CC BY
31
ХИРУРГИЧШ-ЙД (ТОМЛТОПОГИЯ
Некоторые особенности протезирования зубов на имплантатах
В. В. Раздорский, кандидат медицинских наук, зав. стоматологическим отделением МСЧ УВД Алтайского края, докторант Новокузнецкого института усовершенствования врачей Барнаул
М. В. Котенко, аспирантка кафедры ортопедической стоматологии и имплантологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей Новокузнецк
Анатомо-морфологические особенности челюсти не всегда позволяют разместить в протезном пространстве дентальные имплантаты, количество и размеры эндо-оссальной части которых достаточны для создания надежной системы автономных опор. Ситуация еще более усложняется при наличии сопутствующих факторов риска: аномалий прикуса, заболеваний пародонта и др. Варианты решения проблемы путем синус-лифтинга, костной пластики, транспозиции нижнеальвеолярного нерва для многих пациентов неприемлемы как сложные, травматичные, многоэтапные и дорогостоящие.
В таких случаях эффективным и доступным способом обеспечения необходимой стабильности системы является включение в протез естественных зубов. Масштабы использования последних могут широко варьировать в зависимости от клинической картины: от единичных вкладок и окклюзионных накладок до создания дугового протеза всего зубного ряда. Вплоть до 90-х гг. XX в. среди имплантологов мира преобладало негативное отношение к возможности такого объединения. Считалось, что вследствие разницы в индивидуальной подвижности естественных и искусственных опор неминуемы различного рода осложнения: поломки и рас-цементировки протезов, периимплантит, пародонтит опорных зубов [1, 3, 8]. Однако в последние годы, по мере накопления экспериментальных и клинических данных, возможность совместного использования дентальных имплантатов и зубов стала признаваться все большим числом специалистов [4-6, 12]. Индивидуальная подвижность зуба и дентального имплантата, как и амортизирующие возможности пародонта и пери-имплантатных тканей, не должны рассматриваться в отрыве от индивидуальных особенностей строения и функционального состояния тканей челюстей и зубов (протезов) - антагонистов, деформационных характеристик имплантационных и протезных материалов, тонуса и степени развития жевательной мускулатуры, характера пищи, типа жевания. В «средней» анатомо-физиологи-ческой ситуации суммарные демпфирующие свойства зубного протеза, его антагонистов, имплантатов и челюстей можно считать достаточными для нейтрализации жевательного давления. Кроме того, при употреблении
в пищу преимущественно кулинарно обработанных и измельченных продуктов функциональная нагрузка на зубные ряды далека от предельных величин. Соответственно и реальная амплитуда функциональных перемещений зуба в альвеоле многократно уступает ширине периодонтальной щели. Таким образом, есть основания считать, что показатели «рабочей» (физиологической) подвижности зубов и имплантатов под нагрузкой в известной мере сопоставимы, а использование комбинированной системы опор достаточно эффективно, обоснованно и целесообразно [6, 11, 14, 15].
Часть имплантологов использует составные конструкции мостовидных протезов, в которых компоненты, фиксируемые на имплантатах и на зубах, соединяются посредством аттачмена, что увеличивает степень «индивидуальной свободы» опор при сохранении общего шинирующего эффекта [3, 8, 13]. Подобные протезы достаточно сложны в изготовлении, дорогостоящи, а их применение повышает риск как перегрузки имплантатов, так и инклюзии опорных зубов [4,10,15]. В связи с этим значительно чаще применяются неразъемные мостовидные конструкции.
При импластрукции, выполняемой на фоне генерализованной формы заболеваний ткани пародонта, объединение сохранившихся зубов с имплантатами многозвеньевой протезной конструкцией является одним из наиболее действенных средств стабилизации зубного ряда и профилактики прогрессирования воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта (рис. 1).
Рис. 1. Протезирование мостовидными протезами с опорой на внутри-костные имплантаты
Наибольшее применение комбинированные системы опор находят при установке пластинчатых имплантатов, мало приспособленных к автономному функционированию [4, 9, 11]. Имплантаты могут использоваться в качестве как концевых, так и промежуточных опор, а количество включаемых в протез зубов обычно
ХИРУРГИЧШ-ЙД (ТОМЛТОПОГИЯ
пропорционально сложности ситуации - от одиночной коронки на зуб, граничащий с изъяном (или вкладки в него), до объединения общей конструкцией всех имеющихся зубов и установленных имплантатов (рис. 2). Данная методика использована нами при протезировании более чем 600 больных с дефектами зубных рядов различной протяженности и топографии. Положительные функциональные и эстетические результаты импластрукции достигнуты в 91,7 % случаев при сроках наблюдения от 3 до 12 лет [6].
Рис. 2. Протезирование многокорневой протезной конструкцией у пациента с хроническим генерализованным пародонтитом
Отдельные разработчики включают в конструкцию имплантата эластичные полимерные прокладки между его телом и головкой, предназначенные для демпфирования жевательной нагрузки и приближения искусственной опоры по степени подвижности к естественному зубу (имплантаты 1М2). Опыт клинического применения подобных имплантатов не дал убедительных доказательств их преимуществ перед «жесткими» конструкциями. Наличие же деформируемого элемента усложняет устройство имплантата, увеличивает риск его поломки, затрудняет гигиенические процедуры. Эластичные втулки требуют регулярной и достаточно частой замены, что создает дополнительные неудобства для пациента [3, 8, 14].
Для компенсации отсутствия тканей пародонта у искусственной опоры более перспективно применение имплантационных материалов, обладающих биомеханической совместимостью с тканями организма. Функциональный имплантат по своему механическому поведению должен быть подобен живой ткани, т. е. относиться к диссипативно-упругим системам и обладать обратными связями. С точки зрения биомеханики оптимальный материал по своим свойствам должен иметь близкую к живым тканям диаграмму «напряжение - деформация» и присущую тканям величину гистерезиса на диаграмме «нагрузка - разгрузка» [3, 9, 11].
Модуль упругости нитинола близок к деформационным характеристикам витальной костной ткани, что существенно снижает риск возникновения стрессорных зон на границе «кость - имплантат» и позволяет считать никелид-титановые конструкции одними из наиболее удачных вариантов искусственных опор [2, 3, 7].
Успеху имплантации весьма способствует высоко-дозовая ионная модификация ионами молибдена поверхностных слоев дентальных устройств с памятью формы. Созданные ионно-лучевым методом поверхностные модифицированные слои в 4-5 раз толще естественной окисной пленки (ТЮ0) и отличаются от последней значительно более высокими параметрами адгезии на границе «сплав - биосреда» [7].
Согласно традиционным представлениям, при протезировании на трех и более опорах следует стремиться установить все имплантаты на одной линии, равноудаленной от внутренней и наружной компактных пластинок челюсти. Однако с точки зрения биомеханики такое расположение опор не оптимально. Фигура, имеющая в основании прямую линию, не относится к числу пространственно устойчивых. Значительно более выигрышна в этом плане треугольная форма основания. Если ширина протезируемого участка челюсти позволяет расположить один из имплантатов (по возможности, средний) с вестибулярным либо оральным смещением, это существенно повышает сопротивляемость конструкции трансверсальным жевательным нагрузкам, причем стабилизирующий эффект достигается практически без усложнения клинических и лабораторных этапов импластрукции.
Таким образом, успеху импластрукции способствует применение комбинированной системы опор «имплантат - здоровые зубы».
Создание имплантатов из материалов, биомеханически совместимых с тканями организма, снижает риск возникновения стрессорных зон.
Устойчивость протезной конструкции к трансверсальным нагрузкам существенно повышается при пространственном перераспределении имплантатов по гребню альвеолярного отростка с их вестибулярным или оральным смещением.
Список использованной литературы
1. Голубых В. А. Сравнительная характеристика имплантационных систем на ортопедическом этапе лечения // Рос. вестн. дентальной имплантологии. 2004. №3/4. С. 48-51.
2. Гюнтер В. Э., Миргазизов М. 3. Имплантационные материалы нового поколения на основе сплавов с памятью формы. Концептуальные физико-технические основы // Рос. вестн. дентальной имплантологии. 2004. №1. С. 52-56.
3. Иванов А. Г., Матвеева А. И. Биомеханические распределения жевательных нагрузок в системах естественные зубы - имплантаты // Рос. стоматолог, журн. 2000. №2. С. 46-49.
4. Пинков Л. Теории и технологии оральной имплантологии // Клин, имплантология и стоматология. 1997. №2. С. 51-59.
5. Макарьевский И. Г. Внутрикостные имплантаты с памятью формы в лечении частичной адентии верхней челюсти: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2001.
Проблемы стоматологии. 2008. N0 5
хирургическая стоматология
6. Макарьевский И. Г. Особенности ортопедического лечения при использовании дентальных имплантатов II Клин. имплантология и стоматология. 2002. № 3-4. С. 17-25.
7. Мейснер Л. Л. Механические и физико-химические свойства сплавов на основе никелида титана с тонкими поверхностными слоями, модифицированными потоками заряженных частиц: Автореф. ... дис. д-ра физ.-мат. наук. Томск, 2004.
8. Мушеев И. У., Олесова В. Н., Фрамович О. З. Практическая дентальная имплантология. М.: Парадиз, 2000.
9. Олесова В. Н., Мушеев И. Ю., Поздеев А. И. Титан - оптимальный конструкционный материал для протезов на дентальных имплантатах II Рос. вестн. дентальной имплантологии. 2003. № 1. С. 24-27.
10. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология: основы теории и практики. Минск: ООО «Юнипресс», 2002.
11. Суров О. Н. Конструирование протезно-имплантационной жевательной системы II Новое в стоматологии. 1998. № 3. С. 29-34.
12. Perel M. L., Ismail Y. Н. Occlusion and biomechanism implant in dentistry II J. Oral Implantol. 1993. Vol. 19, № 1. P. 6-8.
13. Reitz J. V. Проблемы окклюзии при протезировании с помощью имплантатов II Квинтэссенция. 1995. № 3. С. 45-48.
14. Weiss Ch. M. Главные критерии клинического прогноза зубных имплантатов Н Квинтэссенция. 1992. № 1. С. 102-107.
15. Weiss Ch. M., Weiss A. Principles and practice of Implant Dentistry. St. Louis: Mosby, 2001.
Применение современных технологий для оптимизации лечения хронического генерализованного пародонтита
щ
В. П. Журавлев, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой хирургической стоматологии уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
М. Е. Шимова, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургической стоматологии уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
О. Л. Шнейдер, ассистент кафедры хирургической стоматологии уральской государственной медицинской академии Екатеринбург
В настоящее время лечение хронического пародонтита по-прежнему сопровождается рядом трудностей, обусловленных высокой распространенностью заболеваний пародонта среди населения и снижением иммунологической резистентности организма человека на фоне общесоматической патологии [7]. Существенную роль играют также несвоевременная диагностика начальных проявлений заболеваний пародонта, отсутствие у пациентов мотивации к продолжительному комплексному лечению и обращение их к врачу преимущественно при выраженных деструктивных процессах в пародонтальном комплексе.
Зачастую пациенты с хроническим пародонтитом получают помощь лишь у одного узкого специалиста-стоматолога (ортопеда, терапевта, ортодонта, хирурга), хотя лечение данного заболевания требует комплексного подхода с планированием индивидуального согласованного этапного лечения в конкретной клинической ситуации, учета этиологических факторов, пато-морфологических изменений и дальнейшего прогнозирования результатов [3, 7]. Решение данной проблемы возможно на базе специализированных центров, орга-
низованных в лечебных стоматологических учреждениях 4-5-го уровня, с привлечением стоматологов всех специальностей и врачей-интернистов. Следует также отметить, что эффективность комплексного лечения зависит от совершенствования методик каждого его этапа, использования современных технологий и разработки новых лечебно-профилактических направлений. Ряд авторов указывает на высокую эффективность применения вектор-терапии в комплексном лечении пародон-тита на начальной стадии заболевания [2, 6], при выраженных же воспалительно-деструктивных процессах данный метод окончательно решить проблему не позволяет. При тяжелой форме пародонтита ведущее значение приобретает хирургический этап лечения с применением современных остеопластических материалов и направленной тканевой регенерации [1, 3-5], результат же реабилитационно-восстановительных мероприятий, проводимых при лечении пародонтита, определяется преимущественно выбором рационального ортопедического лечения.
Комплексное лечение пародонтита включает в себя три этапа:
1) начальный, или предварительный;
2) хирургически-корригирующий;
3) поддерживающий.
Адекватное хирургическое лечение, направленное на устранение местных этиологических факторов (недостаточная ширина кератинизированной десны, мелкое преддверие полости рта, укороченные уздечки губ, языка и слизисто-альвеолярные тяжи), обеспечивает не только лечебный, но и профилактический эффект [1, 3]. Врачебная помощь при тяжелых формах пародонтита, сопровождающихся выраженными воспалительно-деструктивными изменениями, невозможна без применения современных методик пародонтальной хирургии. Это подтверждают клинико-морфологические исследования ряда авторов: в постоперационном периоде у пациентов регистрируется ликвидация очагов активного воспаления в пародонте, происходит стабилизация процесса и отмечается стойкий лечебный эффект, чего невозможно достичь при консервативном лечении [3, 4].
