CC BY
71
УДК 611.842.3
В.В. ФАТТАХОВ, Н.В. МАКСУМОВА
Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Неинвазивные методы выявления микроваскулярной патологии
Контактная информация:
Фаттахов Василь Валиевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии, тел. +7-987-297-12-08, e-mail: [email protected] Максумова Неля Василевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-257-80-03, е-mail: [email protected]
Статья поступила: 7.03.2018 , принята в печать: 28.03.2018.
Диагностика, профилактика и лечение нарушений микроциркуляции в различных органах и системах являются актуальной проблемой теоретической и практической медицины. Сосудистая система едина и поражения ее носят системный характер, но проявляются они у конкретного человека в первую очередь в зоне его индивидуального locusminorisresistentia. Клинический пример сложного сочетания спазма артериол, увеличенного сброса крови через шунты, застоя в венуляр-ной системе, спастического и гиперемического вариантов микрогемоциркуляции, длительного спазма артериол после компрессионной пробы, снижения насыщения тканей кислородом и вариабельности кровообращения, но при нормальной вариабельности ритма сердца требует комплексного исследования с использованием методов лазерной допплеровской флоуметрии, оптической тканевой оксиметрии, кардиоинтервалографии. Только целенаправленное комплексное исследование позволяют уточнить тонкие механизмы патологии органа, что крайне важно для адекватного лечения пациентов, особенно молодой возрастной группы.
Ключевые слова: кожная микроциркуляция, лазерная допплеровская флоуметрия, тканевая оптическая оксиметрия, вариабельность микроциркуляции, кардиоинтервалография.
Для цитирования: Фаттахов В.В. Максумова Н.В. Неинвазивные методы выявления микроваскулярной патологии. Практическая медицина. 2018, 1 (112), С. 43-48.
V.V. FATTAKHOV, N.V. MAKSUMOVA
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the FSBEIFPE RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Modern methods of detection of microvascular pathology
Contact:
Fattakhov V.V. — D. Med. Sc., Professor of the Surgery Department, tel. +7-987-297-12-08, e-mail: [email protected] Maksumova N.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-257-80-03, e-mail: [email protected]
Diagnosis, prevention and treatment of microcirculation disorders in various organs and systems are an urgent problem of theoretical and practical medicine. The vascular system is integral and its lesions are systemic in nature, but in a particular person they are manifested, first of all, in individual locus minoris resistentia zone. The authors present a clinical example of a complex combination of arterioles spasm, increased discharge of blood through shunts, stagnation in venular system, spastic and hyperemic options of microcirculation, long spasm of arterioles after compression test, reduced saturation of tissues with oxygen and variability of blood circulation. Under normal heart rate variability, the case required a comprehensive study using laser Doppler ultrasonography, optical tissue oximetry, and cardiointervalography. The complex research enabled to clarify the subtle mechanisms of the organ pathology, which is essential for adequate treatment of patients, particularly in the young age group.
Key words: Skin microcirculation, Lazer Doppler ultrasonography, optical tissue oximetry, variability of microcirculation, cardiointervalography.
Диагностика, профилактика и лечение нарушений микроциркуляции в различных органах и системах являются актуальной проблемой теоретической и практической медицины. Уместно подчеркнуть, что сосудистая система одна и поражения ее носят системный характер, но проявляются они у конкретного человека в первую очередь в зоне его индивидуального Ос^т'тог'^^'^еп^а.
Болезни периферических сосудов — это признак (чаще всего) системного атеросклероза. При наличии клинических проявлений поражения периферических сосудов и без них у пациентов часто отмечаются также цереброваскулярная патология (ХИГМ)и ИБС. В итоге, они становится причиной их смерти. Ранняя диагностика патологических изменений периферических макро-и микрососудов, в том числе у лиц с сахарным диабетом, является важной предикторной мерой прогрессирования болезни, а также методом оценки общего сердечнососудистого риска. [1-4].
К ангиотрофоневрозам, вазоспастическим заболеваниям с преимущественным поражением мелких концевых артерий и артериол относится синдром Рейно. Это ангиотрофопаралитический синдром, который происходит на фоне спонтанного приступообразного спазма мелких сосудов верхних и нижних конечностей. Синдром носит, как правило, вто-
ричный характер, на фоне системных заболеваний. Болеют обе половины населения. Но у женщин это заболевание диагностируется в 5 раз чаще. Заболевание проявляется в возрасте 20-40 лет, часто в анамнезе мигрень. Была отмечена повышенная заболеваемость машинисток (операторов ЭВМ) и пианисток.
Факторами риска являются длительное охлаждение конечностей, частые травмы пальцев, профессиональные производственные факторы (вибрация, прямое попадание химических веществ), стрессы и эмоциональная неустойчивость, медикаменты, вызывающие спазм сосудов. Сопровождается поражением интимы и эндотелия мелких сосудов. Усугубляют поражения тромботическая болезнь, тромбофлебиты, недостаточность кровообращения. На появление синдрома Рейно при патологии эндокринной системы влияют надпочечники и щитовидная железа. Тиреотропный гормон, адреналин и норадреналин имеют прямое вазоконстрикторное влияние на стенки сосудов (симпатикотонический эффект) [5].
Структура функциональной единицы разных органов имеет свою особенность, но микроциркуля-торный ее компонент состоит из микроциркулятор-ных сосудистых единиц типичного строения. Она состоит из артериолы, метартериолы, двухвенул,
Таблица 1
Показатели микроциркуляции крови, выявленные в пальцах пациентки А. 29 лет
Показатель Рука левая Рука правая
2 палец 3 палец 2 палец 3 палец
ПМ-выявл. 11,6 24,5 17,5 18,6
| ПМ 53,6 2,0 30,0 25,6
СКО (а) 2,0 1,4 2,2 1,5
Kv 17,1 5,6 12,4 8,2
SO2. (в %). 72,0 80,1 72,7 72,8
РКК - 125,69 - 162,66
ПШ, у.ед. 2,6 2,2 5.9 4,0
ИЭМ 0,35 0,71 0,56 0,46
М нутр. у. ед. 4,46 11,14 2,97 4,37
СТ 4,0 5,5 6,9 6,0
ПМ выявл./ ПМ контр. % 46,4 98,0 70,0 74,4
| ПМ 53,6 2,0 30,0 25,6
Степень НМЦ 4 ст. Очень тяжелая 1 ст. Легкая 3 ст. Тяжелая 3 ст. Тяжелая
ПМ — контрольный, перф. ед. — показатель микроциркуляции контрольный, принятый, усредненный, в перфузионных единицах составляет 25,0 ±3,1. Расчет производится в сравнении с этим показателем.
пМ-выявл. перф.ед. — показатель микроциркуляции, выявленный в данной ткани.
| ПМ — снижение тканевого кровотока на — в % (ПМ выявл. от ПМ контр.)
СКО (а) — среднее квадратическое отклонение;Kv — коэффициент вариации ПМ;
РКК, % — резерв капиллярного кровотока, изменения в %; ПШ, у.ед. — показатель шунтирования; ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции. М нутр. у. ед. — величина нутритивного кровотока, в условных единицах; СТ — микрососудистый тонус.
ПМ от контр. — процент от усредненных контрольных показателей микроциркуляции.
Степень нМц — степень нарушения микроциркуляции.
РЕМЕННЫЕ В0ПР1
Рисунок 1
Показатели ЛДФ (ПМ/СКО, пф. ед.) в коже различных областей тела. (По Козлову В.И. с соавт., 2012)
магистрального канала (наиболее крупного капилляра — артериоловенулярного анастомоза или шунта), истинных капилляров, а также лимфатических сосудов и нервов. Типичная микроциркулятор-ная единица — это тот базовый каркас, на котором строятся соединительнотканные паренхиматозные и стромальные элементы.
На сегодняшний день в клиническую практику активно внедряются различные методики неинвазив-ной диагностики состояния микроциркуляции крови, в том числе с применением лазерной доппле-ровской флоуметрии — ЛДФ и оптической тканевой оксиметрии (ОТО). Они дают возможность оценить состояние микроциркуляции крови и оксигенации тканей конкретно в тестируемой области, а косвенно сердца, головного мозга, внутренних органов, в соответствии с зонами кровоснабжения концевых артерий и зонами Захарьина-Геда. Ритмическая составляющая колебательных процессов в системе микроциркуляции имеет высокое значение, особенно при ранней диагностике многих нозологий. Потеря колебаний в лазерной допплеровской флоуграм-ме характеризуется как «спектральное сужение» и является диагностическим признаком нарушений регуляторных механизмов микроциркуляции, которые тесно связаны с нарушениями кровотока и снижением трофики в тканях.
Использование ЛДФ дает возможность оценивать показатели микроциркуляции (ПМ) — М, аи Kv. М — среднее арифметическое значение пМ, которое измеряется в перфузионных единицах. Изменение значения М (уменьшение или увеличение) характеризует соответственно снижение или повышение перфузии. а(«флакс», flax) — среднее квадратиче-ское отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения М (можно обозначить термином- показатель вариабельности микроциркуляции). Более детально функционирование микроциркуляторного русла изучается при анализе амплитудно-частотных характеристик спектра колебания перфузии и по величине амплитуды колебаний микрокровотока в определенных частотных диапазонах [6-8, 11-14].
Нормативные параметры ЛДФ для здоровых молодых людей (в возрасте 18-20 лет) приведены на
рис. 1. На пальцах кисти, которые сравнительно часто используются для тестирования микроциркуляции, уровень ПМ в коже вентральной поверхности составляет 25,0±3,1. Эти цифры использованы нами как контрольные, усредненные показатели [8]. Определяли ПМ-выявл. перф.ед. — показатель микроциркуляции, выявленный в данной ткани. Расчетным методом [7-10] определяли следующие показатели:
| ПМ — снижение тканевого кровотока на — в % (ПМ выявленный от ПМ контрольного)
ИЭМ — индекс эффективности микроциркуляции, определяющий соотношение активных и пассивных механизмов регуляции кровотока в системе микроциркуляции крови и отражающий поступление питательных веществ и кислорода в ткани; Вычисляется по формуле: ИЭМ = AmaxLF/AmaxCF + Атах-НР Средние показатели от 1,07±0,28 до 2,04±0,48, в зависимости от вида ЛДФ-граммы.
М.нутр — оценка величины нутритивного кровотока: по соотношению ПМ/ПШ.
СТ — микрососудистый тонус. Рассчитывается по формуле СКО/Ам.
ПМ выявл./ПМ контр. — процент выявленного ПМ от усредненных контрольных показателей микроциркуляции.
Степень НМЦ — степень нарушения микроциркуляции.
Ранние проявления нарушения микроциркуляции выражаются в виде локального спазма приносящих сосудов артериолярной системы, застойных явлений в посткапиллярных венулярных сосудах и в снижениии интенсивности кровотока в нутритивном звенекапиллярного русла [15]. Потеря вазомоции приводит к шунтированию кровотока, в результате чего основная часть крови, которая поступает в русло микроциркуляции, движется по меньшей части капилляров, при этом «обкрадывая» соседние области микрорегиона в метаболическом плане. При формировании патологического процесса, который связан с объемным дефицитом капиллярного кровотока, страдают особые механизмы, отвечающие за регуляцию транскапиллярного массо-переноса и объемных процессов в тканях. Итогом микроциркуляторных нарушений становится стаз. Он проявляется полной блокировкой кровотока и резким выраженным нарушением барьерной функции микрососудов, сопровождаемым трансмураль-ной миграцией лейкоцитов и часто диапедезными кровоизлияниями. То, насколько распространен стаз в микроциркуляторном русле, зависит от тяжести процесса. Наиболее чувствительно нутритивное звено микроциркуляторного русла. Магистральные артериоловенулярные соустья более устойчивы к нарушениям микроциркуляции и способны сохранять кровоток даже в условиях распространения стаза на значительную часть микроциркуляторного русла.
По данным исследования методом ЛДФ описано несколько типов микроциркуляции периферического кровообращения [16, 18].
Гиперемическая форма. Для этой формы свойственно усиление притока крови в микроциркуля-торное русло. Характерно значительное повышение количества функционирующих капилляров, расширение, увеличение извитости микрососудов и повышение проницаемости сосудистой стенки. Такая форма патологии микроциркуляции часто выявляется при острых воспалительных процессах.
Рисунок 2
Ишемия пальцев рук. А. — пальцы левой руки. Б. — более выраженная ишемия пальцев правой руки
А. Рука левая
Б. Рука правая
Рисунок 3
Пациентка А. 29 лет. А. Лазерная доппле-ровская флоуметрия 3-го пальца правой кисти. Застойный гиперемический тип перфузии тканей. Б. Оптическая тканевая оксиметрия. Показатели тканевой сатурации. Умеренная циркуляторная застойная гипоксия за счет ве-нулярного стаза
А. Перфузия тканей.
Б. каневая сатурация.
*
Спастическая форма. Характерно ослабление притока крови в микроциркуляторное русло. Отличается резким спазмом артериол, уменьшением количества функционирующих капилляров, снижением скорости кровотока и усилением агрегации тромбоцитов. Наиболее типичные изменения проявляются при различных окклюзионных поражениях сосудов.
Застойная форма. Характерно резкое затруднение оттока крови из микроциркуляторного русла. Выражается в виде венозной гиперемии и венозно-
Рисунок 4
Пациентка А. 29 лет. А. Нелинейная динамика показателей. ЛДФ. Показатели перфузии крови после проведения окклюзионной пробы: длительно сохраняется спазм сосудов приводя к спастическому ишемическому типу микроциркуляции крови с отсутствием линейной динамика процесса. Б. ОТО. Показатели тканевой сатурации. Сниженная (скудная) с отсутствием линейной динамики сатурация — циркуляторная ишемическая гипоксия за счет спазма микрососудов
го застоя, извитостью сосудов венулярного звена и их неравномерным диаметром на своем протяжении, возможны реологические сдвиги, отмечается повышение проницаемости стенки микрососуда.
Спастико-атоническая форма. Уменьшены приток и затруднен отток крови в микроциркуляторном русле. Характеризуется выраженным нарушением соотношений диаметров артериоло-венулярных микрососудов, расширением и повышенной извитостью венул. На фоне развития спазма сосудов пре-капиллярного звена определяются расширенные вены с признаками застойных явлений, выявляются признаки расстройства барьерной функции микрососудов и реологических нарушений.
Стазическая форма. Резко снижен кровоток в капиллярном звене микроциркуляторного русла, характерна повышенная агрегация эритроцитов. Определяются явления реологических сдвигов, резкого ослабления микроциркуляции, нарушений барьерной функции микрососудов, выявляются очаговые стазы. При этой форме развиваются наиболее выраженные расстройства микроциркуляции.
Нами [19 — 21], с учетом физиологии и патофизиологии кровообращения описаны и рекомендованы три типа микроциркуляции крови.
1) нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции — допплерограмма без признаков нарушения периферического кровообращения,у здоровых людей;
2) гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции — выявляется при усилении притока в микроциркуляторное русло крови и проявляется увеличением ПМ. При этой форме резерв капиллярного кровотока и время полувосстановления микроциркуляции после окклюзионной пробы снижены. Увеличивается шунтирование крови — застойный тип;
3) спастический гемодинамический тип микроциркуляции — возникает при спазме резистивных
сосудов, происходит снижение притока крови в микроциркуляторное русло. Определяется снижение значений пМ, амплитуда LF не изменяется или увеличивается, амплитуда CF снижается. Резерв капиллярного кровотока и время полувосстановления увеличиваются — спастический или склеротический тип. Кроме описанных «чистых» гемодина-мических типов микроциркуляции, также существуют смешанные (с признаками нескольких типов) и переходные (пограничные типы).
Наряду с этим [8] описаны варианты состояния микроциркуляции крови по степеням нарушений (1 — 4-я степени):
1-я степень — легкая, выявляются компенсированные изменения в системе микроциркуляции;
2-я степень — средней тяжести, определяются субкомпенсированные структурные и гемореоло-гические сдвиги, а также снижение на 20 — 25 % уровня микроциркуляции;
3-я степень — тяжелая, выявляется декомпенсация в системе микроциркуляции и ослабление тканевого кровотока на 25 — 40 %;
4-я степень — очень тяжелая, выявляются угнетение тканевого кровотока и ослабление микроциркуляции более чем на 40 %.
Методом оптической тканевой оксиметрии (ОТО) осуществляется анализ жизнедеятельности биоткани по кислородному фактору. При реализации метода ОТО используются лазерные источники на двух длинах волн 0,53 мкм (зеленая область спектра) и 0,63 мкм (красная область спектра). Среди результатов ОТО нами используются два наиболее эффективных показателя: оксигенация крови (гемоглобина) SpO2 — норма 95-100% и SO2 и тканевая сатурация кислородом - норма 80-100% [6].
Микроциркуляция очень вариабельна, адаптируется под конкретные физиологические потребности ткани органа. Комплексный подход к исследованию биоткани ^мо позволяет врачу получать взаимодополняемые данные о микрогемодинамике, потреблении кислорода и состоянии обменных процессов для анализа и принятия решений по диагностике и лечению заболеваний.
Оценка вегетативной регуляции организма, вариабельности ритма сердца, уровня адаптации, опасности сосудистых кризов и внезапной сердечной смерти проводились с помощью комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01» (Санкт-Петербург) и аппарата ВНС-Микро (г. Иваново) — метод кардиоинтервалографии (Киг).
Для оценки уровня адаптации организма использовались такие показатели, как:
- индекс адаптационных возможностей организма (ИАВ), выражаемый в процентах и вычисляемый на основании показателей кардиоритмограммы: моды, амплитуды моды, вариационного размаха [21];
- показатель активности регуляторных систем (ПАРС), выражается в модулях и вычисляется на основании частоты пульса, SDNN, RMSSD, индекса напряжения, индекса централизации, а также частотных характеристик: ТР, HF, LF, VLF [11];
- индекс функциональных изменений (иФи), выражается в баллах, оценивается на основании значений массы тела, частоты пульса, возраста, роста, артериального давления, пола и степени изменения ЭКГ[23];
- вариабельность ритма сердца. Получены следующие варианты ВРС: нормальная, их снижение: умеренно сниженная (1 степень), низкая (2 сте-
пень), ригидность сердечного ритма (3-я степень) [24].
ВРС оказывает свое влияние на микроциркуляцию крови через изменения Ас— пульсовой волны, а также через влияние на симпатическую нервную систему и приносящие артериолы.
На клиническом примере представляем возможности указанных методов в выявлении тонких механизмов нарушения микроциркуляции крови, что позволяет разработать персонифицированную программу лечения и реабилитации.
Пациентка А, 29 лет, обратилась с жалобами на «побеление» пальцев, особенно в холодную погоду, парестезии в них (рис. 2). Связывает с тем, что более 10 лет курила, а в последние годы до 1 пачки в день. На вопрос почему ответила: «это было модно». Сейчас курить бросила. На консультации у ревматолога системные заболевания исключены. В анализах крови — гемоглобин 10,7 г/л, ЦП — 0,77. Лейкоцитов 3,69 х109/л. СОЭ — 20 мм/ч. Другие показатели соответствуют норме. В коагулограмме: ПВ — 12,4 сек; протромбин по Квику — 73,7%. Фибриноген 3,0 г/л. АЧТВ — 34,6 сек. МНО — 1,05.
После КИГ выявлено: баланс отделов вегетативной нервной системы— относительная ваготония. Низкое напряжение регуляторных систем (по методике Р.М. Баевского). Оценка реактивности регуляторных систем: реактивность парасимпатического отдела нервной системы высокая. Реактивность симпатического отдела нервной системы выше средней. Выявлена нормотония; нормальная вариабельность ритма сердца. Проведена ЛДФ. Системное АД 110/65 мм рт. ст. Результаты исследования приведены в табл. 1.
Результаты исследования и их обсуждение
Визуально, при изучении фотографий пальцев (рис. 2) создается впечатление, что более выражены поражения пальцев правой руки. Однако, исследования микроциркуляции крови показали, что наибольшие изменения выявлены во 2 пальце левой руки. Наиболее низкий ПМ, составляет от контрольных значений 53,6 %, соответственно снижение на 46,4 %, что соответствует очень тяжелой форме,4-й степени нарушения микроциркуляции крови. ИЭМ всего 0,35. Самые низкие показатели тканевой сатурации кислородом. В 3 пальце левой руки изменения миниальные, но тем не менее соответствуют 1-й, легкой степени нарушений, характеризующихся компенсированными изменениями в системе микроциркуляции.
Пальцы правой руки (рис. 2 Б) белые. Пм, по отношению к контрольным показателям снизились до 74,4 % в третьем и до 70 % во втором пальцах. Это снижение от нормы на 25,6 % в 3 пальце и на 30 % во 2-м пальце, и они соответствуют 3-я степени — тяжелым, декомпенсированным изменениям в системе микроциркуляции. В этих пальцах очень высокие показатели шунтирования крови, низкие показатели ИЭМ, нутритивного кровотока, особенно в 3-м пальце.
Лазерная допплеровская флоуметрия 3-го пальца правой кисти (рис. 3 А) выявила застойный гипе-ремический тип перфузии тканей. При оптической тканевой оксиметрии (рис. 3 Б) выявлена умеренная циркуляторная застойная гипоксия за счет ве-нулярного стаза. Анализ показателей нелинейной динамики (рис. 4 А) после проведения окклюзион-ной пробы выявил длительное сохранение спазма микрососудов, приводящих к спастическому ише-
мическому типу микроциркуляции крови с отсутствием линейной динамика процесса. В ходе ОТО (рис. 4 Б) выявлено снижение (скудная) сатурации с отсутствием линейной динамики в виде циркуля-торной ишемической гипоксии за счет спазма микрососудов.
Заключение. Выраженный спазм артериол (эн-дотелиальный и нейрогенный компоненты). Сброс крови по шунтам, наиболее выраженный во 2-м и 3-м пальцах правой руки. Снижено усвоение кислорода тканями пальцев.
Клинический диагноз: «Нормотония; нормальная вариабельность сердечного ритма. Синдром Рейно. Спазм артериол. Шунтирование крови в пальцах рук. Сниженное усвоение кислорода тканями пальцев».
У данной пациентки идет сочетание спазма артериол, увеличенного сброса крови через шунты и застоя в венулярной системе. Сочетание спастического и гиперемического варианта микроге-моциркуляции. Длительный спазм артериол после компрессионной пробы, снижение вариабельности кровообращения и насыщения тканей кислородом. В то же время нормальная вариабельность ритма сердца. Только целенаправленное комплексное исследование позволяет уточнить тонкие механизмы патологии, что крайне важно для адекватного лечения пациентов, особенно данной возрастной группы.
Выводы
1. Метод кардиоинтервалографии с помощью комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма позволяет оценить вегетативную регуляцию организма, вариабельность ритма сердца, уровень адаптации, опасность сосудистых кризов и внезапной сердечной смерти.
2. Методы лазерной допплеровской флоуметриии оптической тканевой оксиметрии позволяют неин-вазивно оценивать состояние системы микроциркуляции крови и насыщения тканей кислородом.
3. Разработаны критерии, позволяющие всесторонне оценить состояние микроциркуляции крови и механизмов ее регуляции с последующей разработкой индивидуальных программ лечения, реабилитации и оценки эффективности проводимых мероприятий.
Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Werring D.J., Coward L.J., Losseff N.A., et al. Cerebral micro-bleeds are common in ischemic stroke but rare in TIA. Neurology. 2005; 65; 1914-1918.
2. Guermazi A., Miaux Y., Rovira-Canellas A. et al. Neuroradiological findings in vascular dementia. Neuroradiol. 2007; 49: 1-22.
3. Fattakhov V.V. Optimization of macro- and microcirculation in chronic diseases of the veins. The International Scientific Association
"Science & Genesis". The International MultidisciplinaryCongress"Kno wledge Is Power, Power Is Knowledge". 27 July, 2015. Vienna (Austria). P. 20-27.
4. Фаттахов В.В., Максумова Н.В. Микроваскулярные изменения при заболеваниях нижних конечностей. Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием). — Н. Новгород, 2016. — С. 15-16
5. http://cardioplanet.ru/zabolevaniya/sosudy/bolezn-rejno. Доступно 10.03.2018 г.
6. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клинико-морфологические аспекты изучения // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2006. — №1. — С. 84-101.
7. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / под ред. А.И. Крупаткина, В.В. Сидорова Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 254 с.
8. Козлов В.И., Азизов Г.А., Гурова О.А., Литвин Ф.Б. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния и расстройств микроциркуляции крови. Методическое пособие для врачей. — М., 2012. — 32 с.
9. Крупаткин А. И. Динамический колебательный контур регуляции капиллярной гемодинамики // Физиология человека. — 2007. — Т. 33. — № 5. — С. 93-101.
10. Васильев А. П. Стрельцова Н. Н., Саламова Л. А. Функциональное состояние микрогемоциркуляции кожи у больных об-литерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по данным лазерной допплеровской флоуметрии. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2017;16(4):35-41.
11. Фаттахов В.В. Максумова Н.В. Микроваскулярная патология в практике хирурга поликлиники. Материалы V съезда амбулаторных хирургов РФ. 2016. — Санкт-Петербург, 2016. — . С. 145-146
12. Фаттахов В.В., Максумова Н.В. Микроваскулярные изменения при заболеваниях нижних конечностей. Сборник материалов Первого съезда хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием). — Н.Новгород, 2016. — С. 15-16
13. Oberg P.A. Tissue motion is a disturbance in the laserDoppler blood flow signal // Technological Health Care. — 1999. — Vol. 7. — P. 185-192.
14. Rossi M., Carpi A.,Ricco R. Spectral analysis ofskin laser Doppler blood perfusion signal during cutaneous hyperemia in response to acetylcholine ionophoresis and ischemia in normal subjects // Clinical-Hemorheol. Microcirc. — 2004. — Vol. 31. — P. 303-310.
15. Sergueef N., Glonek T.,Nelson K.E. The effect of light exercise upon blood flow velocity determined bylaserDoppler flowmetry // J. Med. Eng. Technol. — 2004. -Vol. 28. — P. 143-150.
16. Морозов К.М., Самуилова Д.Ш., Гирина М.Б. и др. Некоторые аспекты патогенеза и расстройств микроциркуляции при развитии критической ишемии // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2007. — №1. — С. 107-110.
17. Козлов В.И., Литвин Ф.Б., Гурова О.А. и др. Расстройства тканевого кровотока, их патогенез и классификация // Регионарн. кровообр. и микроцирк. — 2007. — №1. — С. 75-76.
18. Бархатов И.В. Применение лазерной допплеровской флоуметрии для оценки нарушений системы микроциркуляции крови человека. // Казанский медицинский журнал, 2014. — Том 95. — №1. — С. 63-69.
19. Фаттахов В.В., Демченкова Г.З., Максумова Н.В. Медико-социальные и психологические аспекты качества жизни и здоровья ветеранов боевых действий // Монография. Москва-Казань: Издательский дом «МедДок». — 2013. — 326 с.
20. Фаттахов В.В., Максумова Н.В. Новые подходы к неинвазив-ной оценке микроваскулярной патологии сердца // Ж. Практическая медицина, 2017. — № 2 (103)/2017. — С. 82-87.
21. Фаттахов В.В., Максумова Н.В., Подольская М.А., Погорельцев В.И. Биофизические оздоровительные технологии и аппараты. Практическое руководство. — Казань, 2017. — 128 с.
22. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода. — Иваново, 2000 — 200 с.
23. Баевский Р.М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. — М.: Медицина, 1997. — 265 с.
24. Максумова Н.В. Оценка вегетативного тонуса и уровня адаптации на основании комплексного анализа показателей вариабельности ритма сердца // Ж. Практическая медицина. — Казань, 2015. — №3 (88), Т1. — С. 46-51.
