CC BY
45
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА И ТАКТИКИ ВРАЧА У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИЮ КОНЕЧНОСТЕЙ
И.В. Шведовченко, A.A. Шихмагомедов, К.И. Шапиро
ФГУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», директор - д.м.н. профессор И.В. Шведовченко;
ГУ здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр»»,
директор - Д.В. Добрых
Санкт-Петербург
Функциональность протезирования во многом определяется состоянием культи. Имеющиеся в литературе противоречивые сведения о распространенности пороков и болезней культи и их влиянии на качество протезирования накладывают негативный отпечаток на планирование различных составляющих медицинской реабилитации. В литературе, посвященной порокам и болезням культи, имеются только поверхностные упоминания о деформирующем артрозе (ДА) крупных суставов в отдаленные сроки после ампутации.
Нами изучены особенности патологии опорно-двигательного аппарата и тактики врача после ампутации конечности на основе анализа данных 30 протезно-ортопедических предприятий (ПрОП) России.
Анализ показал, что ДА крупных суставов на стороне культи выявляется в 47,3% случаев. Как и в структуре общей заболеваемости населения
без ампутационных дефектов [1], ДА коленного сустава по частоте занимает первое место, ДА тазобедренного сустава - второе, и затем следует ДА голеностопного сустава. Однако если среди обычного населения ДА коленного сустава встречается в 3,9 раза чаще, чем ДА тазобедренного, то у пациентов с ампутационными дефектами эта разница составила всего 1,3 раза (табл. 1).
На сохраненной нижней конечности при одностороннем дефекте (культе) нижней конечности, ДА крупных суставов определяется в 63,5% случаев (табл. 2). Первое место по распространенности занимает ДА коленного сустава, затем следуют ДА тазобедренного и голеностопного суставов. В отличие от лиц без ампутационных дефектов, количественная разница между ДА тазобедренного и коленного суставов незначительна (1,04 раза). Следовательно, наблюдается
Таблица 1
Распространенность патологии крупных суставов на стороне культи нижней конечности по данным ПрОП
Заболевание Суставы (%) Всего (%)
тазобедренный коленный голеностопный стопы
Деформирующий артроз 13,6 18,2 11,1 4,4 47,3
Контрактура 17,1 6,0 5,4 1,0 29,5
Анкилоз 1,4 1,1 1,7 0,1 4,3
Таблица 2
Распространенность патологии крупных суставов сохраненной нижней конечности у инвалидов при одностороннем дефекте (культе) нижней конечности по данным ПрОП
Заболевание Суставы (%) Всего (%)
тазобедренный коленный голеностопный стопы
Деформирующий артроз 20,5 21,5 12,5 9,0 63,5
Контрактура 3,3 2,7 1,5 0,4 7,9
Анкилоз 0,3 0,6 0,5 0 1,4
увеличение доли ДА тазобедренного сустава на стороне культи и контралатеральной конечности.
Контрактуры суставов на стороне культи отмечены у 29,5% пациентов (табл. 1). Преобладающими по распространенности являются контрактуры тазобедренного сустава (17,1%), затем следуют контрактуры коленного (6,0%), голеностопного (5,4%) и суставов стопы (1%).
Анкилозы различных суставов на стороне культи определяются в 4,3% случаев (табл. 1), из них в области голеностопного сустава - у 1,7% больных, тазобедренного - у 1,4%, голеностопного - у 1,1%. Относительная редкость данной патологии обусловлена ее сопутствующим характером. Она возникает при остеомиелитических и туберкулезных процессах в суставе и реже - как результат неправильного положения конечности после ампутации.
Обращает на себя внимание большое количество контрактур суставов сохраненной нижней конечности (7,9%), которые распределены по всем суставам (табл. 2). В данном случае лидирует тазобедренный сустав (3,3%), затем следует коленный (2,7%) и голеностопный (1,5%) суставы.
Таким образом, сохраненная нижняя конечность, как и усеченная, имеют специфическую топографию поражения крупных суставов, отличную от обычного населения, которая обусловлена особенностями стереотипа ходьбы, формирующегося после ампутации нижней конечности.
запястный (2,7%) суставы. В отличие от структуры общей заболеваемости населения, здесь можно выделить две особенности. Во-первых, частота ДА у людей с ампутационными дефектами в 1,8 раза выше. Во-вторых, второе место по частоте устойчиво занимает локтевой, а не лучеза-пястный сустав.
Контрактуры на стороне культи верхней конечности отмечены в 15,3% случаев, наиболее часто в области плечевого и локтевого суставов, затем в области лучезапястного сустава. Анкилозы на усеченной верхней конечности (2,9%) одинаково часто встречаются в области плечевого, локтевого и лучезапястного суставов (табл. 3).
Вероятно, перечисленные отличительные признаки топографии и частоты поражения суставов ампутированной верхней конечности обусловлены особенностями нагрузки на плечевой и локтевой суставы в связи с активным использованием движений в них для работы соответствующих протезов и минимальными нагрузками на сохраненный лучезапястный сустав при культях кисти.
При изучении тактики врача медицинского отдела ПрОП (табл. 4) отмечено, что, несмотря на наличие патологии крупных суставов, 10,5% пациентов протезированы стандартными конструкциями протезов. Менее 4/3 (31,6%) инвалидов направлены на хирургическое лечение, большинству (57,9%) осуществлено атипичное протезирование (табл. 4).
Таблица 3
Распространенность патологии крупных суставов на стороне культи верхней конечности по данным ПрОП
Заболевание Суставы (%) Всего (%)
плечевой локтевой лучезапястный
Деформирующий артроз 10,6 7,1 2,7 63,5
Контрактура 7,4 6,1 1,8 7,9
Анкилоз 0,8 0,9 1,2 1,4
Таблица 4
Тактика врача медицинских отделов ПрОП при наличии патологии крупных суставов, препятствующей протезированию или снижающей его функциональность у инвалидов с культями конечностей
Вид медицинской реабилитации Удельный вес случаев (%)
Атипичное протезирование Протезирование стандартными конструкциями Хирургическое лечение 57,9 10.5 31.6
ДА крупных суставов усеченной верхней конечности встречается у 20,4% пациентов (табл. 3). При этом преобладает ДА плечевого сустава (10,6%), затем следуют локтевой (7,1%) и луче-
Следовательно, в ПрОП при наличии пороков и болезней культи в большинстве случаев проводится дорогостоящее атипичное протезирование.
Следующим фрагментом исследования явился анализ данных о распространенности пороков мягких тканей и болезней культи (табл. 5). Наибольшую группу составили порочные культи голени (27,8%), бедра (27,6%) и стопы (20,4%). Второе место по частоте занимают болезни культи голени (16,0%), затем следуют болезни культей бедра (12,2%) и стопы (4,6%).
Реже всего встречаются болезни, возникающие из-за нерационального протезирования. На культях бедра они локализуются в 3,3% случаев, голени - в 5,9%, стопы - в 1,5%. По данным В.Г. Санина, Н.Г. Никоненко [2], такие болезни занимают второе место по частоте (35,9% при культе бедра и 34,2% - при культе голени).
На основании данных проведенного исследования сложно комментировать столь значительную разницу, т.к. вне нашего внимания остались болезни, возникающие из-за нерационального
Распространенность пороков и
была посвящена определению количества инвалидов с порочными культями, направленными ПрОП на оперативное лечение (табл. 6).
По данным ПрОП, для хирургической подготовки к протезированию за 2003 год были направлены 750 инвалидов. Большинству пациентов осуществлены реампутации (166 чел.), вмешательства на суставах (140 чел.) и различные виды кожной пластики (135 чел.). Затем следуют 4 вида хирургических вмешательств: иссечение свища (106 чел.), резекция остеофита (105 чел.), невромы (91 чел.) и удлинение культи (7 чел.). По приблизительным подсчетам, количество пациентов, направленных на хирургическую подготовку к протезированию за 2003 год, составило всего 1,1%.
Объяснить со статистической достоверностью причину ограниченного применения хирургического лечения при порочной культе в процессе подготовки к протезированию, на наш взгляд,
Таблица 5
1езней культи нижней конечности
Уровень культи Пороки культи (избыток мягких тканей, выстояние костного опила, порочный рубец, деформация кожных покровов) (%) Болезни культи
послеампутационные (болезненные невромы) (%) возникающие в результате нерационального протезирования (бурсы и травмоиды) (%)
Бедро 27,6 8,9 3,3
Голень 27,8 10,1 5,9
Стопы 20,4 3,1 1,5
протезирования, недостаточного ухода за культей и в результате пользования протезом.
Учитывая, что составной частью медицинской реабилитации является хирургическая подготовка к протезированию, часть нашего исследования
невозможно из-за отсутствия достаточной информации по рассматриваемой проблеме. Авторы планируют вернуться к этому вопросу после сбора информации со всех ПрОП Российской Федерации.
Таблица 6
Число инвалидов с порочными культями, направленных медицинскими отделами ПрОП
на хирургическое лечение
Характер операции Количество пациентов в зависимости от уровня ампутации Всего
бедро голень стопа плечо предплечье кисть
Кожная пластика 22 32 42 5 17 17 135
Удлинение культи 2 1 - - 3 1 7
Реампутация 27 106 19 4 9 1 166
Резекция невромы 25 51 - 12 3 - 91
Резекция остеофита 46 51 1 6 1 - 105
Иссечение свища 55 39 10 1 1 - 106
Устранение контрактуры 74 48 4 4 2 3 135
Эндопротезирование сустава - 1 - - 0 - 1
Лечебно-диагностическая артроскопия 1 3 - - 0 - 4
Итого 252 332 76 32 36 22 750
Выводы
1. Состояние опорно-двигательной системы после ампутации конечности способствует развитию патологии крупных суставов. Наблюдается увеличение доли ДА тазобедренного сустава на стороне культи и контралатеральной конечности по сравнению с обычным населением.
2. Количество и структура хирургических вмешательств при пороках и болезнях культи, патологии суставов не в полной мере соответствуют их распространенности.
3. В тематические циклы усовершенствования травматологов-ортопедов и хирургов, работающих в различных учреждениях здравоохранения, це-
лесообразно включить вопросы по медицинским основам протезирования конечностей, хирургической подготовке инвалидов к протезированию и ампутационной хирургии.
Литература.
1. Москалев В.П. Медицинские и социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей / В.П. Москалев, Н.В. Корнилов, К.И. Шапиро и др. - СПб.: Морсар АВ, 2001. - 160 с.
2. Пороки и болезни ампутационных культей нижних конечностей (методы лечения и профилактика): Методические рекомендации / Сост.: В.Г. Санин, Н.Г. Никоненко. - М., 1976. - 32 с.
3. Руководство по протезированию и ортезированию / Под ред. А.Н. Кейера, А.В. Рожкова. - СПб.: Крис-мас-плюс, 1999. - 624 с.
