CC BY
191
2018_[Щ J_ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
Р01: 10.31556/2219-0678.2018.34.4.083-086
Современный взгляд на классификацию рубцовых деформаций кожи
В. В. Андреева, Е. Н. Кузьмина
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского), Москва, Россия
Представлены современные данные о рубцовой патологии кожи. Детально проанализированы классификации рубцов, особенности клинических проявлений их патоморфологических аспектов. Проблема правильной оценки исхода рубцовых деформаций кожи на раннем этапе его формирования является актуальной, поскольку в большинстве случаев пациенты с рубцовыми деформациями нуждаются в оперативном или консервативном лечении на ранних этапах его формирования. Предлагается создать новый вариант классификации с качественной и количественной оценкой состояния рубцовой ткани с помощью исследования ее микрогемоциркуляции и эндогенной флюоресценции на разных сроках формирования рубцовой ткани для выбора четких показаний и времени коррекции рубцов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рубцы, классификация, гипертрофический рубец, келоидный рубец, патогенез рубцов.
Для цитирования: Андреева В. В., Кузьмина Е. Н. Современный взгляд на классификацию рубцовых деформаций кожи. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 4(34): 83-86.
Modern View on Classification of Cicatricial Skin Deformations
V. V. Andreeva, E. N. Kuzmina
M. F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI), Moscow, Russia
83
Modern data on cicatricial pathology of the skin is presented. Scar classifications, features of clinical manifestations of their pathomorphological aspects are analyzed in detail. The problem of correctly assessing the outcome of cicatricial deformities of the skin at an early stage of its formation is relevant, since in most cases patients with cicatricial deformities need surgical or conservative treatment at the early stages of its formation. A new version of the classification with a qualitative and quantitative assessment of the scar tissue should be developed using the study of its microcirculation and endogenous fluorescence at different periods of scar tissue formation to select clear indications and scar correction time.
KEYWORDS: scar, classification, hypertrophic scar deformation, keloid cicatrix, pathogenesis of cicatrix
For citation: Andreeva V. V., Kuzmina E. N. Modern View on Classification of Cicatricial Skin Deformations. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 4(34): 83-86.
ВВЕДЕНИЕ
Профилактика развития патологических рубцов кожи (при хирургических вмешательствах) и лечение (коррекция) рубцов представляет собой важную медико-социальную проблему [1].
Установлено, что ежегодно у ста миллионов человек по всему миру возникают рубцы после травматизации и оперативных вмешательств, из них у пятнадцати миллионов - эстетически неудовлетворительны (гипертрофические или келоидные) [2].
Необходима верная оценка исхода рубцовых деформаций кожи на этапе формирования, так как большая часть пациентов с рубцовыми деформациями требует своевременной коррекции, результат которой обуслов-
лен выбранной схемой лечения и ее качественным проведением.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РУБЦОВ КОЖИ
В настоящее время существует ряд клинических классификаций рубцовых деформаций кожи. М. Л. Бирюков рассматривал рубцы и делил их на гиалинизированные; застарелые с резким гиалинозом; фиброзные с негиали-низированными волокнами; гиперпластические с сильной пролиферацией фибробластов; фиброматозные с очаговой пролиферацией фибробластов в верхних слоях и образованием разрастаний типа мягких фибром [3].
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
2018
А. Е. Белоусов предлагает разделять рубцовые деформации на: линейную, дугообразную, фигурную, плоскостную форму; на глубоко расположенные и располагающиеся поверхностно; локализованные на открытых и закрытых участков тела; по принципу простых и патологических, а также рассматривая их морфологическую и клиническую характеристику: атро-фический, гипертрофические и келоидный рубец [4].
В 2002 г. международная группа экспертов предложила следующую классификацию рубцов [5]:
Зрелый рубец - имеет вид не возвышающегося над поверхностью окружающей ткани, светлого цвета рубец, по консистенции значительно уплотнен.
Незрелый рубец - возвышающийся над поверхностью кожи, имеющий алый оттенок, чаще болезненный. Основная часть из них впоследствии приобретает физиологическую окраску кожи и выравнивается с ее рельефом.
Линейный гипертрофический рубец является посттравматическим или постоперационным исходом. Рубец ярко-красного цвета, выше нормального рельефа кожи, редко слабоболезненный, ограничивается линией разреза, напоминают по форме жгут. Формируются линейные гипертрофические рубцы через 2-3 недели после трав-матизации, резко увеличиваются, а через 4-6 месяцев, в определённых случаях и до 2 лет подвергается обратному развитию.
Распространенный гипертрофический рубец (постожоговый) - ярко-красного цвета, выше поверхности нормальной ткани, не распространяется за границы 84 объема ожогового поражения и в большинстве случаев - зудит.
Небольшой келоид - приподнимающийся над уровнем кожи, затрагивает близлежащие здоровые ткани. Созревает за год и самостоятельно не регрессирует. Пациентов с келоидами беспокоят неприятные болезненные и зудящие ощущения. При иссечении келоида высока частота рецидивов. Есть предположение о генетической предрасположенности.
Большой келоид - массивный рубец, приподнимается над здоровой тканью больше чем на 0,7 см, слабоболезненный, переходит на здоровую ткань. Созревает в течение нескольких лет [5].
ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ТИП
Ткань, представляющая рубец, складывается из волокон коллагена и незначительного количества эла-стиновых и ретикулиновых волокон. В межклеточном веществе наблюдается незначительное количество гликопротеинов, протеогликанов и гликозаминоглика-нов. Среди клеточных элементов преобладают фибро-бласты, которые являются основным функциональным элементом соединительной и рубцовой ткани. Кроме того, в рубцах присутствуют плазматические, лимфоидные и тучные клетки [6].
Процесс формирования рубца состоит из 3 фаз: фаза экссудации и воспаления, фаза пролиферации, фаза реорганизации.
В 1-ю фазу проходит гемостатический процесс на месте повреждения, что приводит к остановке кровотечения и созданию временной матрицы, состоящей из гликопротеинов (коллаген), протеогликанов и гиалуро-новой кислоты.
Во 2-ую фазу происходит образование соеденитель-нотканных коллагеновых волокон. В этой фазе преобладает количество эмбрионального коллагена (III типа), который характеризуется эластичностью и хорошей растяжимостью. Затем его сменяет менее растяжимый коллаген 1-го типа.
В 3-ю фазу происходит следующее: фибробласты, тучные клетки и макрофаги синтезируют матриксные металлопротеиназы, которые разрушают компоненты внеклеточного матрикса, поддерживается баланс между синтезом и разрушением коллагена и за счет этого нормализует процессы формирования нормального рубца [7].
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПАРАЛЛЕЛИ В ПОВСЕДНЕВНОЙ ПРАКТИКЕ
В практической деятельности при выборе классификации, врачи отталкиваются от клинического и пато-морфологического описания рубца [8].
А. И. Картамышев, М. М. Желтаков, И. М. Серебренников, В. В. Юденич, В. М. Гришкевич классифицировали рубцы на атрофические, нормотрофические, гипотрофические, гипертрофические и келоидные [9]. Нормотрофичекий рубец представляют собой форму аккуратной, линейной тонкой белесой полоски, по цвету практически не отличается от здоровой кожи, располагаются в пределах раны, по высоте соответствуют уровню поверхности кожи, не содержат сосудов, безболезненный. Нормотрофические рубцы в большинстве случаев является исходом заживления поверхностных ран, а также ровных разрезов на коже при оперативных вмешательствах [10].
Атрофический рубец - это безболезненный тонкий, сморщенные, плоский рубец с просвечивающимися сосудами, создает эффект «-» ткани. Атро-фические рубцы располагаются в пределах раны, ниже уровня поверхности здоровой кожи. Встречаются чаще гипертрофических и келоидных рубцов [11, 12].
Гипертрофический рубец представляют собой гладкую, плотную, но не упругую структуру, которая возвышается над уровнем поверхности кожи в связи с большим скоплением коллагена и создает эффект «+» ткани, безболезненны, богаты сосудами, подвижны. Гипертрофическая рубцовая ткань формируется за несколько недель, а затем и плавно прекращается рост и со временем нормализуется. Гипертрофические не выступают за границы раневого дефекта [10, 11].
Келоидный рубец считается неблагополучным результатом рубцевания, по большей части, требующим обязательной коррекции, образуется обычно за нескольких месяцев, регрессирует редко. Представ-
2018
¡Ж
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
ляет собой новообразование неправильной формы, имеет бугристую поверхность, богат сосудами, болезненный. Келоидный рубец выходит за пределы раны и выступает над поверхностью окружающей ткани, что связано с прохождением в тканях атипичных патофизиологических процессов рубцевания. При формировании келоидного рубца, в отличие от физиологического процесса заживления раны отмечается более длительный и активный синтез коллагена, фибробласты повреждены, излишний уровень выработки цитокинов, контроль кератиноцитов над фибробластами сорван, вследствие чего процесс апоптоза заторможен [10, 11].
Для пластической и реконструктивной хирургии проблема профилактики и коррекции гипертрофических и келоидных рубцов имеет большое значение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Согласно представленным нами литературным данным, ни одна из классификаций не может дать достаточную оценку рубцам. Подавляющее большинство пациентов с рубцовыми деформациями нуждаются в консервативной терапии, а каждому второму требуются различные хирургические реконструк-тивно-восстановительные вмешательства [8]. Для получения ответа о выборе наиболее оптимального варианта классификации рубцовых деформаций мягких тканей, основополагающим является то, что план лечения таких пациентов строится и зависит от размера, формы, возраста рубцов и их клинико-мор-фологической характеристики. Кроме сложностей в построении четкого плана обследования и лечения пациентов с рубцовыми деформациями, присутствуют отягчающие факторы - регрессия рубцовой ткани и ее низкая реакция на проводимое лечение. Все это может привести к ошибкам выбранного метода коррекции рубцов, особенно в период их раннего формирования, когда на исход рубцовой деформации еще можно повлиять.
Таким образом, на сегодняшний день все имеющиеся классификации не дают нам возможность предположить риск возникновения грубых рубцовых деформаций и не является основополагающими при выборе тактики дальнейшего наблюдения или лечения рубцов.
Мы предлагаем составление новой классификации на основе количественной и качественной оценки состояния рубцовой ткани с помощью исследования ее микрогемоциркуляции и эндогенной флюоресценции в разные сроки формирования рубцовой ткани. Это позволит на ранних сроках определять различные виды рубцов, и еще на этапе формирования рубцовой ткани предотвращать формирование грубых рубцов. Кроме того, возможности спектрофотометрических исследований позволят выработать четкие показания и сроки для различных вариантов коррекции рубцовых деформаций кожи.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: статья опубликована без финансовой поддержки.
Статья поступила 27.09.2018 г. ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Филиппова О. В., Красногорский И. В. Структурные изменения в рубцовой ткани у детей на различных этапах созревания рубца и на фоне коллагенолитической терапии. Клиническая дерматология и венерология. 2013; 11(1): 22-30. [Filippova O. V., Krasnogorsky I. V. Structural changes in the scar tissue in children at various stages of scar maturation and against the background of collagenolytic therapy. Clinical Dermatology and Venereology. 2013; 11(1): 22-30. (In Russ.)]
2. Кирьянова В. В., Максимов А. В. Электрофорез препарата фер-менкол в лечении рубцов кожи в дерматологии и хирургии. Методические рекомендации. Санкт-Петербург. 2012. [Kiryanova V. V., Maksimov A. V. Electrophoresis of the drug fermencol in the treatment of skin scars in dermatology and surgery. Guidelines. St. Petersburg. 2012. (In Russ.)]
3. Biryukov M. L., Belyakova T. N., Dmitriev G. I. The scars caused by burns, their structure, varieties and complications. ActaChirPlast. 1979; 21(2): 86-95.
4. Белоусов А. Е. Рубцы и их коррекция. Очерки пластической хирургии. Медицина. Спб. 2005; Т. 1. [Belousov A. Ye. Scars and their correction. Essays in plastic surgery. The medicine. SPb. 2005; Vol. 1. (In Russ.)]
5. Michael H, Gold M. D., Michael McGuire, MD, Thomas A. Mustoe et al. International clinical recommendations on scar management: Part 2 — Algorithms for Scar Prevention and Treatment. Dermatol Surg. 2014; 40(8): 825-831.
6. Гистология, эмбриология, цитология: учебник. Под ред. Ю. И. Афанасьева, Н. А. Юриной. 6-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016. [Histology, embryology, cytology: a textbook. Ed. Yu. 85
I. Afanasyev, N. A. Yurina. 6th ed., Pererab. and add. M.: GEOTAR- -
Media. 2016. (In Russ.)]
7. Wolfram D., Tzankov A., PUlzl P., Piza-Katzer H. Hypertrophic scars and keloids — a review of their pathophysiology, risk factors, and therapeutic management. Dermatol Surg. 2009; 35(2): 171-81. doi: 10.1111/j.1524-4725.2008.34406.x.
8. Вертиева Е. Ю., Олисова О. Ю., Кочергин Н. Г., Пинсон И. Я. Обзор патогенетических механизмов и методов коррекции рубцов. Российский журнал кожных и венерических болезней 2015; 18(1): 51-7. [Vertieva E. Yu., Olisova. Yu., Kochergin N. G., Pinson I. Ya. Overview of pathogenetic mechanisms and methods for the correction of scars. Russian Journal of Skin and Sexually Transmitted Diseases 2015; 18 (1): 51-7. (In Russ.)]
9. Калюжная Л. Д., Бардова Е. А. Дифференцированный подход к лечению рубцов. Укра1нський журнал дерматологи, венерологи, косметологи. 2012; 3: 83-88. [Kalyuzhnaya L. D., Bardova Ye. A. Differentiated approach to the treatment of scars. Ukrainian Journal of Dermatology, Venereology, Cosmetology. 2012; 3: 83-88.]
10. Озерская О. С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция. СПб.: Искусство России, 2007. [Ozerskaya O. S. Scars of the skin and their dermatocosmetological correction. St. Petersburg: Art of Russia, 2007. (In Russ.)]
11. Dasgeb B., Phillips T. What are scars? In: Arndt K. A., Dover J. S., Alam M. eds. scar revision. Procedures in cosmetic dermatology. China: Elsevier Saunders. 2006: 15-18.
12. Богомолова Е. Б., Мартусевич А. К., Клеменова И. А., Янин Д. В., Галка А. Г. Применение современных методов визуализации в оценке состояния и прогнозировании развития патологических рубцов. Медицина. 2017; 5(3): 58-75. [Bogomolova E. B., Martuse-vich A. K., Klemenova I. A., Yanin D. V., Galka A. G. Application of modern methods of visualization in study and prognosing of pathological scars. Meditsina. 2017; 5(3): 58-75. (In Russ.)]
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ_I djjf I_2018
Сведения об авторах:
Андреева Виктория Валерьевна
старший научный сотрудник отделения челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, канд. мед. наук
Кузьмина Екатерина Николаевна
аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского
Адрес для переписки:
ул. Щепкина, д.61/2, корп.15, Москва 129110, Российская Федерация
Тел.: +7 (495) 681-5008
E-mail:viktoriaa@yandex.ru
Authors:
Andreeva Viktoriya Valerevna
Senior Research Fellow at the Department of Maxillo Facial Surgery and Surgical Dentistry, F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI), PhD
Kuzmina Ekaterina Nikolaevna
Ph.D. candidate at the Department of Maxillo Facial Surgery and Surgical Dentistry F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute (MONIKI)
Address for correspondence:
61/2 Schepkina street, bldg.15, Moscow 129110, Russian Federation Tel.: +7 (495) 681-5008 E-mail: viktoriaa@yandex.ru
86
