CC BY
39COVID-19
УДК 616.2-022.7-036.1-06:578.834.1TOVID-19]-055.26-079 DOI https://zenodo.org/deposit/5084691
Г. С. Манасова, И. В. Шпак, Н. В. Диденкул, О. В. Жовтенко, Я. А. Радченко
НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ КОРОНАВИРУСОМ
SARS-COV-2 У БЕРЕМЕННЫХ
Одесский национальный медицинский университет
Manasova G.S.: http:orcid.org/0000-0002-1600-5215
Shpak Igor: http: orcid.org/0000-0001-9239-5609
Zhovtenko O. B.: http: //www.researcherid. com / rid: Z-1582-2018
Didenkul N.V .: http: orcid.org / 0000-0002-2766-2894
Summary. Manasova G. S., Shpak I., Didenkul N. V., Zhovtenko O. B., Radchenko Ya. A. SOME CLINICAL AND LABORATORY ASPECTS OF ACUTE RESPIRATORY VIRAL INFECTION CAUSED BY SARS-COV-2 CORONAVIRUS IN PREGNANT WOMEN. -
Odesaa National Medical University; e-mail: [email protected]. Pregnant women are not at high risk of maternal morbidity and mortality associated with acute respiratory viral infection caused by the SARS-СoV-2 coronavirus Because pregnant women, unlike non-pregnant women, have a higher risk of severe COVID-19, pregnant women are included in the list clinically vulnerable people at moderate risk for prevention purposes. They often need treatment in an intensive care unit, in artificial ventilation of the lungs and other therapeutic and diagnostic measures, and the presence of concomitant diseases causes a high degree of severe course of the disease. Purpose: to summarize the clinical and epidemiological features of the course of COVID-19 and the outcome of labor in pregnant women in the Odessa region (Ukraine). Materials and methods. An analysis of 218 pregnancy and childbirth histories of women hospitalized in the KNP "Maternity Hospital No. 2" of the Odessa City Council with a diagnosis of "Acute respiratory viral infection caused by SARS-CoV-2" for the period from 01.03.2020 to 31.01.2021 was carried out. Results: the number of births was 1320 according to the KNP "Maternity hospital №2". The number of hospitalized pregnant women with acute respiratory infections caused by SARS-CoV-2, 218 people. Verification of the diagnosis "acute respiratory disease COVID-19 caused by the SARS-CoV-2 coronavirus" was carried out by PCR. In 111 women, pregnancy ended in the conditions of this institution. 96 women gave birth on time, 11 women before the deadline, 3 women had a spontaneous late abortion in the period from 13 to 17 weeks, 1 woman underwent a minor caesarean section due to total placental abruption. 62 women gave birth through the vaginal birth canal, 33 women gave birth by caesarean section; during labor, 7 women underwent vacuum extraction of the fetus, in 14 women, labor was accompanied by induction of labor with oxytocin. The highest incidence rate is observed in the age group 26-39 years. Violation of fat metabolism is a significant risk factor for the incidence of COVID-19 and has occurred in more than half of pregnant women with SARS-CoV-2 associated acute respiratory infections. Lung lesion (pneumonia) was found in 69% of pregnant women with COVID-19, 10% of them developed into respiratory distress syndrome. Every third pregnant woman who has had COVID-19 had an abdominal delivery. An increase in the proportion of obstructive labor is noted: in a number of cases, oxytocin rhodostimulation and vacuum extraction of the fetus were used.
Key words: pregnancy, COVID-19, clinical manifestations, maternal and perinatal outcomes.
© Манасова Г. С., Шпак И. В., Диденкул Н. В., Жовтенко О. В., Радченко Я. А.
Реферат. Манасова Г. С., Шпак И. В., Диденкул Н. В., Жовтенко О. В., Радченко Я. А. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ АСПЕКТЫ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ, ВЫЗВАННОЙ КОРОНАВИРУСОМ SARS-COV-2 У БЕРЕМЕННЫХ. Беременные не входят в группу высокого риска материнской заболеваемости и смертности, связанной с острой респираторной вирусной инфекцией, вызванной коронавирусом 8ЛК8-СоУ-2ю Поскольку у беременных, в отличие от небеременных, имеется более высокий риск тяжелого течения COVID-19, беременные женщины включены в список клинически уязвимых людей с умеренным риском с целью профилактики. Они чаще нуждаются в лечении в условиях отделения интенсивной терапии, в искусственной аппаратной вентиляции легких и других лечебно-диагностических мероприятиях, а наличие сопутствующих заболеваний обуславливает высокую степень тяжелого течения заболевания. Цель: обобщить клинико-эпидемиологические особенности течения COVID-19 и исхода родов у беременных Одесского региона (Украина). Материалы и методы. Проведен анализ 218 историй беременности и родов женщин, госпитализированных в КНП «Родильный дом №2» Одесского городского совета с диагнозом «Острая респираторная вирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2», за период с 01.03.2020 по 31.01.2021 гг. Результаты: количество родов составило по КНП «Родильный дом №2» 1320. Количество госпитализированных беременных с ОРЗ, вызванным SARS-CoV-2, 218 человек. Верификация диагноза «острое респираторное заболевание COVID-19, вызванное коронавирусом SARS-CoV-2», осуществлялась методом ПЦР. У 111 женщин беременность завершилась в условиях данного учреждения. Родили в срок 96 женщин, до срока - 11 женщин, у 3 женщин произошел самопроизвольный поздний аборт в сроке от 13 до 17 недель, 1 женщине было произведено малое кесарево сечение в связи с тотальной отслойкой плаценты. Через естественные родовые пути родили 62 женщины, путем операции кесарева сечения - 33 женщины; в родах у 7 женщин произведена вакуум-экстракция плода, у 14 - роды сопровождались индукцией родовой деятельности окситоцином. Наибольшая частота заболеваемости наблюдается в возрастной группе 26-39 лет. Нарушение жирового обмена является достоверным фактором риска заболеваемости COVID-19 и имело место более, чем у половины беременных с SARS-CoV-2 ассоциированным ОРЗ. Поражение легких (пневмония) было установлено у 69% беременных с COVID-19, у 10% из них наблюдалась реализация в респираторный дистресс синдром. Каждая третья беременная, переболевшая COVID-19, была родоразрешена абдоминальным путем. Отмечается увеличение удельного веса обструктивных родов: в ряде случаев была применена родостимуляция окситоцином и вакуум-экстракция плода.
Ключевые слова: беременность, COVID-19, клинически! проявления, матерински! и перинатальные исходы.
Реферат. Манасова Г.С., Шпак I. В., Ддденкул Н.В., Жовтенко О. В., Радченко Я. А. ДЕЯК1 КЛШ1КО-ЛАБОРАТОРШ АСПЕКТИ ГОСТРО1 РЕСП1РАТОРНО1 В1РУСНО1 ШФЕКЦП, ВИКЛИКАНО1 КОРОНАВ1РУСИ SARS^OV-2 У ВАГ1ТНИХ.
- Ваптш не входять до групи високого ризику материнсько! захворюваносп та смертносп, пов'язано! з гострою рестраторною вiрусною шфекщею, викликано! коронаируав SARS -CoV-2. Осшльки у вагггних, на ввдм^ вщ неваптних, е бшьш високий ризик важкого перебиу COVID-19, ваптш жшки включет в список клшчно вразливих людей з помiрним ризиком з метою профшактики. Вони часпше потребують лжування в умовах вщдшення штенсивно! терапп, в штучно! апаратно! вентиляцп легешв та шших лшувально-дiагностичних заходах, а наявшсть супутшх захворювань обумовлюе високий стутнь тяжкого перебиу захворювання. Мета: узагальнити клшко-ешдемюлопчш особливосп перебиу COVID-19 i результату полопв у валтних Одеського репону (Укра!на). Матерiали та методи. Проведено аналiз 218 юторш ваптносп та полопв жшок, госпiталiзованих в КНП «Пологовий будинок №2» Одесько! мюько! ради з дiагнозом «Гостра респiраторна вiрусна iнфекцiя, викликана SARS-CoV-2», за перiод з 01.03.2020 по 31.01.2021 рр. Результати: кшьшсть полопв склала по КНП «Пологовий будинок №2» 1320. Юльшсть госпiталiзованих вагiтних з ГРЗ, викликаним SARS-CoV-2, 218 оаб. Верифiкацiя дiагнозу «гостре респiраторне захворювання COVID-19, викликане коронавiрусiв SARS-CoV-2», здiйснювалася методом ПЛР. У 111 жшок ваптшсть завершилася в умовах дано! установи. Народили в термш 96 жшок, до терм^ - 11 жшок, у 3 жшок стався мимов№ний шзнш
аборт в термш вщ 13 до 17 тижшв, 1 жiнцi було вироблено мале KecapiB розтин у зв'язку з тотальною вщшаруванням плаценти. Через природш родовi шляхи народили 62 жшки, шляхом операцiï кесаревого розтину - 33 ж1нки; пiд час полопв у 7 ж1нок проведена вакуум-екстракщя плода, у 14 - пологи супроводжувалися iндукцieю пологово1 дiяльностi окситоцином. Найбiльша частота захворюваностi спостертаеться у вiковiй групi 26-39 рошв. Порушення жирового обмiну е достовiрним чинником ризику захворюваностi COVID-19 i мало мiсце бiльш, нiж у половини ваптних з SARS-CoV-2 асоцшованим ГРЗ. Ураження легень (пневмонiя) було встановлено у 69% ваптних з COVID-19, у 10% з них спостерталася реалiзацiя в респiраторний дистрес синдром. Кожна третя вагiтна, яка перехворша COVID-19, була родоразрешена абдомшальним шляхом. Ввдзначаеться збiльшення питомо1 ваги обструктивних пологiв: в рядi випадшв була застосована родостимуляция окситоцином i вакуум--екстракщя плода.
Ключовi слова: ваптшсть, COVID-19, клiнiческit прояви, матершсш i перiнатальнi результати.
Влияние COVID-19 на течение беременности продолжает активно изучаться. Известно, что у беременных и родильниц с COVID-19, реже, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста, отмечаются лихорадка, миалгия и одышка, но клинический опыт пандемии гриппа А H1N1 в 2009-2010 гг. и короновирусной инфекции типа SARSспособствовал тому, что беременная женщина считается потенциально уязвимой к инфекции, вызванной SARS-CoV-2 [1, 2, 3].
Известными факторами риска развития тяжелых форм COVID-19 являются более пожилой возраст, высокий индекс массы тела (ИМТ), не-европеоидная этническая принадлежность, сопутствующие заболевания (хроническая гипертония, диабет и др.). Беременные или родильницы с тяжелой формой COVID-19 чаще нуждаются в лечении в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОШ=2,13, 95% ДИ 1,53-2,95; 7 исследований, 601 108 женщин), в инвазивной вентиляции легких (ОШ=2,59, 95% ДИ 2,282,94; 6 исследований, 601 044 женщины) или в дополнительной экстракорпоральной мембранной оксигенации (0Ш=2,02, 95% ДИ 1,22-3,34; 2 исследования, 461 936 женщин) [4].
Помимо респираторных симптомов, характерных для COVID-19, у многих пациентов отмечаются диспепсические проявления поражения пищеварительной системыи авторы этих наблюдений допускают вероятность фекально-орального пути передачи SARS-CoV-2.Частота гепатита, ассоциированного с COVID-19, по данным ВОЗ (повышение активности печеночных ферментов), наблюдается у 5,3 ± 1,8 % пациентов [4, 5, 6].
Патогномичных для коронавирусной SARS-CoV-2-ассоциированной инфекции клинических проявлений заболевания или изменений в лабораторных показателях в настоящее время не установлено, продолжается обобщение литературных данных, информационный и исследовательский поиск.
Целью работы явилсяанализ клинико-лабораторных аспектов острой респираторной вирусной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 (ОРВИ, ас-SARS-CoV-2), у беременных Одесского региона.
Материалы и методы. Проведенретроспективный анализ 59 историй беременности и родов женщин с диагнозом ОРВИ, ас-SARS-CoV-2,госпитализированных в специализированное для таких пациентов отделение КНП «Родильный дом №2» Одесского городского совета за период с 01.03.2020 по 30.11.2021 гг.. Среднегодовое количество родов в данном учреждении составляет1800-2000 родов.
Критериями включения в исследование были случаи госпитализации беременных с ОРВИ, ас-SARS-CoV-2, с подтверждением диагнозаПЦР-исследованием (молекулярный тест Real-timeCFX96 Touch (Biorad), ХЕМА наборы для екстракции ДНК/РНК). Анализировались общая эпидемиологическая тенденция заболеваемости у беременных, наличие сопутствующих факторов риска, клинические проявления и тяжесть состояния, результаты общепринятых (общие анализы крови и мочи) и специфических лабораторных тестов (уровень С-реактивного белка, уровень Д-димеров, печеночные и почечные пробы и т.д.). Концентрацию СРБ определяли с помощью латексного экспресс-теста (качественный и полуколичественный метод определения СРБ в неразведенной сыворотке крови при концентрации от 6 мг/л и выше; использовались реактивы Humatex CRP (Human Gmbh.,
Германия). Уровень Д-димеров определяли иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом хемилюминесцентном анализаторе Immulite 2000, «Siemens Healthcare Diagnostics Inc.», (США).
Компьютерная томография органов грудной клетки проводилась всем беременным с длительной гипертермией и среднетяжелым течением заболевания.
Исследования проводилисьпосле получения информированного согласия у пациенток в соответствии с принципами Хельсинской Декларации и одобрения протокола исследования локальным этическим комитетом Одесского национального медицинского университета.
Все результаты вносились в базу данных в электронной таблице MSExcel. Статистическая обработка была проведена с помощью программного обеспечения Biostat, Statistica 6.0 фирмы Install Shield Software Corporation (США) с использованием методов вариационной статистики, экстенсивного процентного показателя,
непараметрическогокритерия Фишера, t-критерия Стьюдента для несвязанных совокупностей.
Результаты. За период с марта по ноябрь (включительно) месяц 2020 года среди беременных отмечалось характерное для пандемии увеличение частоты заболеваемости ОРВИ, ас-SARS-CoV^. В среднем, на 1096 родивших за указанное время пришлось 114 (10,4%) беременных с коронавирусной инфекцией: удельный вес заболевших увеличился с 3,8% в мае (4 женщины) до 44,9% в ноябре (58 женщин), в первые 2 месяца (март-апрель) пандемии случаев госпитализации беременных с COVro-^œ было (Рис. 1).
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
беременные с COVID
Рис. 1. Удельный вес беременных с COVID-19 (%) среди родивших женщин (%)
Большая часть женщин были в возрасте 26-39 лет (65,5% - 36 чел.), в возрасте 18 - 25 лет - 34,6 % (19 чел.), 1 (1,8%) пациентке было 17 лет и 2 (3,6%) - более 40 лет. По частоте заболеваемости COVID-19 между первородящими (50%) и повторно родящими (50%) женщинами различий не выявлено.
Установлена большая частота случаев заболеваемости COVID-19 у женщин с избыточной массой тела, которые составили 58,6%. Предожирение с индексом Кетле в пределах 25-30 кг/м2. имелось у 40,8% (24 чел.), ожирение (ИМТ = 30-35 кг/м2- у 12,8% (7 чел.), и резкое ожирение - у 5,05% (3 чел.). Нормальую массу тела имели 41,4% женщин, ^ = 0,0015; p < 0,05).
Наибольшая частота заболевания зарегистрирована в 3 триместре беременности (67,4% - 39 женщин), ^ = 0,00001; p < 0,05), во 2 триместре заболела каждая четвертая беременная (25,7% - 15 женщин) и у 4 женщин (6,9%) COVID-19 был диагностирован в 1 триместре (Рис. 2).
44,96
Срокгестации при диагнозе СОУШ-19
6,90%
'» 1 триместр ■ ¿триместр 3 Зтриместр
Рис. 2. Частота заболеваемости женщин коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, по триместрам беременности
Из 58 госпитализированных беременных 50 (86,2%) были доставлены в стационар скорой медицинской помощью, остальные 8 женщин (13,8 %) были направлены в стационар семейным врачом или имело место самообращение. Состояние у 50% женщин (29 чел.) при поступлении было оценено как «удовлетворительное», у 46,6% (27 чел.) - средней тяжести и у 3,4% (2 чел.) состояние было тяжелым.
По данным пульсоксиметрии, уровень сатурации менее 94% был выявлен у 7 женщин (12,06%), у остальных 87,9% (51 чел.) соответствовал 95% и более; средний показатель периферического насыщения крови кислородом ^р02), составил 97,4%.
Сравнительная характеристика основных клинических симптомов у пациенток с СОУТО-19 (группа 1) с аналогичными проявлениями при гриппе А ШШ (группа 2) и ОРВИ (группа 3) [7] представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика основных клинических проявлений ОРВИ,
гриппа А ИШ1 и беременных, госпитализированных с диагнозом СОУШ-19
Группа с СОУГО Грипп А НШ1 ОРВИ,не связанная с SARS-CoV-2. Р covid vs ШШ F covid vs орви
Клинические проявления % % %
Общая слабость 46,5 59 70 Р=0,1189; р>0,05 Р=0,0015;р<0,05
Миалгия 13,8 48 94 Р=0,00001 ;р<0,05 Р=0,00001 ;р<0,05
Кашель 77,5 98 98 Р=0,00001 ;р<0,05 Р=0,00001 ;р<0,05
Ринорея 29,3 39 81 Р=0,179;р>0,05 Р=0,00001 ;р<0,05
Головная боль 8,6 47 11 Р=0,00001 ;р<0,05 Р=0,814;р>0,05
Тошнота, рвота 3,4 18 5 Р=0,0008;р<0,05 Р=0,721;р>0,05
Потеря обоняния, вкуса 74,1 12 3 Р=0,00001 ;р<0,05 Р=0,00001 ;р<0,05
Диарея 6,9 13 2 Р=0,238;р>0,05 Р=0,170;р>0,05
Гипертермия 72,4 80 40 Р=0,246;р>0,05 Р=0,00001 ;р<0,05
Тахипноэ 43,1 51 21 Р=0,321;р>0,05 Р=0,014;р<0,05
Общая слабость различной степени выраженности имелась у 46,5% (26 женщин); наибольшая частота общей слабости характерна для ОРВИ (70%; F = 0,0015; p < 0,05), в группе с гриппом она отмечается у 59% (Р = 0,1189; p > 0,05) пациентов. У 77,5% (45 женщин) отмечался сухой кашель; данная жалоба более характерна для 2 и 3 групп (98%;
F = 0,00001; p < 0,05). У трети женщин в 1 группе имелись признаки риносинусита (насморк, заложенность носа), тогда при ОРВИ эти жалобы отмечаются у 81 % ^ = 0,00001; p < 0,05), а при гриппе ШШ - у 39 % ^ = 0,179; p > 0,05).
На одышку различной степени выраженности жаловались 43,1% женщин (25 чел.) из 1 группы; во 2 группе тахипноэ отмечается у 51% ^ = 0,321; p > 0,05), в 3 - достоверно реже - у 21% ^ = 0,014; р < 0,05). Выраженная миалгия отмечалась у 13,8% (8 чел.) женщин в 1 группе, в 3,5 раза чаще она беспокоит пациентов с гриппом и в 6,7 раза чаще -при ОРВИ ^ = 0,00001; p < 0,05).
По частоте гипертермии между пациентами 1 и 2 групп достоверных отличий не выявлено 72,4% VS 80% ^ = 0,246; p > 0,05), в 3 группе ее частота составляет 40% ^ = 0,00001; p < 0,05). Среди беременных с ОДУТО-^ подъем температуры от 370С до 38,40С отмечался у 46,6% (27 чел.) и свыше 38,50С - у каждой четвертой пациентки (15 чел.).
Одной из наиболее частых жалоб у беременных с COVID-19 были ольфакторные нарушения в виде потери обоняния и изменения вкусовых ощущений - 74,1%; при гриппе эти нарушения отмечаются в 12% случаев, при ОРВИ, не связанном с SARS-CoV-2, в 3% ^ = 0,00001; p < 0,05).
У 3,4% женщин в 1 группе были клинические проявления в виде тошноты, рвоты, свидетельствовавшие о вовлечении желудочно-кишечного тракта в воспалительный процесс; в группе 2 эти проявления могут быть у 18% ^ = 0,0008; p < 0,05), в группе 3 - у 5% ^ = 0,721; p > 0,05).
По данным КТ органов грудной клетки установлено, что у 4 женщин (6,9%) имелась лево- или правосторонняя пневмония, у 1 пациентки (1,7%) - имелась картина пневмонита, у 4 (6,9%) - выявлен гидроперикард; двухсторонняя полисегментарная пневмония с типичной КТ-картиной «матового стекла», патогномичной для SARS-CoV-2 асоциированного поражения легких, выявлена у 30 женщин (53,4%), (Рис. 3).
Рис. 3. Результаты компьютерной томографии органов грудной клетки у беременных с коронавирусной инфекцией, вызванной SARS-CoV-2
В условиях отделения интенсивной терапии и, в т.ч., в кислородной поддержке в связи с клиникой респираторного дистресс-синдрома пролечено6 женщин (10,3 %).
Средний уровень гемоглобина с)при первичном обследовании
соответствовал нижней границе нормы для беременных( 110,8 ± 11,5 г/л) при минимальном показателе - 88 г/л, максимальном - 136 г/л (Табл. 2).
Таблица 2.
Результаты исследований анализов крови беременных, госпитализированных с COVID-19.
Показатель Группа 1, беременные с COVID-19, (M± с) Нормативные данные, популяция t-критерий Стьюдента
Гемоглобин, Г/л 110,8 ± 11,5 120 - 140 t = 1.26; p=0.210315
Лейкоциты г/л 5,89 ± 2,78 4,0 - 9,0 t = 0.11 p=0.912598
Нейтрофилы
Сегментноядерные, % 65,9 ± 6,52 47,0 - 72,0 t =0.71; p=0.479325
Палочкоядерные, % 5,9 ± 2,25 1,0 - 6,0 t = NaN
Лимфоциты, % 20,9 ±7,42 19,0 - 37,0 t = 0.85; p=0.396578
Моноциты, % 4,9 ± 1,6 3,0 - 11,0 t = 0.77; p=0.441741
Скорость оседания эритроцитов, мм/час 32,1 ± 10,9 2 - 15 t =
Фибриноген, г / л 5,6 ± 1,2 До 3.5 - 1 триместр; 3,5 - 4,5 (до 8)-2-3 триместры t = NaN
АЧТВ, сек 26,3 ± 3,28 28 - 42 t =1.78; p=0.078015
МНО 0,97 ± 0,07 1,0 t =0.42; p=0.672180
ПТИ, % 91,7 ± 15,5 70 - 130 (1-2 триместр) До 140 - 3 триместр t = 0.35; p=0.724066
Д-димеры, нг / мл, 1096 ± 913,7
АСТ, Е/л 35,6 ± 26,7 До 40 t =0.14; p=0.890809
АЛТ, Е/л 39,1 ± 22,4 Е/л До 41 t = 0.07; p=0.947377
Общий билирубин, мкмоль/л 12,7 ± 11,4 0-8,5 - 20,5 t = 0.14; p=0.887554
Мочевина, мкмоль/л 2,8 ± 0,98 1,7 - 8,3 t = NaN
Креатинин, мкмоль/л. 73,9 ± 6,1 44 - 97 t = 0.41; p=0.682148
С-реактивный белок, г/ л 14,8 ± 4,4 <6 t = 1.74; p=0.084918
В лейкограмме не было каких-либо значительных изменений: среднее количество лейкоцитов составило 5,89 ± 2,78 г/л; сегментноядерных нейтрофилов - 65,9 ± 6,52%, из них палочкоядерных - 5,9 ± 2,25%; количество лимфоцитов - 20,9 ±7,42%, у 19 женщин (32,8%) он был меньше 20%, (min показатель - 7%, max- 36%); количество моноцитов не отличалось от нормативных показателей (4,9 ± 1,6 %; норма 4—11%). Скорость оседания эритроцитов (M± с) характеризовалась умеренным ускорением до 32,1 ± 10,9 мм/час.
Уровень фибриногена составил5,6 ± 1,2 г/л (min - 4,6 г/л, мax - 8,6 г/л), у 5 (8,6%) женщин был более 20 г/л; показатель активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)- (26,3 ± 3,28) сек; международного нормализованного отношения (МНО) -(0,97± 0,06) при снижении его менее 1 у 69% женщин; протромбинового индекса (ПТИ)-(91,7 ± 15,5)% (min - 67,4%; мax - 124,8%). Уровень Д-димеров в среднем соответствовал 1096 ± 913,7 нг/мл, ^ax -5030 нг/мл).
Повышение уровня печеночных ферментов: аспартатаминотрансферазы (АСТ) свыше 41 Е/л выявлено у 15 женщин (25,9%)с максимальным показателем до 194 Е/л (35,6±26,7 Е/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ) свыше 40 Е/л - у 17 женщин (29,3%)с максимальным уровнем до 106,7 Е/л (39,1±22,2Е/л). При среднем значении общего билирубина12,7 ± 11,4 мкмоль/л лишь у 5 женщин (8,6%) билирубин был повышен до 35, 9 мкмоль/л. Показатели функции почек (мочевина -2,8 ± 0,98 мкмоль/л; креатинин - 73,9 ± 6,1 мкмоль/л) не отличались от вариантов нормы; лишь у 1 пациентки (1,7 %) креатинин был
увеличен до 100,7 мкмоль/л.
Выявлено умеренное повышение концентрации С-реактивного белка; среднее его значение составило 14,06 ± 4,4 мг/л.У 14 женщин (24,13%) уровень СРБ был увеличен до 24 мг/л, у 4 (7%) - до 32 мг/л, у 17 (29,3%) - до 12 мг/л и у 1 (1,7%) - до 64 г/л (Рис. 3).
Уровень С-реактивного белка
70
о
0 10 20 30 40 50 60 70
номерпациента
Рис. 3. Концентрация С-реактивного белка в крови беременных с СОУГО-19 (мг/л)
Обсуждение результатов. Заболеваемость ОРВИ, ас-SARS-CoV-2, среди беременных Одесского региона за анализируемый период времени - 9 месяцев пандемии 2020 года- достоверно увеличилась в 11 раз - с 37,7 до 426,4 (для расчета данного показателяна 1000 жителей использовали количество госпитализированных с диагнозом СОУГО-19 и количество родивших в данном месяце в данном учреждении). По данным А11о1еу.Т. и соавт. (2020), диагноз «СОУГО-19» у беременных и родивших (по данным 28 исследований с охватом более 11 тысяч женщин) был установлен в 10% случаев [3]. По данным Белокриницкой Т.Е. и соавт. (2021), заболеваемость населения Дальневосточного федерального округа и Северного федерального округа России за 2020 г. составила 1960,8 на 100 тыс. человек, среди беременных она в 3,0 раза выше - 5933,2 на 100 тыс. человек [9].
Высокие показатели частоты заболеваемости СОУГО-19 среди беременных по Одесскому регионусвидетельствуют о необходимости пристального внимания фактору распространенности СОУТО-19 среди беременных.
Известно, что более подверженными заболеванию СОУГО-19 среди беременных являются женщины старшего возраста:риск заболеваемости у них в 1,78 раза выше (1,78, 1,25 до 2,55; 12 = 9%; 4 исследования; 1058 женщин). К факторам риска относят также высокий ИМТ (2,38, 1,67 до 3,39; 12 = 0%; 3 исследования; 877 женщин): у женщин с избыточной массой тела риск заболеть СОУТО-19 в 2,4 раза выше [3].
Результаты нашего исследования показали, что возраст действительно является фактором риска заболеваемости ОРВИ, ас-SARS-CoV-2 (ОЯ = 4.307 С195% 2.38 7.78) и женщины в возрасте старше 26 лет имеют в 2,3 раза больший риск заболеть. Избыточная масса тела с показателем индекса Кетле 25 кг/м2 и более также является достоверным фактором риска заболеваемости: нормальную массу тела имели только 41,4 % беременных, (Р = 0,0015; р < 0,05).
Ожирение сопровождается метаболическими и эндокринными нарушениями, инсулинрезистентностью, хроническим воспалительным процессом и иммунологическим дисбалансом. В частности, непосредственно в жировой ткани мишенями для инфекционных агентов, в т.ч. для вирусов, помимо адипоцитов, выступают стромальные, эндотелиальные и иммунокомпетентные клетки (макрофаги и лимфоциты). Большая площадь жировой ткани сопровождается увеличением площади для распространения вируса в окружающих клеточных пространствах средостения, эпикарда, паранефральной клетчатке и других локациях, что и обуславливает большую уязвимость этих пациентов в условиях пандемии [10].
По данным ВОЗ, не имеется достоверной взаимосвязи в частоте заболеваемости ОРВИ, ас-SARS-CoV-2i со сроком беременности или у первородящих по сравнению с
повторнородящими, хотя при этом указывается на недостаточное количество исследований [4]. Нами зарегистрирована большая в 2 раза частота госпитализаций именно в 3 триместре (67,4 % vs 32,6 %) беременности. Различий в паритете родов также не выявлено.
Вероятным объяснением большей частоты заболеваемости в 3 триместре, кроме известной тропности вируса к эндотелию и эпителию альвеол посредством активации рецепторов к ферменту АПФ2 или трансмембранному гликопротеину CD147 [12], могут быть физиологические изменения дыхательной системы по мере прогрессирования беременности, такие как увеличение дыхательного объема и минутной вентиляции легких, снижение общего легочного сопротивления, уменьшение функциональной остаточной емкости легких и др., которые обуславливают большую вероятность вовлечения легких в воспалительный процесс. Одышка и тахипноэ у 43,1% беременных с COVID-19, КТ -изменения легких у 69,8% и необходимость в кислородной поддержке у 10,3% пациенток из нашей группы отражали наличие респираторных нарушений различной степени выраженности.
По данным литературы, наиболее частыми клиническими проявлениями COVID-19 во время беременности являютсялихорадка (40%) и кашель (39%). Но лихорадка (ОШ = 0,43; 95% ДИ от 0,22 до 0,85; I2 = 74%; 5 исследований; 80521 женщины) и миалгии (ОШ = 0,48; 95% ДИ 0,45-0,51; I2 = 0%; 3 исследования; 80409 женщин) отмечаются гораздо реже по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста [3 ].
Уханьской медицинской группой экспертов по лечению COVID-19 в Китае показано, чтопочти у половины пациентов имеется симптоматика поражения желудочно-кишечного тракта и отсутствие респираторных симптомов может быть причиной позднего обращения за медицинской помощью [13].Вовлечение в воспалительный процесс органов ЖКТ объясняется наличиемрецепторов к ферменту АПФ2 и трансмембранному гликопротеину CD147 на энтероцитах слизистой оболочки тонкой кишки [12], а повреждение печени может быть вызвано системной воспалительной реакцией, реперфузионным или лекарственным поражением и, вероятно,обострением ранее существовавшего заболевания. Вопрос о прямом токсическом воздействии SARS-CoV-2 на печень остается дискутабельным [4, 5, 6]. По нашим данным, клиника вовлечения ЖКТ в воспалительный процесс, имелась только у 4% беременных.
С инфекциями верхних дыхательных путей довольно часто ассоциируется проблема обонятельной дисфункции и в 2-3% случаев поствирусных нарушений она сохраняется пожизненно; чаще встречается у женщин [8].Объяснением обонятельной дисфункции у пациентов с COVID-19 может бытьдисфункция обонятельной луковицы из-за межнейрональной потери, патология интерпретации в ЦНС вследствие физической блокировки потока воздуха к слизистой оболочке. Во многих исследованиях подчеркивается роль рецепторов АПФ2 в модулировании вкусового восприятия, которые диффузно экспрессируются на слизистой оболочке всей полости рта [14]. Нами констатирована обонятельная дисфункция у 2/3 беременных, что в 6,4 раза чаще, чем при гриппе А H1N1 (F = 0,00001; p < 0,05): вероятным объяснением данной частотыможет быть гендерный составанализируемой группы.
По нашим данным, показатели общего анализа крови свидетельствовали о наличии системной воспалительной реакции: лимфоцитопения - у 32,8% и ускорение СОЭ до 32,1 ± 10,9 мм/час у 13,4%, однако этих данныхнедостаточно для формирования доказательной базы. О полиорганной дисфункции и вовлечении печени в воспалительный или токсический процесс свидетельствовало повышение уровня печеночных ферментов АСТ у 25,9%, АЛТ у 29,3%и билирубина у 8,6% беременных. DengG. и соавт. также показали, что нарушение функции печени у беременных характеризуется как повышением уровня трансаминаз, так и увеличением содержания общего билирубина [15].
По данным Tanacan А. и соавт. (2021), у беременных с подтвержденной инфекцией COVID-19 значительно выше СОЭ, уровень СРБ, прокальцитонина, ферритина, D-димеров, лактатдегидрогеназы, IFN-y и IL-6 [16, 17]. В пользу ССВОразличной степени тяжести свидетельствовали полученные нами повышенные показатели концентрации СРБ (в 2, 3 и 4 раза) и уровня Д-димеров 1096 ± 913,7 нг / мл, (min - 335, мах -5030 нг/мл).
Расценивать показатель Д-димеров как повышенный в условиях активации прокоагулянтного потенциала крови и увеличения количества продуктов деградации фибрина при физиологическом течении беременности, вероятно, не представляется
целесообразным; вероятнее всего, необходимо оценивать показатели свертывающей системы крови в совокупности.
Выводы. Таким образом, проведенный анализ некоторых клинико-лабораторных аспектов острой респираторной вирусной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 у беременных, позволяет сделать ряд заключений.
Физиологическиеизмененияв организме беременной, в частности, угнетение специфического и активация неспецифического иммунитета, активация прокоагулянтного потенциала крови, а также мобилизация функциональных резервов легких и печени, в условиях COVID-19 приобретают патологический характер. Наиболее типичными проявлениями системной воспалительной реакции являются лимфоцитопения, увеличение скорости оседания эритроцитов, уменьшение международного нормализованного отношения, повышенный уровень Д-димеров и аминотрансфераз. К наиболее частым клиническим проявлениям COVID-19 у беременных относятся гипертермия, ольфакторные нарушения и кашель.
Достоверными факторами риска заболеваемости COVID-19 среди беременных являются возраст и избыточная масса тела.
В настоящее время продолжается накопление данных о течении беременности, о перинатальных исходах в условиях COVID-19 и необходимы согласованные глобальные усилия для определения воздействия данного вида коронавирусной инфекции на внутриутробное развитие плода, на процесс родов, на здоровье матери и новорожденных и выработки оптимальной тактики ведения.
Литература:
1. Wastnedge EAN, Reynolds RM, van Boeckel SR, Stock SJ, Denison FC, Maybin JA, Critehley HOD. Pregnancy and COVID-19. Physiol Rev. 2021 Jan 1;101(1):303-318. doi: 10.1152/physrev.00024.2020. Epub 2020 Sep 24. PMID: 32969772; PMCID: PMC7686875.
2. Kotlar B, Gerson E, Petrillo S, Langer A, Tiemeier H. The impact of the COVID-19 pandemic on maternal and perinatal health: a scoping review. Reprod Health. 2021 Jan 18;18(1):10. doi: 10.1186/s12978-021-01070-6. PMID: 33461593; PMCID: PMC7812564.
3. Allotey J, Stallings E, Bonet M, Yap M, Chatterjee S, Kew T et al. Clinical manifestations, risk factors, and maternal and perinatal outcomes of coronavirus disease 2019 in pregnancy: living systematic review and meta-analysis. BMJ. 2020;370:m3320.
4. Клиническое ведение случаев COVID-19: вариативные рекомендации. 25 января 2021 г. ВОЗ. Режим доступа: Hhttps://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/338882/WHO-2019-nCoV-clinical-2021.1-rus.pdf.
5. Zhong P, Xu J, Yang D, Shen Y, Wang L, Feng Y, Du C, Song Y, Wu C, Hu X, Sun Y. COVID-19-associated gastrointestinal and liver injury: clinical features and potential mechanisms. Signal Transduct Target Ther. 2020 Nov 2;5(1):256. doi: 10.1038/s41392-020-00373-7. PMID: 33139693; PMCID: PMC7605138.
6. Wu J, Song S, Cao HC, Li LJ. Liver diseases in COVID-19: Etiology, treatment and prognosis. World J Gastroenterol. 2020 May 21;26(19):2286-2293. doi: 10.3748/wjg.v26.i19.2286. PMID: 32476793; PMCID: PMC7243650.
7. Czubak J, Stolarczyk K, Orzel A, et al. Comparison of the clinical differences between COVID-19, SARS, influenza, and the common cold: a systematic literature review. Adv Clin Exp Med. 2021 Jan;30(1):109-14.
8. De Haro-Licer J, Roura-Moreno J, Vizitiu A, González-Fernández A, González-Ares JA. Long term serious olfactory loss in colds and/or flu. Acta Otorrinolaringol Esp. 2013 Sep-Oct;64(5):331-8. English, Spanish. doi: 10.1016/j.otorri.2013.04.003. Epub 2013 Aug 12. PMID: 23948436.
9. Белокриницкая Т.Е., Артымук Н.В., Филиппов О.С., Фролова Н.И. Течение и исходы новой коронавирусной инфекции COVID-19 у беременных: эпидемиологическое исследование в Сибири и на Дальнем Востоке // / Gynecology. 2021; 23 (1): 43-47. 10.26442/20795696.2021.1.200639.
10. Simonnet A, Chetboun M, Poissy J, et al. High Prevalence of Obesity in Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus-2 (SARS-CoV-2) Requiring Invasive Mechanical Ventilation. Obesity. 2020;28(7):1195-1199. doi: https://doi.org/10.1002/oby.22831.
11. Демидова Т.Ю., Волкова Е.И., Грицкевич Е.Ю. Особенности течения и последствия COVID-19 у пациентов с избыточным весом и ожирением. Уроки текущей пандемии. Ожирение и метаболизм. 2020;17(4):375-384. https://doi.org/10.14341/omet12663.
12. Wan Y., Shang J., Graham R., Baric RS., Li F. Receptor recognition by novel corona virus from Wuhan: Ananalysis based on decade-long structural studies of SARS. J Virology. 2020; (published online Jan 29.)/DOI:10.1128/JVI.00127-20.
13. Pan L, et al. Clinical characteristics of COVID-19 patients with digestive symptoms in Hubei, China: a descriptive, cross-sectional, multicenter study. The American Journal of Gastroenterology 10.14309/ajg.0000000000000620.
14. Vaira LA, Salzano G, Fois AG, Piombino P, De Riu G. Potential pathogenesis of ageusia and anosmia in COVID-19 patients. Int Forum Allergy Rhinol. 2020 Sep;10(9):1103-1104. doi: 10.1002/alr.22593. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32342636; PMCID: PMC7267531.
15. DengG, ZengF, ZhangL, ChenH, ChenX, YinM. Characteristics of pregnant patients with COVID - 19 and liver injury. J Hepatol. 2020;73(4):989-991. doi:10.1016/j.jhep.2020.06.022.
16. Tanacan, A.; Yazihan, N.; Erol, S.; Anuk, A.; Yetiskin, F.; Biriken, D.; Ozgu-Erdinc, A.; Keskin, H.; Tekin, O.; Sahin, D. The impact of COVID-19 infection on the cytokine profile of pregnant women: A prospective case-control study. Cytokine 2021, 140, 155431. https://doi.org/10.1016/j.cyto.2021.155431 [CrossRef]
17. Manasova G.S., Shpak I.V., Didenkul N.V., Kuzmin N.V., Badiuk N.S. On the effectivenessof a personalized approach in the prevention of calcitriol-associated complications of pregnancy and childbirth / PharmacologyOnLine; Archives - 2020 - vol.3 - 270-278
Робота надшшла в редакщю 21.04.2021 року. Рекомендована до друку на заадант редакцшно! колегй пiсля рецензування
