CC BY
354DOI: 10.26442/2075-1753_2018.9.47-50
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современное представление о клинике, диагностике, лечении
О.В.Зайцеваи
ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России. 123182, Россия, Москва, Волоколамское ш., д. 30, корп. 2 [email protected]
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - наиболее встречающееся вестибулярное расстройство, характеризующееся спонтанными ремиссиями спустя несколько дней или несколько недель от начала заболевания и частыми рецидивами. При ДППГ головокружение системного характера (вестибулярное или истинное) возникает при изменении положения головы (повороты в кровати, запрокидывание головы назад или наклоны вперед) и продолжается, как правило, не более 1 мин. Ежедневные вестибулярные атаки ДППГ могут продолжаться от нескольких дней до нескольких лет. Основной причиной развития ДППГ является отолитиаз. Диагноз ДППГ устанавливается по результатам позиционных тестов. Лечение в виде специфических упражнений (маневров) редко требует длительного медикаментозного сопровождения. При плохой переносимости маневров (яркая вестибуловегетативная симптоматика в виде вращательного головокружения с тошнотой и рвотой) оправдано применение вестибулярных супрессантов.
Ключевые слова: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.
Для цитирования: Зайцева О.В. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение: современное представление о клинике, диагностике, лечении. Consilium Medicum. 2018; 20 (9): 47-50. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.9.47-50
Case Reports
Benign paroxysmal positional vertigo: modern approach to clinical presentation, diagnostics and treatment
O.V.Zaytseva^
Research and Clinical Center of Otorhinolaryngology of FMBA of Russia. 123182, Russian Federation, Moscow, Volokolamskoe sh., d. 30, korp. 2 [email protected]
Abstract
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is the most common vestibular disorder characterized by spontaneous remissions several days or weeks after the onset of the disease and frequent relapses. In BPPV, dizziness of a systemic nature (vestibular or true) occurs when the position of the head changes (turning in the bed, tipping the head backwards or tilting forward) and lasts, as a rule, no more than 1 min. Daily vestibular attacks of BPPV can last from several days to several years. The main cause of development of BPPV is otolithiasis. Diagnosis of BPPV is determined by the results of positional tests. Treatment in the form of specific exercises (maneuvers) rarely requires prolonged drug support. With poor tolerance of maneuvers (bright vestibular-vegetative symptoms in the form of rotational vertigo with nausea and vomiting), it is justified to use vestibular suppressants. Key words: benign paroxysmal positional vertigo.
For citation: Zaytseva O.V. Benign paroxysmal positional vertigo: modern approach to clinical presentation, diagnostics and treatment. Consilium Medicum. 2018; 20 (9): 47-50. DOI: 10.26442/2075-1753_2018.9.47-50
Пациентка А., 56 лет, обратилась в ФГБУ НКЦО с жалобами на короткие (менее 1 мин) эпизоды вращательного головокружения (ощущение переворачивания комнаты) с гипергидрозом, похолоданием кистей рук, сердцебиением, тошнотой, а иногда и рвотой, возникающими в течение последних 13 лет при каждой попытке запрокинуть голову. Впервые непродолжительный эпизод головокружения «как в центрифуге» возник после сеанса массажа шейно-воротниковой зоны, сопровождался однократной рвотой. Пациентка была госпитализирована в отделение неврологии с диагнозом «транзиторная ишемиче-ская атака в вертебробазилярном бассейне», получала ин-фузионную терапию (вазоактивные и метаболические препараты) и бетагистин перорально. «Приступы головокружения» стали менее интенсивными, атаксия сохранялась в течение нескольких недель. Через несколько дней после окончания лечения, рекомендованного врачом-неврологом, короткое головокружение стало более интенсивным. В последующем пациентка неоднократно проходила лечение в стационаре и амбулаторно по поводу остеохондроза шейного отдела позвоночника, вертебробазилярной дис-циркуляции, приносящее недостаточный и временный эффект. В последние 2-3 года спит полусидя, ночью часто просыпается, боится выходить из дома, опасаясь «присту-
па», испытывает неуверенность при ходьбе, преимущественно в темноте, «ватность ног», ощущение «геля в голове», боли в области шеи, «деревянность» мышц шеи, старается минимизировать движения шеей и в плечевом поясе, при необходимости поворачивается всем корпусом. Пациентка в течение «нескольких лет» ежедневно принимает Вертигохель по 1 таблетке 3 раза в день, отмечает, что «приступы стали менее выраженными».
При осмотре пациентки: спонтанной отоневрологиче-ской симптоматики не выявлено; незначительная бессистемная атаксия в усложненной позе Ромберга, походка неуверенная, с охранительными рефлексами, экспериментальная вестибулярная норморефлексия. Пациентке выполнен тест Dix-HaUpike (Дикс-Холлпайка): вертикально-ротаторный (геотропный) нистагм вправо, затухающий, продолжительностью 43 с, с латентным периодом - 6 с: головокружение сопровождалось бурными психовегетативными реакциями. Установлен диагноз: доброкачественное паро-ксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) правого заднего полукружного канала, тревожное расстройство. Выполнен модифицированный лечебный маневр при ДППГ заднего полукружного канала. В течение 3 дней пациентка выполняла рекомендованные ей маневры для самовыполнения при ДППГ. При повторном осмотре и проведе-
нии теста Dix-Hallpike головокружение у пациентки не возникло, нистагм зафиксирован не был. В дальнейшем пациентка с хорошим функциональным эффектом проходила медикаментозное лечение у психотерапевта, подтвердившего ранее установленный диагноз тревожного расстройства.
ДППГ является наиболее частым вестибулярным расстройством, встречающимся примерно у 10% населения [1] и характеризующимся спонтанными ремиссиями спустя несколько дней или несколько недель от начала заболевания [2], рецидивирующим примерно в 1/2 случаев [3].
ДППГ примерно в 2 раза чаще появляется у женщин. Головокружение системного характера возникает при изменении положения головы (повороты в кровати, запрокидывание головы назад или наклоны вперед) и продолжается, как правило, не более 1 мин. Длительность заболевания варьирует от нескольких дней до нескольких лет. При длительном течении заболевания пациенты меняют образ жизни, ограничивают привычные действия, стараясь не провоцировать возникновение головокружения. Пациенты нередко сообщают об ощущении тяжести в голове и/или тошноте, нарушениях равновесия в межприступном периоде [4].
Основной причиной развития ДППГ является отолити-аз (канало- или купулолитиаз). На возможную роль отолитов в возникновении позиционного головокружения в своей диссертационной работе указывал в 1908 г. русский врач С.И.Белинов [5].
Позднее, в 1921 г., Роберт Барани описал основные признаки ДППГ и возникающего при этом позиционного нистагма. Он привел выписку из истории болезни пациентки, у которой приступы системного головокружения возникали только при укладывании на правый бок, носили кратковременный (до полуминуты) характер, сопровождались тошнотой, при этом визуализировался правосторонний ротаторный нистагм. Если сразу же после прекращения приступа больная поворачивала голову направо, то приступа не возникало, а для его повторного возникновения пациентке необходимо было полежать некоторое время на спине или другом боку [6].
В течение десятилетий врачами разных стран использовались такие термины, как: доброкачественное позиционное головокружение, пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный литиаз. В 1952 г. M.Dix и C.Hallpike не только описали провокационный позиционный тест, но и ввели используемый по сей день термин «benign paroxysmal positional vertigo» (BPPV) - ДППГ [7].
В настоящее время для постановки диагноза ДППГ придерживаются определенных критериев.
Каналолитиаз заднего полукружного канала (pc-BPPV) [8-18]
1. Периодические атаки позиционного головокружения, возникающие при переворачивании на спину, запрокидывании головы, наклонах головы вперед (например, при завязывании шнурков или мытье волос).
2. Продолжительность головокружения менее 1 мин.
3. Позиционный нистагм с латентностным периодом от одной до нескольких секунд при выполнении маневра Dix-Hallpike или бокового маневра [маневр Semont (Се-монта)].
4. Нистагм вертикально-ротаторный, геотропный (направлен вниз - к земле), продолжительностью менее 1 мин.
5. Другие причины головокружения и нистагма исключены.
Купулолитиаз заднего полукружного канала (pc-BPPV-cu) [8-18]
1. Периодические атаки позиционного головокружения, возникающие при переворачивании на спину, запрокидывании головы, наклонах головы вперед (например, при завязывании шнурков или мытье волос).
2. Позиционный нистагм при проведении маневра Dix-Hallpike возникает после небольшой задержки (2-20 с) или без нее, вертикально-ротаторный, геотроп-ный, истощаемый, продолжительностью 10-40 с. При возврате в вертикальное положение нистагм меняет направление.
3. Другие причины головокружения и нистагма исключены.
Каналолитиаз горизонтального полукружного канала (hc-BPPV)
Для диагностики «горизонтального» ДППГ наиболее показателен вращательный тест Pagnini-McClure (МакКлю-ра-Пагнини) [19]. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90° сначала в одну сторону, потом в другую. Критерии [8-18]:
1. Периодические атаки позиционного головокружения, вызванные при укладывании на спину или при поворотах головы в стороны в положении лежа на спине.
2. Продолжительность атак менее 1 мин.
3. Позиционный нистагм, появляющийся после короткого латентного периода или без него, направлен горизонтально к нижнему уху после поворота головой в обе стороны (нистагм с изменением геотропного направления) и длительностью менее 1 мин. Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха.
4. Другие причины головокружения и нистагма исключены.
Купулолитиаз горизонтального полукружного канала фс-ВРР^си)
Для диагностики «горизонтального» ДППГ наиболее показателен вращательный тест Pagnini-McQure [19]. Пациент лежит на спине, врач резко поворачивает его голову на 90° сначала в одну сторону, потом в другую. Критерии [8-18]:
1. Периодические атаки позиционного головокружения, вызванные при укладывании на спину или при поворотах головы в стороны в положении лежа на спине.
2. Продолжительность атак менее 1 мин.
3. Позиционный нистагм длительностью 1-2 мин, появляющийся после короткого латентного периода или без него, атипичный - направлен вверх (апогеотроп-ный), характерен для купулолитиаза или каналолитиаза с нахождением отоконий в передней ампуле горизонтального полукружного канала. Нистагм более выражен при повороте головы в сторону пораженного уха.
4. Другие причины головокружения и нистагма исключены.
Каналолитиаз переднего канала (ac-BPPV) [8-18]
1. Периодические атаки позиционного головокружения возникают в положении лежа на спине или при переворачивании в положении лежа.
2. Продолжительность атак менее 1 мин.
3. Позиционный нистагм появляется сразу или после задержки в течение одной или нескольких секунд при проведении маневров Dix-HaUpike (с одной или с обеих сторон) или в прямом положении на спине со свешенной головой, нистагм с ротаторным компонентом направлен вертикально вниз, его длительность менее 1 мин.
4. Другие причины головокружения и нистагма исключены. Дифференциальная диагностика с мигренозным головокружением и центральным позиционным головокружением представлена в таблице [20].
Наиболее востребованными для лечения ДППГ при поражении заднего полукружного канала являются методы Ер1еу (Эпли) и Semont. При этих маневрах поэтапно изменяется положение головы для выведения свободнопла-
Дифференциальная диагностика позиционного нистагма [20]
Расстройство Задержка (летентность) Продолжительность Направление
ДППГ заднего (нижнего) полукружного канала Да 5-30 с Ротаторный к нижнему уху и вертикальный компонент кверху; обычно реверсивный нистагм после усаживания из положения лежа
ДППГ горизонтального (латерального) полукружного канала, каналолитиаз Нет 10-60 с Горизонтальный к земле при любом положении головы на боку
ДППГ горизонтального (латерального) полукружного канала, купулолитиаз Нет >2 мин Горизонтальный от земли при любом положении головы на боку
ДППГ переднего (верхнего) полукружного канала, каналолитиаз Возможно <1 мин Бьющий вниз и ротаторный; быстрый компонент ротаторного нистагма указывает на пораженную сторону
Центральное позиционное головокружение Обычно нет Обычно персистирующее Часто чистый бьющий вверх/вниз; возможны любые комбинации провоцирующих позиций и направлений нистагма
Мигренозное позиционное головокружение Обычно нет Обычно персистирующее Возможны любые комбинации провоцирующих позиций и направлений нистагма
вающих отолитов в преддверие к маточке. Многие специалисты для повышения эффективности метода Ер1еу используют приборы костной вибрации.
Упражнения для самовыполнения при ДППГ (задний правый полукружный канал)
Упражнения для самовыполнения при ДППГ следует повторять 3 раза в течение одного дня или по 1 разу в течение 3 дней подряд. На кушетку следует положить валик на уровне верхней части спины.
1. Исходное положение: сидя, голова повернута на 45° в горизонтальной плоскости в правую сторону.
2. Отклониться назад примерно на 105° в такое положение, чтобы голова немного свисала, провоцируя приступ головокружения. Эта позиция сохраняется в течение 2 мин.
3. Голову повернуть на 90° влево. Эта позиция сохраняется в течение 2 мин.
4. Голову вместе с туловищем повернуть еще на 90° влево. Эта позиция сохраняется в течение 2 мин.
5. Пациент перемещается в положение сидя [21]. Маневр Semont является альтернативным и используется для лечения пациентов с заболеваниями позвоночника и/или ограничением подвижности в шее. В то же время эффективность методов неравнозначна.
Для лечения пациента с пароксизмальным головокружением горизонтального полукружного канала используют метод «барбекю», который заключается в медленном повороте пациента на 360°: в положении лежа пациента последовательно в 4 этапа поворачивают в направлении к здоровому уху на 90° за этап - до тех пор, пока он не примет исходное положение. Свободноплавающие отоконии направляются ампулофугально (от ампулы горизонтального канала) и выходят в сферический мешочек (маточку).
Маневр Gufoni (Гуфони): пациент из положения сидя быстро опрокидывается на бок («здоровая» сторона) и остается в таком положении до прекращения вызванного головокружения (около 2 мин). Затем быстро поворачивает голову на 45° вниз (к полу) и остается в таком положении еще на 2 мин, затем медленно возвращается в исходное положение [22].
Лечение пациента с пароксизмальным головокружением переднего полукружного канала одно из самых непростых, многовариантных и малоэффективных.
T.Rahko предложил маневр, при котором пациент лежит 1 мин на боку со свешенной на 45° вниз головой, затем поднимает голову в горизонтальную плоскость на 1 мин, затем вместе с корпусом поднимает голову вбок еще на 45° на 1 мин и еще на 45° на 1 мин, делая таким образом 180-градусный «поворот». Автор сообщил об успехах у 53 из 57 пациентов [23].
В редких случаях прибегают к хирургическому лечению -пломбировке канала, но это крайняя мера, когда ни один из существующих реабилитационных методов не был сколько-нибудь эффективным и медикаментозное лечение не снизило остроту позиционного головокружения.
Преимущество реабилитационных методик при ДППГ, а не медикаментозного лечения очевидно [24]. Однако при сохранении неустойчивости после проведенных маневров считается эффективным применение бетагистина [25], а при плохой переносимости самих лечебных маневров целесообразно назначение короткими курсами ( на время выполнения маневров) вестибулярных супрессантов
Литература/References
1. Von Brevern M, Radtke A, Lezius F et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: A population based study. J Neurol Neursurg Psychiatry 2007; 78: 710-5.
2. Imai T, Ito M, Takeda N et al. Natural course of the remission of vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2005; 64 (5): 920-1.
3. Nunez RA, Cass SP, Furman JM. Short and long-term outcomes of canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngology Head Neck Surg 2000; 122: 647-52.
4. Halmagyi GM. Diagnosis and management of vertigo. Clin Med 2005; 5: 159-65.
5. Белинов С.И. К вопросу о распознавании заболеваний ушного лабиринта: о влиянии боковых наклонений головы на вестибулярный нистагм. Дис. ... д-ра мед. наук. СПб.: Типография В.Я.Мильштейна, 1908. / Belinov S.I. K voprosu o raspozna-vanii zabolevanii ushnogo labirinta: o vliianii bokovykh naklonenii golovy na vestibuliar-nyi nistagm. Dis. ... d-ra med. nauk. SPb.: Tipografiia V.Ia.Mil'shteina, 1908. [in Russian]
6. Barany R. Diagnose Krankheitsercheinungen in berciche des otolithenapparates. Acta Otolaryngol 1921; 2: 434-7.
7. Dix MR, Hallpike CS. The pathology, symptomatology and diagnosis of certain common disorders of the vestibular system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1952; 61: 987-1016.
8. Von Breverna M, Bertholonb P, Brandtc Th et al. Newman-Toker Benign paroxysmal positional vertigo: Diagnostic criteria. J Vestibular Res 2015; 25: 105-17.
9. Asprella-Libonati G. Pseudo-spontaneous nystagmus: A new sign to diagnose the affected side in lateral semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. Acta Otorhinolaryn-gol Ital 2008; 28: 73-8.
10. Aw ST, Todd MJ, Aw GE et al. Benign paroxysmal nystagmus. A study of its three-dimensional spatio-temporal characteristics. Neurology 2005; 64: 1897-905.
11. Baloh RW, Honrubia V, Jacobson K. Benign positional vertigo: Clinical and oculographic features in 240 cases. Neurology 1987; 37: 371-8.
12. Baloh RW, Jacobson KM, Honrubia V. Horizontal semicircular canal variant of benign positional vertigo. Neurology 1993; 43: 2542-9.
13. Baloh RW, Yue Q, Jacobson KM, Honrubia V. Persistent direction-changing positional nystagmus: another variant of benign paroxysmal positional vertigo? Neurology 1995; 45: 1297-301.
14. Bertholon P, Bronstein AM, Davies RA et al. Positional down beating nystagmus in 50 patients: Cerebellar disorders and possible anterior canal semicircular canalolithiasis. J Ne-urol Neurosurg Psychiatry 2002; 72: 366-72.
15. Bertholon P, Antoine JC, Martin C, Michel D. Simultaneous occurrence of a central and a peripheral positional nystagmus during the Dix-Hallpike maneuver. Eur Neurol 2003; 50: 248-50.
16. Bertholon P, Chelikh L, Tringali S et al. Combined horizontal and posterior canal benign paroxysmal positional vertigo in three patients with head trauma. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005;114: 105-10.
17. Bertholon P, Tringali S, Faye MB et al. Prospective study of positional nystagmus in 100 consecutive patients. Ann Otol Rhinol Laryngol 2006; 115: 587-94.
18. Beyea JA, Agrawal SK, Parnes LS. Transmastoid semicircular canal occlusion: A safe and highly effective treatment for benign paroxysmal positional vertigo and superior canal dehiscence. Laryngoscope 2012; 122: 1862-6.
19. Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology 1994; 44: 2213-4.
20. Бронштейн А., Лемперт Т. Головокружение. Пер. с англ. Е.В.Гузь. Под ред. В.А.Парфенова. М., 2010. / Bronshtein A., Lempert T. Golovokruzhenie. Per. s angl. E.V.Guz'. Pod red. V.A.Parfenova. M., 2010. [in Russian]
21. Buttner U. Vestibular Dysfunction and Its Therapy, edited by Buttner. Adv Otorhino-laryn-gol 1994; 55: 253.
22. Maranhao ET, Maranhao-Filho P. Horizontal canal benign paroxysmal positional vertigo: diagnosis and treatment of 37 patients. Arq Neuropsiquiatr 2015; 73 (6): 487-92.
23. Rahko T. The test and treatment methods of benign paroxysmal positional vertigo and an addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal (BPPV-SC). Clin Otolaryngol Allied Sci 2002; 27 (5): 392-5.
24. Maslovara S, Soldo SB, Puksec M et al. Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): influence of pharmacotherapy and rehabilitation therapy on patients' recovery rate and life quality. Neuro Rehabilitation 2012; 31 (4): 435-41.
25. Cavaliere M, Mottola G, lemma M. Benign paroxysmal positional vertigo: a study of two manoeuvres with and without betahistine. Acta Otorhinolaryngology Ital 2005; 25: 107-12.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Зайцева Ольга Владимировна - канд. мед. наук, рук. научно-клинического отд. вестибулологии и отоневрологии ФГБУ НКЦО. E-mail: [email protected]
Кафедра неврологии ФГБ0У ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России
Ежегодная научно-практическая конференция
Неврология в клинических при 2-е Штульмановские чтения
7 декабря 2018, Москва
Председатель
Левин Олег Семенович - д.м.н., профессор, заведующий кзфедрой неврологии ФГБ0У ДПО «Российская м^ицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, руководитель Центра экстра пирамидных заболеваний, член Европейской Академии неврологии В программе конференции:
• Наследственная амилоидная невропатия: возможности диагностики и лечения
• Поведенческие нарушения при болезни Альцгеймерэ • Синдром Мюнхгаузена при синдроме леопард
• Поведенческие нарушения болезни Паркинсона: от акайрии к обсессивнокомпульсивным расстройствам
• Психические нарушения г^жфональныкдегенерациякЦНС • Мир хорей • Homo spinalis: о боли в нижней части спины
• Метэвестибулярные расстройства • Перекрученный мир: психологические особенности при цервикальной дистонии
• Головная боль и травма половы • От злокачественного экзофтальма к энцефалопатии Хзшимото
• Болезнь Паркинсона: в поисках... орексина * Патогенез-обоснованная терапия ведения пациентов с болью в спине Место проведения: Здание Правительства Москвы, конференц-зал. Адрес: ул. Новый Арбат, 36/9.
Проезд до ст метро Краснопресненская, Баррикадная. Смоленская
Регистрация и начало работы выставки в 09.00. Начало научной программы конференции в 10.D0
Заявка на оценку мероприятий отправлена в Координационный совет по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава России (www.sovetnmo.ru)
Предварительная регистрация и подробная информация на сайте www.eecmedical.ru, r\ fl^r-i',,--J
по телефонам +7 {Д95) 592-06-59. (916) 567-35-29 I V I fcrU ILd I
L U j a ' ■ о ч al 1 v и г'" i Со о г d г • ' и'
