CC BY
16
Импластрукция
с применением дентальных устройств с памятью формы в комплексном лечении заболевания пародонта
В. Н. Корнилов, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтической стоматологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей
В. В. Раздорский, кандидат медицинских наук, зав. стоматологическим отделением МСЧ УВД Алтайского края, докторант Новокузнецкого института усовершенствования врачей
М. В. Котенко, аспирантка кафедры ортопедической стоматологии и имплантологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей
Несмотря на большое разнообразие факторов, вызывающих поражение тканей пародонта, во всех случаях при частичной адентии превалирующей причиной, усиливающей воспалительно-дистрофические процессы, становится патологическая перегрузка опорных тканей [4, 9, 10, 14].
Компенсаторные способности пародонта резко снижаются при потере зуба (зубов). К этому присоединяются окклюзионные и трофические нарушения, усиливаются воспалительные реакции, и заболевание переходит в более тяжелую стадию [12, 14].
В связи с вышеуказанным многими авторами оптимальным ортопедическим лечением признается (особенно при значительных дефектах зубного ряда) метод импластрукции. Жевательная нагрузка через имплан-таты перераспределяется по всей границе имплантат -кость, уменьшая величины напряжений в тканях пародонта соседних с дефектом зубов. Атрофия беззубого сегмента альвеолярной кости под воздействием функциональных нагрузок замедляется в 2-3 раза [5, 6, 13].
Недооценка имплантологами роли пародонтологи-ческого лечения при импластрукции частичной адентии у пациентов со средней и тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита, как и игнорирование пародонтологами необходимости полноценного восстановления жевательной нагрузки, приводят к неудовлетворительным результатам лечения одной из самых распространенных патологий зубочелюстной системы [1, 6, 11].
В зависимости от глубины и распространенности патологического процесса у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом в 40-70% случаев импластрукция заканчивается неудачей. Неравномерность
рельефа, узость гребня и сниженная высота альвеолярного отростка создают проблему выбора имплантатов с достаточной опороспособностью в «рыхлой» губчатой кости (III—IV класса архитектоники) [1-3, 7, 8]. Кроме того, объем лечебных мероприятий у пациентов с пародонтитом должен быть адекватен степени и распространенности патологических проявлений [1, 11].
Целью нашего исследования являлся выбор адекватного ортопедического лечения с учетом качественной картины состояния тканей пародонта, создание условий для длительного функционирования протезной конструкции.
Для реализации поставленной цели нами проведено обследование 313 пациентов в возрасте от 20 до 60 лет с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени тяжести, сопровождающимся частичной адентией верхней и нижней челюстей, которым в дальнейшем было проведено комплексное лечение с использованием методов дентальной имплантации.
По степени тяжести хронического генерализованного пародонтита больные были разделены следующим образом:
1) пародонтит легкой степени тяжести - 157 человек (49 женщин, 108 мужчин);
2) пародонтит средней степени тяжести - 156 человек (48 женщин, 108 мужчин).
Состояние пародонта оценивали по индексу ПМА в модификации Парма, пародонтальному индексу Рассела (Пи), КПП Jleyca. Подвижность определяли по шкале Миллера (Miller) в модификации Flezar.
Рентгенологическое исследование включало в себя получение ортопантомо грамм в динамике и прицельных интраоральных пленочных рентгенограмм зубов.
Помимо общепринятого рентгенологического исследования применялась денситометрическая радио-визиография с использованием визиографа (программа «Trofi»). Условия проведения рентгенографии для всех больных были стандартизированы.
Характер кровоснабжения слизистой регистрировали с помощью капилляроскопии итнраоральной видеокамерой WIN-100 D.
Большинству пациентов на подготовительном этапе проводился ряд лечебных мероприятий, включающих в себя санацию полости рта, снятие над- и поддесневых зубных отложений, избирательное пришлифовывание (по Дженкельсону), депульпирование зубов по показаниям с учетом выбранной конструкции протеза. При необходимости пациенты получали ортодонтическое лечение. При подвижности зубов II степени проводили их шинирование. В ряде случаев по показаниям назначалось хирургическое лечение (вестибулопластика, закрытый и открытый кюретаж, пластика уздечек). Для направленной регенерации костной ткани использовали коллапан, F. R. Р. и F. R. Р. + коллапан.
Операция имплантации проводилась под проводниковой, инфильтрационной анестезиями либо использовалась их комбинация.
В зависимости от типа устанавливаемого имп-лантата пациенты были разделены следующим образом: в контрольную группу 1 вошли пациенты, лечившиеся с применением имплантатов с пористым покрытием; в контрольной группе 2 дентальная имплантация выполнена с применением конструкций системы Radix; в основной группе устанавливались имп-лантаты с эффектом памяти формы.
Пациентам из контрольной группы 1 (112 человек) установлено 182 имплантата с пористым покрытием. Пациентам из контрольной группы 2 (104 человека) установлено 238 винтовых имплантатов системы Radix. В основной группе (97 человек) установлены 124 имплантата с памятью формы, двух- и многокорневые.
По характеру дефекта зубных рядов, возрастному и половому составу, тяжести хронического генерализованного пародонтита все три группы были однородны.
Результаты исследования (контрольный осмотр в динамике в течение 5 лет) подвергнуты математическому анализу с использованием пакета программы «Statistica».
У пациентов с легкой степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита однокорневые полноразмерные (диаметр - 4,0 мм, высота внутрикостной части - 12-14 мм) имплантаты с пористым покрытием титана устанавливались в полноценную кость альвеолярного отростка с соблюдением принципа «один зуб - один имплантат». Протезирование выполнялось после установки имплантата на верхней челюсти - через 5-6 месяцев, после установки на нижней - через 3 месяца.
Из числа 157 человек с пародонтитом легкой степени тяжести 64 пациентам (40,8%) установлен 71 имплантат с пористым покрытием, причем в четырех случаях он был помещен в лунку свежеудаленного зуба. Костный дефект между имплантатом и костью заполнялся коллапаном.
У 58 (36,9%) пациентов для импластрукции использовались винтовые имплантаты системы Radix (двухэтапные - у 36 человек, одноэтапные - у 22 человек). В общей сложности установлено 118 имплантатов, причем у 2 пациентов - в лунку свежеудаленного зуба.
Установка имплантатов системы Radix требует достаточного костного массива, т.е. достаточной ширины и высоты альвеолярного отростка и I—II класса плотности губчатой кости. Техника их введения осложняется при таком включенном дефекте, как отсутствие одного зуба, поскольку поворотную ручку для затягивания имплантата трудно разместить в узком пространстве.
Отличительной особенностью конструкций с эффектом памяти формы является первичная самофиксация в кости за счет расхождения ножек при контактном согревании, т. е. простота установки. У цилиндрических двухкорневых имплантатов площадь опоры при жевательных нагрузках значительно
больше, чем у однокорневых. Цилиндрические имплантаты с опорным конусом (патент № 48753) имеют дополнительное достоинство: скошенный под углом 5 ° переходный участок внутрикостной части опирается на прочную кортикальную пластинку, что дает положительный эффект при имплантации у пациентов с губчатой костью II-III класса, существенно повышая устойчивость имплантата, в том числе при его установке в лунку свежеудаленного зуба (см. рисунок).
Больной Г., 56 лет: а - ситуация до лечения; б- через 4 года после протезирования и пародонтологического лечения. Структура костной ткани в области имплантатов и зубов восстановлена
Нами использовано 14 цилиндрических имплантатов при лечении 12 пациентов. Цилиндрические имплантаты без опорного конуса применялись при одиночных включенных дефектах, имплантаты с опорным конусом - преимущественно при одномоментной с удалением зуба операции.
В случае отсутствия моляров предпочтение отдавалось многокорневым пластинчатым имплантатам, что обеспечивало импластрукцию при применении одной конструкции. Нами использовано 11 подобных конструкций при лечении 10 пациентов. Уже через две недели мы приступали к протезированию.
При сравнительном анализе показателя функционирования имплантатов в ближайших и отдаленных сроках обследования нами статистически достоверных различий не обнаружено (р > 0,05). Результаты лечения во всех трех группах у большинства пациентов признаны хорошими.
Операция внутрикостной имплантации была выполнена у 94 пациентов из контрольных групп 1 и 2 с хро-
Проблемы стоматологии. 2008. № 6
ническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести. Всего установлено 111 цилиндрических двухэтапных имплантата с пористым покрытием титана и 120 винтовых цилиндрических имплантата системы Radix, причем в 7 случаях - в лунку свежеудаленного зуба.
Установку имплантатов мы начинали после купирования воспаления и проведения хирургических паро-донтологических вмешательств. Срок ремиссии перед операцией дентальной имплантации составлял не менее трех месяцев, т.е. вмешательство выполнялось на фоне устойчивого, продолжительного успеха паро-донтологического лечения.
Протезирование начинали через 3 месяца на нижней и через 6 месяцев на верхней челюсти.
Результаты лечения цилиндрическими импланта-тами с пористым покрытием дефектов жевательной группы были более сомнительными. Положительные результаты через 1 год после имплантации отмечены у 38 (82,8%) пациентов, через 2 года - у 28 (60,9%), спустя 3 года - у 18 (51,4%). Через 4 года и 5 лет количество пациентов с удовлетворительными и хорошими результатами составило 15 (45,9%) и 12 (40,3%) человек соответственно. С большей эффективностью пористые имплантаты применялись для импластрукции небольших включенных дефектов (1-3 зуба), причем в конструкцию мостовидного протеза включались соседние зубы с целью перераспределения нагрузок.
Результаты применения винтовой системы следует признать удовлетворительными. Положительные результаты через 1 год после имплантации отмечены у 31 (74,1 %) пациента, через 2 года - у 27 (58,7%), спустя 3 года - у 17 (44,8 %). Через 4 года и 5 лет количество пациентов с удовлетворительными и хорошими результатами составило 13 (38,3%) и 11 (32,1%) человек соответственно.
При сохраненном альвеолярном отростке устанавливались полноразмерные симметричные имплантаты. Во избежание травматизации нижнечелюстного нерва при вертикальной атрофии альвеолярного отростка предпочтительна установка либо асимметричного гребешкового имплантата, либо имплантата со сниженной высотой внутрикостной части. В основной группе 11 (23,0%) пациентам установлено 16 гребеш-ковых имплантатов.
Учитывая анатомические особенности верхних челюстей, для импластрукции дефектов зубного ряда мы предпочитали использовать якорные имплантаты, что позволяло достичь наряду с первичной фиксацией, происходящей благодаря реализации эффекта памяти формы, через 2-3 месяца после операции и вторичной фиксации в результате прорастания кости в отверстия тела имплантата. Выбор формы имплантата и его размеров определяло положение воздухоносных пазух.
При отсутствии 4-5-х зубов использовались предси-нусные имплантаты, при дефектах 6-7-х зубов- постсинусные. Всего при лечении 35 (67,3 %) пациентов нами установлено 52 якорных имплантата.
У 3 (5,8%) пациентов с узким гребнем альвеолярного отростка были устанавлены оппозитные имп-
лантаты. Для импластрукции одиночных дефектов у 13 (25,0%) пациентов применены двухкорневые цилиндрические имплантаты, у 21 (16,3 %) пациента -имплантаты нашей модификации. При введении имплантата в лунку свежеудаленного зуба в обязательном порядке использовались F. R. Р. и коллапан, костная рана укрывалась мембраной «Пародонкол».
Продолжительность лечения до протезирования при использовании цилиндрических титановых имплантатов составляла от 8 до 12 месяцев, при импластрукции имплантатами с памятью формы срок лечения сокращался на 3-5 месяцев.
При сравнительном анализе показателя функционирования имплантатов получены статистически достоверные отличия основной группы от контрольных. Наиболее впечатляющие результаты мы получили через три месяца. Значения этого показателя, равные 1 баллу и 0,75 балла, зафиксированы у 56 (90,3 %) пациентов из основной группы, в то время как аналогичные данные зарегистрированы в контрольной группе 1 у 32 (66,7 %) пациентов, в контрольной группе 2 - у 37 (80,4 %) пациентов. Соответственно и значения, равные 0,5 балла, достоверно чаще встречались в контрольной группе 1 - у 29 (26,1 %) пациентов и (несколько реже) в контрольной группе 2 - у 26 (21,8%) пациентов. Количество удаленных имплантатов (показатель функционирования 0,25 балла и 0 баллов) составило: в основной группе - 5 (8,1 %), в контрольной группе 1-15 (13,5%), в контрольной группе 2-14 (12,6%). Различие между основной группой и контрольной группой 1 достоверно (ч2 = 22,56; р < 0,01; С = 0,75), равно как и различие между основной группой и контрольной группой 2 (ч2 = 19,43; р < 0,05; С = 0,68).
На контрольный осмотр через 3 года после протезирования пришли 132 (85,7%) пациента. В основной группе случаев миграции имплантатов не наблюдалось. При рентгенологическом и визиографическом исследовании установлено, что структура костной ткани в области имплантатов у них не изменена. У 49 (83,1 %) пациентов результаты были хорошие, у 10 (16,9%) пациентов- удовлетворительные, у 4 (3,0%) пациентов выявлены нарушения на одном-двух зубах фиссуро-бугорковых контактов, потребовавшие пришлифовки.
Результаты лечения в двух контрольных группах оказались заметно хуже. У 6 пациентов (из 35 пришедших на прием) с установленными пористыми имплантатами в связи с декомпенсированным периимп-лантитом конструкции были удалены. В 11 случаях у пациентов в результате функциональной перегрузки имплантатов наблюдались частые обострения воспалительного характера (компенсированный периимп-лантит). В пришеечной области имплантата выявлялась зона резорбции с формированием костного кармана до 3 мм глубиной с серозным содержимым. Аналогичную картину мы наблюдали и у пациентов с винтовыми конструкциями системы Radix. При сопоставлении абсолютных показателей хороших результатов лечения между контрольными группами и основной группой получена достоверная разница: ч2 = 13,41; р < 0,01; С = 0,48 при сравнении контрольной
группы 1 и основной группы; ч2= 14,03; р < 0.01: С=0,53 при сравнении основной группы с контрольной группой 2.
Результаты денситометрической визиографии также подтверждают полученные клинические данные. Так, показатели плотности кости в области имплантатов у пациентов из основной группы статистически достоверно отличались от показателей визиографии у пациентов из контрольных групп в сроки 3 и 6 месяцев. Данный факт следует расценивать как свидетельство активных процессов остеоинтеграции. Восстановление оптической плотности кости в основной группе заканчивалось через 6 месяцев, в то время как в контрольных группах на указанном сроке обнаруживалась лишь тенденция к нормализации данного показателя.
Таким образом, проведенное исследование показало, что имплантаты с памятью формы адаптируются к различным анатомо-морфологическим условиям верхней и нижней челюсти у пациентов с частичной адентией, в том числе при значительной атрофии кости альвеолярного отростка со сниженной плотностью, и обладают высокой надежностью. Их конфигурация и размеры приспособлены к уменьшенному объему и сниженной плотности кости альвеолярного отростка, а первичная самофиксация в кости благодаря реализации эффекта памяти формы обеспечивает возможность протезирования в ранние сроки.
На фоне хороших результатов комплексного лечения пациенты постоянно предъявляли жалобы на длительные сроки реабилитационного периода, которые достигали 8 месяцев и более.
Обзор литературы показывает, что многие авторы рекомендуют форсированную имплантацию, в том числе в лунку свежеудаленного зуба, во избежание атрофии альвеолярного отростка. В связи с этим у 22 (37,2%) пациентов из основной группы проводилось форсированное лечение, когда в ходе единой операции выполнялись хирургические вмешательства на тканях пародонта, удаление зубов и имплантация.
При анализе ближайших и отдаленных результатов лечения мы убедились, что общепринятый многостадийный метод с поэтапным выполнением всего объема запланированного лечения (прежде всего - хирургического) и имплантации не имеет значимого преимущества перед форсированным лечением. Напротив, хирургические пародонтологические вмешательства одномоментно с имплантацией в ходе единой операции значительно сокращают сроки лечения. В среднем через 3-5 месяцев от начала лечения пациенту устанавливался постоянный мостовидный протез.
В целом полученные нами данные позволяют сделать следующие выводы.
1. Дентальная имплантация у пациентов с легкой степенью тяжести хронического генерализованного пародонтита дает возможность добиться стабильно хороших результатов, не зависящих от выбора импланта-ционной системы и сопоставимых с результатами имп-ластрукции у лиц с интактным пародонтом.
2. Использование дентальных имплантатов с памятью формы у пациентов с хроническим генерализо-
ванным пародонтитом средней степени тяжести обеспечивает хорошие отдаленные функциональные и эстетические результаты в 83,1 % случаев.
3. Предложенная модель двухкорневого цилиндрического имплантата с опорным конусом позволяет добиться его первичной самофиксации при установке в лунку свежеудаленного зуба и обеспечивает протезирование иммедиат-протезом.
4. Различная пространственная ориентация активных элементов имплантата с памятью формы увеличивает площадь его опоры в кости со сниженной плотностью, расширяет показания к импластрукции у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести.
5. Одномоментное выполнение хирургического вмешательства на тканях пародонта и имплантации в 1,5-2 раза сокращает продолжительность лечения без снижения его качества.
Список использованной литературы
1. Байдина Т. Ф., Тазин И. Д. Осложнения дентальной имплантации, лечение и профилактика// Новые биосовременные сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы меж-дунар. конф. Красноярск, 2000. С. 86.
2. Гветадзе Р. Ш. и др. Применение денситометрической радиовизио-графии для оценки результатов дентальной имплантации // Стоматология. 2000. №5. С. 23-30.
3. Гюнтер В. Э., Миргазизов М. 3. Имплантационные материалы нового поколения на основе сплавов с памятью формы. Концептуальные физико-технические основы // Рос. вестн. дентальной импланталогии. 2004. №1. С. 52-56.
4. Иванов А. Г., Матвеева А. И. Биомеханические распределения жевательных нагрузок в системах естественные зубы - имплантаты // Рос. стоматолог. журн. 2000. №2. С. 46-49.
5. Кауфман С., Мусин М. Принципы формирования окклюзии при реабилитации функции жевания после имплантации // Клин, имплантология и стоматология. 1997. №2. С. 38-42.
6. Миргазизов М. 3., Миргазизов А. М. Критерии эффективности в дентальной имплантологии // Рос. стоматолог, журн. 2000. №2. С. 4-7.
7. Миргазизов М. 3. и др. Применение сплавов с эффектами памяти формы в стоматологии. М., 1991.
8. Параскевич В. Л. Диагностика регионального остеопороза челюстей при планировании имплантации // Рос. стоматолог, журн. 2000. №2. С. 33-36.
9. Патофизиология пародонта: Метод, рекомендации / ММСИ; Сост. Н. К. Логинова, А. И. Воложин. М., 1995.
10. Цимбалетов А. В. и др. Анализ плотности костной ткани на этапах лечения больных генерализованным пародонтитом // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. М., 2003. С. 250-252.
11. Шакиров М. Н. и др. Дентальная имплантация при проведении хи-рургическо-терапевтической санации полости рта, новые подходы и их реализация // Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии: Материалы междунар. конф. Красноярск, 2000. С. 126-127.
12. Hahn J. Одноэтапная имплантация и немедленное протезирование без откидывания лоскута // Dental-Market. 2002. №1. С. 24-28.
13. Weiss Ch. М., Weiss A. Principies and Practice of Implant Dentistry. St. Louis: Mosby, 2001.
14. Zimmermann F. Parodontotalforscung birgt Uberraschungen Par-odontaltherapie braucht Klare Strategie // Dental spriegel. 2004. №2. S. 29.
