CC BY
17
УДК 618.14-002-08:615.37+612.014.464
НЕКОТОРЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ЭНДОМЕТРИТА. ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОЗОНО-БАКТЕРИОФАГОТЕРАПИИ
Ходосова Т.Г., Мотовилова Т.М., Никишов Н.Н., Журина И.Ю., Хамидова А.Р., Гаревская Ю.А.
ФГБОУ ВО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1), e-mail: ggrechkanev@mail.ru
Обследовано 80 пациенток с диагнозом «хронический эндометрит». У 40 женщин в комплексное лечение включали озонотерапию в виде 5 внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором с последующим введением препарата комплексного пиобактериофага в полость матки и тампона, также смоченного препаратом, в задний свод влагалища. В те же дни (курсом 5 процедур) больным внутривенно капельно вводили по 200 мл озонированного физиологического раствора, полученного при использовании насыщающей концентрации озона 1200 мкг/л озоно-кислородной смеси. 40 больных получали обычное лечение. Выяснилось, что озоно-бактериофаготерапия эффективно санирует влагалище, слизистую матки, нормализует уровни основных субпопуляций лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов в крови, улучшает кровоток в сосудах матки.
Ключевые слова: хронический эндометрит, озоно-бактериофаготерапия, иммунитет, кровоток.
SOME PATHOGENETIC ASPECTS OF CHRONIC ENDOMETRITIS. POSSIBILITIES OF CORRECTION USING OZONE-BACTERIOPHAGE THERAPY
Hodosova T.G., Motovilova T.M., Nikishov N.N., Zhurina I.Yu., Hamidova A.R., Garevskaya Yu.A.
Nizhny Novgorod State Medical Academy, Nizhny Novgorod, Russia (603005, Nizhny Novgorod, Minin Square, 10/1), e-mail: ggrechkanev@mail.ru
The study involved 80 patients with a diagnosis of chronic endometritis. 40 women in the complex treatment included ozone therapy in the form of intrauterine irrigations with ozonated saline solution with subsequent introduction of the drug bacteriophage into the uterine cavity and swab also dampened with the medication in the posterior fornix of the vagina. In those days (course of 5 treatments) to patients intravenously injected with 200 ml of ozonated physiological solution, obtained using the saturated ozone concentration 1200 mcg/l ozone-oxygen mixture. 40 patients received conventional treatment. It turned out that this therapy effectively sanitize the vagina, the endometrium, normalizes the levels of main lymphocyte subpopulations, circulating immune complexes in blood, improves blood flow in the vessels of the uterus.
Key words: chronic endometritis, ozone-bacteriophage therapy, immunity, blood flow.
Введение
Хронический эндометрит, являясь одной из актуальных проблем современной гинекологии репродуктивного возраста, может быть причиной нарушения детородной функции женщины, включая привычное невынашивание беременности, бесплодие, неудачные попытки методов вспомогательной репродукции [3, 7, 8]. Вопрос о целесообразности назначения антибактериальных химиопрепаратов при хроническом эндометрите остается дискуссионным [4]. При этом очевидна необходимость санации полости матки при ее микробной контаминации и пер-систирующем воспалительном процессе, коррекция присущих эндометриту иммунных нарушений, нормализация кровотока в эндометрии [3, 5]. Достижение столь разнообразных целей предполагает или использование целого набора лекарственных средств, или, как альтернативу, метода лечения с разнонаправленными терапевтическими действиями. С учетом известных позитивных лечебных эффектов медицинского озона и бактериофагов, а также полученных результатов эксперимента in vitro [1, 2], в ходе которого было установлено отсутствие негативного воздействия озона в терапевтических концентрациях
на активность фагов, было решено оценить результаты их комбинированного применения в клинических условиях.
Материал и методы
В исследование были включены 80 пациенток с гистологически подтвержденным хроническим эндометритом в возрасте от 22 до 42 лет (средний возраст 28,2+1,1 лет), расстройствами детородной функции в анамнезе (бесплодие, выкидыши, неразвивающиеся беременности и неудачные попытки ЭКО и ПЭ). У 90% больных имелись перенесенные ранее инфекци-онно-воспалительные процессы различной локализации (кольпит, бактериальный вагиноз, пиелонефрит, цистит, колит, тонзиллит, синусит). У 90% пациенток периодически отмечались патологические выделения из половых путей.
В ходе обследования проведено микробиологическое исследование материала, полученного из влагалища, цервикального канала и полости матки. Женщины со специфическими возбудителями гени-тальных инфекций из исследования были исключены. При этом бактериоскопическая картина и результаты фемофлор-скрина вагинального мазка соответство-
вали дисбиотическим изменениям микроценоза влагалища в 80% случаев. Изучение микрофлоры полости матки показало, что у 80% пациенток с позитивными результатами посевов были обнаружены микробные ассоциации из 2-3-х микроорганизмов, представленных: Staphylococcus spp., Enterococcus, E. coli, Streptococcus spp., Klebsiella, Actinomyces, Peptostreptococcus, Clostridium. В ходе определения чувствительности флоры к антимикробным химио-препаратам микроорганизмы были либо устойчивы, либо демонстрировали низкую чувствительность к основным группам антибиотиков в 40% случаев.
В основной группе (40 пациенток) проводилась озонотерапия в виде внутриматочных орошений озонированным физиологическим раствором в количестве 400 мл (концентрация озона в озоно-кислородной смеси - 5000 мкг/л). В конце процедуры озонотерапии в полость матки вводили препарат комплексного пиобактериофага в объеме 4-7 мл через день № 5. После внутриматочной процедуры тампон, также смоченный препаратом, вводился в задний свод влагалища на 3-4 часа с целью предупреждения вытекания раствора и реализации антимикробного действия на слизистую оболочку влагалища. Данный биопрепарат активен в отношении восьми возможных, потенциально патогенных микроорганизмов, вызывающих воспалительные процессы различных локализаций. В те же дни (курсом 5 процедур) больным внутривенно капельно вводили по 200 мл озонированного физиологического раствора, полученного при использовании насыщающей концентрации озона 1200 мкг/л озоно-кислородной смеси.
Контрольная группа (40 пациенток) получала традиционное лечение в виде антибиотиков широкого спектра действия, комплексов витаминов, микроэлементов и физиотерапии.
До лечения и через 1 месяц после его окончания в обеих группах определяли ряд микробиологических и иммунологических показателей. Оценку клеточного звена иммунитета проводили по следующим параметрам: CD3+, CD4+, CD8+-лимфоциты в крови, которые оценивали с помощью непрямой иммуно-флуоресценции с использованием моноклональных антител (ЗАО «Вектор-Бест»), иммунорегуляторный индекс (ИРИ) был рассчитан как отношение CD4+/ CD8+. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) определяли с помощью нефелометрического метода с полиэтиленгликолем (ед/мл).
Через 2 месяца всем пациенткам на 19-24 день цикла, что соответствовало 6-7 дню после овуляции («окно имплантации») проводилось УЗИ органов малого таза и допплерометрическое исследование гемодинамики сосудов матки на аппарате MyLab 70 XVision. С помощью цветового допплеровского картирования исследовали кровоток в бассейне аркуат-ных, радиальных, базальных и спиральных артерий матки. Оценивались следующие уголнезависимые показатели: пульсационный индекс (PI), индекс резистентности (RI), систолодиастолическое соотношение (S/D).
Результаты и их обсуждение
Процедуры озоно-бактериофаготерапии пациентками переносились хорошо - каких-либо побочных эффектов или осложнений отмечено не было. Через месяц после окончания комбинированного
лечения были получены следующие результаты: патологические выделения из влагалища исчезли, микробиоценоз влагалища нормализовался, посевы из полости матки стали стерильными - данный эффект был стойким и сохранялся через 6 месяцев наблюдения.
Исследование CD3+ лимфоцитов в крови пациентов показали, что их начальный средний уровень не имел существенных различий как в основной (50,2 ± 0,6%), так и в контрольной группе (52,2 ± 0,7%), что в целом ниже принятой нормы (р<0,05).
Анализ индивидуальных показателей показал, что уровень CD3+ клеток был нормальным только у 50% женщин основной группы. Лечение в основной группе привело к увеличению содержания CD3+ лимфоцитов на 20% (р<0,05), они в результате достигли 59,9 ± 2,0% (рис. 1). Нормализация данного показателя была достигнута у 80% женщин, получавших озоно-бактериофаготе-рапию, в то время как в контрольной группе он не изменился.
% 65 60 55 50 45 40
До лечения После лечения
♦ Основная группа —■ Контрольная группа
Рис.1 Влияние озоно-бактериофаготерапии
(основная группа) и традиционного лечения (контрольная группа) на уровень CD3+ лимфоцитов в крови больных хроническим эндометритом.
Изучение показателей CD4+ до лечения показало следующие результаты: 39,8±2,2% в основной группе и 38,7±1,4% в контроле, что не имеет существенной разницы (р>0,05), и ниже, чем у здоровых женщин. Снижение CD4+ до лечения наблюдалось у 60% и 50% пациенток основной и контрольной групп соответственно.
По окончании озоно-бактериофаготерапии уровень CD4+ в основной группе увеличился на 15% (р<0,05), по сравнению с исходным, достиг 45,9±1,2%, и соответствовал норме у 70% больных. В контрольной группе показатель существенно не отличался от исходного уровня.
Начальные уровни CD8+клеток превышали нормальные общепринятые пределы в обеих группах и составляли в основной 25,2±0,8%, в контрольной 24,9±1,0%. После завершения озоно-бактериофаготе-рапии нами было отмечено снижение CD8+ лимфоцитов до 20,3±1,2%, то есть на 20% (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем, в результате показатель соответствовал нормальному у всех пациенток.
В контрольной группе содержание CD8+клеток в крови не изменилось.
При исследовании иммунорегуляторного ин-
декса мы обнаружили, что начальные его значения в обеих группах достоверно не отличались (р>0,05) и были на уровне 1,74±0,05 в основной группе и 1,69±0,06 в контрольной группе. Озоно-бактерио-фаготерапия привела к его увеличению на 30% до 2,26±0,04 (р<0,05), традиционная же терапия не оказала существенного влияния.
Уровни ЦИК у больных с ХЭ в основной и контрольной группе изначально не имели существенных различий в нашем исследовании и у большинства пациенток были повышены, составляя в основной группе 255,2±9,7 ед/мл, в контрольной - 263,4±8,5 ед/мл (рис. 2).
ед./мл
280 260 240 220 200 180 160 140 120 100
До лечения После
лечения
—Основная группа —^^Контрольная группа
Рис. 2. Влияние озоно-бактериофаготерапии
(основная группа) и традиционной терапии (контрольная группа) на уровни циркулирующих иммунных комплексов в крови больных хроническим эндометритом.
Озоно-бактериофаготерапия способствовала снижению ЦИК до 137,1±l0,5 Ед/мл (р<0,05), т.е. на 86%. В контрольной группе этот показатель снизился незначительно и остался выше, чем в основной.
Изучение кровотока в маточных артериях у пациенток с хроническим эндометритом значительных отклонений не выявило. При этом в аркуатных, радиальных и базальных артериях исследуемые параметры кровотока соответствовали нормативам лишь в 10% наблюдении. У 90% пациенток обеих групп нарушения кровотока присутствовали, показатели были следующими: в аркуатных артериях PI - 1,32±0,07, RI - 0,85±0,03, S/D - 3,3 ±0,2; в радиальных артериях - PI - 1,18±0,14, RI - 0,73±0,05, S/D - 2,4±0,3; в базальных артериях PI - 1,18±0,11, RI - 0,68±0,04, S/D - 2,88±0,12. Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении доппле-ровского сигнала 0,13 визуализировался также лишь в 10% случаев.
Повторное исследование показало, что озоно-бактериофаготерапия оказывает существенное влияние на изучаемые параметры: на уровне аркуатных артерий PI снизился на 35% с 1,42±0,05 до 0,92±0,04 (р<0,05), RI на 25% с 0,83±0,04 до 0,62±0,03 (р<0,05), S/D на 39% - с 3,5±0,2 до 2,5±0,01 (р<0,05).
На уровне радиальных артерий в основной группе (рис. 3) PI снизился с 1,2±0,02 на 34,2% до 0,79±0,03 (р<0,05), RI - с 0,78±0,04 на 37,4% до 0,48±0,02 (р<0,05), S/D - с 2,7±0,3 на 28,5% до 1,9±0,3 (р<0,05).
0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 0,45 0,4
До лечения После лечения
Основная группа —в Контрольная группа
Рис. 3. Влияние озоно-бактериофаготерапии
(основная группа) и традиционного лечения (контрольная группа) на индекс резистентности в радиальных артериях у пациенток с хроническим эндометритом
Изменения на уровне базальных артерий в основной группе были следующими: PI снизился с 1,2±0,1 на 27,2% до 0,87±0,02 (р<0,05), RI - с 0,65±0,02 на 27,1% до 0,47±0,05 (р<0,05), S/D - с 2,79±0,03 на 26,5% до 2,05±0,05 (р<0,05).
В результате после завершения курса лечения нормальными показатели кровотока стали у 70% пациенток основной группы.
В контрольной группе изменения в артериях всех калибров были гораздо более слабыми, по окончании терапии отличия от нормативов сохранялись у 60% больных.
Кровоток в спиральных артериях при стандартном усилении допплеровского сигнала 0,13 визуализировался после лечения у 36 (90%) пациенток основной и только у 10 (25%) контрольной группы, что достоверно реже (р<0,05).
Выводы
Таким образом, на примере пациенток с хроническим неспецифическим эндометритом нами было показано выраженное позитивное, не конкурентное, а взаимодополняющее действие двух лечебных факторов - внутриматочной озонотерапии и бактериофа-готерапии. Клинико-лабораторный эффект (санация слизистой оболочки матки, нормализация микрофлоры влагалища, показателей общего иммунитета, коррекция кровотока в сосудах матки) имеет важное патогенетическое значение для успеха терапии. Предложенный нами метод является простым, доступным, хорошо переносится пациентами, в связи с чем считаем его перспективным в отношении лечения хронического неспецифического эндометрита. Исследования продолжаются.
^исок литературы
1. Гречканев Г.О. Технологии озонотерапии в акушерстве и гинекологии (монография). Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2016. 384 с.
2. Гречканев Г.О., Мотовилова Т.М., Горшунова Л.Г., Пономарева И.В., Никишов Н.Н., Котова Т.В., Бойченко Т.А., Грабан И.В., Пшеницына С.М. Сочетанное местное применение медицинского озона и бактериофагов в лечении женщин с воспалительными заболеваниями гениталий
(экспериментальное обоснование) // Российский вестник акушера-гинеколога. 2016. № 1. С.17-20.
3. Зароченцева Н.В., Аршакян А.К., Меньшикова Н.С., Титченко Ю.П. Хронический эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение // Российский вестник акушера-гинеколога. № 5. 2013. С. 21-27.
4. КатковаН.Ю., ГречканевГ.О., Качалина Т.С., Купцова Е.С., Андосова Л.Д., Кучер Е.М., Черемушкина И.А., Гусева О.И. Лечение гипопластического варианта хронического эндометрита: аргументация отказа от антибактериальной терапии // Современные технологии в медицине. 2016. Т. 8. № 4. С. 99-103.
5. Лызикова Ю.А. Хронический эндометрит как причина нарушений репродуктивной функции у женщин // Проблемы здоровья и экологии. 2015. № 3 (45). С. 9-16.
6. Тапильская Н.И., Карпеев С.А., Кузнецова И.В. Хронический эндометрит - субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза // Гинекология. 2014. № 1. С. 104-109.
7. Bartlett E.C., Levison W.B., Munday P.E. Pelvic inflammatory disease // BMJ. 2013. 346 р.
8. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Meyn L.A., Amortegui A.J., Sweet R.L. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility // Obstet. Gynecol. 2012. № 120. Р. 37-43.
References
1. Grechkanev G.O. Tehnologii ozonoterapii v akusherstve i ginekologii (monografiya) [Technology of ozone therapy in obstetrics
and gynecology] (monograph), N.Novgorod: Izdatel'stvo Nizhegoro-dskoy gosudarstvennoy medicinskoy akademii, 2016, 384 p.
2. Grechkanev G.O., Motovilova T.M., Gorshunova L.G., Ponomareva I.V., Nikishov N.N., Kotova T.V., Boychen-ko T.A., Graban I.V., Pshenicyna S.M. Combined local application of medical ozone and bacteriophages in the treatment of women with inflammatory diseases of genitals (experimental study) Rossiys-kiy vestnik akushera-ginekologa. 2016, no 1, pp. 17-20.
3. Zarochentseva N.V., Arshakyan A.K., Men'shikova N.S., Titchenko Yu.P. Chronic endometritis: etiology, clinic, diagnostics, treatment. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. no. 5, 2013, pp. 21-27.
4. Katkova N.Ju., Grechkanev G.O., Kachalina T.S., Kupcova E.S., Andosova L.D., Kucher E.M., Cheremushkina I.A., Guseva O.I. Treatment of aplastic variant of chronic endometritis: the argument of failure of antibiotic therapy. Sovremennye tehnologii v medicine. 2016, vol. 8, no. 4, pp. 99-103.
5. Lyzikova Yu. A. Chronic endometritis as a cause of reproductive disorders in women Problemy zdorov'ya i ekologii. 2015, no. 3 (45), pp. 9-16.
6. Tapil'skaya N.I., Karpeev S.A., Kuznecova I.V Chronic en-dometritis is a subclinical inflammatory disease of the pelvic organs. Ginekologiya. 2014, no. 1, pp. 104-109.
7. Bartlett E.C., Levison W.B., Munday P.E. Pelvic inflammatory disease BMJ. 2013, 346 p.
8. Wiesenfeld H.C., Hillier S.L., Meyn L.A., Amortegui A.J., Sweet R.L. Subclinical pelvic inflammatory disease and infertility Obstet. Gynecol. 2012, no. 120, pp. 37-43.
