CC BY
43
УДК 618.39+61:316
НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЖЕНЩИН С НЕРАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТЬЮ
Е.А. Захарова
ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет Минздрава России г. Волгоград, Россия, 400131
Аннотация. Статья посвящена клинико-социологическому анализу проблемы комплаентного поведения в аку-шерско-гинекологической практике (на примере неразвивающейся беременности), изучению влияния различных факторов на приверженность пациента к лечению. Проведена оценка медико-социального портрета женщин с неразвивающейся беременностью. Установлена достоверная взаимосвязь развившейся патологии беременности с наличием соматических заболеваний, числом абортов и выкидышей, а также жилищно-бытовыми условиями, общественно-профессиональной деятельностью, с неблагоприятными условиями труда, наличием профессиональных вредностей.
Ключевые слова: замершая беременность; медико-социальный анализ; комплаентность; анкетирование; приверженность лечению.
В современной России государство и общество как никогда ранее заинтересовано в благополучном завершении каждой беременности. Число самопроизвольных абортов ежегодно достигает 180 тыс. или > 15—20% всех желанных беременностей. При этом частота неразвивающейся беременности (НБ) остается стабильно высокой и составляет 45—88,6% случаев самопроизвольных выкидышей на ранних сроках [4]. В 1847 г. H. Oldham и A. MacClintok впервые для описания внутриутробной гибели плода без его элиминации из полости матки в сроке беременности более 6— 7 мес. применили термин missed labour, а в 1872 г. был предложен другой термин — missed abortion, используемый акушерами-гинекологами до настоящего времени для обозначения аналогичной ситуации, при которой гестационный срок был менее 6—7 нед [5]. Внутриутробная задержка погибшего плода или эмбриона является основной причиной возникновения синдрома мертвого плода. Это патологическое состояние, характеризующееся угне-
тением сократительной деятельности матки и ге-мостазиологическими нарушениями в организме матери [3]. Как правило, в I триместре в 75% случаев сначала происходит гибель эмбриона и только потом могут наблюдаться явления угрозы прерывания беременности или выкидыш. Для НБ характерно отсутствие каких-либо пролиферативных и метаболических процессов с участием клеточно-тканевых элементов плодного пузыря в связи с их далеко зашедшими дистрофическими и некробио-тическими изменениями. Данная ситуация усугубляется ареактивностью матки, которая не отторгает погибший плод. Характерным клиническим признаком замершей беременности является стертая картина субъективных проявлений нарушения беременности на фоне стабилизации размеров матки и их несоответствия сроку беременности. НБ и самопроизвольные аборты в ряде регионов России удерживают лидирующие места в структуре материнской смертности до 28 недель беременности в связи с развитием тяжелых кровотечений [2].
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 6
----—
Проблема НБ продолжает оставаться чрезвычайно актуальной не только в клиническом, но и в социальном аспекте. В настоящее время, по официальным данным, в России женщины составляют 53% населения [1]. Из них только 45,7% находятся в репродуктивном возрасте. Причем поскольку под репродуктивным статистики понимают возрастной диапазон от 15 до 49 лет, реальное число женщин, находящихся в активном репродуктивном возрасте, значительно меньше. И ситуация вряд ли будет улучшаться, поскольку в первые десятилетия нового века в активную фазу репродукции вступает популяция женщин, имеющая серьезные проблемы с репродуктивным здоровьем. Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин фертиль-ного возраста приводит к повышению частоты осложнений беременности и родов, различных нарушений репродуктивного здоровья.
Несмотря на бурное развитие лабораторно-ди-агностической отрасли медицины до настоящего времени в большинстве случаев причину НБ выяснить не удается, т. к. они многочисленны и нередко комплексны.
Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует разработки и реализации комплексных мер по профилактике его нарушений, что невозможно без углубленного медико-социального исследования проблемы. При этом весьма актуальной является проблема предупреждения невынашивания беременности.
Необходимо отметить, что недостаточно внимания уделяется профилактике возникновения замершей беременности с учетом определяемых факторов риска. Эти обстоятельства подчеркивают актуальность проблемы и требуют проведения комплексного медико-социального исследования невынашивания беременности с научным обоснованием мер по профилактике и оптимизации специализированной медицинской помощи женщинам.
Целью настоящего исследования является обеспечение благоприятного течения беременности у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе за счет повышения комплаентно-сти между врачом и пациенткой и разработки медицинской технологии по объективизации прогнозирования и профилактике ранних осложнений беременности у пациенток с данной патологией.
Для достижения поставленной цели было проведено анонимное анкетирование пациенток гине-
кологических стационаров г. Волгограда, госпитализированных по поводу неразвивающейся беременности, за период 2013—2014 гг. по специально разработанным нами формам.
Врачам гинекологических стационаров раздавались анкеты, включающие в себя вопросы медицинского и социального характера. Результаты анкетирования были следующими: на вопрос об основных причинах возникновения замершей беременности 100% респондентов выделили хронический эндометрит, 22% — тромбофилические состояния и профессиональные вредности (в т.ч. работа с компьютером), 11% — ОРВИ, перенесенные на раннем сроке гестации, образ жизни (курение, прием алкоголя, наркотиков), низкий уровень соматического здоровья. При этом никто из опрошенных врачей не выделил в качестве возможного фактора риска возникновения НБ неблагоприятную экологическую ситуацию в городе.
Из всех респондируемых докторов 78% отмечают значительное увеличение частоты неразвивающейся беременности в общей структуре гинекологической патологии за последние 10 лет, что свидетельствует об ухудшении репродуктивного потенциала среди молодых женщин.
Оптимальным сроком наступления повторной беременности после неудачного эпизода замершей беременности в большинстве случаев рекомендовали через 6—12 месяцев — 88%, и 12% опрошенных считают возможным наступление беременности лишь через 1,5—2 года, что не является патогенетически обоснованным и не соответствует общепринятым срокам проведения прегравидарной подготовки.
На вопрос о наиболее предпочтительных методах контрацепции после неразвивающейся беременности большинство врачей (87%) рекомендуют комбинированные оральные контрацептивы (КОКи), а 13% — использование презерватива.
77% врачей рекомендуют проводить прегра-видарную подготовку всем женщинам, планирующим беременность, из них 55% говорят об обязательном проведении специальной прегравидарной подготовки, однако никто не смог ответить на вопрос какие аспекты терапии включает в себя термин «специальная». При этом несмотря на высокую частоту осложнений после неразвивающейся беременности и доказанное влияние на увеличение перинатальных потерь в будущем, 11% респондентов считают, что прегравидарную подготовку жен-
Захарова Е.А. Некоторые аспекты медико-социальной характеристики женщин с неразвивающейся..
----
шинам с данным заболеванием в анамнезе достаточно проводить по общепринятым схемам, как и другим женщинам без наличия в анамнезе данного заболевания. 76% врачей включают в комплекс медикаментозной подготовки к последующей беременности следующие препараты: КОК + поливитамины + фолаты + дюфастон. Таким образом, исходя из полученных данных очевидно, что до настоящего времени не решен вопрос с индивидуальным прогнозированием риска невынашивания беременности на различных сроках.
Также нами проанализированы данные об отношении пациенток с замершей беременностью к вопросам, касающихся данной патологии. Обследуемые женщины были в возрасте от 17 до 46 лет (в среднем 29 ± 0,73 года). Большинство в выборке составили женщины активного детородного возраста — от 25 до 35 лет. Особенностями социально-гигиенической характеристики пациенток с замершей беременностью является превышение числа женщин в возрасте 30 лет и старше, составляя 38,3%. Число лиц с высшим и незаконченным высшим образованием составило 41,7%. По социальному статусу среди обследованных пациенток преобладали служащие (51,9%), каждая третья была домохозяйкой (33,7%), 13,5% составили рабочие и 0,9% учащиеся. При этом в исследуемой группе в 40,1% случаев НБ отмечена у первобеременных, в 59,5% — у повторнобеременных женщин. Анализ частоты встречаемости НБ по срокам беременности позволил отметить, что чаще всего НБ наблюдалась в 5—6 недель беременности — 76,1%, 8—10 недель — 14,3%, реже в 15—16 недель — 9,6%.
Перед выпиской каждой женщине было предложено ответить на вопросы анкеты. Анализ анкет показал, что отягощенный акушерский анамнез выявлен в 65,2% случаях, при этом самопроизвольное прерывание беременности чаще имело место, в том числе два и более выкидыша (45%). Репродуктивная функция у пациенток с неразвивающейся беременностью характеризуется тем, что из всего числа предыдущих родов только 33,6% завершились без осложнений, а 21,3% пациенток родоразрешены путем операции кесарева сечения. У пациенток исследуемой группы в предыдущих родах были отмечены осложнения родовой деятельности и течения послеродового периода. Так в 7% случаев послеродовый период осложнился кровотечением, а в 4% — метроэндометри-
том. При этом лишь 37% женщин планировали настоящую беременность, из них 43% в течение нескольких месяцев принимали препараты фолие-вой кислоты и другие поливитаминные комплексы. 62,3% респондируемых ответили утвердительно на вопрос: «Нужно ли готовиться к предстоящей беременности, даже если Вы здоровы?»
Число незамужних женщин и состоящих в гражданском браке составило 36,0%. Доминирование группы лиц, имеющих профессиональные вредности — 46,8%. 28% беременных курили во время настоящей беременности 2—3 сигареты в день, 17% — примерно 1 пачку сигарет в день, 12% бросили курить, узнав о беременности.
32,1% женщин оценили состояние своего здоровья как «неудовлетворительное», 34,1% — как «удовлетворительное», 37,8% — «хорошее». И никто не оценил состояние своего здоровья как «отличное», что свидетельствует об ухудшении соматического здоровья в общей популяции молодых женщин и создании неблагоприятного фона для наступления и правильного развития беременности.
У беременных женщин, не переведенных на легкую работу (с 12 недель), практически в 7 раз чаще возникала неразвивающаяся беременность, чем у женщин, трудоустроенных согласно регламенту. 26% пациенток оценили уровень эмоциональной тревожности на работе по шкале от 1 до 5 на «5», что соответствует высокому уровню и, безусловно, является одним из ключевых моментов в патогенезе замершей беременности.
62,4% женщин оценили работу своего врача в женской консультации (ЖК) при планировании настоящей беременности «неплохо, но могло быть и лучше», 20,8% — будут искать другого врача и лишь 16,8% респонденток остались удовлетворены профессионализмом своего врача ЖК. На вопрос о причинах снижения доверия к врачам в нашей стране 57,8% женщин отметили низкую квалификацию медицинского персонала, 21% видят причину в формировании негативного мнения средствами массовой информации, 21,8% — в снижении интеллектуального и образовательного уровня населения.
При этом на этот же вопрос опрошенные врачи ответили следующим образом: 73% видят причину недостаточной комплаэнтности пациенток в негативном влиянии на формирование мнения средств массовой информации, остальные указывают в качестве основного фактора снижение об-
The Journal of scientific articles "Health and Education Millennium", 2016. Vol. 18. No 6
—--—
щего образовательного и интеллектуального уровня населения. Никто из представителей медицинского сообщества не отметил снижения профессиональной квалификации. Таким образом, наблюдается явный раскол в мнениях врачей и пациенток в вопросе формирования доверия, без которого невозможно говорить о настоящей эффективности проводимого лечения. Особого внимания заслуживает факт, что большинство респондируемых врачей имели стаж работы 10—15 лет и более и высшую или первую врачебную категорию, что, однако, не помогло им в достаточной степени убедить пациенток в своем профессионализме. 44% докторов посещают врачебные научно-практические конференции 1—2 раза в год, остальные — 3—5 и более раз в год. 11% респондируемых указали, что редко читают научную медицинскую литературу, т. к. на это практически не остается времени. На вопрос об уровне ежедневной усталости более 45% оценили его по шкале от 1 до 10 более 8, что соответствует высокому уровню усталости. При этом 23% опрошенных врачей затрудняются ответить на вопрос, удовлетворены ли они своей работой и 100% не устраивает их уровень дохода.
Надо отметить, что встречается мнение, что проводить обследование и реабилитацию с перенесенной НБ необязательно, так как при каждой беременности у супружеской пары есть 60% шансов доносить следующую беременность без обследования и лечения, а только 40% ее вновь потерять. И если в семье материальные возможности ограничены, то реабилитацию и обследование можно и не проводить, рассматривая перенесенную НБ как проявление естественного отбора. По нашему мнению, обследование и реабилитация для женщин, перенесших НБ, должны быть проведены в достаточном объеме, но без лишних затрат на неоправданные исследования и лечение для данного больного.
Наиболее эффективной представляется система мер, состоящая в обследовании, лечении и подготовке к беременности женщин с факторами риска по невынашиванию. Этиотропная и патогенетически обоснованная терапия женщин, страдающих «замиранием» беременности, проводимая в предгестационный период, максимально способствует нормальному течению последующей беременности.
При сложившейся в последние годы ситуации в области лекарственного обеспечения населения, связанной, в первую очередь, с высокой стоимостью многих препаратов, представляется актуальным поиск эффективных немедикаментозных методов лечения и профилактики неразвивающейся беременности, доступных и безвредных для матери и плода.
Сохранение репродуктивного потенциала у женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе во многом определяется особенностями их медико-биологических и социально-гигиенических характеристик. Требуют уточнения схемы прегравидарной подготовки женщин, планирующих беременность, а также ведения беременных с различной степенью риска самопроизвольного аборта. Именно в период планирования новой беременности после неудачного дебюта женщина особо доверительно общается со своим лечащим врачом акушером-гинекологом и внимательно относится ко всем врачебным советам и рекомендациям. Безусловно, основополагающим условием для полноценной прегравидарной подготовки, является формирование высокодоверительных профессиональных отношений между врачом и пациенткой
ЛИТЕРАТУРА
1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Шарапова О.В., Кира Е.Ф. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной России // Акуш. и гин. 2005. № 5. С. 3—8.
2. Мухамадиева С.М., Курбанова М.Х. Факторы риска репродуктивных потерь до 28 недель беременности // Материалы третьего Российского научного форума «Актуальные проблемы акушерства, гинекологии, перинатологии». М., 2001. С. 144—145.
3. Пестрикова Т.Ю. Невынашивание беременности: самопроизвольный аборт, преждевременные роды, неразвивающаяся беременность. Ведение беременности и родов высокого риска. М.: Релакс, 1994. С. 36—71.
4. Подзолкова Н.М., Мукова Б.Б. Основные причины неразвивающейся беременности ранних сроков // Материалы I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы». М., 2002. С. 274—280.
5. Салов И. А. Неразвивающаяся беременность (патогенез, клиника, диа-гностика, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Саратов, 1998.
Захарова Е.А. Некоторые аспекты медико-социальной характеристики женщин с неразвивающейся..
----
SOME ASPECTS
OF MEDICAL AND SOCIAL CHARACTERISTICS OF WOMEN WITH NON-DEVELOPING PREGNANCY
E.A. Zakharova
Volgograd State Medical University Volgograd, Russia, 400131
Annotation. The article is devoted to the clinical and sociological analysis of problems of competent behavior in obstetric practice (for example, problem of missed abortion), the study of the influence of various factors on patient adherence to treatment. The qualitative and quantitative analysis of medical and social factors identified in women with non-developing pregnancy. A significant correlation of their health with age, the number of abortions and miscarriages, the presence of somatic diseases, housing and living conditions, socio-professional group with unfavorable working conditions, the presence of occupational hazards was established.
Key words: missed abortion; medical and social analysis, compliance, survey, treatment adherence.
REFERENCES
1. Kulakov V.I., Serov V.N., Sharapova O.V., Kira E.F. E'ticheskie i pravovye aspekty akushersko-ginekologi-cheskoj pomoshhi v sovremennoj Rossii. Akush. i gin, 2005, no. 5, pp. 3—8.
2. Muxamadieva S.M., Kurbanova M.X. Faktory riska reproduktivnyx poter' do 28 nedel' beremennosti. Materialy tret'ego Rossijskogo nauchnogo foruma «Aktual-nye problemy akusherstva, ginekologii, perinatologii». Moscow, 2001. P. 144—145.
3. Pestrikova T.Yu. Nevynashivanie beremennosti: samoproizvol'nyj abort, prezhdevremennye rody, nerazvi-
vayushhayasya beremennost'. Vedenie beremennosti i rodov vysokogo riska. Moscow, Relaks, 1994. P. 36—71.
4. Podzolkova N.M., Mukova B.B. Osnovnye pri-chiny nerazvivayushhejsya beremennosti rannix srokov. Materialy I Mezhdunarodnoj konferencii «rannie sroki beremennosti: problemy, puti resheniya, perspektivy». Moskow, 2002. P. 274—280.
5. Salov I. A. Nerazvivayushhayasya beremennost' (patogenez, klinika, dia-gnostika, lechenie): Avtoref. dis. d-ra med. nauk. Saratov, 1998.
