болезни, как бронхиальная астма (БА) и атопический дерматит (АтД), и осложняет их течение. У детей раннего возраста ПА может быть причиной колики, рвоты и (или) диареи. ПА довольно часто сопровождается пищевой аверсией (отвращение к определенным продуктам на подсознательном уровне), что делает аппетит ребёнка избирательным и порой не позволяет соблюдать здоровую диету. Так называемая пищевая аллергия на сладости требует дифференциальной диагностики, в том числе с непереносимостью углеводов, пищевых добавок и т.п. Раннее распознавание симптомов ПА способствует назначению оптимальной терапии, исключающей необоснованную строгую эли-минационную диету.
Сочетание пищевой аллергии с первичным иммунодефицитом встречается довольно редко
[1-3]. Хотя сывороточный уровень общего ^Е может быть понижен, это не позволяет исключить аллергию: цитокины, продуцируемые Т-лимфоци-тами в ответ на антигены, играют важную роль в возникновении и поддержании аллергического воспаления, которое может развиться даже при отсутствии активации В-клеток и продукции ^Е.
Проявления ПА и первичного иммунодефицита часто имеют общие клинические признаки. Так, гастроинтестинальные расстройства выявляют у 5-50% больных с первичным иммунодефицитом. У любого пациента с длительной диарей, синдромом мальабсорбции и задержкой в массе тела, неподдающимися традиционной терапии, следует заподозрить первичный иммунодефицит (таблица 1, 2) [1]. Обеспокоенность должны вызывать также частые тяжелые инфекции, лимфатические узлы малых размеров, гепатоспленомегалия, плохое заживление ран и т.п.
Гипер-IgE-синдром - редкий первичный иммунодефицит, который характеризуется повышением
Таблица 1. Желудочно-кишечные заболевания при гуморальном иммунодефиците [1]
СИМПТОМЫ ПАТОЛОГИЯ ИЛИ ЕЕ ПРИЧИНА
Инфекционные Энтерит, колит, синдром избыточного бактериального роста (Giardia, Campylobacter, Salmonella, ротавирусы, энтеровирусы и пр.)
Воспалительные/ Целиакия, язвенный колит, болезнь Крона, аутоиммунный гепатит, первичный билиар-Аутоиммунные ный цирроз, первичный склерозирующий холангит, аутоиммунный гастрит
Неопластические Аденокарцинома желудка, кишечника, лимфомы
Таблица 2. Желудочно-кишечные симптомы, связанные с первичным иммунодефицитом [1]
Иммунодефицит Молекулярный дефект Результаты лабораторных исследований Гастроинтестиналь-ные проявления Другие клинические данные
Дефицит селективного ^А Дефект гена неизвестен; нарушение созревания B-клеток в IgA-плазматиче-ские клетки В сыворотке крови ^А отсутствует или не превышает 10 мг/дл; нормальный уровень IgG и IgM, хотя возможен дефицит IgG2, иногда -нарушение ответа специфических антител Диарея, синдром мальабсорбции, гиперплазия лимфатических узлов Обычно протекает бессимптомно; возможны рецидивирующие бактериальные инфекции, ато-пия и аутоиммунные заболевания
Х-связанная агам-маглобулинемия Х-связанный, аутосомно-рецессивный (ц-тяжелая цепь, Л5, Iga, IgP, BLNK) Отсутствуют ^М, IgG, IgA; содержание В-кле-ток <1% от числа лимфоцитов; отсутствие специфического гуморального ответа Хроническая диарея, синдром маль-абсорбции Рецидивирующие и тяжелые бактериальные, а также энтеровирусные инфекции, отсутствие лимфоидной ткани, аутоиммунные заболевания
Гипер-^М-синдром Мутации в CD40L, CD40, AICDA, UNG Низкий уровень IgG и ^А; нормальный или повышенный уровень ^М, а также В-клеток; снижение Т-клеточного ответа при дефиците CD40L/CD40; ухудшение специфического гуморального ответа Диарея, прогрессирующие заболевания печени (первичный склерози-рующий холангит, аутоиммунный гепатит) Рецидивирующие бактериальные инфекции, оппортунистические инфекции, лимфоадено-патия, нейтропения, аутоиммунные заболевания
Общий вариабельный иммунодефицит Мутации в ICOS, CD19, CD20, CD81, TNFRSF13B, TNFRSF13C Низкий уровень IgG и IgA и (или) ^М; отсутствие специфического гуморального ответа; нормальный или пониженный уровень В- клеток; снижение Т-клеточ-ного ответа Диарея, гиперплазия лимфатических узлов, синдром мальабсорбции, гепатит Вариабельный клинический фенотип: рецидивирующие бактериальные аутоиммунные инфекции, пернициозная анемия, лимфопролиферативные заболевания и (или) гра-нулематозная болезнь
Тяжелый комбинированный иммунодефицит Дефекты: RAG1/2, JAK3, CD45, CD3-цепи, ZAP70, Артемида, лигаза 4, кернуннос, IL 2RG, IL 7R" АДА ^ дефект в T- и B-клет-ках Выраженное снижение уровня иммуноглобулинов в сыворотке; снижение или отсутствие Т-клеток, В-клеток и NK-лимфоцитов в зависимости от функциональной недостаточности; снижение ответа на митогены РНА, СопА, PWM Хроническая диарея, кандидоз полости рта, кишечника, Задержка в развитии, рецидивирующие и тяжелые бактериальные, вирусные и (или) грибковые инфекции в раннем возрасте
Таблица 2. Продолжение
Иммунодефицит Молекулярный дефект Результаты лабораторных исследований Гастроинтестиналь-ные проявления Другие клинические данные
Хроническая гранулематозная болезнь Множественный дефект: X-связанный, вследствие дефекта в CYBB-кодировании gp91 phox-компонен-та НАДФН-оксида-зы; аутосомно-рецес-сивный вследствие дефектов в NCF1, NCF2, или CYBA дефектов компонента НАДФН-оксидазы Дефект окислительного взрыва нейтрофилов по DHR; НБТ-эквивалент Гранулематозный колит, анальные свищи, абсцесс печени, кишечная непроходимость, гранулематозный стоматит, язвы в полости рта Рецидивирующие абсцессы, инфекции кожи, рецидивирующие бактериальные и грибковые инфекции (в частности, S. aureus и Aspergillus)
Синдром Вискотта- Олдрича Мутация в гене WAS; пороки развития цитоскелета, гемо-поэтические нарушения Концентрация ^ варьирует в зависимости от ускоренного синтеза и катаболизма (снижение уровня ^М, нормальный или немного пониженный уровень IgG; часто -повышенный уровень ^А и ^Е); уровень антител к полисахаридам понижен, В-клеток - нормальный; прогрессирующее снижение уровня Т-клеток с нарушением ответа лимфоцитов на анти-CD3; число тромбоцитов понижено Диарея, гемоколит, синдром мальаб-сорбции Тромбоцитопения, атопи-ческий дерматит (АтД)/экзема, аутоиммунные заболевания, бактериальные и вирусные инфекции, лимфоре-тикулярные опухоли
IPEX Дефекты в FOXP3, кодирование Т-кле-точного фактора транскрипции Увеличение уровня ^А и ^Е, нормальный уровень В-клеток; отсутствие CD4+CD25+ FOXP3+-регуляторных Т-клеток; эозинофилия Тяжелая энтеропа-тия с жидким, часто кровавым стулом, что связано с эозинофильным воспалением Ранний диабет, тиреои-дит, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, экзема
X-связанная ангидротическая эктодермальная дисплазия с иммунодефицитом Мутации НЕМО (IKBKG), модулятор NF-kB активации Ухудшение ответа на полисахариды в большинстве случаев; высокий сывороточный уровень ^М и низкий - IgG, ^А, в ряде случаев -ДО2 Задержка в развитии, рецидивирующая диарея, колит Тяжелые, рецидивирующие инфекции (микобак-терии и гноеродные бактерии), раннее начало; эктодермальная диспла-зия, широко расставленные или конической формы зубы, гипотрихоз; у некоторых пациентов — остеопетроз и лимфедема
Сведения об авторах:
Мачарадзе Дали Шотаевна - дм.н., профессор кафедры аллергологии и иммунологии ФПК МР РУДН, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6, e-mail: [email protected].
Янаева Хеда Ахмедовна - врач аллерголог-иммунолог, Медицинский центр «Планета здоровья», Россия, Чеченская Республика, г. Урус-Мартан, ул. Ленина, 92А, e-mail: [email protected].
Пешкин Валерий Иванович - км.н., зав. кафедрой сестринского дела ФПК МР РУДН, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6. Кулумбегов Бидзина Георгиевич - врач аллерголог-иммунолог Центра аллергии и иммунологии, Республика Грузия, 0159, г. Тбилиси, ул. Лублиана, 2/6.
СЕМИНАР/ SEMINAR
Таблица 2.
Продолжение
Иммунодефицит Молекулярный дефект Результаты лабораторных исследований Гастроинтестиналь-ные проявления Другие клинические данные
Синдром Ди-Джорджа (синдром делеции хромосомы 22q11.2) Делеция центрального участка длинного плеча хромосомы 22 (22ц11.2) или других хромосом ТВХ1 -10р13, 17р13, 18я21 Иммуноглобулины, как правило, в норме, хотя иногда уровень ^Е повышен, а^А -понижен; уровень В-клеток в норме, Т-клеток - понижен или они отсутствуют; изменения функции Т-клеток в зависимости от тимуса Кандидоз желудочно-кишечного тракта Пороки развития; гипопара-тиреоз; отсутствие тимуса
Синдром Германски-Пудлак I типа Мутации гена HPS1 на хромосоме 10я23, которая входит в BLOC-3 Количество тромбоцитов нормальное; время кровотечения удлинено, нарушение функции тромбоцитов Гранулематоз-ный колит Глазо-кожный альбинизм, нарушение агрегации тромбоцитов, геморрагический диатез, легочный фиброз
Примечание. AICDA - activator-induced cytidine deaminase; AR - autosomal recessive; BLNK - B-cell linker protein; BLOC-3, biogenesis of lysosome-related organelles complex-3; BTK, Bruton tyrosine kinase; CYBA, cytochrome b a subunit; CYBB, cytochrome b в subunit; DHR, dihydrorhod amine; ICOS, inducible costimulator; JAK3, Janus activating kinase 3; NADPH, nicotinamide adenine dinucleotide phosphate; NF-kB, nuclear factor-kB; PHA, phytohemagglutinin; PWM, pokeweed mitogen; RAG, recombinase activating gene; TBX1, T-box 1; TNFRSF, TNF-receptor super family; UNG, uracil DNA glycosylase.
уровня общего ^Е, рецидивирующими бактериальными инфекциями и тяжелым течением АтД. Болезнь проявляется в раннем возрасте, может сопровождаться выраженной эозинофилией, остеоартикулярными и зубными аномалиями [2, 4]. Как синдром гипер-^Е, так и ПА могут характеризоваться ранним началом кожных высыпаний, эозинофилией и заметным повышением сывороточного уровня общего ^Е. Иногда эти заболевания различить трудно [1-3]. У детей отмечается макуло-папулярная и папуло-везикулярная сыпь на лице, голове, спине, шее, груди и животе, при этом эффект от пероральных антигистаминных препаратов и топических ГКС-мазей обычно отсутствует. Дети отстают в массе тела и росте от сверстников. В отличие от доминантной, у больных с рецессивной формой гипер-^Е-синдрома не находят аномалий костной системы и соединительной ткани, однако в анамнезе у них отмечаются частые бактериальные и вирусные инфекции, лимфома Беркета, бронхиальная астма, тяжелый АтД, эозинофилия, повышение уровня общего ^Е (до 30 000 кЕ/мл) [4].
При синдроме гипер-^Е типичные признаки АтД (лихенизация, экскориация и эритема кожи) и высокий уровень общего ^Е сочетаются с хроническими инфекциями и другими проявлениями (частый отит среднего уха, зубной кариес, хрониче-
ская диарея, пневмония, кандидоз ротовой полости и пищевода, лимфоаденопатия, гипоальбумине-мия) (таблица 3) [2-4].
Нетоксические реакции подразумевают индивидуальную гиперчувствительность к пище, а также неиммунные реакции - пищевую непереносимость. Различить их в ряде случаев довольно сложно (таблица 4) [5, 6].
Пищевую непереносимость могут провоцировать некоторые химические вещества, присутствующие в еде (например, гистамин, сульфаты и глутамат), металлы и пр. [5-7]. Нередко в детском возрасте проявляется аллергия на металлы, из которых наиболее распространенным триггером является никель. Хотя гиперчувствительность к металлу чаще всего проявляется как аллергический контактный дерматит, у некоторых сенсибилизированных лиц она может сопровождаться и другими симптомами (желудочно-кишечными, респираторными, неврологическими). Ряд ученых даже выделяет синдром системной реакции на никель, при котором кожные и гастроинтестиналь-ные симптомы (вздутие и боль в животе, понос) коррелируют с потреблением никельсодержащих продуктов (преимущественно это растительная пища) и напитков [8, 9].
Неблагоприятные реакции на рыбу и морепродукты могут быть опосредованы участием ^Е,
Таблица 3. Дифференциальный диагноз гиперэозинофилии, гипер-1^£-синдрома, ПА и АтД [3]
Признак Гиперэозинофилия Синдром гипер-IgE ПА АтД
Возраст при появлении патологии 5 месяцев Первые несколько дней или недель жизни От рождения до 3 лет В раннем возрасте
Пол (преобладание) Соотношение: М:Ж 9:1 Не зависит от пола М Не зависит от пола
Распространенность 1:200 000 Заболеваемость <106 0,1-7% в общей популяции 10-15% в детской популяции
Вовлечение систем Кардиоваскулярная, неврологическая, гематологическая, гастроинтестиналь-ная и др. Абсцессы, пневмония, кожный кандидоз, соединительнотканные нарушения, нарушения смены прикуса Респираторные заболевания (БА, риниты), гастроинтести-нальные проявления (тошнота, рвота, диарея, абдоминальная боль), анафилаксия У 50-80% детей в дальнейшем развиваются другие аллергические болезни (БА, ринит)
Вовлечение кожи Обычно по типу ангиоотеков, крапивницы или эрите-матозных, зудящих папул и узелков Сыпь обычно начинается на лице и (или) волосистой части головы, в виде розово-красных папул, которые затем превращаются в пустулы с корочками АтД; энтеропатия, индуцированная глютеном, соей, молоком; эозинофильный гастроэнтероколит; крапивница; ангиоотек Распределение сыпи имеет зависимость от возраста
Прогноз Зависит от тяжести повреждений внутренних органов; от злокачественных заболеваний крови Благоприятный, если лечение начато своевременно Около 80% детей с ПА на молоко и яйца перерастают ее в возрасте до 5 лет; лишь 20% - при аллергии на арахис. Около 1/3 детей с АтД на фоне ПА клинически перерастают эти состояния в возрасте 1-3 лет
Таблица 4. Дифференциальная диагностика
иммунологически- и неиммунологически-опосредованной ПА [6]
Маскирующие пищевые продукты Причинно-значимые триггеры Диагноз
Фрукты и овощи Береза, полынь, амброзия и профилин Оральный аллергический синдром
Кукуруза, пшеница и мука Der p 1 Оральная клещевая анафилаксия
Авокадо, банан, киви и др. Латекс (гевеин; 1,3^-глюканаза) Синдром латекс-фрукты
Пшеница и другие злаковые, креветки, капуста, персик, виноград, яблоко и др. Физическая нагрузка Пище-зависимая, индуцированная физической нагрузкой, анафилаксия
Мясо млекопитающих Галактоза-а-1,3-галактоза (a-gal) Замедленная анафилаксия на мясо
Молочные продукты, яйцо и мясо Энтеротоксин Пищевое отравление S. aureus
Свинина Альбумин кошки Синдром кошка-свинина
Соевый соус, томаты, сыр пармезан, грибы Глутамат натрия Непереносимость консервантов
Молочные продукты Лактоза Дефицит лактозы
Сыры, копченое мясо, алкоголь, шоколад Тирамин Криз, обусловленный феохромоци-томой, карциноидный синдром
Салаты, сухофрукты, вино Метабисульфиты и другие сульфиты Непереносимость консервантов
Рыба, сыры Скумброидоз и сигуатера (отравление сигуатоксином) Скумброидоз, отравление сигуаток-сином
СЕМИНАР/ SEMINAR
Таблица 5. Диагностика аллергоподобных реакций на рыбу и морепродукты [10]
Болезнь Причина IgE-опосредованные механизмы Диагноз
Аллергия на рыбу Рыбы Да Пищевой провокационный тест (ППТ) Кожные пробы sIgE к рыбам sIgE к эпитопам рыб (Gadc 1, Cypc 1)
Аллергия на моллюски Моллюски Да ППТ Кожные пробы sIgE к моллюскам sIgE к Pena 1
Аллергия на А. simplex Рыбы и морепродукты (например, кальмары) Да Кожные пробы sIgE к A. simplex sIgE к аллергенам A. simplex (Ani s 1, Ani s 7)
Отравление гистамином рыб Испорченные рыбные продукты Нет Содержание гистамина в рыбе >20 мг/кг
Гистаминовая непереносимость Свежие и испорченные морепродукты Нет Дефицит диаминоксидазы
однако симптомы, вызванные другими причинами (например, гистаминовой непереносимостью, ани-закидозом), как правило, очень схожи с истинной ПА (таблица 5) [10].
Таким образом, спектр заболеваний, с которыми клиницисту следует проводить дифференциальную диагностику ПА, весьма широк. Кроме того, поскольку сама ПА представляет собой гетерогенную группу заболеваний, первым шагом на пути установления правильного диагноза и выбора лечения заболевания становится способность врача вовремя распознать патофизиологические механизмы, задействованные в ее развитии. Следующим этапом является правильная дифференциальная диагностика, что позволит принять более обоснованное клиническое решение и повысит эффективность терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Agarwal Sh, Mayer L. Diagnosis and treatment of gastrointestinal disorders in patients with primary immunodeficiency// Clin. Gastroenterol. Hepatol. -2013. - Vol. 11. - P. 1050-1063.
2. Hypereosinophilia, hyper-lgE syndrome, and atopic dermatitis in a toddler with food hypersensitivity / Е. Estrada-Reyes, М. Hern6ndez-Rom6n,J. Gamboa-Marrufo et al. //J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. - 2008. - Vol. 18. - P. 131-135.
3. Primary Immunodeficiency May Be Misdiagnosed as Cow's Milk Allergy: Seven Cases Referred to a
Tertiary Pediatric Hospital/ M. Melo, E. Dantas, M. De MoraesPinto et al. // ISRN Pediatr. - 2013. Sep 30. - Article ID 470286.
4. Large deletions and point mutations involving the dedicator of cytokinesis 8 (DOCK8) in the autoso-mal-recessive form of hyper-IgE syndrome / K. Engelhardt, S. McGhee, S. Winkler et al. //J. Allergy Clin.. Immunol. - 2009. - Vol. 124. - P. 1289-1302.
5. Levin M, Steinman H. Mimics of food allergy // Curr. Allergy Clin. Immunol. - 2009. - Vol. 22. - P. 110-116.
6. PosthumusJ., Borish L. A 71 year old man with anaphylaxis after eating grit // Allergy Asthma Proc. -2012. - Vol. 33. - P. 110-113.
7. Adverse food reaction and functional gastrointestinal disorders: role of the dietetic approach / F. Pasqui, C. Poli, A. Colecchia et al. //J. Gastrointestin. Liver Dis. - 2015. - Vol,. 24. - P. 319-327.
8. Systemic nickel allergy syndrome: nosologic framework and usefulness of diet regimen fordiagnosis / M. Braga, C. Quecchia, C. Perotta et al. // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. - 2013. - Vol. 26. - P. 707-716.
9. Systemic nickel allergy syndrome: epidemiological data from four Italian allergy units / L. Ricciardi, A. Arena, E. Arena et al. // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. - 2014. - Vol,. 27. - P. 131-136.
10. Prester L. Seafood Allergy, Toxicity, and Intolerance: A Review //J. Am. Coll. Nutr - 2015. - Vol. 7. - P. 1-13. ■
