CC BY
14Российская оториноларингология № 4 (89) 2017
УДК 616.28-008.55
doi: 10.18692/1810-4800-2017-4-60-64
вариабельность головокружений. редко встречающееся доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и его связь с гипертонической болезнью
Коркмазов М. Ю., Ленгина М. А., Коркмазов А. М.
ФГОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», 454000, г. Челябинск, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. М. Ю. Коркмазов)
variability of vertigos. rare benign paroxysmal positional vertigo and its relationship with hypertensive disease
Korkmazov M. Yu., Lengina M. A., Korkmazov A. M.
State Budgetary Educational Institution of Higher Education South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - одно из наиболее частых заболеваний периферического отдела вестибулярного аппарата. Ярко выраженная клиническая симптоматика и ургентность состояния пациента во время приступа головокружения требуют от врача качественного оказания терапевтического пособия. В то же время данная вестибулярная патология вызывает наибольшие диагностические и терапевтические трудности в практике врача-оториноларинголога, невролога, кардиолога и других специалистов из-за многообразия причинно-значимых механизмов возникновения ДППГ, таких как черепно-мозговая травма, вирусный лабиринтит, болезнь Меньера, ототоксическое действие антибиотиков, хирургические вмешательства на внутреннем ухе и др. В статье описаны вариабельность и история возникновения головокружений, а также приведен редко встречающийся клинический пример взаимосвязи возникновения ДППГ у пациентки в период гипертонического криза.
Ключевые слова: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, каналоли-тиаз, купулолитиаз.
Библиография: 17 источников.
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is one of the most frequent diseases of the peripheral vestibular apparatus. The pronounced clinical symptoms and the urgent patient's condition during vertigo attacks require high-quality therapeutic aid from the doctor. Meanwhile, this vestibular pathology is one of the most difficult from diagnostic and therapeutic viewpoint in the practice of the otolaryngologist, neurologist, cardiologist and other specialists because of the diversity of causally significant mechanisms of BPPV occurrence such as traumatic brain injury, viral labyrinthitis, Meniere's disease, ototoxic effect of antibiotics, inner ear surgery etc. This article describes the variability and history of vertigo, providing a rare clinical example of interrelation of BPPV in a female patient at the period of hypertensive crisis.
Key words: benign paroxysmal positional vertigo, canalolithiasis, cupulolithiasis.
Bibliography: 17 sources.
В специализированной литературе жалобы пациентов на головокружение являются одними из наиболее частых на приеме врача общей практики (5%), а у невролога или оториноларинголога эти жалобы достигают 10% [1, 2].
Головокружение - это субъективное патологическое ощущение, сопровождающееся дискомфортом, которое проявляется нарушением способности пациента определить положение в пространстве, либо кажущееся вращение соб-
ственного тела и (или) окружающих предметов [3, 4].
Само по себе головокружение (vertigo) может возникнуть при заболеваниях, имеющих различную этиологию, но имеется достаточно работ, описывающих полиэтиологический характер головокружений и патогенетическое течение. Отсюда в силу возможного многообразия причинно-значимых механизмов возникновения головокружения принято выделять проприоцептивные,
где пациент испытывает ощущение вращения собственного тела, тактильные, проявляющиеся ощущением движения, качания, неустойчивости опоры под ногами, и зрительные, когда пациент ощущает векторное движение окружающей обстановки вокруг собственного тела. Отсюда при постановке диагноза важно дифференцировать периферические головокружения, вызванные повреждением периферических отделов вестибулярной системы - вестибулярного нерва и внутреннего уха, и центральные головокружения, обусловленные повреждением различных отделов головного мозга, мозжечка и их связей [5, 6].
По литературным данным, при лабиринтном уровне поражения системное приступообразное головокружение начинается остро и может продолжаться несколько дней. Нередко оно носит интенсивный характер, принуждая больного искать опору, сесть или лечь, избегать резких движений и поворотов головы. Как правило, периферическое головокружение сопровождается нарушением равновесия, походки, вегетативными расстройствами (тошнотой, многократной рвотой, повышенной потливостью, сердцебиением), снижением слуха и ушным шумом [7, 8]. Головокружение центрального генеза чаще носит несистемный характер, менее выражено, но более постоянно и длительно с постепенным началом, сопровождается незначительными нарушениями равновесия. Последнее имеет большое значение, поскольку при этом головокружение выявляются очаговые неврологические симптомы в виде нарушений тактильной и болевой чувствительности, глазодвигательных, мозжечковых координаторных и балансных расстройств, головных болей и т. д.
Цель исследования. Разобрать и представить редко встречающееся доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) и его связь с гипертонической болезнью.
Говоря об эпидемиологии, согласно литературным данным, распространенность этого заболевания колеблется от 17 до 35% всех периферических вестибулярных расстройств [9-11]. Причинами ДППГ являются перемещение фрагментов отолитов в полукружных каналах лабиринта из эллиптического мешочка преддверия в задний полукружный канал и раздражение ампу-лярного рецептора. По встречаемости мужчины стоят на втором месте, у женщин оно проявляется в два раза чаще и преимущественно в возрасте 45-60 лет. В истории болезни у этих пациентов имеются частые черепно-мозговые травмы, злоупотребление алкоголем, перенесенные острые респираторные вирусные инфекции. Наиболее часто проявляемыми клиническими симптомами заболевания являются кратковременные приступы головокружения системного харак-
тера продолжительностью до одной минуты, а иногда немногим более. Пациенты описывают приступ в виде вращательного головокружения, которое возникает при горизонтальном положении тела (поворотах), запрокидывании головы или наклонах вперед, сгибании и разгибании шеи, при укладывании или вставании с кровати. Указанные симптомы в некоторых случаях могут сопровождаться тошнотой, иногда и рвотой [11, 12]. Нистагм, как правило, регистрируется геотропический - ротаторный, направленный вниз к полу. Могут наблюдаться как единичные, так и повторяющиеся приступы, которые заставляют пациента занять вынужденное положение или избегать движений, вызывающих головокружение. В момент головокружения больные могут испытывать болезненные ощущения различной интенсивности в затылочной области. Отоскопическая картина, как правило, без изменений, нарушений слуха, шума в ушах, головной боли не наблюдается. По окончании приступа в течение нескольких часов или даже дней могут сохраняться ощущение неустойчивости, слабость [12-14].
Впервые Вагапу в 1921 г. описал такое состояние, при котором приступы системного головокружения возникали только при укладывании пациентки на правый бок, носили кратковременный характер (длились до 30 с), сопровождались тошнотой, при этом визуализировался правосторонний ротаторный нистагм. Если сразу же после прекращения приступа больная поворачивала голову направо, то приступа не возникало, а для его повторного возникновения пациентке необходимо было полежать некоторое время на спине или другом боку.
При проведении клинических исследований в последующие десятилетия стало известно о сложной структуре сферического и эллиптического мешочков. Отоконии воспроизводятся в течение всей жизни человека и подвергаются резорбции при естественном старении организма. По мере нарушения звеньев метаболизма отоконий последние накапливаются в саккулюсе и утрикулю-се и при свободном перемещении проникают в эндолимфатическое пространство полукружных каналов [15, 16]. В зависимости от расположения частиц по отношению к купуле и просвету полукружного канала различают купулолитиаз (наличие частиц, прилипших к купуле полукружного канала) и каналолитиаз (наличие свободно плавающих отолитов в просвете полукружного канала).
Чаще всего (60-90% всех случаев) при ДППГ поражается задний полукружный канал (ЗПК), по-видимому, в связи с наиболее низким его расположением как при вертикальном, так и при горизонтальном положении тела человека. Значительно реже регистрируются нахождения
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017 -
отолитов в горизонтальном полукружном канале (по разным данным, от 1 до 5% случаев) и переднем полукружном канале (крайне редко, около 1% случаев) [1].
Проведенный анализ литературы показывает, что от 50 до 70% случаев причину установить не удается. По мнению большинства авторов, причиной заболевания является перенесенная черепно-мозговая травма, на втором месте ла-биринтиты чаще вирусной этиологии, далее болезнь Меньера, ототоксическое действие антибиотиков, хирургические вмешательства на внутреннем ухе, мигрень, обусловленная нейро-циркуляторной дистонией, и т. д. [17]. Имеются отдельные исследовательские работы, связывающие ДППГ с нарушениями кровообращения в вертебрально-базилярной системе, приступы головокружения при ДППГ, манифестирующие на фоне подъема артериального давления у пациентов, страдающих артериальной гипертензией [4, 13].
Однако, как показывают наши наблюдения, эти приступы докторами чаще диагностируются не как ДППГ, а как проявления гипертонического криза, и больной, вынужденно госпитализированный в стационар, обследуется, получает гипотензивную терапию, которая не влияет на выраженность вестибулярных нарушений. В результате пациент выписывается из стационара с теми же жалобами на приступы головокружения.
К сожалению, такие случаи встречаются и в нашей клинической практике, и в качестве примера мы бы хотели привести один из них.
В приемное отделение обратилась женщина 59 лет, с жалобами на головокружение, возникающее при поворотах головы, чаще вправо. Вышеуказанные жалобы впервые появились за 6 месяцев до обращения, после резкого подъема артериального давления - 240/140 мм рт. ст. Больная описывает первый приступ головокружения в виде ощущения «внезапного падения с кровати», сопровождающегося появлением звона в ушах и головной боли. Была госпитализирована в стационар, где проведено следующее обследование и выявлено: остеохондроз шейного отдела позвоночника, деформирующий спондилез (рентгенография шейного отдела позвоночника); обнаружен стеноз правой позвоночной артерии, что расценено как недостаточность кровотока (ультразвуковая доплерографии брахицефальных сосудов шеи); очаги демиелинезации сосудистого генеза (магнитно-резонансная томография головного мозга) и изменения миокарда, подтверждающие гипертоническую болезнь (электрокардиография). Больной был поставлен диагноз: гипертоническая болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия, синдром выраженных вестибулярных нарушений.
В стационаре пациентке было назначено медикаментозное пособие, направленное только на снижение артериального давления, а специализированного лечения для купирования выраженных вестибулярных нарушений проведено не было. В результате после проведенного лечения при выписке из стационара, больная отмечала положительную динамику в виде снижения артериального давления, тем не менее, головокружение, звон в ушах и головная боль сохранялось той же интенсивности, что и до госпитализации.
При обследовании: общее состояние удовлетворительное, артериальное давление 125/80 мм рт. ст., умеренно выраженная тахикардия - 84 в минуту. В неврологическом статусе менингеаль-ных симптомов не выявлено, очаговой неврологической симптоматики нет. Отоневрологическое обследование: спонтанный нистагм отсутствовал, при выполнении пробы На1рке и повороте головы вправо возникал позиционный нистагм, ротаторный, направленный в сторону правого уха, сопровождающийся системным головокружением длительностью до 8 с. Спонтанный нистагм возникал после кратковременного латентного периода (2-3 с). Головокружение прекращалось самостоятельно с окончанием позиционного нистагма. При выполнении пробы с поворотом головы влево позиционный нистагм и головокружение не возникали.
На основании проведенного обследования был установлен диагноз отолитиаз заднего полукружного канала правого уха. После проведения препозиционного маневра головокружение полностью прекратилось. Повторно больная была осмотрена спустя 4 недели после проведения маневра. Головокружение не беспокоило; в пробе На11р1ке головокружения и позиционного нистагма не возникало.
Спустя 8 недель с момента обращения больная отмечает вновь подъем артериального давления 230/140 мм рт. ст. и вновь появление головокружения, возникающее при поворотах головы вправо. На следующий день после проведения репо-зиционного маневра головокружение полностью прекратилось. Повторно больная была осмотрена спустя 4 недели после проведения маневра. Головокружение не беспокоило; в пробе На11р1ке головокружения и позиционного нистагма не возникало. В течение года пациентка до 4 раз отмечала причинно-следственную связь повышения артериального давления и возникновения приступов системного позиционного головокружения. После приступов в течение нескольких часов отмечала слабость и ощущение неустойчивости.
Приведенное наблюдение иллюстрирует явления, когда повышение артериального давления провоцирует возникновение приступов ДППГ. По нашему мнению, резкое повышение артериально-
го давления усиливает дегенеративные изменения отолитовой мембраны.
Заключение. Данной статьей нам бы хотелось еще раз напомнить, что приступы головокружения могут быть не только одним из ярких
симптомов какой-либо нозологии, но и самостоятельным заболеванием.
Мультидисциплинарный подход способен обеспечить своевременную диагностику и высокую эффективность лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кунельская Н. Л., Гусева А. Л., Байбакова Е. В., Чистов С. Д., Чугунова М. А. Эффективный алгоритм диагностики и лечения доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения // Вестн. оториноларингологии. 2015. № 5. С. 19-22.
2. Морозова С. В., Воробьев П. А., Парфенов В. А., Лесничева М. В., Сулейманов С. Ш., Сарвилина И. В. [и др.]. Головокружение: актуальные аспекты диагностики и лечения с учетом фармако-экономики // Лечащий врач. 2010. № 9. С. 30-34.
3. Brandt T., Dieterich M., Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints. 2nd edit. London: Springer, 2013.
4. Epley T. M. New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo // Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1980. Vol. 88. Р. 599-605.
5. Furman J., Cass S. Benign paroxysmal positional vertigo // N. Engl. Jurn. Med. 1999. Vol. 341. Р. 1590-1596.
6. Даниленко М. А., Коркмазов М. Ю., Кочеткова А. П. Кохлеовестибулярная дисфункция, современное состояние проблемы, необходимость совершенствования врачебной тактики // Вестн. Челябинской областной клинической больницы. 2011. № 1. С. 92-93.
7. Ленгина М. А., Коркмазов М. Ю. Кохлеовестибулярная дисфункция, современное состояние проблемы, необходимость совершенствования лечебной тактики (продолжение) // Вестн. Челябинской областной клинической больницы. 2014. № 4. С. 20-21.
8. Helminski J. O., Hain T. C., Reis I. L., Uddin Arch. M. K. Vibration does not improve results of the canalith repositioning procedure // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 126. Р. 617-622.
9. Налимова Т. А., Сергеева С. А., Королева В. В., Коркмазов М. Ю. Кохлеовестибулярная дисфункция у больных, перенесших «хлыстовую» травму шейного отдела позвоночника // Рос. оториноларингология. 2012. № 6. С. 118-121.
10. Gross E. M., Ress B. D., Viirre E. S., Nelson J. R., Harris J. P. Intractable benign paroxysmal positional vertigo in patients with Meniere's disease // Laryngoscope. 2000. Vol. 10. Р. 655-659.
11. Nuti D., Zee D. Positional vertigo and benign paroxysmal positional vertigo. In: Bronstein A., Oxford textbook of vertigo and imbalance. Oxford, England: Oxford University Press, 2013. Р. 217-230.
12. Коркмазов М. Ю., Налимова Т. А., Сергеева С. А., Коркмазов А. М. Об эндолимфатическом гидропсе ушного лабиринта // Международный научно-исследовательский журн. 2016. № 4-5 (46). С. 104-109.
13. Guneri E. A., Kustutan O. The effects of betahistine in addition to epley maneuver in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012. Vol. 146. N 1. Р. 104-108.
14. Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): idiopathic versus post-traumatic // Acta Otolaryngol.
1999. Vol. 119. N 7. Р. 745-749.
15. torlberg M., Hall K., Quickert N., Hinson J., Halmagyi G. M. What inner ear diseases cause benign paroxysmal positional vertigo? // Acta Otolaryngol. 2000. Vol. 120. Р. 380-385.
16. Jacobson K. M., Ishiyama A., Baloh R. W. Migraine and benign positional vertigo // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.
2000. Vol. 109. Р. 377-380.
17. Atacan E., Sennaroglu L., Gene A., Kaya S. Benign paroxysmal positional vertigo after stapedectomy // Laryngoscope.
2001. Vol. 11. Р. 1257-1259.
Коркмазов Мусос Юсуфович - доктор медицинских наук, профессор, зав. каф. оториноларингологии ЮжноУральского ГМУ. Россия, 454000, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел. 8-922-715-66-83, e-mail: korkmazov74@ gmail.com
Ленгина Мария Александровна - ассистент каф. оториноларингологии Южно-Уральского ГМУ. Россия, 454000, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел. 8-951-47-01-910, e-mail: Danilenko1910@mail.ru
Коркмазов Арсен Мусосович - ассистент каф. оториноларингологии Южно-Уральского ГМУ. Россия, 454000, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел. 8-952-500-90-09, e-mail: korkmazov09@gmail.com
REFERENCES
1. Kunel'skaya N. L., Guseva A. L., Baibakova E. V., Chistov S. D., Chugunova M. A. Effektivnyi algoritm diagnostiki i lecheniya dobrokachestvennogo paroksizmal'nogo pozitsionnogo golovokruzheniya [An efficient algorithm of diagnostics and treatment of benign paroxysmal positional vertigo]. Vestnik otorinolaringologii. 2015; 5: 19-22 (in Russian).
2. Morozova S. V., Vorob'ev P. A., Parfenov V. A., Lesnicheva M. V., Suleimanov S. Sh., Sarvilina I. V. [i dr.]. Golovokruzhenie: aktual'nye aspekty diagnostiki i lecheniya s uchetom farmakoekonomiki [Vertigo: the important aspects of diagnostics and treatment in consideration of pharmacokinetics]. Lechashchii vrach. 2010; 9: 30-34.
3. Brandt T., Dieterich M., Strupp M. Vertigo and dizziness - common complaints. 2nd edit. London: Springer, 2013.
4. Epley T. M. New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol. Head Neck. Surg. 1980; 88: 599-605.
5. Furman J., Cass S. Benign paroxysmal positional vertigo. N. Engl. J. Med. 1999; 341: 1590-1596.
Российская оториноларингология № 4 (89) 2017
6. Danilenko M. A., Korkmazov M. Yu., Kochetkova A. P. Kokhleo-vestibulyamaya disfunktsiya, sovremennoe sostoyanie problemy neobkhodimost' sovershenstvovaniya vrachebnoi taktiki [Cochleo-vestibular dysfunction, the present-day state of the problem, the necessity of therapeutic practice improvement]. Vestnik Chelyabinskoi oblastnoi klinicheskoi bol'nitsy. 2011; 1: 92-93 (in Russian).
7. Lengina M. A., Korkmazov M. Yu. Kokhleo-vestibulyarnaya disfunktsiya, sovremennoe sostoyanie problemy, neobkhodimost' sovershenstvovaniya lechebnoi taktiki (prodolzhenie) [Cochleo-vestibular dysfunction, the present-day state of the problem, the necessity of therapeutic practice improvement (continuation)]. Vestnik Chelyabinskoi oblastnoi klinicheskoi bol'nitsy. 2014; 4: 20-21 (in Russian).
8. Helminski J. O., Hain T. C., Reis I. L., Uddin Arch. M. K. Vibration does not improve results of the canalith repositioning procedure. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000; 126: 617-622.
9. Nalimova T. A., Sergeeva S. A., Koroleva V. V., Korkmazov M. Yu. Kokhleovestibulyarnaya disfunktsiya u bol'nykh, perenesshikh «khlystovuyu» travmu sheinogo otdela pozvonochnika [Cochleo-vestibular dysfunction in the patients after "whiplash" injury, of the middle region of vertebral column]. Rossiiskaya otorinolaringologiya. 2012; 6: 118-121 (in Russian).
10. Gross E. M., Ress B. D., Viirre E. S., Nelson J. R., Harris J.P. Intractable benign paroxysmal positional vertigo in patients with Meniere's disease. Laryngoscope. 2000; 10: 655-659.
11. Nuti D., Zee D. Positional vertigo and benign paroxysmal positional vertigo. In: Bronstein A., Oxford textbook of vertigo and imbalance. Oxford, England: Oxford University Press, 2013: 217-230.
12. Korkmazov M. Yu., Nalimova T. A., Sergeeva S. A., Korkmazov A. M. Ob endolimfaticheskom gidropse ushnogo labirinta [On endolymphatic hydrops of ear labyrinth]. Mezhdunarodnyi nauchno-issledovatel'skii zhurnal. 2016; 4-5 (46): 104-109 (in Russian).
13. Guneri E. A., Kustutan O. The effects of betahistine in addition to epley maneuver in posterior canal benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012; 146; 1: 104-108.
14. Katsarkas A. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): idiopathic versus post-traumatic. Acta Otolaryngol. 1999; 119; 7: 745749.
15. Karlberg M., Hall K., Quickert N., Hinson J., Halmagyi G.M. What inner ear diseases cause benign paroxysmal positional vertigo? Acta Otolaryngol. 2000; 120: 380-385.
16. Jacobson K. M., Ishiyama A., Baloh R. W. Migraine and benign positional vertigo. Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2000; 109: 377-380.
17. Atacan E., Sennaroglu L., Gene A., Kaya S. Benign paroxysmal positional vertigo after stapedectomy. Laryngoscope. 2001; 11: 12571259.
Korkmazov Musos Yusufovich - MD, Professor, Head of the Chair of Otorhinolaryngology of South Ural State Medical University.
Russia, 454000, Chelyabinsk, 64, Vorovskogo str., tel.: +8-952-500-90-09, e-mail: korkmazov74@gmail.com
Lengina Mariya Aleksandrovna - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of South Ural State Medical University.
Russia, 454000, Chelyabinsk, 64, Vorovskogo str., tel.: 8-951-47-01-910, e-mail: Danilenko1910@mail.ru
Korkmazov Arsen Musosovich - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of South Ural State Medical University.
Russia, 454000, Chelyabinsk, 64, Vorovskogo str., tel.: 8-952-500-90-09, e-mail: korkmazov09@gmail.com
