Некоторые положения, высказанные докладчиками на конференции "Медицинское образование в России и мире: традиции и современность", 26 марта 2010 г Текст научной статьи по специальности «Науки об образовании»

НЕКОТОРЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫСКАЗАННЫЕ ДОКЛАДЧИКАМИ НА КОНФЕРЕНЦИИ «МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В РОССИИ И МИРЕ: ТРАДИЦИИ И СОВРЕМЕННОСТЬ», 26 МАРТА 2010 г.

ПОЛНАЯ ВЕРСИЯ ВЫСТУПЛЕНИЙ ПРЕДСТАВЛЕНА НА DVD-ДИСКЕ, ВЛОЖЕННОМ В ЖУРНАЛ Содержание DVD-приложения:

1. Материалы конференции «Медицинское образование в России и мире: традиции и современность».

В этом разделе размещены видеозаписи и слайды выступлений докладчиков конференции «Медицинское образование в России и мире: традиции и современность», прошедшей 26 марта 2010 г.

2. Концепция развития непрерывного медицинского образования в России, разработанная АСМОК.

Преподавание практических умений: российский и международный опыт

Булатов С.А., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Сегодня высшее медицинское образование в России претерпевает глубокую модернизацию для вывода вузовской системы подготовки специалистов на новый качественный уровень. Одним из главных направлений является повышение качества практических умений выпускников. Как это сделать? Универсальных рецептов на этот счет не существует.

Данные, опубликованные в журнале «Здравоохранение» по результатам анкетирования 1000 молодых врачей, свидетельствуют, что только 23% выпускников оценили свою подготовку в вузе как хорошую, 55% как удовлетворительную, а 22% как неудовлетворительную. Еще более серьезная ситуация проявилась при оценке молодыми врачами своих, сформированных в вузе, практических умений и навыков — только 12% считали их качество хорошим.

В качестве одной из объективных причин, оказывающих влияние на практические умения студентов, мы видим современные реалии, складывающиеся в клинике. Переход практического здравоохранения на рельсы страховой медицины и рыночные отношения создают прецеденты, когда больной с большой неохотой идет на контакт со студентом, не говоря уже о выполнении каких-либо инвазивных процедур. И зачастую проблема вуза, не имеющего своих клиник, а не вина или нерадивость студента является первопричиной того, что он не смог найти способ применить свои знания на практике.

Это, безусловно, заставляет вести поиск новых методологических подходов к системе обучения студентов и формированию клинического мышления будущего врача.

Уместно отметить, что данная проблема актуальна не только для России. В большинстве европейских стран студенты соприкасаются с реальным пациентом и имеют возможность что-

Ы

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

либо сделать своими руками лишь на 5-6-м году обучения, что связано с особенностями учебной программы, где не последнюю роль играет особый менталитет «европейского пациента».

Казанский медицинский университет поддерживает давние партнерские и дружественные отношения с Йельским университетом (США), Левенским католическим университетом (Бельгия), университетом Восточной Каролины (США).

На опыте этих медицинских школ можно судить о функционировании системы в целом. Общепринято, что, прежде чем встретиться с реальным пациентом, студенты проходят доклиническую подготовку. Проводится она в специализированных учебных центрах или в клиниках в виде тре-нинговых циклов. При этом используется несколько основных методических направлений, призванных создать условия по освоению студентом техники выполнения лечебно-диагностических манипуляций без участия реального пациента.

Отработка навыков оказания первой медицинской помощи, ухода за тяжелым больным, сестринских умений проходит на тренажерах и муляжах. Тренажеры могут быть относительно простыми, предназначенными для отработки одной или нескольких манипуляций, или более сложными, совмещающими несколько функций, позволяющими работать группой и отрабатывать вполне сложные ситуационные задачи. Вот характеристика каждого из них.

Сложность и функциональная насыщенность тренажеров напрямую связаны с их стоимостью. Если пять лет назад наш университет приобретал реанимационный тренажер «Rescue Anna» фирмы «Лаердал» за 13 тыс. долларов, считая это потолком, то сегодняшняя цена аналогичных по классу тренажерных комплексов составляет 45—60 тыс., в отдельных случаях доходя и до 100 тыс. евро. Естественно, что, с одной стороны, это просто не по карману государственному бюджетному вузу, а с другой — очень остро стоит вопрос сохранности.

В последние годы стало интенсивно развиваться такое направление, как «virtual patient» и «virtual clinic», представляющее собой высококлассные компьютерные игровые программы, позволяющие отрабатывать тактические навыки в оказании медицинской помощи и объективно контролировать базовые знания обучаемого.

На сегодняшний день наиболее признанными европейскими лидерами являются концерн Laerdal, Compugroup (Германия). Обучаемый становится участником компьютерной игры, в которой ему предстоит обследовать пациента, запросить необходимые лабораторные тесты и данные инструментальных исследований, определить комплекс лечебных мероприятий. Выбрать лекарственный препарат, определить дозировку и путь введения — комплекс задач, которые можно решать подобным образом, очень широк. Главная проблема подобного рода обучающих программ — отсутствие реального рукоделия и контакта с пациентом. Финансовая стоимость предлагаемых программных продуктов — от 5 до 70 тыс. рублей.

Третье направление, которое стало интенсивно развиваться на рубеже веков и в сегодняшнем виде пришло к нам из США, носит обобщенное название «стандартизированный пациент». Впервые стартовав в качестве метода оценки практических умений в университете East Caroline 18 лет назад, на сегодняшний день оно стало законодательно закрепленным высшим уровнем профессионального экзамена для специалиста.

Несколько слов о самой методике «стандартизированный пациент». В роли пациента выступает специально подготовленный актер, способный с большой степенью достоверности инсценировать тот или иной клинический случай. Он имеет конкретные установки, которые запрещают импровизировать по основной сюжетной линии и нацеливают выдавать четко сформулированную информацию по разработанному сценарию. Жалобы, как впрочем, и вся остальная часть легенды (анамнеза), раскрываются только в случае соответствующих конкретных вопросов. Патология инсценируется не только за счет словесных образов, но и демонстрацией тех или иных симптомов при

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

м

объективном обследовании (например, имитация артритов, кожной сыпи, цианоза, болей различной локализации), аудиограммами легочных и сердечных шумов, карточками с функциональными показателями пульса, артериального давления. Сегодня экзамен с демонстрацией практических умений на актере носит в США государственный статус и является определяющим в выдаче сертификата специалиста. Адаптированная к российским условиям версия методики «стандартизированный пациент» выпущена Казанским ГМУ в виде учебно-методического руководства.

Имеющийся международный опыт послужил основанием для разработки концепции центра практических умений Казанского медицинского университета, который начал свою работу в 2002 г.

Основными задачами центра практических умений были следующие: подготовка студентов младших курсов к выполнению медицинских манипуляций в объеме первой медицинской помощи; сестринских и фельдшерских навыков на основе широкого использования учебных тренажеров и муляжей; организация для студентов старших курсов отработки навыков работы с пациентами в условиях, максимально приближенных к реальным, с привлечением специально подготовленных актеров; проведение специализированных тренинговых циклов для специалистов последипломной подготовки (ординаторы, интерны, курсанты); работа с населением по обучению элементарным медицинским навыкам (водители, домохозяйки, пенсионеры, школьники).

В своей работе центр исходит из принципа, что это прежде всего база для отработки практических навыков, которые определяют профильные кафедры.

На сегодняшний день эти задачи полностью реализованы в виде учебных программ, которые обязательны для прохождения.

Кроме основных занятий, на базе центра проходят занятия в виде тематических циклов.

Для студентов лечебного факультета разработана единая сквозная учебная программа, начинающаяся на первом курсе и заканчивающаяся этапом единой государственной аттестации выпускников.

Исходя из поставленных задач и разработанных учебных программ было поэтапно приобретено и скомплектовано специальное оснащение центра.

Занятия со студентами по методике «стандартизированный пациент» в нашем университете проводятся с 2005 г. Участвуют в них студенты 3-го (курс пропедевтики внутренних болезней), 4-го и 5-го курсов (факультетская терапия). Задачи, которые решаются с помощью актеров, тоже разнообразны: на 3-м курсе — это мануальные навыки посистемного обследования пациента; на 4-м — сбор анамнеза, комплексное обследование, постановка диагноза, определение тактики лечения. Клинические задачи 5-го курса более сложны и включают наличие у пациента сопутствующих заболеваний, что определяет необходимость дифференциальной диагностики, составление программы обследования, интерпретацию данных различных инструментальных методов и лабораторных тестов. В роли пациентов выступают как профессиональные актеры, так и творчески одаренные соматически здоровые люди. Университет на протяжении нескольких лет с успехом сотрудничает с членами Казанской актерской гильдии. Среди «пациентов» есть народные драматические артисты, являющиеся не только гордостью, но и национальным культурным достоянием Республики Татарстан. Вопросы профессиональной подготовки «пациентов» к работе со студентами решаются усилиями группы методистов и занимают для каждого клинического случая несколько недель. Кроме того, осуществляется ежедневный контроль за исполнением «пациентом» своей роли с помощью видеомониторинга и при необходимости вносятся соответствующие коррективы.

Помещения, в которых проходит учебный процесс, снабжены системой видеонаблюдения, необходимой для работы преподавателя и студента-эксперта, наблюдающего за работой своего товарища по монитору.

N

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

Важная составляющая работы по методике «стандартизированный пациент» — контроль качества работы студента. Для объективности действия куратора оценивают 3 человека — актер, эксперт и преподаватель. При этом актер и эксперт ориентированы на техническую сторону, отмечая ошибки: спросил/не спросил ключевые вопросы анамнеза, проверил тот или иной симптом, соблюдал ли последовательность. Преподаватель же осуществляет свой контроль проверкой направленности и логичности клинического мышления студента. Работа студента по данной методике предусматривает несколько этапов, поэтому была разработана специальная рейтинговая система, предусматривающая 100-балльную шкалу. В течение всех дней цикла студент набирает баллы и лишь по его завершении получает итоговую оценку. В целом, по данным анонимного анкетирования, затруднения во время сбора анамнеза отметили 21% студентов, при проведении объективного обследования — 37% опрошенных, в дифференциальной диагностике заболевания — 28,6%, на этапе составления программы лечения — 45,7% студентов. В качестве основной причины сложившейся ситуации студенты отметили недостаток собственных знаний и умений (54%). После прохождения цикла «стандартизированный пациент» 71% респондентов отметили, что им стало легче общаться с пациентами в клинике, улучшились практические навыки самостоятельной работы.

Аналогичным образом были опрошены студенты 2-го и 3-го курсов. Результаты представлены на диаграммах и свидетельствуют о значительном повышении уровня самооценки практических умений.

Один из серьезнейших вопросов, кто же будет преподавать в центре и обеспечивать исправность оборудовании, поддерживать его исправность и осуществлять техническое обслуживание. На сегодняшний день штатный состав центра практических умений состоит из оргядра и временного трудового коллектива из числа преподавателей профильных кафедр, которые проводят занятия на базе ЦПУ.

Очень важный вопрос, с нашей точки зрения, — учебная литература. С момента создания центра его коллектив занимается разработкой и совершенствованием специальной информационной литературы для студентов. Если вначале это были методички, то в последние годы мы перешли на мультимедийные руководства на электронных носителях, поскольку они позволяют представить не только описательную часть, но и видеосюжеты, раскрывающие суть манипуляций.

Последняя разработка включает 4 CD, объединяющих основные клинические умения и содержащих около полутора часов видеосюжетов по методикам выполнения лечебно-диагностических манипуляций.

Логическим завершением шестилетней программы обучения служит часть итоговой государственной аттестации выпускников, проводимая на базе центра практических умений.

Предлагаемые 9 практических заданий по 4 специальностям: хирургия, терапия, интенсивная помощь в экстремальных ситуациях, а также акушерство и гинекология, позволяют оценить умения выпускника. В 2010 г. экзамен будет проводиться на лечебном факультете уже в 3-й раз.

Комплекс новаторских решений, заложенных и реализованных на базе центра в плане преподавания студентам практических умений будущей профессии, послужил основанием для признания подобного решения авторским и получения в 2008 г. патента на изобретение — «Способ профессиональной подготовки студентов».

Подводя итоги восьмилетней работы центра, мы уверены, что это не предел. Эффективность его работы и пропускную способность можно увеличить. Уже начаты работы по его реструктуризации и реализации проекта «Виртуальная клиника».

Таким образом, развивая концепцию центра практических умений как один из методологических подходов в преподавании практических умений в медицинском вузе, мы считаем целесо-

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

м

образным сочетать тренажеры, компьютерные обучающие программы и работу актеров. В то же время они ни в коей мере не должны быть противопоставлены этапам клинической подготовки у постели больного, составляющим важную часть обучения на старших курсах. Только их адекватное сочетание действительно способно повысить образовательный уровень выпускников высших медицинских заведений, а сама подготовка на базе центра практических умений может стать составной частью перспективной модульной программы обучения в российских медицинских вузах и в ближайшее время перейти из ранга «сюрреалистической экзотики» в категорию «доступной необходимости».

Значение преподавания курса внутренних болезней в подготовке врача-специалиста

Мухин Н.А.,

академик РАМН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, главный редактор российского издания «Внутренние болезни по Дэвидсону» ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России»

Преподавание медицины в России имеет богатую историю и основано прежде всего на принципе университетского образования — серьезного, глубокого, комплексного познания проблем. Кроме того, этот принцип включает в себя обучение у постели больных. Курс внутренних болезней:

• 1-й, при прохождении которого студент начинает работать в клинике с реальными пациентами;

• обучает студента общепринятым правилам обследования пациента и оформления медицинской документации, единым для всех медицинских специальностей;

• формирует у студента этический и деонтологический понятийный аппарат;

• является базовым для многих клинических специальностей (гастроэнтерология, кардиология, нефрология, пульмонология, ревматология).

Курс внутренних болезней занимает центральное место в системе клинического образования, в нем рассматриваются:

• широкий спектр закономерностей течения внутренних болезней, экстраполируемый и на другие области клинической медицины;

• эпидемиология и этиология внутренних болезней как ключ к пониманию основных закономерностей клинической медицины;

• разносторонние лечебные мероприятия, их преимущества и опасности;

• диспансеризация и профилактические вмешательства.

Основные этапы курса клиники внутренних заболеваний

• Пропедевтика учит «классическим» признакам и их академическому толкованию.

• Задача факультетской терапии — изучение типичных нозологических форм.

• Госпитальная терапия обучает многообразию клинических проявлений («сомнению в диагнозе»). Изучая клинику внутренних болезней, студент получает знания и умения, которые может продемонстрировать, а главное — интерпретировать те сведения, которые получил.

н

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

В настоящее время в крупных научных журналах все большее внимание уделяется преподаванию медицины, причем утверждается важность на современном этапе старых методов, особенно умения интерпретировать полученные сведения, чтобы поставить точный диагноз, который:

• всегда подразумевает конкретную нозологию;

• по возможности, этиологический;

• требует понимания патогенеза болезни и основных синдромов, ее составляющих. Существует ряд важнейших, патогномоничных признаков, «золотых стандартов» инструментальной и лабораторной диагностики, которые должен увидеть будущий специалист. Все это студенты изучают в курсе внутренних болезней.

Прогресс техники как таковой не обеспечивает легкость диагноза. Врач, в совершенстве владеющий методами физического обследования, имеет много преимуществ:

• всегда выявляет локализацию и нередко характер поражения;

• быстрее принимает решение в острой ситуации;

• грамотнее использует лабораторные и инструментальные методы исследования;

• имеет возможность детально оценить особенности течения болезни, в том числе ответ на лечение;

• вызывает большее доверие у больного.

Физическое обследование представляет собой не только один из основных диагностических методов, но и основу формирования взаимоотношений врача и больного. Появляющиеся новые методы позволяют лишь уточнить и дополнить данные, которые врач получает при помощи физического обследования, остающегося краеугольным камнем диагностики, а также обучения студентов внутренней медицине.

На основании результатов физического обследования:

• принимаются решения о действиях в неотложных и критических ситуациях;

• формируется программа дальнейшего обследования с обоснованием лабораторных и инструментальных методов;

• осуществляется мониторинг течения болезней, в том числе динамики активности органных поражений.

В преподавании медицины следует руководствоваться принципами, сформулированными великими медиками прошлого: «Задача клинического преподавателя состоит в том, чтобы начинающий овладел методами исследования и приемлемыми умозаключениями в такой степени, чтобы быть самостоятельным деятелем» (С.П. Боткин). «Задача преподавателя — не только использовать все достижения практической и теоретической медицины, но прежде всего научить клинически мыслить. При этом студент должен видеть больного, а не учиться по абстрактным моделям болезни, ибо в этих случаях пациент будет рассматриваться сквозь бланки анализов, рентгеновских и других исследований» (Е.М. Тареев).

«Точки роста» для преподавания курса внутренних болезней

• Регулярно обновляемые учебники и учебные пособия с интерактивными и мультимедийными приложениями.

• Интеграция с инновационными областями биомедицинской науки, смежными дисциплинами.

• Сохранение приоритета преподавания курса внутренних болезней в многопрофильных терапевтических клиниках.

• Совершенствование технологии контроля выживаемости знаний на до- и последипломном этапах.

• Баланс между виртуальными технологиями обучения и обучением «у постели больного».

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

ы

Формирование и развитие системы менеджмента качества в вузе соответственно требованиям международного стандарта ISO 9001:2008

Никулина С.Ю.,

д.м.н., профессор, проректор по учебной работе ГОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Росздрава»

По согласованию с советом ректоров вузов Красноярский ГМУ выбран базовым вузом системы менеджмента качества (СМК). В настоящее время создание СМК входит в задачу любого вуза. Один из основных показателей деятельности вуза — качество образовательного процесса. Система управления качеством — один из инструментов оценки качества образовательного процесса. Все вузы в настоящее время должны иметь сертификат соответствия СМК, который выдается во многих странах только на модель системы качества образовательного учреждения, основанную на требованиях ГОСТ Р ИСО 9001—2008 (российского аналога международного стандарта ISO 9001:2008).

Нормативные документы для создания СМК в образовательном учреждении:

• Решение коллегии Федерального агентства по образованию от 16.11.2004 № 3/1 «О разработке и внедрении внутривузовской системы управления качеством образования в высших учебных заведениях (на примере Московского государственного института стали и сплавов (технологического университета)».

• Приказ Федерального агентства по образованию от 03.12.2004 № 304 «О разработке и внедрении внутривузовской системы управления качеством образования в высших учебных заведениях».

• Приказ Рособрнадзора от 30.09.2005 № 193 «Об утверждении показателей деятельности и критериев государственной аккредитации высших учебных заведений» (фрагмент): «Показатель 1.2. Качество подготовки. Эффективность внутривузовской системы обеспечения качества образования».

• Модуль сбора данных для вузов — часть 25 «Внутривузовская система гарантии качества образовательной деятельности».

В современном медицинском вузе функционирование и сертификация СМК по требованиям ГОСТ Р ИСО (ISO) 9001:2008 необходимы для:

• реализации политики государства в сфере образования и облегчения прохождения вузом процедуры комплексной оценки деятельности, включая государственную аттестацию и аккредитацию;

• повышения ответственности всех сотрудников за качество образования и обеспечения конкурентоспособности обучающихся на внутреннем и внешнем рынках;

• вхождения российской высшей школы в единое образовательное пространство Европы (присоединение России в 2003 г. к Болонской декларации, интернационализация образования);

• декларирования способности вуза обеспечить выполнение требований потребителей и всех заинтересованных сторон в области качества подготовки специалистов;

• повышения удовлетворенности всего персонала вуза своей работой, а также всех потребителей образовательных услуг;

• постоянного улучшения процессов деятельности вуза, влияющих на качество образования (внедрение инновационных образовательных технологий) и на непрерывное развитие и совершенствование своей системы менеджмента качества (СМК);

• повышения рейтинга среди вузов России;

н

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

• повышения рейтинга медицинских специальностей;

• расширения диапазона перспективных контактов и контрактов в международной деятельности вуза.

Необходимо управление качеством со стороны руководства: разработка миссии и стратегии, политики и целей в области качества.

Составные части СМК: организационная структура, процессы, ресурсы, документация. Организационная структура СМК должна включать Совет по качеству (председатель — ректор); Отдел управления качеством подготовки специалистов (ОУКПС); Учебно-методическое управление (УМУ) и СМК структурных подразделений.

Руководители вуза должны пройти обучение принципам СМК. Затем необходимо разработать реестр процессов и видов деятельности вуза. Это стандарты качества управления вузом.

Методическая основа системы менеджмента качества — шесть обязательных документированных процедур для становления СМК в вузе:

• Управление документацией (п. 4.2.3).

• Управление записями (п. 4.2.4).

• Внутренние проверки (п.8.2.2).

• Управление несоответствующей продукцией (п. 8.3).

• Корректирующие действия (п. 8.5.2).

• Предупреждающие действия (п.8.5.3).

Цель менеджмента качества — непрерывное совершенствование образовательных процессов (ГОСТ Р ИСО 9001:2008). Необходимы регулярные внутренние аудиты подразделений; по результатам аудита назначаются корригирующие мероприятия и отслеживается результативность. Нужна система рейтинга преподавателей и подразделений; регулярное обучение сотрудников и формирование системы обратных связей в образовательном процессе (анкетирование преподавателей, студентов, главных врачей).

Именно таким образом была создана СМК в нашем вузе; разработано 34 документа, обеспечивающих образовательный процесс. В них прописаны нормативы образовательной, научной, воспитательной деятельности и т.д.

Клиническое мышление в современной системе высшего медицинского образования в России

Петров В.И., академик РАМН, ректор Волгоградского ГМУ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Фролов М.Ю.,

профессор кафедры фармакологии Волгоградского ГМУ ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава»

Как сохранить традиции отечественной медицины и клиническое мышление в условиях всеобщей стандартизации? Как добиться, чтобы больше выпускников медицинских вузов шло в практическую медицину?

Главная задача высшего медицинского образования — подготовка грамотных врачей, способных выполнить свои профессиональные функции в условиях реальной клинической практики. Умение поставить правильный диагноз — важнейшая профессиональная компетенция врача.

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

м

В результате обучения мы должны получить врача, способного проводить эффективную, безопасную, индивидуализированную фармакотерапию на основе полученных знаний о рациональном применении лекарств. Грамотный врач способен и готов выявлять естественно-научную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, к системному анализу медицинской информации, используя принципы доказательной медицины.

По мере накопления практического опыта каждый врач вырабатывает собственную, только ему присущую систему диагностики, стиль и методы мышления у постели больного. Врачебное искусство складывается из знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний, из клинического опыта, интуиции и набора качеств, которые в совокупности составляют «клиническое мышление». Клиническое (врачебное) мышление — специфическая умственная деятельность практического врача, направленная на наиболее эффективное использование теоретических научных знаний, практических навыков и личного опыта при решении профессиональных (диагностических, лечебных, прогностических и профилактических) задач для сохранения здоровья конкретного пациента.

Только привлекая на службу клинической медицины достижения физики, химии, биологии, врач создает прочную основу для физиологического понимания болезненного процесса. Клиническое мышление — специфическая область человеческого мышления, которая принципиально отличается от мышления инженера, строителя и даже научного работника. Клиническое мышление нельзя отождествлять с научным (формально-логическим), философским или образно-художественным, так как оно является сочетанием всех указанных видов мышления. В основе клинического мышления лежат законы и принципы преимущественно формальной логики. Без овладения этими принципами на сознательном уровне врач не сможет качественно решать стоящие перед ним профессиональные задачи.

Особенности сегодняшней ситуации в том, что наступило время доказательной медицины, стандартизации, унификации, глобальных подходов, высоких технологий и информатизации, период реформирования как самого здравоохранения, так и высшей медицинской школы. Сегодня лечиться дорого, а неэффективно лечиться — очень дорого!

Методология диагноза — путь мысли врача от первых секунд встречи с больным до установления диагноза. Основная сложность в том, что в каждом конкретном случае удельный вес разных видов мышления различен, что и предопределяет неповторимость, сложность и порой труднообъ-яснимость врачебного мышления.

При постановке диагноза врач всегда должен найти ДОКАЗАТЕЛЬСТВА. В любом доказательстве всегда имеются три составляющие: тезис — что требуется доказать, аргументы — основания доказательства (информация), способ доказательства — логический ход рассуждения.

В отличие от всех иных видов доказательств, где из трех составляющих неизвестна одна или две, клиницисту часто приходится иметь дело с тремя неизвестными. Во-первых, врач ведет поиск первичной информации («дано») самостоятельно или с помощью коллег. Во-вторых, для правильной работы мыслительного процесса врача полученная первичная информация должна быть определенным образом расчленена и сгруппирована. Поэтому в диагностическом процессе издавна выделяется раздел под названием семиотика (семиология) — изучение диагностического значения симптомов, механизмов их развития, что позволяет не просто механически запоминать наборы признаков при тех или иных болезнях, но представлять, почему и каким образом появляется симптом. В-третьих, анализ и синтез материала должны перерасти в методологию диагноза, в логику врачебного диагноза. В-четвертых, поставленный диагноз никогда не должен рассматриваться как нечто незыблемое. Диагноз следует рассматривать как диагностическую гипотезу. В отличие от математики, в медицине полученное доказательство (диагноз) в большинстве слу-

м

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

чаев является вероятностным с большей или меньшей степенью достоверности. Врач всегда должен быть готов к пересмотру диагноза при появлении новых фактов. Болезнь не является застывшим монументом, а представляет собой «живой» процесс в живом организме, поэтому со времен античности существует врачебное правило о необходимости наблюдения за больным и течением патологического процесса.

Еще одна особенность клинического мышления — необходимость принятия решений в условиях дефицита времени на обдумывание, что может подстегивать либо тормозить и деформировать врачебную мысль. И, наконец, само взаимоотношение врача и больного неизбежно окрашивает мыслительный процесс врача и все коллизии взаимоотношений в эмоциональные тона. Этот эмоциональный компонент является еще одной важной особенностью клинического мышления.

Наиболее существенной чертой диагностического мышления в конечном итоге видится способность к умственному воспроизведению синтетической и динамической внутренней картины болезни. Это и есть постижение болезни, ее распознавание, или диагностика. Этот термин во врачебной практике употребляется в двух смыслах. Диагнозом называют болезнь или патологическое явление (например, травму), устанавливаемое в результате исследования больного. В другом смысле диагнозом называют сам процесс распознавания болезни — диагностический поиск.

Следует признаться, что теория построения диагноза разработана недостаточно и в настоящее время напоминает заброшенную вещь, пылящуюся на чердаке. На наш взгляд, это обусловлено тремя обстоятельствами. Во-первых, чрезвычайной сложностью проблемы. Даже самые простые диагностические тесты, поддающиеся компьютерной обработке, с трудом пробивают дорогу в виде «машинной диагностики». В качестве примера достаточно привести машинную расшифровку ЭКГ, которая до сих пор не нашла широкого применения из-за большого диагностического брака. Во-вторых, недостаточным интересом к теории диагноза. В-третьих, расширяющимися технико-инструментальными и лабораторными возможностями обследования.

Но появление новых методов диагностики и обследования не только благо: оно таит в себе достаточно серьезные негативные моменты. Стремление некоторых врачей и больных широко применять новые методы обследования, порой без должных оснований, по принципу «а вдруг что-нибудь найдем». Обилие технических возможностей обследования ведет к пренебрежительному отношению врачей к «дедовским» методам классического исследования, сознательному и неосознанному упованию части врачей не на собственное мышление, диагностический поиск, а на подсказку со стороны врача-рентгенолога, лаборанта, функционалиста и т.д. Врач, не владеющий в должной мере специфическим мышлением, стремится набрать как можно больше информации о больном, надеясь в этом ворохе отыскать нужное, — собственно диагноз. Невозможно научиться клиническому мышлению без общения с больными, без раздумий над диагнозом. Рано или поздно любой врач в той или иной мере овладевает специфическим мышлением, присущим данной профессии.

Задачи кафедр факультетской терапии — на основе изучения ограниченного круга заболеваний сформировать клиническое мышление: уметь собрать информацию о больном (из 3 источников) и, творчески ее переработав, поставить развернутый клинический диагноз, назначить обоснованное лечение и определить прогноз.

Сейчас утверждены стандарты (ФГОС) III поколения по специальности «Лечебное дело», и мы уже составили новую программу по фармакологии и клинической фармакологии. Однако в этих стандартах есть недостатки в компоновке дисциплин, иногда нарушена логика обучения: например, курс латинского языка начинается после курса анатомии.

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

Положительные особенности ФГОС высшего медицинского профессионального образования III поколения: увеличилось число часов на изучение иммунологии, медицинской информатики, патологической физиологии и патологической анатомии, клинической фармакологии, неврологии, психиатрии, педиатрии, пропедевтики, факультетской, госпитальной и поликлинической терапии.

Стандарты медицинской помощи и клиническое мышление — единство и борьба противоположностей: как лечить — по стандарту или индивидуально? Стандартизация не всегда возможна в медицине — хотя бы потому, что медицина еще не всегда может быть названа наукой. На создание стандарта лечения необходимо очень много труда большой группы квалифицированных специалистов.

Рецензирование учебных изданий: стандарты и изменения

Сарафанова Е.В.,

к.э.н., доцент, руководитель Центра экспертиз учебной продукции и маркетинга образовательных услуг ФГУ «Федеральный институт развития образования Министерства образования и науки РФ», Москва

Порядок рецензирования учебных пособий был изменен в соответствии с приказом Министерства образования и науки России от 15 января 2007 № 10 «О рецензировании учебных изданий, используемых в образовательном процессе образовательных учреждений начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального и дополнительного профессионального образования».

Порядок рецензирования

1) Поступление заявки в базовое учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный университет печати»; ФГУ «Федеральный институт развития образования» (ФИРО).

2) Выбор уполномоченного учреждения (УУ); поступление заявки в УУ.

УУ по укрупненной группе специальностей «Здравоохранение»:

— Российская академия медицинских наук;

— ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова »;

— ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

3) Передача рецензии заказчику.

В состав УУ входят экспертные советы, которые проводят экспертизу и рецензирование учебных пособий.

В 2007 г. в ФИРО поступило всего 7 изданий по группе специальностей «Здравоохранение», а в 2009 г. — 187; эта группа специальностей занимает 2-е место по числу учебных пособий.

Инициатором заказа экспертизы могут выступать как физические, так и юридические лица. Основные заказчики в настоящее время — издательства, из них более 80% заказов приходится на «ГЭОТАР-Медиа». Образовательные учреждения, к сожалению, заказывают экспертизу выпускаемых ими учебников очень редко.

По уровням образования проходящие экспертизу издания распределяются следующим образом: высшее профессиональное образование (ВПО) — 57%, среднее профессиональное образование (СПО) — 25%, дополнительное профессиональное образование (ДПО) — 18%.

Не все издания получают положительную оценку: рекомендовано к изданию было 72%, не рекомендовано — 21% и условно рекомендовано (требует доработки) — 7%. Большая часть не прошедших экспертизу учебников приходится на издания для СПО (45%).

м

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

Проанализировав все отрицательные рецензии, мы особо выделили переводные издания, среди которых особенно многие не рекомендуются к изданию — 25%. На рецензирование поступило: в 2008 г. — 4; в 2009 г. — 24 переводных учебных издания. Из них по результатам экспертизы рекомендовано — 21, не рекомендовано — 7.

Основные замечания:

— в пособии встречаются незарегистрированные в РФ лекарственные средства;

— пособие нуждается в тщательной редакционно-издательской доработке, в том числе с привлечением опытного научного редактора;

— на рецензирование не представлены иллюстрации;

— многочисленные неточности перевода снижают качество пособия на русском языке.

В этом году вступают в действие стандарты 3-го поколения, которые несколько по-иному структурируют учебный процесс, предполагают создание новых учебников. Следует серьезно подойти к выработке критериев для этих учебников, не формально подходить к их рецензированию.

Медицинские издания и медицинское образование — новые тенденции

Andrew Stevenson, директор издательских программ издательства «Elsevier» Издательство «Elsevier»

Я расскажу о точке зрения британских издателей на учебники будущего и на роль учебников в медицинском образовании. Учебник не может заменить клинической практики, у него другие задачи, он дает базовые знания по предметам.

Взаимоотношения между студентами, преподавателями, издателями и технологиями меняются и становятся все более тесными. Образование в наши дни становится дороже, и требования к его качеству растут.

Студенты не хотят покупать книги — они считают, что вузы должны предоставить им все образовательные материалы. Нынешние студенты выросли вместе с Интернетом, они живут в нем и теперь хотят учиться по-другому. Им скучно слушать лекции, они не могут воспринимать длинные отрезки текста — их внимания не хватает надолго. У них всегда мало времени, они не хотят разбираться в сложных вещах — им нужны простые объяснения. Кроме того, студентам важна обратная связь — постоянная оценка того, насколько успешно они учатся.

Свои проблемы и у современных преподавателей. Многие из них предпочли бы заниматься научной работой, а им приходится балансировать между преподаванием и исследованиями.

Что делают издатели, чтобы помочь студентам и преподавателям? Мы улучшаем наши учебники, делаем их восприятие более простым, разбиваем текст на модули, даем информацию на нескольких уровнях. Мы стараемся поддерживать связь с преподавателями и студентами, чтобы наши учебники соответствовали их требованиям; мы становимся полноценным партнером в процессе образования.

Немногие студенты покупают учебники, хотя более 90% из них считают, что учебник — основа образования. Они могут брать учебники в библиотеках, но большинство получает тексты из Интернета и компилирует их из разных учебников. Студенты охотно пользуются тестами, оценивая свой уровень знаний.

В наши дни приходится учить все больше студентов силами меньшего числа преподавателей. Для решения этой проблемы издатели предоставляют учебники как в электронном, так и в бу-

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

M

мажном виде, и это только небольшая часть той информации, что мы даем. В Интернет-систему обучения также входят различные иллюстрации, анимации, видеоклипы, тесты, активные ссылки, материалы различного уровня сложности.

Студентам предоставляется возможность совместного использования электронной информации, создания сетевых сообществ для обсуждения и лучшего понимания материалов.

Существует возможность подобрать материалы и модифицировать программу обучения под конкретного студента.

Мы готовим специальные программы, позволяющие использовать для обучения смартфоны и тому подобные устройства, чтобы можно было учиться в любое время и в любом месте.

Теперь учебник превращается в очень сложный интеллектуальный трехмерный продукт, который работает на повышение эффективности обучения.

У нас нет ответов на все вопросы, мы думаем, экспериментируем и стараемся двигаться дальше, мы хотим поднять качество образования и дать для этого студентам и преподавателям все самое лучшее.

Репродуктивная медицина: система непрерывного обучения в XXI веке

Тотчиев Г.Ф.,

профессор кафедры акушерства и гинекологии РУДН ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», Москва

Эпоха глобализации весьма зримо воздействует на высшее образование во всех странах мира, и Россия отнюдь не является исключением в этом отношении.

Изменения, затронувшие отечественную систему высшего образования, привели к тому, что за последнее десятилетие оно стало массовым. В России на 10 тыс. человек приходится 418 студентов, а в начале 1990-х гг. это число составляло 189. Прирост количества студентов составляет ежегодно 7—10%. А численность населения РФ уменьшилась и достигла 142 млн человек к 2008 г. Несмотря на государственную политику прироста населения, показатели рождаемости по-прежнему ниже показателей смертности. При этом доля детей и подростков начиная с 1990-х гг. равномерно снижается и на сегодняшний день достигла 18,2% численности РФ. Одновременно с этим естественным образом снижается и количество выпускников средней школы.

Уже сейчас, по словам А.А. Фурсенко, «ситуация такова, что мы не столько отбираем, сколько ищем людей, которых надо принять в вузы».

Учитывая данные обстоятельства, резонно предположить, что качество студентов имеет и будет иметь тенденцию к ухудшению, что не может стать помехой для обучения их основным проблемам современного общества: репродуктивное здоровье, бесплодный брак.

В мире вопрос преподавания предмета «акушерство и гинекология», начиная с последовательных курсов, решается по-разному: «параллельно», как в США; начиная с гинекологии, как в странах ЕС.

В СССР и РФ традиционным было преподавание вначале акушерства, затем гинекологии, что выглядело нелогичным с позиции познания анатомо-физиологических особенностей женского организма: лишь после него возможно ознакомление с наукой о беременности и родах как апофеозе биологической функции человечества.

Мы считаем этот вопрос принципиальным и уже 8 лет преподаем единый предмет «акушерство и гинекология» в последовательности: гинекология (4-й курс), акушерство (5—6-й курс,

м

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

3 семестра), репродуктивное здоровье как будущая сфера приложения врачей общей практики (6-й курс).

Соответственно, изменив программу в соответствии с государственным стандартом образования на 25% и подготовив методические материалы для преподавателей и студентов, разместив эти сведения на портале РУДН, куда имеет бесплатный доступ каждый студент, мы определили логику, а выражаясь еще и модным сегодня словом — «логистику» преподавания, когда во время изучения гинекологии, расширяя представления об анатомии и функциях репродуктивной системы, студент знакомится с физиологией репродуктивной системы (это тем легче, что соответствует алгоритму обучения, пройденного на кафедрах пропедевтики, хирургии, что существенно облегчает изучение семиотики диагностики женских болезней).

Лишь познав основы науки о женском организме, студент приступает к изучению его главной биологической функции — беременности и родам.

Этот полуторагодичный курс традиционно делится на три части: физиологическую, патологическую и оперативную. После чего следует завершающий этап репродуктивного образования — репродуктивное здоровье — не революция, а выбранные из государственного образовательного стандарта наиболее важные темы, без которых не сможет функционировать будущий семейный врач, которому предстоит не только диагностировать беременность и наблюдать беременную женщину до родов, но и регулировать рождаемость, применять основные диагностические методы выявления нарушений репродукции и лечения многих из них.

С учетом специфики не только РУДН, но и ряда лучших медицинских вузов, где обучаются студенты-иностранцы, возникает новая проблема: как учить отечественных и зарубежных студентов, чтобы иностранцы при последующем лицензировании, в основном по американским и европейским программам, не нуждались бы в «доучивании». Необходимость в последнем — основной фактор снижения притока иностранных студентов.

Решая эту проблему в течение 10 лет, мы, как уже было отмечено, модифицировали программу преподавания (нашему примеру последовал ряд вузов), стали преподавать до 6-го курса на английском языке по традиционным британским и американским учебникам. Что привело к мысли о создании учебника, в котором синхронизировались бы основные постулаты отечественного и зарубежного акушерства.

Например, важнейшая тема — диагностика беременности — во всех без исключения отечественных учебниках описывается в традициях XIX в. Признаки сомнительные: задержка менструации; вероятные: рвота; достоверные: обнаружение крупных частей плода. Над подобным алгоритмом смеются не только за рубежом, но и в масштабах российской глубинки, потому что каждая женщина, в том числе и живущая в отдаленном селе, имеет возможность определить наличие беременности по тесту на беременность.

Поэтому в наших пособиях и подготовленном к изданию учебнике (2 тома акушерства и гинекологии), выходящем в этом году в издательстве «ГЭОТАР-Медиа», сомнительные признаки мы излагаем как исторический факт, а преподаем международный «золотой стандарт» — рХГЧ, а в последующем — УЗИ.

Еще один пример из оперативного акушерства: в СССР с 1950-х гг. при тазовых предлежаниях использовалось пособие по Н.А. Цовьянову, талантливому профессору из МОНИАГ, очень хорошее пособие. Но в мире его не знают — используется аналогичное пособие по Э. Брахту, которое отличается тем, что на первых этапах не задействованы руки акушера.

Суть не в том, какое пособие лучше, а в том, чтобы студенты знали оба и не тратили после окончания вуза время на то, что должно быть пройдено в студенческом курсе. В то же время абсолютный приоритет отечественного родовспоможения — диспансеризация беременных, ре-

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

м

комендованная ВОЗ в 1978 году всем странам с государственной системой родовспоможения, — совсем не представлена в программах и учебниках дальнего зарубежья, а жизненный путь наших выпускников, владеющих именно советской системой организации акушерско-гинекологичес-кой помощи, свидетельствует о серьезном расширении потенциала руководителей медицинской службы, что особенно проявилось во время празднования 50-летия юбилея РУДН. На него съехались представители 160 стран: наши выпускники оказались главными акушерами-гинекологами Сирии, Марокко, Маврикия, а также хозяевами, главврачами роддомов, гинекологических клиник практически всех стран, представляющих широкую географию преподавания в РУДН.

Еще более важным представляется идущий во всех странах процесс преподавания всех предметов на основе доказательной медицины. В мире нет накопленных данных для преподавания всех дисциплин с использованием принципов доказательной медицины, баз доказательных данных. Это в полной мере относится и к акушерству, и гинекологии.

Несмотря на то что врачей в РФ больше на душу населения, чем в среднем в развитых странах, качество медицинской помощи значительно ниже, что свидетельствует об их более низкой квалификации. Все это диктует необходимость не только непрерывности процесса образования, но и качественного изменения содержания образовательных мероприятий и технологий их предоставления.

Обусловлена эта проблема несовершенством базового и последипломного медицинского образования. В части базового медицинского образования — это отсутствие университетских клиник, низкая оплата труда профессорско-преподавательского состава, слабое материально-техническое обеспечение вузов, отсутствие новых технологий преподавания и др. Неэффективен контроль качества и соответствия современным требованиям медицинского образования (необходима актуализация стандартов и процедур проведения аккредитации и аттестации вузов). Следует отметить также, что выпускники медицинских вузов слабо владеют практическими навыками (система обязательной последипломной подготовки малоэффективна) и современной информацией по диагностике и лечению заболеваний, представленной в клинических рекомендациях профессиональных медицинских обществ.

В отличие от развитых стран, где медицинские работники обязаны ежегодно подтверждать свои знания и ежедневно использовать современные руководства на рабочих местах — проблемно ориентированное образование, российские врачи проходят курсы повышения квалификации 1 раз в 5 лет и зачастую лишены возможности пользоваться современными источниками информации на рабочих местах. Однако даже эти курсы, по данным Росздравнадзора (2008), около 15% врачей не проходят в положенные сроки. Ситуация усугубляется тем, что прохождение квалификации зачастую носит теоретический, то есть более формальный характер, а содержание образовательных программ не отвечает запросам практического здравоохранения. Более того, отсутствие дистанционных технологий преподавания приводит к тому, что врачам приходится почти на 2 месяца отрываться от практической работы.

Наша кафедра выступает против последипломного образования по типу «зрительного зала» — недорогой и удобной для преподавателей формы обучения, однако мало влияющей на клиническую практику, и полностью разделяет точку зрения рабочей группы кокрановского сотрудничества EPOC (от англ. «эффективная практика и организация медицинской помощи»), которой была проведена большая работа по анализу исследований, определяющих эффективность или неэффективность методов воздействия на клиническую практику. Один из выводов рабочей группы EPOC ясно свидетельствует, что просто рассказывать людям о доказательной медицине неэффективно, с точки зрения изменения клинической практики.

Поэтому кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования РУДН в течение десятилетия практикует повышение квалификации на рабочих местах, когда курсант

м

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

овладевает конкретной методикой диагностики, лечения, операции. Групповой метод при этой форме почти неприемлем: обучение индивидуальное и в силу этого результативное.

Несмотря на контрактную основу обучения и установленные высокие цены, число желающих овладевать сонографическими методиками, проблемами ранних сроков беременности и хирургией тазового дна неуклонно растет. Что же до выездных сертификационных циклов обучения, то они представляются еще более результативными, поскольку обучают слушателей в конкретных условиях их трудовой деятельности. Особой популярностью пользуются мастер-классы конкретных специалистов.

Для кафедры это экономически менее привлекательно, так как группы по определению не могут быть многочисленными, но заявки регистрируются уже на II квартал 2011 г.

Существенную роль в неудовлетворительной квалификации медицинских кадров играет также их низкая информационная обеспеченность. В медицинских организациях не созданы адекватные условия для обучения врачей без отрыва от практической деятельности: рабочие места не компьютеризированы; не обеспечен выход в Интернет; нет доступа на рабочих местах к клиническим рекомендациям профессиональных медицинских сообществ, к электронным медицинским ресурсам и системам информационной поддержки врачей; в большинстве медицинских организаций отсутствуют медицинские библиотеки, без чего не существует ни одно из уважающих себя отделений в зарубежных странах.

Тем не менее врачи сегодня должны владеть современными методами профилактики и реабилитации заболеваний репродуктивной системы, рациональной и безопасной фармакотерапией, знать основы доказательной медицины. При этом образовательные технологии должны быть удобными для занятого медицинского работника: быть максимально приближенными к рабочему месту, не отнимать много времени и максимально способствовать решению наиболее актуальных вопросов, возникающих в клинической практике.

Президентом Д.А. Медведевым дан толчок к интернетизации губернаторов, что, будем надеяться, в ближайшее время приведет к появлению доступа во «всемирную паутину» в большинстве лечебных учреждений страны. Своей задачей мы считаем обеспечение практикующих акушеров-гинекологов современным русскоязычным материалом, поскольку владение электронной техникой пока опережает знания иностранных языков, в частности английского.

Наш многолетний опыт плодотворного сотрудничества с издательской группой «ГЭОТАР-Медиа» является гарантом выполнения нами взятых на себя обязательств.

Медицинские учебники в контексте меняющейся модели образования

Brian Walker,

профессор эндокринологии Эдинбургского университета (Шотландия), редактор учебника «Внутренние болезни по Дэвидсону» (международное издание) Эдинбургский университет, Шотландия

За последние 10 лет в системе медицинского образования Великобритании произошли существенные изменения. Мы внесли в преподавание новые методы и серьезно изменили учебники, чтобы научить студентов интерпретировать знания. Пример этого — изменения, которые внесены в известный учебник медицины Дэвидсона.

Сэр Стенли Дэвидсон родился в 1894 г. на о. Шри-Ланка, в 1938—1959 гг. был профессором медицины Эдинбургского университета и в 1952 г. на основе своих лекций написал учебник «Принципы и практика медицины». Сейчас вышло уже 20-е издание. Учебник переведен на несколько

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

М

языков (русский, польский, испанский, греческий, французский, итальянский, сербский, турецкий, китайский) и продается во многих странах. Им пользуются студенты-медики различных специальностей, ординаторы и аспиранты, терапевты, семейные врачи и врачи общей практики.

В настоящее время студент получает колоссальный поток информации не всегда высокого качества. Учебник Дэвидсона дает карту, позволяющую ориентироваться в этом потоке и адекватно воспринимать информацию.

10 лет назад медицинское образование в Великобритании было построено по классической схеме: сначала 2 года доклинического, общего образования, затем 3 года общего клинического, затем еще несколько лет специализации. Сейчас многое изменилось — организация медицины, организация образования. Теперь с самого начала в модули медицинского образования должны быть интегрированы научные данные, данные клинической практики, принципы доказательной медицины.

Студенты тоже изменились: теперь мы говорим о «поколении Y», — они привыкли проводить многие часы в Интернете, они по-другому воспринимают информацию. Они не готовы часами сидеть за учебником, у них быстро рассеивается внимание, им нужно интерактивное обучение.

Мы стараемся, чтобы учебник Дэвидсона соответствовал этим изменившимся требованиям. Сейчас в учебнике не только текст, но и множество иллюстраций, схем. Изложение системное, представляются проблемы и методы их решения, характерные сценарии развития болезни. Книга переиздается каждые 4 года, и каждый раз в значительной степени обновляется, потому что в медицине появляются новые проблемы и новые методы. Изменяется и доля внимания, уделяемого различным болезням — например, в первом учебнике Дэвидсона описанию ожирения совсем не уделено места, а сейчас написан целый раздел, потому что это состояние стало одной из важнейших проблем. Описан гормональный контроль массы тела, подробно говорится о причинах возникновения ожирения, о хирургических и фармакологических возможностях лечения этого состояния.

Огромные возможности дает электронное обучение. Создан электронный вариант учебника Дэвидсона с дополнительными материалами. Он включает полный текст, интегрированные ссылки, ведущие к более полной информации, 750 тестовых вопросов.

Кроме того, публикуются дополнительные учебники: есть карманный, сокращенный, вариант книги.

В современном медицинском образовании важен системный подход к решению проблем, объединяющий теорию и практику, и мы стараемся, чтобы наши учебники ему соответствовали.

Мировые тенденции преподавания клинической медицины

Чучалин А.Г.,

зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ, директор НИИ пульмонологии, главный эксперт-терапевт Минздравсоцразвития России ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава», Москва

Медицинское образование, которое велось в 1930-е годы в медицинском институте, отвечало самым высоким требованиям современной для того времени медицины. Тогда были заложены основы экстремальной медицины, создан целый ряд технологий и методов, которые применяются и сегодня. Необходимо сохранять преемственность преподавания: сегодняшние студенты должны получать знания как в соответствии с принципами классической медицины, так и в соответствии с современными тенденциями.

Образование врача продолжается постоянно — всю его жизнь. В преподавании очень важна мотивация, без нее трудно создать нужную атмосферу. Необходимо преподавать клиническую ме-

м

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

дицину на интернациональном уровне. Нужно, чтобы преподавание было высокоэтично, чтобы у врачей не было коммерческих интересов в отношениях с фармацевтическими компаниями.

Пример интерактивной работы — разбор клинического случая с наиболее высоким интернациональным рейтингом в феврале текущего года. В нем представлен традиционный сбор анамнеза в сочетании с современными стандартами обработки информации — информация должна быть предельно полной и предельно сжатой.

Современная медицина должна сохранить все традиции, которые закладывали такие великие врачи прошлого, как С.П. Боткин, но сегодня необходима новая этика — кодекс профессиональной этики врача.

Нам нужно создать сайт клинической медицины, на котором мы могли бы интерактивно разбирать клинические случаи.

Современный подход к подготовке врача-уролога: «от образования на всю жизнь к образованию через всю жизнь»

Аполихин О.И., д.м.н., директор НИИ урологии ФГУ«НИИ урологии Росмедтехнологий», Москва

На примере урологии мы хотим показать общую тенденцию в медицинском образовании, говорим о новом пути, который может быть персонифицирован для каждого специалиста в каждой специальности.

Общие проблемы российского здравоохранения

• Неравномерное распределение медицинских кадров по субъектам РФ.

• Соотношение числа врачей и средних медицинских работников 1:1,5 вместо 1:3.

• Канцелярская работа врача занимает 30—40% рабочего времени — нерациональная потеря времени и отсутствие стандартизации.

• Несовершенный уровень послевузовского профессионального образования, отсутствие четкой нормативной базы для квалификации специалистов.

Эти проблемы только усугубились по сравнению с советским временем. Пока они не будут решены, невозможно соответствовать стандартам, как бы хорошо эти стандарты ни были продуманы. Наш уровень не соответствует европейскому, потому что у нас нет четкого определения статуса каждого образовательного модуля и соответствия специалиста этому модулю.

Недостатки работы в регионах: пациенты недостаточно обследованы (80% случаев); ошибочный или неполный направительный диагноз (20—25%); низкое качество проведенных исследований, необходимость их повторения (50—60%) (опыт работы НИИ урологии по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи, 2006—2008). Это приводит к огромным финансовым затратам и потерям времени. Одна из главных причин — плохая подготовка урологов.

Самыми дорогостоящими в здравоохранении являются кадровые ресурсы, причем стоимость их возрастает по мере накопления работниками профессионализма и опыта. Ведущую роль в подготовке кадров играет система образования. Этапы обучения врача-уролога сегодня (8 лет):

• Вузовское образование, медицинский университет: диплом врача — «лечебное дело» — 6 лет (курс урологии — 36 ч).

• Послевузовское образование: ординатура и аспирантура — 2 года — сертификат уролога.

• Дополнительное образование: квалификационные циклы.

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

м

В отличие от Европы, у нас нет разделения по квалификации специалистов. Там они разделяются на категории в зависимости от уровня квалификации: чтобы получить следующий уровень, необходимо соответствовать определенным нормативам, стандартам и требованиям и сдать экзамен. Продолжительность обучения уролога в Европе: от 11 лет в Германии до 14 в Швейцарии (в других странах — в среднем 12—13 лет). Например, во Франции обучение занимает 13 лет: 6 лет — медицинский университет — в зависимости от результатов экзамена можно выбрать ординатуру. Затем 7 лет — последипломное образование: 5 лет — ординатура по урологии и 2 года — практика в качестве старшего ординатора. Но главное — не время образования, а то, что и теоретическая, и практическая его часть конкретизированы и разбиты на модули, и каждый из них четко оценивается по баллам. Основные критерии подготовки врача-уролога Европейского совета по урологии (EBU):

• Обязательна 1-2-летняя хирургическая подготовка.

• Обучение урологии должно составлять не менее 4 лет.

• Все урологи страны должны обучаться по единой программе.

• Баланс между теоретическими знаниями и практическими навыками.

• Прохождение полного курса обучения — обязательно. Важно сохранить принципы отечественного здравоохранения:

• Доступность для широких слоев населения.

• Этапность оказания медицинской помощи.

• Преемственность каждого этапа.

• Профилактика заболеваний.

Клиническая ординатура в России (2 года) проходит на базе одного клинического учреждения по «местной» программе, нет четких критериев качества подготовки. Основной акцент подготовки — на технологии, наиболее развитые и широко применяемые в данной клинике; нет единой программы подготовки уролога.

Дополнительное профессиональное образование уролога сегодня: циклы общего и тематического усовершенствования (1 раз в 5 лет); аттестация (1 раз в 5 лет); сертификация (1 раз в 5 лет). В то же время длительность обучения для периодического подтверждения повышения квалификации, получения или подтверждения сертификата официально не регламентирована.

В Европе создан комитет European Urology — Accredited Continuing Medical Education (EU-ACME), четко регламентирующий и вырабатывающий критерии оценок и аттестации на врачебную категорию.

В России сегодня аттестация на врачебную категорию не соответствует современным требованиям, это формальное мероприятие; она ориентирована в основном на косвенные признаки профессионализма: стаж работы по специальности, занимаемую должность, наличие ученой степени или звания.

Мы предлагаем переход от принципа образования «на всю жизнь» к принципу образования «через всю жизнь». Необходимо создание единой системы дополнительного образования врачей на протяжении всего периода их трудовой деятельности. Пора перейти от «партизанщины» к стандартизованной подготовке врачей-урологов. Сейчас мы перевели и адаптировали к нашим условиям хорошо работающую английскую программу подготовки уролога, четкую и разбитую на модули.

Подготовка уролога (5 лет)

• 1-й год — «Общая хирургия»: клиническая база — многопрофильная больница, работающая по скорой помощи.

• 2-й и 3-й годы — «Общая урология»: методы диагностики, оперативное и консервативное лечение урологических заболеваний; клинические базы — урологическое отделение многопрофильной больницы (приемное отделение), поликлиника.

М

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

• Ординатура 3 года (1 + 2): выпускается врач-уролог по оказанию первичной помощи — может работать в поликлинике (врач-уролог поликлиники) или в приемном отделении урологического стационара (врач-уролог приемного отделения).

• 4-й и 5-й годы обучения — очно-заочная форма обучения «Специализированная урология» (чтобы получить более высокий статус, врач должен сдавать модули: реконструктивно-пластическая хирургия, андрология, урогинекология, онкоурология, лапароскопия, робот-ассистированная хирургия, уродинамика, нейроурология, сосудистая хирургия, пересадка почки).

Требования к клинической базе: оснащенность инновационными технологиями; постоянное совершенствование стандартов диагностики и лечения; наличие подготовленного преподавательского состава.

Пример: обучение трансуретральной резекции простаты (ТУР) — германский стандарт.

• 1-й год: 50 самостоятельных цистоскопий.

• 2-й год: 50 ч тренинга на виртуальном тренажере и 25 ТУР мочевого пузыря.

• 3-й год: 25 ТУР мочевого пузыря и 25 ч на ручном тренажере по ТУР простаты.

• 4-й год: ТУР проксимальной части средней доли и боковых долей под контролем старшего доктора.

• 5-й год: самостоятельное проведение стандартных ТУР простаты. Аттестационный экзамен. Сертификат подписывает обучающий врач, несущий ответственность за исполнителя. Необходимо использование мультимедийных и коммуникационных технологий в образовании. В некоторых обучающих центрах РФ успешно проводятся заочно-очные тематические циклы усовершенствования: заочная часть — online; очная часть — в обучающем центре, затем — итоговые экзамены.

Электронная библиотека медицинского вуза — новый инструмент для медицинского образования

Сайткулов К.И., генеральный директор издательской группы «ГЭОТАР-Медиа» Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», Москва Балкизов З.З.,

эксперт правления Ассоциации медицинских обществ по качеству Ассоциация профессиональных медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования (АСМОК), Москва

Страница доказательной медицинской информации доступна каждому практикующему врачу Великобритании на рабочем месте. Этой страницей, в центре которой — строка поиска, пользуются десятки тысяч врачей. Мы хотим дать возможность и российским врачам пользоваться подобными ресурсами на русском языке.

Электронные медицинские библиотеки — не просто книги, опубликованные в электронном виде. Мы делаем современные информационные системы, которые включают и дополнительные мультимедийные сервисы.

Электронная библиотека медицинского вуза — комплекс, состоящий из: • высококачественных и постоянно обновляемых электронных информационных ресурсов (учебники, учебные пособия, клинические рекомендации, тестовые вопросы и др.);

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

• программных продуктов, позволяющих использовать данные ресурсы в процессе образования, в том числе дистанционно (самостоятельное обучение студентов, обеспечение контроля знаний, обучение в малых группах и др.);

• средств хранения и передачи информации в электронном виде (серверы, компьютеры, сети и др.). Электронная библиотека медицинского вуза — это комплексный информационный ресурс,

содержащий:

• необходимую студентам и медицинским работникам постоянно обновляемую и достоверную медицинскую информацию, представленную в электронном виде в сети Интернет, необходимую для обучения и информационной поддержки;

• программные продукты, позволяющие быстро и удобно находить необходимую информацию, проводить консультации и повышать квалификацию без отрыва от практической деятельности. Цель создания библиотеки — повышение качества медицинского образования и эффективности медицинской помощи.

Структура электронной библиотеки:

• Учебники, учебные пособия.

• Клинические рекомендации.

• Стандарты и планы ведения больных.

• Фармакологические справочники.

• Словари терминов.

• Нормативные документы.

Возможности: обеспечение круглосуточного защищенного доступа (по паролю) с любого компьютера, подключенного к сети Интернет, к лучшим информационно-образовательным материалам. Задачи электронной библиотеки:

• Обеспечить быстрый и удобный доступ студентов и преподавателей к высококачественной медицинской информации.

• Расширить возможности самостоятельного обучения студентов.

• Обеспечить контроль преподавателями самостоятельной работы студентов в режиме реального времени.

• Ускорить процесс перехода на модульное, проблемно-ориентированное и дистанционное обучение.

• Способствовать приобретению профессорско-преподавательским составом и студентами компетенций по информационным технологиям.

• Повысить эффективность занятости преподавателей и учебных помещений.

• Обеспечить контроль руководством вуза активности преподавателей.

• Повысить приверженность студентов и преподавателей к здоровому образу жизни (ЗОЖ). Мы создали две комплексные электронные системы:

1. Консультант студента (www.studmedlib.ru) — электронная библиотека медицинского вуза. Для студентов мы разработали и сейчас тестируем на сайте www.studmedlib.ru систему «Консультант студента». В системе предусмотрен авторизованный вход, можно зарегистрироваться в качестве студента, преподавателя или медицинского работника. Студент может настроить свой профиль в системе и получать рекомендации в соответствии со специальностью. Программа дает перечень дисциплин в соответствии с государственным стандартом, учебники и учебные пособия по каждой из них.

Электронные учебники и социальная среда — реализованы все возможности Интернета 2-го поколения, можно быть не только пользователем, но и активным участником этих программ, участвовать в дискуссиях и обсуждениях различных проблем, готовиться к зачетам и экзаменам.

Можно пользоваться системой поиска, есть возможность оставлять комментарии, «заметки на полях» и сохранять их в своем личном профиле.

М

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

2. Консультант врача (www.rosmedlib.ru) — электронная медицинская библиотека. Дает доступ к современной информации для улучшения клинической практики: рекомендации, стандарты лечения, протоколы ведения больных, фармакологический справочник, обучающие материалы для пациентов. Основные задачи системы — обеспечить поддержку непрерывного медицинского образования и принятия клинических решений. Информационное наполнение библиотеки:

• Учебники и учебные пособия — более 200.

• Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине. 17 специальностей — не менее 340 рекомендаций.

• Справочники лекарственных средств — более 2000 статей.

• Национальные руководства — более 40.

Важно электронные информационные системы насыщать не только текстами, но и мультимедийными средствами. Мы можем публиковать не только текстовые файлы с иллюстрациями, но и видеоролики, анимации, звуковые файлы. Мы сейчас выпускаем электронное руководство «Инвазивные медицинские навыки», где один и тот же материал представлен и в виде текста, и в виде анатомических рисунков, видеороликов, показывающих процедуры, обучающей анимации. Структура блока дистанционного обучения:

• Учебные модули (в соответствии с учебной программой).

• Обучение практическим навыкам.

• Инструменты для обучения в малых группах.

• Система контроля активности студентов. Возможности:

• Организация индивидуальной работы преподавателя со студентом дистанционно в любое время.

• Организация обучения работы в малых группах.

• Освоение студентами навыков самоконтроля.

• Повышение эффективности освоения практических умений.

• Контроль активности студентов в режиме реального времени.

Преподавание детских болезней на лечебных факультетах медицинских вузов

Геппе Н.А.,

д.м.н., профессор, зав. кафедрой детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, редактор российского издания учебника «Детские болезни» ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России»

Преподавание педиатрии началось с середины XIX в., и одним из первых был С.Ф. Хотовиц-кий, который читал полный курс детских болезней в Медико-хирургической академии Петербурга и стал автором первого учебника педиатрии. Цели и сущность педиатрии с тех пор не изменились. Московская педиатрическая школа была основана Н.А. Тольским, читавшим лекции в Московском университете, и развита его последователями. Написанные профессорами медицинской академии учебники стали основой сегодняшней учебной литературы. Кафедра детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова сохраняет верность этим традициям.

Очень важен мультидисциплинарный подход в преподавании педиатрии, для него необходимы базовые знания предметов естественно-научного и медико-биологического цикла (анатомия, гистология, физиология, биохимия, микробиология, иммунология, фармакология, патанатомия,

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

М

патофизиология). Для понимания педиатрических проблем важна связь с другими клиническими дисциплинами. Требования к результатам освоения дисциплины: формирование общекультурных и профессиональных компетенций.

Для создания современного учебника необходимо использовать современные технологии: визуальные методы, тестирование и т.д. Большую пользу в преподавании приносят учебные фильмы; они дают возможность передать опыт лучших преподавателей, зафиксировать сложные и интересные случаи. Сегодня у нас есть широчайшие возможности использования иностранных учебников, но необходимы и отечественные, поскольку существует своя специфика заболеваний в каждой стране.

Модульная структура дисциплины ПЕДИАТРИЯ учебного плана ГОС ВПО по специальности «Лечебное дело» (модульные единицы: лекции и практические занятия; по каждому модулю имеется несколько учебных фильмов).

Модуль «Пропедевтика детских болезней» (12 единиц)

1. Общие вопросы педиатрии. Периоды развития ребенка.

2. Нервная система. Психомоторное развитие ребенка.

3. Физическое развитие ребенка.

4. Кожа, жировая клетчатка, лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат, мышечная система у детей.

5. Система дыхания у детей.

6. Сердечно-сосудистая система у детей.

7. Система пищеварения у детей.

8. Мочевая система у детей.

9. Кровь и кроветворение у детей.

10. Эндокринная система у детей.

11. Иммунитет у детей.

12. Питание здорового ребенка.

Модуль «Неонатология. Патология детей раннего возраста»

1. Общие вопросы неонатологии. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде.

2. Недоношенный ребенок.

3. Перинатальное поражение центральной нервной системы.

4. Инфекции плода и новорожденного.

5. Неонатальные желтухи.

6. Рахит.

7. Нарушения питания.

8. Неотложные состояния у детей.

Модуль «Патология детей старшего возраста»

1. Болезни органов дыхания у детей.

2. Болезни эндокринной системы у детей.

3. Аллергические заболевания у детей.

4. Болезни органов пищеварения у детей.

5. Болезни системы кровообращения у детей.

6. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани у детей.

7. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм у детей.

8. Болезни мочевой системы у детей.

М

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

Модуль «Инфекционные болезни у детей»

1. Острые респираторные заболевания у детей.

2. Скарлатина.

3. Дифтерия. Инфекционный мононуклеоз. Ангины.

4. Коклюш и паракоклюш.

5. Корь. Краснуха. Эпидемический паротит.

6. Энтеровирусные инфекции у детей.

7. Менингиты у детей.

8. Острые вирусные гепатиты у детей.

9. Герпетическая инфекция у детей.

10. Острые кишечные инфекции у детей.

11. ВИЧ-инфекция у детей.

12. Туберкулез у детей.

13. Вакцинация.

14. Гельминтозы у детей.

Лекционный курс (54 ч) — одна из главных составляющих учебного процесса. Клинические практические занятия (180 ч) — сейчас особенно важно получение и усовершенствование практических навыков. Виды учебной деятельности студента: интерактивное собеседование, осмотр ребенка с преподавателем, самостоятельная работа студентов с детьми под контролем преподавателя: закрепление навыков, решение ситуационных задач (на сайте Первого МГМУ их более 2000). Еще один аспект, внедряемый в практику преподавания, — использование манекенов; в Первом МГМУ, РГМУ и других медицинских вузах созданы центры симуляционной медицины.

Текущий контроль включает тестирование исходного уровня знаний студентов, контроль выработки мануальных умений, написание учебной истории болезни.

Итоговый контроль: тестовый контроль, зачет по практическим навыкам (оценивается преподавателем индивидуально у постели больного ребенка) и собеседование по решению ситуационных задач.

Успешным и востребованным будет образование, которое наряду с медицинскими задачами по сохранению и восстановлению здоровья, начиная с детского возраста, решает задачи по оздоровлению, профилактике заболеваний, проблемам социальной адаптации и интеграции молодого поколения в современное общество.

Доказательная медицина в проблемном преподавании клинической фармакологии для улучшения использования лекарств

Зиганшина Л.Е., д.м.н., профессор, зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии ГОУ ВПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава»

Клиническая фармакология — не только новая дисциплина, но и метод мышления врача, делающий его труд и более эффективным, и более интересным. Клиническая фармакология является базисом обучения и освоения «техники» лекарственной терапии.

Почему необходимо улучшение использования лекарств и проблемное преподавание доказательной медицины?

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

ы

Значительная доля медицинских ошибок во всем мире связана с неправильным использованием лекарств (большинство — ошибки дозирования), 25% из них — потенциально серьезные. Так, только в Великобритании за период апрель—июнь 2006 г. отмечено 10 784 случаев проблемного использования лекарств. Исследования показали, что большей части этих ошибок можно было избежать.

Проблемы России усугубляются огромным числом зарегистрированных лекарственных средств (ЛС) — 19 433 позиций, по данным Росздравнадзора на 05.05.2010. Кроме того, рецепт часто не работает, мониторинг пассивный, недостаточно развита служба клинической фармакологии, отсутствует обязательное обучение клинической фармакологии врачей всех специальностей в системе последипломного образования, сведения о препаратах врачи черпают из коммерческих источников.

Современная тенденция — еще большее число проблем с использованием лекарств, поскольку становится все больше лекарств, уязвимых пациентов, полипрагмазии, сложных схем назначения лекарств, свидетельств/доказательств/стандартов, требований информации от пациентов, и в результате — больше судебных тяжб.

Существуют научные доказательства того, что правильное образование улучшает врачебную практику. Задача сегодняшнего дня — минимизация основных необходимых знаний, чтобы упорядочить процесс образования в области рациональной систематизированной фармакотерапии.

Путь решения названных проблем — медицинское/фармацевтическое образование через всю жизнь.

Компетенции в фармакотерапии — ВОЗ одобрена методология проблемного преподавания — 6 ступеней, которые помогают врачу осмыслить процесс выбора ЛС. Врач должен:

1. Определить проблему пациента (это не только диагноз).

2. Сформулировать задачу лечения.

3. Выбрать лечение:

a. стандартное (лучшие доказательства);

b. проверить приемлемость для пациента.

4. Начать лечение.

5. Проинформировать пациента.

6. Мониторировать лечение.

Эта методология проблемного преподавания клинической фармакологии внедряется в программы подготовки студентов и врачей-слушателей в Казани (в медицинском университете и в медицинской академии) начиная с 1997 г.

Новым этапом развития этой методологии стала концепция «Персонального формуляра»: обучение навыкам разработки собственного набора лекарств первого выбора для лечения наиболее распространенных заболеваний. Для этого необходимо соответствующее информационное обеспечение. В соответствии с формулой:

Ценность клинической информации = (Достоверность х Клиническая значимость)/Время поиска

нами был разработан справочник-путеводитель практического врача «Лекарственные средства». Его цель — дать врачу независимую достоверную клинически значимую информацию для эффективного безопасного применения ЛС. Уникальность этого справочника — в разделах, дающих доказательную информацию о ЛС. Использование этих материалов помогает врачу противостоять агрессивной рекламе фармсредств.

М

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

Доля студентов, назначивших рациональную фармакотерапию при решении фармакотера-певтических задач, до начала краткого курса обучения клинической фармакологии значительно меньше, чем после его окончания. В условиях реальной клинической практики повторное (последипломное) обучение дает лучшие результаты по этому показателю независимо от метода, который использовался в додипломном образовании.

Мы надеемся, что использование нашей методологии приведет к тому, что лечению и выбору ЛС будет придаваться такое же большое значение, какое придается в настоящее время диагностике.

Современные подходы к преподаванию педиатрии

Tom Lissauer,

профессор педиатрии больницы St. Mary's Hospital (Лондон), автор учебника «Детские болезни»

St. Mary's Hospital, Лондон

Чтобы стать специалистом-педиатром в Великобритании, каждый молодой врач, обычно уже проработавший 2—3 года в этой области, должен сдать экзамен по педиатрии — MRCPCH, причем сдать его достаточно трудно. В этот экзамен входят теоретическая и практическая часть — клинический осмотр ребенка, история болезни и т.д. Когда я посмотрел на результаты сдачи этого экзамена, то понял, что необходимо усовершенствовать учебники, которыми пользуются врачи для подготовки к нему. В стандартных учебниках в то время (начало 1990-х гг.) не было практически ничего, кроме текста, и они были слишком трудны для восприятия.

В 1996 г. мы с группой коллег опубликовали свой 1-й учебник по педиатрии. Он значительно отличался от большинства учебников того времени, предназначенных для студентов-старшекурсников:

• множество цветных иллюстраций, помогающих распознать заболевание;

• нет перегрузки текстом — диаграммы вместо длинных описаний;

• добавлен раздел «Этика», где рассмотрены такие проблемы, как защита ребенка и т.п.;

• добавлен раздел по мультипрофессиональному уходу, касающийся ухода за детьми-инвалидами и их лечения;

• облегчено изучение важных и сложных проблем;

• внимание сосредоточено на часто встречающихся заболеваниях, но описаны и редкие случаи;

• больше внимания уделено диагностике, а не лечению заболеваний, так как в лечении постоянно появляются новые методы;

• для облегчения обучения текстовая часть сведена к необходимому минимуму и хорошо структурирована;

• введены разделы, обобщающие материал, выделены самые важные моменты.

На базе учебника подготовлена книга с тестами для самооценки, ее можно бесплатно скачать из Интернета (на английском языке).

В настоящее время на изучение педиатрии студентам старших курсов у нас отводится 6—10 нед, и большую часть времени они проводят у постели больного, приобретают практические навыки. Лекций практически нет, вместо них информация предоставляется в учебниках или выкладывается во внутреннюю сеть медицинского вуза.

В Великобритании нет общей учебной программы, только рекомендации, поэтому учебники в значительной мере отвечают за то, какие знания получат студенты. Большой проблемой стал растущий объем учебников, тогда как времени у студентов становится все меньше. Учебники не

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

ы

заменят клинической практики, и лучше, чтобы студент больше времени уделял больным, а не чтению книг. Решить эту проблему отчасти могут обобщающие разделы в учебниках, которые можно использовать и для повторения пройденного.

И, конечно, большую помощь может оказать Интернет, особенно в поиске информации. Мы должны рекомендовать определенные сайты и электронные тексты учебников, поскольку иначе студенты тратят слишком много времени на поиск нужной информации, которая не всегда бывает достаточно качественной.

В нашей работе есть и международный компонент: наши книги все шире используются в разных странах. Именно поэтому нужно, чтобы наши учебники отражали международные стандарты медицины.

Проблемы преподавания узкоспециализированных дисциплин в рамках додипломной подготовки

на примере клинической эндокринологии

Мельниченко Г.А.,

чл.-кор. РАМН, профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова,

директор Института клинической эндокринологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России» Дедов И.И., академик РАН и РАМН,

директор Эндокринологического научного центра, главный эндокринолог Минздравсоцразвития России ФГУ«Эндокринологический научный центр», Москва Фадеев В.В.,

д.м.н., профессор кафедры эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заместитель директора Эндокринологического научного центра по научной работе ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России»

Слову «эндокринология» — 104 года. Это одна из самых молодых медицинских дисциплин, тем не менее среди эндокринологов уже много лауреатов Нобелевской премии.

Эндокринология — область медицины, изучающая процессы биосинтеза и механизмы действия гормонов, этиологию, патогенез и клинические проявления как собственно эндокринных заболеваний, так и нарушений деятельности эндокринной системы при другой патологии. В более широком понимании эндокринология является наукой о гуморальной интегративной системе организма.

Вероятность того, что студент станет узким специалистом в области эндокринологии, крайне низка, но со 100% вероятностью он столкнется в своей будущей врачебной практике с эндокри-нопатиями.

Цель преподавания эндокринологии в медицинском вузе — научить выявлять симптомы наиболее распространенных эндокринных заболеваний и назначать информативное и адекватное обследование, направленное на диагностику и дифференциальную диагностику эндокринопа-тий; научить применять основные методы лечения, профилактики и оказания неотложной помощи больным с заболеваниями эндокринной системы.

В 1972 г. у нас появились первые кафедры эндокринологии. Тогда еще не делали четких различий между додипломным и последипломным образованием, первые учебники эндокриноло-

М

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

гии были перегружены фундаментальными знаниями. Первый учебник, написанный группой авторов этого доклада и изданный «ГЭОТАР-Медиа», был вдвое толще, чем его 2-е издание. Постепенно мы понимали, как в условиях хронической нехватки времени донести до студента все необходимое.

Рабочая программа по эндокринологии отражает современное состояние развития эндокринологии и учитывает задачи преподавания курса в объеме, необходимом выпускнику вуза по специальностям 040100 «Лечебное дело» и 040300 «Медико-профилактическое дело» (на момент составления данной рабочей программы кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проводит обучение студентов 4-го курса лечебного факультета — группы, обучающиеся как на русском, так и на английском языках), факультета военного обучения, а также 6-го курса медико-профилактического факультета.

Клиническую эндокринологию преподавать просто:

• яркая клиническая картина;

• точные критерии диагностики.

Клиническую эндокринологию преподавать трудно:

• плохие базисные знания студентов — часто на фундаментальных кафедрах дают знания 20— 30-летней давности;

• неразвитые навыки формулирования вопросов и поиска информации;

• неразвитые навыки оценки инструментальной и лабораторной информации, отсутствие понимания, что нормальный уровень гормонов может изменяться при особых физиологических состояниях (например, беременности) и неэндокринных заболеваниях;

• различные условия работы в регионах.

Часто врач думает, что «сложив пазл» ненужных анализов, он получит нужный диагноз, и такое убеждение складывается еще в студенчестве. Наша задача — объяснить, что это не так.

Эндокринологи имеют дело с социально-значимыми заболеваниями — нас ждет огромное число больных сахарным диабетом II типа (13 млн уже в 2010 г.), и необходимо подготовить целую армию специалистов, которые будут лечить этих больных.

В то же время эндокринология — это и редко встречающиеся заболевания (например, корти-костерома — 6 случаев на 1 млн). В Москве возможно показать студентам таких больных, но эта возможность не всегда есть в регионах.

Эндокринология базируется на фундаментальных дисциплинах (анатомия, физиология, биохимия, патологическая анатомия, патологическая физиология); необходима интеграция с клиническими дисциплинами (госпитальная хирургия, поликлиническая терапия, акушерство и гине-кология,неврология).

Решение проблем преподавания эндокринологии:

• интеграция с другими дисциплинами по вертикали и горизонтали;

• учебники с клиническими примерами, такие как учебник Дэвидсона;

• преподавание, базирующееся на доказательном контенте. Перспективы преподавания клинической эндокринологии

• Клинические задачи с использованием современных технологий.

• Специально оборудованные классы.

• Клинические учебники с основами патофизиологии.

• Учебники по базисным дисциплинам с клиническими примерами.

Безусловно, огромные преимущества могут дать обучение при помощи Интернета и другие современные технологии, но мы не должны потерять то богатство, что досталось нам по наследству — клинические лекции. И мы должны донести это неизмеримое богатство до студентов.

Медицинское образование и профессиональное развитие №1 (1) 2010

М