CC BY
45
УДК 616.12:616-079
в.в. фаттахов, н.в. максумова
Казанская государственная медицинская академия - филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012,
г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Новые подходы к неинвазивной оценке микроваскулярной патологии сердца
Фаттахов Басиль Балиевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии, тел. +7-987-297-12-08, e-mail: [email protected] Максумова Неля Басилевна — ассистент кафедры функциональной диагностики, тел. +7-917-257-80-03, e-mail: [email protected]
Вопросы диагностики, профилактики и лечения различных нарушений микроциркуляции крови, в т. ч. микроваскулярной стенокардии (МС), внезапной сердечной смерти (ВСС), «тихих» инсультов (ТИ), микроваскулярных поражений внутренних органов и конечностей (ХАН ног) являются актуальной проблемой медицинской практики. Инвазивные и высокотехнологичные исследования недоступны при амбулаторных исследованиях. Лазерная доппле-ровская флоуметрия (ЛДФ), оптическая тканевая оксиметрия (ОТО), оценка вегетативного статуса организма, вариабельности ритма сердца (ВРС) и вариабельность микроциркуляции позволяют косвенно судить о возможных вариантах микроваскулярной патологии сердца и других органов. Установлено, что при нормотонии, нормальной ВРС имеет место нормоциркуляторный или умеренно гиперемический тип микроциркуляции крови в руке (косвенно в миокарде) с достаточной перфузией тканей и достаточной и активной сатурацией тканей сердца. При гипере-мическом типе микроциркуляции крови и сбросе крови через шунты развивается застойное кровоснабжение миокарда с венулярным стазом и относительной гипоксией миокарда. Клинически может иметь место МС, ТИ, ХАН ног. При спастическом или склеротическом типе микроциркуляции крови имеет место истинная ишемия миокарда за счет реального уменьшения перфузии тканей и реальная гипоксия миокарда. Такие состояния могут завершиться МС, ВСС, ТИА, гангреной конечностей.
Ключевые слова: микроциркуляция, тканевая сатурация, нарушения микроциркуляции, микроваскулярная патология, лазерная допплеровская флоуметрия, оптическая тканевая оксиметрия, вариабельность ритма сердца.
V.V. FATTAKHOV, N.V. MAKSUMOVA
Kazan State Medical Academy - Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
New approaches to noninvasive estimations of microvascular pathology of heart
Fattakhov V.V. — D. Med. Sc., Professor of Surgery Department, tel. +7-987-297-12-08, e-mail: [email protected]
Maksumova N.V. — Assistant Lecturer of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-257-80-03, e-mail: [email protected]
The issues of diagnostics, prevention and treatment of various disorders of blood microcirculation, including microvascular angina (MVA), sudden cardiac death (SCD), "silent" strokes (SS), microvascular lesions of the internal organs and chronic limb ischemia (CLI) are the topical problem of medical practice. Invasive and high-tech researches are unavailable during outpatient studies. The laser Doppler ultrasonography (LDU), the optical tissue oximetry (OTO), the evaluation of the vegetative status of the organism, the heart rate variability (HRV) and microcirculation variability allow indirectly to judge on possible options for microvascular pathologies of heart and other organs. It was found that under normal HRV, the normocirculatory or moderately hyperemic type of microcirculation occurs in the myocardium with sufficient and adequate tissue perfusion and active saturation of the heart tissue. The hyperemic type of microcirculation of blood and blood shunts leads to stagnant blood flow to the myocardium with venular stasis and relative hypoxia of the myocardium. Clinically, MVA, SS, and CLI can occur. In spastic or sclerotic type of blood microcirculation, the true myocardial ischemia takes place due to the actual decrease in tissue perfusion, and myocardial hypoxia. Such states could result in MVA, SCD, TIA, and gangrene of the extremities.
Key words: microcirculation, tissue saturation, violations of microcirculation, microvascular pathology, laser Doppler ultrasonography, optical tissue oximetry, heart rate variability.
Вопросы выявления, профилактики и лечения различных нарушений микроциркуляции крови, в т. ч. микроваскулярной стенокардии, внезапной сердечной смерти, «тихих» инсультов, микроваску-лярных поражений внутренних органов и конечностей являются актуальной проблемой медицинской практики. Трудности изучения микроциркуляции обусловлены очень малыми размерами микрососудов и сильной разветвленностью внутриорганных сосудистых сетей. Существующие неинвазивные методы исследования требуют специального дорогостоящего оборудования и в широкой практике нереализуемы.
В настоящее время большое внимание уделяется микроваскулярной стенокардии (МВС), то есть стенокардии без видимой патологии коронарных артерий. Клиническая картина появляется в связи с нарушением проходимости мелких артерий и артериол. Это может быть стенозирование разных степеней тяжести вплоть до облитерации. Одним из основных симптомов является боль. МВС ранее определялась каккардиальный синдром Х [1].
Одной из актуальных проблем современной кардиологии является изучение микроциркуляции сердца, поскольку на уровне звеньев микроцир-куляторного русла происходят жизненно важные процессы этого постоянно работающего органа [2]. Изучение микрососудов эпикарда и миокарда позволило выявить в них сосуды гемоциркуляторного и лимфоциркуляторного русла. Ветвления правой и левой венечных артерий следуют под эпикардом. От их конечных ветвей перпендикулярно в миокард идут радиальные артерии, отдающие по ходу своего движения мелкие веточки. Около эндокарда радиальные артерии меняют направление своего хода и идут параллельно внутренней поверхности желудочков. Косые артериолы, отходящие от радиальных артерий в миокарде, идут под углом 45-900, после ряда ветвлений образуют капилляры. У начала косых артериол образуются сфинктеры. Ге-мокапилляры впадают в посткапиллярные венулы, располагающиеся, как правило, в одной плоскости и имеющие форму хвоста или кисточки.
Главная функция артерий и артериол — доставка питательных веществ и кислорода. Реализуется это, с одной стороны, за счет особенностей их топологии и геометрии (спиралевидная закрученность вокруг кардиомиоцитов, соответствие продольной оси этих сосудов продольному направлению мышечных волокон), которое обеспечивает минимальное сжатие этих сосудов в систолу и диастолу, непрерывность притока крови к миокарду. С другой стороны, за счет структурных компонентов стенки артерий и артериол. В частности, спиралевидное расположение гладкомышечных клеток в стенке артерий и артериол обеспечивает турбулентность кровотока, необходимую сосудам для быстрейшего протекания крови с минимальными затратами энергии на ее проталкивание [2]. Поперечное расположение венул может использоваться сердцем для лучшего выталкивания венозной крови.
Наличие большого количества лимфатических сосудов и лимфатических посткапилляров в эпикарде и субэпикардиальной зоне миокарда, а также образование ими двух сетей является органоспеци-фическим признаком, который можно расценить как существование в сердце автономных лимфатических коллекторов, собирающих и выталкивающих лимфу в сердечные и паратрахеальные лимфоузлы, используя при этом работу сердца. Лимфатические
микрососуды, наряду с дренажными функциями, могут выполнять и емкостные функции (отек, лим-фостаз), причем в значительном объеме, поскольку они содержатся в сердце в достаточно большом количестве на единицу объема миокарда.
Структура функционального элемента органа (ФЭО, синонимы: функциональная единица органа и др.) разных органов имеет свою специфику, но микроциркуляторный компонент ФЭО един. В его состав входят артериола, метартериола, венулы, магистральный канал (наиболее крупный капилляр
— артериоловенулярный шунт), истинные капилляры, а также лимфатические сосуды и нервы. Типичная микроциркуляторная единица — это тот каркас, на котором объединяются соединительнотканные стромальные и паренхиматозные элементы. ФЭО — это основа трофического обеспечения тканей, в том числе путем влияния иннервации, как на сосудистую систему, так и на тканевые элементы [3].
Величина сосудистого тонуса, или состояние транскапиллярного обмена — это результирующая множества разнонаправленных нейрогенных, местных, гормональных влияний на сократительную активность миоцитов сосудов или стенку капилляров и посткапиллярных венул. Оценка реактивности самого сосуда особенно важна при трактовке диагностических функциональных проб.
В неинвазивном методе ЛДФ результирующий параметр определяет динамическую характеристику микроциркуляции крови — изменение потока крови (перфузии ткани кровью) в единицу времени в зондируемом объеме.
Активные факторы контроля микроциркуляции (факторы, непосредственно воздействующие на систему микроциркуляции) — это эндотелиальный (Аэ), нейрогенный (Ан) и миогенный (Ам) механизмы регуляции просвета сосудов. Они определяют нормированные амплитуды активных ритмов (А/ СКО) и активность факторов регуляции. Эти факторы контроля модулируют поток крови со стороны сосудистой стенки и реализуются через ее мышечный компонент.
Пассивные факторы (факторы, вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции)
— это пульсовая волна (Ас) со стороны артерий и присасывающее действие дыхательного насоса (Ад) со стороны вен.
Влияние активных и пассивных факторов на поток крови приводит к изменению скорости и концентрации потока эритроцитов. Эти изменения вызывают модуляцию перфузии и регистрируются в виде сложного колебательного контура.
Наличие сахарного диабета (СД) увеличивает относительный риск МВС и внезапной сердечной смерти (ВСС) в разных этнических группах [4]. В программе «Гонолулу» по изучению заболеваний сердца (Honolulu Heart Programme) выявили повышенный риск ВСС у лиц с СД и нарушенной толерантностью к глюкозе по сравнению с недиабетиками. Выявлены [5] существенные изменения эпиневральных сосудов, развитие артериовеноз-ных шунтов и пролиферация новых сосудов с развитием диабетической полинейропатии.
У больных СД наблюдается более высокая частота сердечных аритмий, включая фибрилляцию желудочков и ВСС. Диабетическая автономная невропатия приводит к нарушению рефлексов и иннервации сердца, повышая его электрическую нестабильность. Среди этих пациентов распространены микроваскулярные заболевания, способству-
ющие развитию ишемии, которая, в свою очередь, предрасполагает к сердечным аритмиям. Результаты последующих исследований подтвердили, что изменение ВРС, корректированного интервала QT (QTc) и частоты дыхания являются следствием нарушенной иннервации сердца и что диабетическая невропатия — это действительно ключевое звено между СД и ВСС. Наличие микроваскулярного заболевания, определяемого как микроангиоретино-патия или микроангионефропатия с протеинурией, и женский пол повышали риск ВСС во всех группах [4]. У больных СД, независимо от его типа и возраста пациента, выявлены симпатикотония и снижение ВРС различной степени выраженности [6].
Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними признаками неблагополучия пациента. Сердечный ритм — индикатор этих отклонений, поэтому исследование ВРС имеет важное прогностическое и диагностическое значение [7-15].
Ишемические поражения головного мозга представляют собой гетерогенную группу состояний, различающихся не только по клиническим особенностям, но и по механизмам возникновения, прогнозу [16]. В настоящее время достигнуты значительные успехи в диагностике и профилактике сосудистых расстройств, обусловленных поражением крупных (более 0,1 мм в диаметре) сосудов, которые проявляются клиникой инсульта или тран-зиторной ишемической атаки (ТИА) либо приводят к дисциркуляторной энцефалопатии (включая сосудистую деменцию). Но такая патология составляет 2/3 от всех ОНМК [17]. Оставшаяся 1/3 связана с поражением мелких артерий и артериол, проходящих через кору головного мозга и достигающих глубинно расположенные отделы белого вещества и базальные ганглии [17, 18].
Заболевания с поражением мелких сосудов, включают артериолосклероз (истончение и поражение стенки артериол, фиброгиалиноз или липогиалиноз, дисфункция эндотелия) и церебральную амилоидную ангиопатию (отложение бета-амилоида). Помимо клинически явных инсультов, заболевания мелких сосудов могут лежать в основе возникновения «тихих» инсультов (инфарктов мозга). В большинстве случаев при заболеваниях мелких сосудов также клинически «тихий» характер носят микрокровоизлияния [18]. Но накопление таких очагов в итоге приводит к сосудистой деменции [19].
Заболевания периферических сосудов — это маркер общего атеросклероза. У пациентов с клиническими проявлениями поражений периферических сосудов и без таковых в большинстве случаев отмечаются также ИБС и цереброваскулярная патология. В конечном итоге, они от этого и погибают. Ранняя диагностика патологии периферических сосудов, в том числе у лиц с СД, является важной мерой предотвращения прогрессирования заболевания, а также оценки общего сердечно-сосудистого риска [20, 21, 22].
Цель работы — повышение возможностей выявления микроваскулярной патологии сердца с помощью неинвазивных косвенных методов исследования.
Материал и методы. Обследованы 46 человек. Из них мужчин 17, в возрасте от 47 до 72 лет,
средний возраст 51,8 ± 8,6 (M ± s ). Женщин 29, в возрасте от 35 до 77 лет, средний возраст 48,0 ± 10,9 (M ± s ). Обобщенный средний возраст пациентов 50,7 ± 10,5 (M ± s ).
Заболевания артериальной системы классифицировали по Фонтейну-Покровскому-Савельеву. Со стадией ХАН 2А было 41 человек, 2Б — 5 человек. Заболевания венозной системы классифицировали по CEAP. По стадиям хронического заболевания вен (ХЗВ) С1 была у 10 пациентов, С2 у 30, С3 у 3, С4 у 2 и С5 у 1 больного.
Методы исследования. Прибор для оптической неинвазивной диагностики «ЛАКК-М» ООО НПП «ЛАЗМА», г. Москва, осуществляющий лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ) с оценкой кровотока, регуляции и тонуса микрососудов, а также оптическую тканевую оксиметрию (ОТО), определяющую потребление кислорода тканями. Пульсок-симетрия — сатурация кислородом гемоглобина.
Исследование уровня адаптации и вегетативного тонуса с помощью метода кардиоинтервалогра-фии (КИГ) с использованием комплекса диагностики функциональных изменений сердечного ритма «Кардиоанализатор «Эксперт-01», произведенного ЗАО «НПО «Маркиз», Санкт-Петербург.
Вегетативный тонус и вариабельность ритма сердца (ВРС) оценивались по статистическим показателям вариабельности ритма сердца: RRNN, SDNN, CVr, RMSSD, NN5O, PNN5O; графическим показателям: данным гистограммы, скаттерограммы; показателям спектрального анализа: HF, LF, VLF, TP, LF/HF, IC; показателям вариационной пульсометрии по Р.М. Баевскому: М, б, Мо, ВР, АМо, ИВР, ВПР, ИН, ПАПР.
Уровень адаптации оценивался на основании общепринятых индексов и показателей адаптации (показатель активности регуляторных систем (ПАРС), индекс функциональных изменений (ИФИ), индекс Баевского), а также вариабельности ритма сердца.
Результаты исследований и их обсуждение.
Проведенные исследования позволили распределить пациентов по состоянию микроциркуляции крови в левой руке на три общепринятые группы: нормоциркуляторный, гиперемический и спастический гемодинамические типы микроциркуляции. Безусловно, классического соответствия нет, а три человека вообще не вписываются в эти варианты, но они требуют отдельного разбора.
В целях повышения практической пользы представленной информации демонстрируем эти варианты на клинических примерах.
Больная А., 60 лет. Проходила обследование по поводу системного атеросклероза, артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической артериальной недостаточности нижних конечностей ХАН НК 2А стадии, остеоар-троза левого коленного сустава с выраженным болевым синдромом.
По данным КИГ выявлена нормотония; нормальная вариабельность сердечного ритма.
Показатели микроциркуляции в контрольной точке — подушечке 4 пальца левой руки составляют: М = 27,2, а = 1,2, ^ = 4,5. Сатурация кислорода SpO2 = 95 % (норма 95-100 %). Пульс = 51 уд/мин, ритмичный. Тканевая сатурация кислородом So2.= 75,3 % (норма 80-100 %). При спектральном анализе выявлено: эндотелиальный фактор регуляции —
0,75. Нейрогенный фактор регуляции — 0,63. Мио-генный фактор регуляции — 0,38. Показатель шунтирования (Аэ/Ам = 1,0 и меньше) — ПШ = 2,0. Показатели дыхательного ритма — 0,32. Показатель пульсового кровенаполнения микрососудов — 0,53. После окклюзионной пробы: резерв капиллярного кровообращения РКК =118,31 % (норма более 200 %). Время полувосстановления кровотока 3,0 сек. (норма 25-40 сек.). Мисх. = 25,5. М мин = 6,2. М восст. = 27,4. Амплитуда спада при дыхательной пробе = -15,46 % (норма 40-52 %).
Выявлен гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции с умеренным сбросом крови через шунты. Умеренная ригидность сосудов микроциркуляторного звена. Умеренно сниженная вариабельность микроциркуляции крови. Незначительное снижение усвоение тканями руки (косвенно сердца) кислорода (рис. 1).
Клинический пример 2. Пациентка Г., 51 год. Проходила обследование по поводу ХАН 2А ст. ног. поперечного плоскостопия 1 ст., поясничного остеохондроза и коксартроза слева.
По данным КИГ выявлено высокое напряжение регуляторных систем, симпатикотония, сниженная вариабельность сердечного ритма. Показатели микроциркуляции в контрольной точке — подушечке 4 пальца левой руки составляют: М = 15,9, а = 2,4, Kv = 15,4. Сатурация кислорода SpO2 = 98 %. Пульс = 70 уд/мин, ритмичный. Тканевая сатурация кислородом SO2.= 71,3 %. При спектральном анализе выявлено: эндотелиальный фактор регуляции — 2,33. Нейрогенный фактор регуляции — 1,80. Миогенный фактор регуляции — 0,85 (все повышены). Показатель шунтирования — ПШ = 2,7. Показатели дыхательного ритма — 0,31. Показатель пульсового кровенаполнения микрососудов — 0,35. После окклюзионной пробы: резерв капиллярного кровообращения РКК = 170,73 %. Время полувосстановления кровотока = 18,4 сек. Мисх. = 16,0.
М мин. = 0,5. М восст. = 27,2. Амплитуда спада при дыхательной пробе = 12,89 %. Выявлен гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции со сбросом крови через шунты и застоем в венулярной системе. Эластичность сосудов сохранена. Снижено усвоение кислорода тканями руки, косвенно сердца (рис. 2).
Клинический пример 3. Больная Ш., 61 год. Проходила обследование по поводу системного атеросклероза, СД 2 типа. АГ, ИБС, ХИГМ, ХАН 2 Б стадии ног.
По данным КИГ выявлена выраженная симпати-котония, ригидность сердечного ритма. Показатели микроциркуляции в контрольной точке — подушечке 4 пальца левой руки составляют: М = 3,4, а = 0,9, ^ = 25,9. Сатурация кислорода SpO2 = 90 %. Пульс = 63 уд/мин, ритмичный. Тканевая сатурация кислородом SO2.= 75,8 %. При спектральном анализе выявлено: эндотелиальный фактор регуляции — 0,53. Нейрогенный фактор регуляции — 0,45. Миогенный фактор регуляции — 0,35. Показатель шунтирования — ПШ = 1,5. Показатели дыхательного ритма — 0,18. Показатель пульсового кровенаполнения микрососудов — 0,16 (значительно ослаблен приток крови!). После окклюзион-ной пробы: резерв капиллярного кровообращения РКК = 616,55 %. Время полувосстановления кровотока — 1,2 сек. Мисх. = 3,1. М мин. = 1,5. М восст. = 2,9. Амплитуда спада при дыхательной пробе = 66,2 %. Выявлен спастический гемодинамический тип микроциркуляции крови с низкой вариабельностью микроциркуляции крови и ригидностью сосудов микроциркуляторного звена левой руки (косвенно сердца!). Умеренно сниженная тканевая сатурация кислорода (рис. 3).
Выводы:
1. Неинвазивные методы ЛДФ, ОТО, КИГ позволяют непосредственно и (или) косвенно определять
Рисунок 1.
Пациентка А. 60 лет. Нелинейная динамика показателей. А. ЛДФ. Показатели перфузии тканей: умеренно гиперемический тип микроциркуляции крови с сохранением динамики, линейности процесса. Б. ОТО. Показатели тканевой сатурации. Достаточная по объему и с сохранением линейной динамики сатурация. (Это показатели, близкие к принятой норме)
A
Б
Рисунок 2.
Пациентка Г., 51 год. Нелинейная динамика показателей. А. ЛДФ. Показатели перфузии крови: застойный, гиперемический тип, с отсутствием линейной динамики процесса. Б. ОТО. Показатели тканевой сатурации. Достаточная по объему, но с отсутствием линейной динамики сатурация - умеренная циркуляторная застойная гипоксия за счет венулярного стаза
Рисунок 3.
Пациентка Ш., 61 год. Нелинейная динамика показателей. А. ЛДФ. Показатели перфузии крови: спастический (склеротический) ишемический тип микроциркуляции крови с отсутствием линейной динамики процесса. Б. ОТО. Показатели тканевой сатурации. Сниженная (скудная) с отсутствием линейной динамики сатурация — циркуляторная ишемическая гипоксия за счет спазма или артериолосклероза микрососудов
состояние кровоснабжения тканей, в том числе сердца, мозга, внутренних органов, конечностей.
2. Исследование микроциркуляции крови в левой руке (зона Захарьина-Геда для сердца) позволяет выявить тип микроциркуляции в сердце (косвенно): нормоциркуляторный, гиперемический (с венуляр-ным стазом) или спастический (ишемический).
3. Выявлены варианты сатурации миокарда (косвенно) с использованием метода ОТО: нормальная
(в пределах принятой физиологической нормы), циркуляторная застойная (венулярный стаз) и циркуляторная ишемическая (спазм, склероз микрососудов) формы.
4. Симпатикотония, сниженная вариабельность ритма сердца взаимосвязаны со снижением вариабельности микроциркуляции крови и ухудшением трофики тканей, в первую очередь миокарда.
ЛИТЕРАТУРА
1. Восканян А.С. Микроциркуляторное русло сердца / А.С. Вол-канян // Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Федорова Т.А., Шишло
B.К. Микроциркуляция и способы ее коррекции. — М., 2003. —
C. 28-32.
2. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. Руководство для врачей / под ред. А.И. Крупатика, В.В. Сидорова. — М.: Медицина. — 254 с.
3. Материалы руководства ESC/EASD 2007 г. Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания» (Guidelinesondiabetes, pre-diabetes, andcardiovasculardiseases). Оригинальный текст документа опубликован в журнале EuropeanHeartJournal. 2007; 28 (1): 88-136. Ж. «Рациональная фармакотерапия». 2007. 12. № 4. — URL: http://rpt.health-ua.com/ article/132.html/
4. Tesfaye S. Arterio-venous shunting and proliferating new vessels in acute painful neuropathy of rapid glycaemic control (insulin neuritis) / S. Tesfaye, R.A. Malir, N. Harris et al. — Diabetologia,1996; 39: 329-335.
5. Зубкова С.Т. Некоторые аспекты диагностики и лечения диабетических ангиопатий / С.Т. Зубкова // Здоровье Украины. — 2003. — № 68, апрель. — URL: http://health-ua.com/articles/141.html.
6. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование / Л.М. Макаров. — М.: Медпрактика, 2000. — 216 с.
7. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения метода / В.М. Михайлов. — Иваново, 2000. — 200 с.
8. Янкин М.Ю. Особенности регуляции ритма сердца и гемодинамики больных инфарктом миокарда разных возрастных групп / М.Ю. Янкин, В.М. Подхомутников // Сибирский медицинский журнал. — Томск. 2009. — № 2. — С. 21-27.
9. Максумова Н.В. Оценка вегетативного тонуса и уровня адаптации на основании комплексного анализа показателей вариабельности ритма сердца / Н.В. Максумова // Практическая медицина. — Казань, 2015. — № 3(88). — Т. 1. — С. 46-51.
10. Рябыкина Г.В. Холтеровское и бифункциональное мониторирование ЭКГ и артериального давления. Изд. 2-е, ис-правл. и дополн / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. — М.: Изд-во «Медпрактика-М», 2016. — 347 с.
11. Moss D. Handbook of Mind-Body Medicine for Primary Care /
D. Moss, A. McGrady, T.C. Davies, I.Wickramasekera — London: Sage Publications; 2003. — 576 p.
12. Yabluchansky N. The heart rate variability (HRV) Point: Counterpoint discussion raises a whole range of questions, and our attention has also been attracted by the topic / N. Yabluchansky, A. Kulik, A. Martynenko // J. Appl. Physiol. — 2007. — № 102. — P. 1715.
13. McKee M.G. Biofeedback: an overview in the context of heart-brain medicine / M.G. McKee // Cleve. Clin. J. Med. — 2008. — № 75 (suppl 2). — P. 31-34.
14. Sutarto A.P. Heart Rate Variability (HRV) biofeedback: A new training approach for operator's performance enhancement / A.P. Sutarto, M.N. Abdul Wahab, N. Mat Zin // J. of Industrial Engineering and Management. — 2010. — № 3 (1). — P. 176-198.
15. Дамулин И.В. Сосудистые когнитивные расстройства, связанные с поражением мелких сосудов / И.В. Дамулин // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. — 2014. — № 7. — С. 2-7. Greenberg S.M. Smallvessels, bigproblems. New Engl.J.Med. 2006; 354(14):1451-1453.
16. Gould D.B. Role of COL4A1 in small-vessel disease and hemorrhagic stroke / D.B. Gould, F.C. Phalan, S.E. van Mil et al. // New Engl.J.Med. 2006; 354(14):1489-1496.
17. Werring D.J. Cerebral microbleeds are common in ischemic stroke but rare in TIA / D.J. Werring, L.J. Coward, N.A. Losseff et al. // Neurology. — 2005; 65; 1914-1918.
18. Guermazi A. Neuroradiological findings in vascular dementia / A. Guermazi, Y. Miaux, A. Rovira-Canellas et al. — Neuroradiol, 2007; 49: 1-22.
19. Fattakhov V.V. Optimization of macro- and microcirculation in chronic diseases of the veins / V.V. Fattakhov // The International Scientific Association «Science & Genesis». The International MultidisciplinaryCongress «Knowledge Is Power, Power Is Knowledge». 27 July, 2015. — Vienna (Austria), 2015. — P. 20-27.
20. Фаттахов В.В., Максумова Н.В. Микроваскулярные изменения при заболеваниях нижних конечностей. Первый съезд хирургов Приволжского федерального округа (с международным участием) / В.В. Фаттахов, Н.В. Максумова. — Н. Новгород, 2016. — С. 15-16.
21. Маколкин В.И. Микроциркуляция в кардиологии / В.И. Ма-колкин, В.И. Подзолков, В.В. Бранько с соавт. — М., 2004. — 136 с.
