CC BY
23Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
УДК 616.287.4-089.168.1:616.833.185
НЕКОТОРЫЕ ПРИЧИНЫ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ДИСФУНКЦИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ СТАПЕДОПЛАСТИКИ
Привалова Ж. В., Кузьмин Д. М., Воронов В. А.
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава России, 191015, Санкт-Петербург, Россия (Зав. каф. оториноларингологии - проф. С. А. Артюшкин)
SOME CAUSES OF VESTIBULAR DYSFUNCTION IN THE POST-SURGICAL PERIOD AFTER STAPEDOPLASTY
Privalova Zh. V., Kuzmin D. M., Voronov V. A.
State Budgetary Institution of Higher Vocational Education North-Western State Medical University named after 1.1. Mechnicov of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint-Petersburg, Russia
Целью работы было выявление причин вестибулярной дисфункции у пациентов после поршневой стапедопластики. Обследовано 27 пациентов, прооперированных в 2015-2017 гг. Обследование включало: сбор жалоб, отоневрологический осмотр, проведение позиционных тестов, вестибулометрию с компьютерной электронистагмографией, компьютерную томографию височных костей.
Основными причинами вестибулярной дисфункции в послеоперационном периоде были: глубокое проникновение протеза в преддверие лабиринта, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ).
Ключевые слова: вестибулярная дисфункция, поршневая стапедопластика, ДППГ.
Библиография: 11 источников.
The objective of the study was to reveal the causes of vestibular dysfunction in the patients after piston stapedoplasty. The authors examined twenty-seven patients operated on at the period of 2015 to 2017. The examination included: the collection of complaints, otoneurological examination, positional testing, vestibulometry with computer-aided electronystagmography, computer-aided tomography of temporal bones.
The main causes of vestibular dysfunction in the postoperative period were: deep penetration of the prosthesis into the labyrinthine vestibule, benign paroxysmal positional vertigo (BPPV).
Key words: vestibular dysfunction, piston stapedoplasty, BPPV.
Вibliogгaphy: 11 sources.
Стапедопластика является основным хирургическим методом лечения тугоухости при отосклерозе. По данным современных авторов, успешные результаты после стапедопластики достигаются в 87-96% случаев [1, 6]. Тем не менее, отмечается возникновение осложнений на разных этапах послеоперационного периода. Одним из таких осложнений является вестибулярная дисфункция. Вестибулярная дисфункция после стапедопластики возникает в 45% случаев [3, 4]. Одной из основных причин вестибулярных нарушений в послеоперационном периоде является глубокое проникновение протеза в преддверие лабиринта. Это может быть вызвано как исходно неправильно подобранным размером протеза (большая длина), так и в результате втяжения проксимальной части протеза в преддверие лабиринта. Последнее может быть обусловлено выраженным рубцовым процессом (возникаю-
щие спайки втягивают протез в преддверие лабиринта), отрицательным давлением в среднем ухе, резорбцией длинного отростка наковальни, травмами головы в послеоперационном периоде [6]. В настоящее время нет устоявшегося единого мнения о зависимости возникновения вестибулярных нарушений от глубины погружения протеза в преддверие лабиринта. Большинство специалистов считают, что проникновение протеза на глубину более 1 мм уже может вызывать вестибулярные симптомы [6, 9]. Это объясняется малыми размерами элементов внутреннего уха по сравнению с величиной протеза. Так, расстояние между нижней поверхностью подножной пластинки стремени и сферическим мешочком составляет 1,1 мм, между нижней поверхностью подножной пластинки стремени и эллиптическим мешочком - 1,67 мм. [7]. Анатомическая близость отолитовых структур может привести
: 65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
к их механическому раздражению. Существуют также мембранные соединения, найденные между подножной пластинкой стремени и эллиптическим мешочком, в 25% исследованных височных костей пациентов без признаков поражения структур уха [2, 7]. Нарушение этих соединений во время операции также может стать причиной вестибулярной дисфункции.
В то же время другие исследователи не выявили каких-либо нарушений у пациентов с глубиной погружения протеза, превышающей 1 мм [6, 11]. Среди последних, следует выделить работы N. Yehudai с соавт., описавших проникновение протеза стремени в преддверие на 1,88-3,33 мм без возникновения осложнений в послеоперационном периоде [11]. Еще одной причиной вестибулярных осложнений после стапедопластики является доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Заболеваемость ДППГ после стапедопла-стики составляет от 6,3 до 8,5% [8] и, по данным литературы обычно возникает с 5-го по 21-й день после операции. [8, 9]. Причину возникновения ДППГ после операции также связывают с механической травмой эллиптического мешочка протезом [9]. Известно, что расстояние от медиальной поверхности подножной пластинки стремени до эллиптического мешочка 1,67 мм, вследствие этого возникают условия для его травмирования [7]. Частицы, образовавшиеся в результате деструкции отолитовой мембраны, проникают в полукружные каналы. Перемещение частиц приводит к движению эндолимфы и раздражению волосковых клеток ампулярного рецептора, в результате чего возникает системное головокружение. Головокружение возникает при изменении положения головы после предшествующего латентного периода и сопровождается нистагмом, направление которого зависит от того, какой полукружный канал поврежден.
Учитывая актуальность проблемы, нами было проведено исследование пациентов после выполненной стапедопластики в целях выявления причин возникновения вестибулярной дисфункции.
Пациенты и методы исследования. Всего было обследовано 27 пациентов в возрасте от 21 до 70 лет, которым была выполнена поршневая стапедопластика в период с 2015 по 2017 год. По данным тональной пороговой аудиометрии у всех пациентов имелась смешанная форма отосклероза. Женщин в обследованной группе было 20, мужчин - 7. Все пациенты обследовались до операции, а также на 1, 3 и 5-е сутки послеоперационного периода и через 1, 2 месяца. Обследование включало: сбор жалоб, стандартный осмотр ЛОРорганов, отоневрологический осмотр, проведение позиционных тестов (до опе-
рации, через 3-7 суток, 1 и 2 месяца), вестибуло-метрию с компьютерной электронистагмогра-фией (с 3-х суток), компьютерную томографию (КТ) височных костей.
Учитывались жалобы на системное головокружение, а также на связь его с переменой положения головы и тела. Кроме того, оценивались расстройство равновесия, тошнота и рвота, связанные с головокружением. Всем пациентам проводился отоневрологический осмотр для исключения вестибулярных нарушений центрального генеза. Позиционные тесты проводились в целях выявления доброкачественного пароксизмально-го позиционного головокружения. При подозрении на ДППГ заднего полукружного канала использовался тест Дикса-Холпайка: пациент сидит на кушетке, врач поворачивает голову пациента на 45° вправо или влево, при этом взгляд пациента фиксирован на переносице врача. Затем доктор быстро укладывает пациента на спину и запрокидывает голову назад на 30°, сохраняя разворот на 45°. Тест считался положительным, если после латентного периода 1-6 с возникают системное головокружение и вертикальный нистагм, направленный вниз в сторону нижележащего уха с ротаторным компонентом, который длится не более 30 с. После исчезновения нистагма больного возвращают в исходное положение, при этом часто повторяются менее интенсивный нистагм (реверсивный), направленный в противоположную сторону, и легкое головокружение [5]. Для диагностики ДПГ горизонтального полукружного канала использовался RoU-тест, методика проведения которого была следующая: пациент лежит на спине на кушетке, врач приподнимает голову на 30°, чтобы перевести латеральный полукружный канал в горизонтальную плоскость, затем поворачивает голову на 90° вправо и влево. Тест считается положительным, если после латентного периода 1-2 с возникает горизонтальный нистагм, бьющий вниз в течение 10-60 с (геотропный) при каналолити-азе, или бьющий вверх (апогеотропный) при ку-пулолитиазе. Сторона поражения определяется по интенсивности нистагма. При каналолитиазе более интенсивный нистагм направлен в сторону больного уха, при апогеотропном - в сторону здорового уха [10].
Для выявления ДППГ переднего полукружного канала использовался также тест Дикса-Холпайка, тест считался положительным при появлении вертикального нистагма, направленного вверх, в сторону вышележащего уха с ротаторным компонентом.
Вестибулометрическое исследование проводилось с помощью видеонистагмографии (ВНГ) (при отсутствии фиксации взора) и включало оценку значений скорости медленного компонента спонтанного нистагма.
Российская оториноларингология № 1 (92) 2018
КТ-исследования были проведены на 64-сре-зовом компьютерном томографе с толщиной среза 0,5 мм. Для визуального анализа использовали аксиальные изображения, мультипланарные реконструкции с интервалом 0,3 мм, проекции максимальной интенсивности (М1Р). Полученные изображения подвергали качественному и количественному анализу, с оценкой глубины проникновения стапедиального протеза в преддверие лабиринта. Исследование выполнялось на 5-е сутки послеоперационного периода.
Результаты исследования. В дооперацион-ном периоде жалобы на системное головокружение предъявляли 4 пациента (14%), на расстройство равновесия - 3 пациента (11%). По данным ВОГ спонтанный горизонтальный нистагм регистрировался у 3 пациентов, скорость медленного компонента составляла 1,3-3,4...°/с. ДППГ в до-операционном периоде у пациентов не выявлено. В 1-е сутки послеоперационного периода жалобы на системное головокружение предъявляли 15 пациентов (55%), на расстройство равновесия - 16 пациентов (59%), на 5-е сутки жалобы на системное головокружение сохранялись у 3 пациентов (11%), на расстройство равновесия - у 5 пациентов (18%). По данным ВНГ, проведенной на 5-е сутки, спонтанный горизонтальный нистагм регистрировался у 15 пациентов (55%), скорость медленного компонента составляла 1,1-4,2...°/с. При осмотре через месяц жалобы на расстройство равновесия предъявляли 2 пациента (7,4%), скорость медленного компонента горизонтального нистагма составляла 3,4 и 4,3...°/с. По данным КТ височных костей глубина погружения протеза в преддверие улитки составила от 0,5 до 2,2 мм, средняя глубина - 1,35±0,85 мм.
Сопоставление результатов КТ височных костей и видеонистагмографии выявило:
- у 4 пациентов глубина погружения протеза в преддверие лабиринта составила от 0,5 до 1,0 мм, средняя скорость медленного компонента спонтанного нистагма - 0,7...°/с;
- у 22 пациентов (81%) глубина погружения протеза в преддверие лабиринта составила от 1,1 до 2,2 мм, средняя скорость медленного компонента спонтанного нистагма - 1,9...°/с;
- у 1 пациента протез не пролабировал в преддверие лабиринта и вестибулярная дисфункция не выявлена;
- у 5 пациентов (18%) обнаружено доброкачественное пароксизмальное позиционное голово-
кружение (глубина погружения протеза составила от 1,6 до 2,2 мм).
У пациентки с глубиной погружения протеза в преддверие лабиринта 2,2 мм наблюдалась выраженная вестибулярная дисфункция в раннем послеоперационном периоде. На 5-е сутки послеоперационного периода был выявлен отолитиаз по типу каналолитиаза заднего полукружного канала оперированного уха.
Проведенный корреляционный анализ выявил значимую взаимосвязь между глубиной погружения протеза в преддверие лабиринта и наличием вестибулярной дисфункции в раннем послеоперационном периоде (р < 0,05).
В результате обследования в послеоперационном периоде у 5 пациентов (18%) выявлено ДППГ на стороне оперированного уха. Все заболевшие являлись женщинами. У 4 пациентов ДППГ возникло с 3-х по 7-е сутки, у 1 пациента через 2 месяца с момента операции. У большинства пациентов (80%) патологический процесс был локализован в заднем полукружном канале по типу каналолитиаза. В 1-м случае (20%) был поражен горизонтальный полукружный канал по типу каналолитиаза, на что указывало возникновение после проведения Roll-теста геотропного горизонтального нистагма.
Все пациенты были пролечены с помощью позиционных маневров, начиная с 5-х суток послеоперационного периода. При локализации патологического процесса в заднем полукружном канале использовался маневр Эпли - пациента усаживали на кушетку прямо с повернутой на 45° головой в сторону пораженного лабиринта. Затем пациента укладывали на спину с сохранением угла поворота головы, голову слегка запрокидывали назад, чтобы она свешивалась с края кушетки, затем голову поворачивали в здоровую сторону на 90°. Следующим этапом голова поворачивается в том же направлении на 90°, но уже со всем телом пациента, так чтобы лицо больного было обращено вниз. Через 90 с пациента возвращали в исходное положение - сидя с опущенной головой.
В случае повреждения горизонтального полукружного канала использовался маневр «барбе-кю» - больной находится в положении лежа и его поворачивают на 360° последовательно (по 90°) в сторону здорового уха, до принятия исходного положения. Эффективность лечебных позицион-
ных маневров была 100%.
Выводы
Глубина погружения стапедиального протеза в преддверие лабиринта является одним из факторов, влияющих на вестибулярную функцию в послеоперационном периоде.
КТ височных костей может быть использована в диагностическом алгоритме выявления причин вестибулярной дисфункции после стапедопластики.
Накопленный опыт позволяет подтвердить, что одним из распространенных осложнений стапедопластики является ДППГ.
65-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
В целях дифференциальной диагностики головокружений в послеоперационном периоде целесообразно проводить позиционные пробы, начиная с 3-х суток после операции.
Учитывая актуальность проблемы и распространенность слухоулучшающих операций, целесообразно продолжить исследования в этой области, что, несомненно, улучшит результаты лечения пациентов с отосклерозом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Daniels R. L. , Krieger L. W., Lippy W. H. The other ear: findings and results in 1800 bilateral stapedectomies // Otol. Neurotol. 2001. Vol. 22. P. 603-607.
2. Backous D. D., Minor L. B., Aboujaoude E. S., Nager G. T. Relationship of the utriculus and sacculus to the stapes footplate: anatomic implications for sound-and/or pressure-induced otolith activation // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1999. Vol. 108. Р. 548-553.
3. Birch L., Elbrond O., Pedersen U. Hearing improvement after stapedectomy: up to 19 years' follow-up period // Laryngol. Otol. 1986. Vol. 100. P. 1-7.
4. Wang Z. M., Chi F. L., Dai C. F. Modified stapes prosthesis to limit postoperative vertigo // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 132. P. 50-54.
5. Dix M. R., Hallpike C. S. Pathology, symptomatology and diagnosis of certain disorders of the vestibular system // Proc. R. Soc. Med. 1952. Vol. 45. Р. 341-354.
6. Lippert B. M., Gottschlich S., Kulkens C. Experimental and clinical results of Er:YAG laser stapedotomy // Lasers Surg. Med. 2001. Vol. 28, N 1. P. 7.
7. Wang Z. M., Chi F. L., Dai C. F. Modified stapes prosthesis to limit postoperative vertigo // Otolaryngol. Head Neck Surg.- 2005. Vol. 132. Р. 4-50.
8. Magliulo G., Gagliardi M., Cuiuli G., Celebrini A., Parrotto D., D'Amico R. Stapedotomy and post-operative benign paroxysmal positional vertigo // Journ. of Vestibular Research. 2005. Vol. 15, N 3. Р. 169-172.
9. Riga M., Bibas A., Xenellis J., Korres S. Inner Ear Disease and Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Critical Review of Incidence, Clinical Characteristics, and Management // Int. Jurn. Otolaryngol. 2011. Р. 1-7.
10. McClure J. A. J. Otolaryngol // Horizontal canal BPV. 1985. Feb. Vol. 14(l). Р. 30-35.
11. Yehudai N., Masoud S., Most T., Luntz M. Depth of stapes prosthesis in the vestibule: Baseline values and correlation with stapedectomy outcome // Acta OtoLaryngologica. 2010. Vol. 130. Р. 904-908.
REFERENCES
1. Daniels R. L. , Krieger L. W., Lippy W. H. The other ear: findings and results in 1800 bilateral stapedectomies. Otol. Neurotol. 2001;226:603-607.
2. Backous D. D., Minor L. B., Aboujaoude E. S., Nager G. T. Relationship of the utriculus and sacculus to the stapes footplate: anatomic implications for sound-and/or pressure-induced otolith activation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1999;108:548-553.
3. Birch L., Elbrond O., Pedersen U. Hearing improvement after stapedectomy: up to 19 years' follow-up period. Laryngol. Otol. 1986; 100:1-7.
4. Wang Z. M., Chi F. L., Dai C. F. Modified stapes prosthesis to limit postoperative vertigo. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005; 132:50-54.
5. Dix M. R., Hallpike C. S. Pathology, symptomatology and diagnosis of certain disorders of the vestibular system. Proc. R. Soc. Med. 1952;45:341-354.
6. Lippert B. M., Gottschlich S., Kulkens C. Experimental and clinical results of Er:YAG laser stapedotomy. Lasers Surg. Med. 2001; 28:7.
7. Wang Z. M., Chi F. L., Dai C. F. Modified stapes prosthesis to limit postoperative vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132:4-50.
8. Magliulo G., Gagliardi M., Cuiuli G., Celebrini A., Parrotto D., D'Amico R. Stapedotomy and post-operative benign paroxysmal positional vertigo. Journal of Vestibular Research. 2005;15:169-172.
9. Riga M., Bibas A., Xenellis J., Korres S. Inner Ear Disease and Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Critical Review of Incidence, Clinical Characteristics, and Management. Int J Otolaryngol. 2011;1-7.
10. McClure J. A. J Otolaryngol. Horizontal canal BPV 1985 Feb;14(l):30-35
11. Yehudai N., Masoud S., Most T., Luntz M. Depth of stapes prosthesis in the vestibule: Baseline values and correlation with stapedectomy outcome. Acta Oto-Laryngologica. 2010; 130: 904-908.
Привалова Жанна Викторовна - аспирант кафедры оториноларингологии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел. + 7-905-215-24-65, e-mail: zhanna.privalova05@mail.ru
Кузьмин Денис Михайлович - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел. +7-951-668-13-81; e-mail: kuzmindenis1985@yandex
Воронов Виктор Алексеевич - кандидат медицинских наук, доцент кафедры оториноларингологии СевероЗападного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. Россия, 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41; тел. 8 (812) 543-94-13, e-mail: voronov_v-r@mail.ru
Zhanna Viktorovna Privalova -post-graduate student of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: +79052152465 e-mail: zhanna.privalova05@ mail.ru
Denis Mikhaylovich Kuzmin - MD Candidate, teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.:+7-951-668-13-81; e-mail: kuzmindenis1985@yandex.ru
Viktor Alekseevich Voronov - MD Candidate, Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov. Russia, 191015, Saint Petersburg, 41, Kirochnaia str., tel.: 8 (812) 543-94-13 e-mail: voronov.ent@yandex.ru
