CC BY
87
УДК 617.52-003.923-08
Е.В. УРАКОВА
Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Неинвазивные методы профилактики и лечения патологических рубцов лица
Уракова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел.: (843) 231-21-10, +7-917-273-65-01, е-mail: anvu@rambler.ru
В статье рассматривается проблема атипических рубцов лица после травм и деформаций. Рубцы различных участков тела, особенно открытых, формируют косметические дефекты, существенно ограничивают подвижность кожи, вызывают зуд и болезненные ощущения, что значительно влияет на качество жизни пациентов, снижает их самооценку и приводит к развитию выраженных психоэмоциональных расстройств. Малоинвазивные методы профилактики и лечения патологических рубцов, являются наиболее адекватными в методах выбора.
Ключевые слова: рубцы, деформации, келоидные, гипертрофические, ультрофонофорез, неинвазивные методы.
E.V. URAKOVA
Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Noninvasive methods of prevention and treatment of pathological face scars
Urakova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel.: (843) 231-21-10, +7-917-273-65-01, e-mail: anvu@rambler.ru
The article deals with the problem of atypical face scars after injuries and deformations. Scars of various parts of the body, especially those open, form cosmetic defects, significantly limit the mobility of the skin, cause itching and painful sensations, which significantly affects the quality of life of patients, reduces their self-esteem and leads to the development of severe psycho-emotional disorders. Minimally invasive methods of prevention and treatment of pathological scars are the most adequate in the methods of choice. Key words: scars, deformations, keloid, hypertrophic, ultrophonophores, non-invasive methods.
Несмотря на значимые успехи эстетической хирургии, коррекция рубцов остается одной из ведущих проблем современной челюстно-лицевой хирургии и косметологии.
В первом десятилетии XXI века выявлен устойчивый рост рубцовых повреждений кожи после плановых операций, травм, ожогов, ран. Доля пациентов, обратившихся в лечебные учреждения с рубцовыми дефектами кожи, по данным различных исследований достигает 22-25%. В их структуре ведущее место занимают рубцы со значительно выраженными косметическими дефектами — гипертрофические и келоидные.
В формировании рубцов участвуют как клетки соединительной ткани (фибробласты), так и элементы внеклеточного матрикса — гелеобразная среда (с присоединенными к гиалурану цепями гликоза-миногликанов), коллагеновые и эластиновые волокна, сосуды микроциркуляторного русла. Рубцы различных участков тела, особенно открытых, формируют косметические дефекты, существенно ограничивают подвижность кожи, вызывают зуд и болезненные ощущения, что существенно влияет на
качество жизни пациентов, снижает их самооценку и приводит к развитию выраженных психо-эмоцио-нальных расстройств [1, 2].
С точки зрения физиологии, можно выделить несколько звеньев формирования рубца: 1) повреждение ткани — поврежденные клетки выделяют биологически активные вещества; 2) биологически активные вещества запускают реакцию воспаления и привлекают к месту травмы клетки, которые вырабатывают коллаген (фибробласты); 3) начинается синтез нового коллагена; 4) образуется «молодой» рубец (красный, отечный, возвышающийся над кожей); 5) в течение трех недель после травмы излишки коллагена рассасываются, формируется нормальный рубец (бледный, плоский).
Если рассмотреть нормальные рубцовые ткани под микроскопом, то видно, как упорядоченно расположены волокна коллагена — они уложены компактно и вытянуты параллельно поверхности кожи. В ряде случаев нормальный процесс рубцевания нарушается. Причин для этого множество: нагноение раны, отсутствие адекватного сопоставление зияющих краев, погрешности хирургических
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
134 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 1.
Аппликации геля c 7 суток, рубцы послеоперационные
приемов, сильное натяжение окружающей рану кожи, особенности иммунной системы организма, наследственная предрасположенность и другие. Нарушение, как правило, возникает на стадии синтеза коллагена и резорбции его излишков. Тогда вместо обычного плоского рубца формируется впалый или выступающий над кожей шрам, а в более редких случаях — келоидный рубец.
Гипертрофические шрамы и келоидные рубцы могут быть описаны как разновидности обычного заживления раны. В типичной ране спустя 6-8 недель после повреждения, устанавливается равновесие между анаболическими и катаболическими процессами. В этой стадии, прочность раны составляет приблизительно 30-40% прочности здоровой кожи. С развитием рубца, предел его прочности увеличивается в результате прогрессивных связей волокон коллагена. В этой временной точке, рубец обычно — гиперемичный, но на протяжении следующих месяцев есть тенденция к изменению цвета — на естественный, вида — на более мягкий и, таким образом, формируется обычный зрелый рубец. Но когда появляется несоответствие между анаболическими и катаболическими процессами, большее количество коллагена производится, чем деградирует, то рубец имеет тенденцию к росту во всех направлениях. Он поднят выше уровня кожи и остается гиперемичным. Такая, чрезмерно вы-
раженная рубцовая ткань, классифицируется как келоидный или гипертрофический рубец.
Лечение рубцов кожи является также острой проблемой современной дерматологии и челюст-но-лицевой хирургии [3, 4], которая сегодня далека от разрешения.
Методы лечения патологических рубцов кожи многочисленны. Сегодня специалисты широко применяют хирургическое иссечение дефектов, физические методы лечения, электро-, криоде-струкцию, химиотерапевтические препараты наружного применения, ферментотерапию и введение пролонгированных кортикостероидов, методы высокоинтенсивной лазерной терапии, однако результаты их использования, зачастую, неудовлетворительны.
Неадекватный подход к терапии, без учета кли-нико-морфологической структуры и сроков существования рубцовых дефектов, как правило, приводит к рецидивам и усиленному росту рубцовой ткани или отсутствию клинически значимого эффекта [5]. Поэтому в настоящее время, несмотря на значительный арсенал средств, и методов коррекции, эффективность существующих методов коррекции рубцов остается недостаточной [6-8].
Лечение рубцов, направленное на удаление избыточного внеклеточного матрикса, осуществляется преимущественно введением в ткани раз-
Рисунок 2.
На этапе лечения, на 7 день, через 30 дней
Таблица 1.
Динамика размеров рубцовых образований у пациентов
Параметры рубца, мм 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30)
Начальные 1 месяц 3 месяца Начальные 1 месяц 3 месяца
Длина 56,8±1,5 52,6±2,8 50,5±1,4 55,9±2,8 54,2±2,2 52,5±2,3
Ширина 13,5±1,2 13,2±1,3 12,2±1,1 13,9±1,6 13,7±1,4 12,2±1,3
Высота 4,1±0,2 3,6±0,1 3,3±0,3 4,3±0,3 4,0±0,2 3,8±0,5
нообразных ферментов и других лекарственных средств [9], иссечением его элементов. Между тем сегодня внимание специалистов все чаще привлекают консервативные методы лечения рубцов, среди которых особое внимание привлекают фотодеструктивные, фотоангиотермолизирующие и де-фиброзирующие методы [10-12].
В связи с тем, что основу рубцов составляет грубый богато васкуляризированный фибриллярный белок и коллаген, для удаления коллагена в ке-лоидных рубцах перспективным является высокоинтенсивное лазерное излучение, а для снижения степени васкуляризации — лазерный ангиофото-термолиз [13]. Для коррекции коллагеногенеза в рубцах в последние годы разработаны препараты, разрушающие избыточный коллаген и гликозоами-ногликаны.
Физические методы доставки ферментных препаратов в ткани рубца (электро- и ультрафонофорез) не только улучшают проницаемость эпидермиса для них, но и сами обладают фибромодулирующим эффектом и потенцируют их действие [14], а лазерное излучение способно вызывать деструкцию и разрушение сосудов рубцовой ткани [15].
Наличие многочисленных методов требует четких показаний для их назначения у пациентов с различными видами рубцов, которые должны быть основаны на синдромно-патогенетическом подходе к их назначению. Для их разработки необходимо определение ведущих лечебных эффектов и сравнительная оценка эффективности современных физических методов коррекции патологических рубцов. В связи с этим, разработка методов комплексной коррекции рубцов и изучение их лечебных эффектов является актуальной научной задачей современной дерматологии.
Цель исследования — оценить влияние уль-трафонофореза Контратубекса, на состояние кожных покровов челюстно-лицевой области, деформированных атипическими рубцами.
Из неинвазивных методов, воздействия на травмированные и подвергнутые оперативному вмешательству ткани лица, наиболее доступны и распространены аппликации и ультрафонофорез лекарственных препаратов.
В качестве такого лекарственного препарата нами был выбран гель «Контрактубекс». Поскольку действующим его компонентом является гепарин, фармакологический эффект которого основан на возможности влияния на реологические свойства крови. В свою очередь, снижение вязкости крови создает возможность проникновения в деформированные сосуды не только плазмы и форменных элементов крови, но растворенных в плазме лекарственных веществ. Экстракт лука оказывает фибринолитическое действие, а присутствие алан-тоина обеспечивает кератолитический компонент. Однонаправленность терапевтических эффектов обуславливает возможность сочетания аппликации препарата и его введение с помощью ультразвука.
Материал и методы исследования
Аппликации и ультрафонофорез препарата «Контрактубекс» применяли у 70 пациентов отделения челюстно-лицевой хирургии, с посттравматическими и послеоперационными ранами челюстно-лице-вой области на 7-8 день после хирургического вмешательства 35 человек, с 14 до 30-ти дней после травмы — 35 пациентов. Лечение проводилось у пациентов в возрасте 16-57 лет.
Все пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт при разговоре и во время принятия пищи, а также нарушения настроения, работоспособности и ночного сна, повышенную вспыльчивость. При разделении групп исключались пациенты — с разными формами сахарного диабета, сердечно-сосудистой недостаточностью, грубыми рубцовыми деформациями более 1 года, пациенты с психическими нарушениями.
Обследование включало осмотр стоматолога, оценку размеров рубца в миллиметрах (длина, вы-
Таблица 2.
Психофизиологические показатели у пациентов с рубцовыми изменениями
Показатели, баллы Контрольная группа (n=30) 1-я группа (n=30) 2-я группа (n=30)
До лечения После лечения До лечения После лечения
Тревожность ситуативная 29,7±3,3 44,5±5,1 23,7±3,4 47,5±2,1 33,3±3,3
Самочувствие 6,2±0,3 2,9±0,4 4,4±0,2 2,7±0,2 3,8±0,1
Активность 6,8±0,2 2,9±0,1 4,5±0,1 2,8±0,3 37±0,2
¡АЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИН
Е
136 |и ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'8 (109) сентябрь 2017 г.
Рисунок 3.
Рубцы через 30 дней после аппликации геля
сота, ширина — по Ванкуверовской шкале), которую проводили исходно, затем через один и три месяца от начала лечения.
Степень тревожности и психической адаптации оценивалась с помощью тестов Спилбергера — Ха-нина (1987) и CAT (самочувствие — активность — тревожность) (1973) при поступлении на реабилитацию и через один месяц [16].
Контрольные значения психофизиологических параметров были получены при обследовании 30-ти практически здоровых мужчин и женщин 15-55-летнего возраста.
Базовый лечебный комплекс, включал аппликации кератолитических препаратов (акридерм, ски-норен), инфракрасное облучение (ИК) области рубца с последующим ручным массажем и комплексами лечебной физкультуры.
Методом выборки пациенты были разделены на две группы: в 1-й (основной), состоящей из 30-ти человек, базисная терапия дополнялась ультрафо-нофорезом геля Контратубекс. Во 2-й группе (сравнения), куда вошли 30 пациентов, базовый лечебный комплекс дополнялся ультразвуковой терапией по описанной методике, в качестве контактной среды использовалась 1% гидрокортизоновая мазь.
Реабилитационные мероприятия проводились после подписания пациентами информированного согласия.
Статистическая обработка данных выполнялась методами вариационной статистики, достоверность различий оценивалась при принятой доверительной вероятности р<0,05.
Пациенты получали процедуры, как в стационаре, так и по месту жительства. Курс лечения состоял из 10-14 ежедневных процедур.
Процедуры проводились в виде трехкратных аппликаций препарата на рану в день и однократное введение с помощью УЗТ 0,2-0,4 Вт/см2. Время процедуры ультрофонофореза варьировало от величины раны и колебалось от 2 до 10 минут при лабильной методике. Аппликации препарата продолжались до 1 месяца с обязательным динамическим наблюдением.
Результаты и обсуждение
Обследование пациентов в динамике наблюдения свидетельствовало о регрессе видимой части
| ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В М
рубцовых изменений, в большей степени выраженном в 1-й группе, где лечение было дополнено уль-трафонофорезом Контратубекса (табл. 1).
После 5-6 процедур отмечалось отсутствие плотности рубца, цвет кожных покровов в его проекции, приближался к естественному. При окончании курса лечения фиксировалось уменьшение либо отсутствие натяжения рубцом кожных покровов, снижение его высоты, уменьшение его плотности на всем протяжении. Пациенты отмечали отсутствие ощущения стягивания и зуда в рубце. Возникновения гипертрофических и келоидных рубцов не отмечалось. Ни в одном случае нами не зафиксирована инфильтрация подлежащих тканей (рис. 1-3).
Также месяц отмечалось уменьшение длины, ширины и высоты рубца на 9,4; 8,1 и 11,1% соответственно, тогда как во 2-й группе результаты были менее значимы и составили только 3,7; 5,7 и 8,3% соответственно (р>0,05). Через три месяца от начала лечения у пациентов 1-й группы было выявлено достоверное сокращение размеров рубца, которое составило по длине, ширине и высоте: 11,2; 13,9 и 15,5% (р>0,05). В то же время, во 2-й группе, где пациенты получали в реабилитационный комплекс ультрафонофорез гидрокортизона, динамика изучаемых параметров была менее выраженной и равнялась по длине и ширине рубца 6,5%, а по высоте — 5,4% (р>0,05). Таким образом, ультрафо-нофорез Контратубекса дает больший клинический эффект при рубцах челюстно-лицевой области, по сравнению с применением в качестве контактной среды гидрокортизоновой мази.
Исходное исследование психофизиологических параметров у больных обеих групп свидетельствовало о превалировании негативных эмоций (табл. 2).
Так, показатели реактивной тревожности достоверно превышали контрольные значения на 44,3% в 1-й группе, на 41,4% — во 2-й (р<0,05) и расценивались как высокие.
Уровень психической адаптации по тесту САТ у всех обследованных оказался достоверно (р<0,05) ниже контрольных значений по всем шкалам. По завершении реабилитационного курса у всех обследованных выявлялось снижение тревожности от исходных цифр, согласно теста Спилбергера — Ханина, при этом в 1-й группе значения показате-
ля снизились в 1,3 раза (р<0,05) и расценивались как низкие, тогда как во 2-й группе — в 1,4 раза (р<0,05), что позволило рассматривать цифровые данные значения, как средние по величине.
Аналогичные изменения были зарегистрированы согласно тесту CAT: показатели самочувствия, активности значимо возросли в обеих группах, но изменения в 1-й группе оказались более значимыми, а значения параметров позволяли отнести их к категории средних и высоких.
Таким образом, проведенное исследование указывало на улучшение психофизиологических параметров у пациентов, в большей степени в той группе больных, где лечебные комплексы были дополнены ультрафонофорезом геля Контратубекс.
Заключение
Таким образом, своевременное применение геля «Контрактубекс» позволяет избежать формирования грубых деформирующих рубцовых изменений кожи, а его ультрофонофорез позволяет пролонгировать действие препарата за счет депонирования, что в свою очередь, улучшает клинико-функцио-нальный эффект и позволяет использовать метод как в послеоперационном периоде, так и при необходимости подготовки к реконструктивным операциям на рубцах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шакуров И.Г., Глубокова И.Б., Табашникова А.И. Психоэмоциональный статус и личностно-характерологические особенности пациентов с Рубцовыми изменениями кожи // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — №3. — С. 50-60.
2. Furtado F., Hochman B., Ferrara S., et al. Wliat factors affect the quality of life of patients with keloids/ // Rev. Assoc. Med. Bras. — 2009. — Vol. 55, №6. — P. 700-704.
3. Гасанов А.Г. Социальные условия и медицинские возможности развития отечественной эстетической хирургии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград: ВолГМУ, 2007. — 23 с.
4. Henry S., Llenry L., Concannon M.J. et al. The inhibitory effect of minocycline on hypertrophic scarring // Plast. Reconstr. Surg. — 2007. — Vol. 120, №1. — P. 80-88; discussion 89-90.
5. Озерская О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. — СПб: ОАО «Искусство России», 2007. — 224 с.
6. Самцов A.B., Озерская О.С. Классификация и сравнительная клиническая характеристика и тактика лечения келоидных и гипертрофических рубцов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2002. — №2. — С. 70-72.
7. Папий H.A., Папий Т.Н. Медицинская косметология: руководство для врачей. — М., 2008. — 432 с.
8. Namazi M.R., Fallahzadeh M.K., Schwartz R.A. Strategies for prevention of scars: what can we learn from fetal skin // Int. J. Dermatol. — 2011. — Vol. 50, №1. — P. 85-93.
9. Бондарев C.B. Применение препаратов коллагеназы для лечения ран и рубцов кожи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб, 2004. — 19 с.
10. Виссарионов В.А., Стенько А.Г. Комлексная коррекция рубцовых деформаций лица // Эксперим. и клин, дерматокосмет. — 2010. — №1. — С. 46-50.
11. Пономаренко Г.Н., Карпова Т.Н. Физические методы лечения рубцов. — СПб, 2009. — 112 с.
12. Linares H.A. From wound to scar // Burns. — 1996. — Vol. 22, №5. — P. 339-352.
13. Левкович A.B., Мельник B.C. Физиотерапия в эстетической медицине. — М., 2009. — 435 с.
14. Орехова Э.М., Кончугова Т.В., Лукьянова Т.В. Применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани: Пособие для врачей. — М., 2008. — 26 с.
15. Коновалова Т.А., Жигульцова Т.И. Принципы физиотерапевтической коррекции послеоперационных осложнений в пластической хирургии и дер-матокосметологии. — М.: Медицина., 2003. — 86 с.
16. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации : руководство для врачей и научных работников / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. — М.: Антидор, 2002. — С. 407-411.
