CC BY
35
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ
М115
Заключение
Лапароскопический доступ при выполнении гистерэктомии позволил минимизировать кровопотерю и травматичность операций, снизил частоту послеоперационных осложнений,
сократил сроки лечения. Задачей сотрудников центра на сегодняшний день является освоение методик выполнения эндоскопических операций при генитальном пролапсе и недержании мочи.
неинвазивная хирургия миом матки: мрткфуз © Ю. Б. Курашвили, К. В. Лядов, Е. А. Коган, Е. Н. Чмыр, Г. Б. Зеленин, Г. Т. Сухих
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова», Москва, Россия
Актуальность проблемы
Все известные органосберегающие методы лечения миомы матки являются нерадикальными, исключительно симптоматическими и предполагают высокую вероятностью рецидива. В связи с современной тенденцией смещения репродуктивных планов на старший и поздний репродуктивный возраст актуальна проблема разработки новых методов, сочетающих высокую клиническую эффективность с минимальной инвазивностью и максимальной общесоматической и репродуктивной безопасностью.
Идее использовать фокусированный ультразвук (ФУЗ) для дистанционной деструкции опухолей более 80 лет. Однако только с 1999 года стало возможным клиническое применение технологии благодаря объединению источника ФУЗ и МРТ. В 2004 году (на основании многоцентрового исследования) FDA разрешает использование ExAblate для лечения миомы матки. Однако метод требовал дальнейшей клинической детализации.
Цель исследования
Уточнить клиническую эффективность МРТкФУЗ с учетом полиморфизма миом матки. Разработать алгоритм отбора пациенток на процедуру.
Материал и методы
Проведен анализ результатов лечения 611 пациенток в возрасте от 20 до 55 лет. Процедуры МРТкФУЗ выполнены с марта 2006 года по март 2009 года (645). Общий срок наблюдения составил от 9 месяцев до 3,5 лет.
Критериями отбора служили: 1) показания к лечению миомы матки; 2) отсутствие противопоказаний к органосберегающему лечению;
3) отсутствие противопоказаний к МРТкФУЗ;
4) «условия, необходимые для клинически эффективного проведения процедуры» (с 2008 г).
Методы обследования: 1) стандартные обще-клиничекие и гинекологические; 2) уточняющие: детализированное УЗИ, МРТ, гистологическое исследование трепанобиоптатов узлов и операци-
онного материала (узлы, миоматозно измененные матки).
Процедуры выполнены на установке ExAblate-2000 под контролем МРТ 1.5Т: 1) Лечебный агент— ФУЗ. 2) Средство навигации, визуального и термического контроля в режиме реального времени — МРТ. 3) Принцип действия - деструкция ткани миомы в результате таргетной точечной коагуляции. 4) Размеры точки коагуляции (спота) — вариабельные: от 1 до 5 мм в диаметре, и от 1 до 4.5 см длиной. 5) Деструкция запланированного объема ткани выполняется за счет сложения точек (спотов) коагуляции.
Стандартные этапы процедуры: 1) Планирование ФУЗ-воздействия. 2) ФУЗ-воздейст-вие на ткань миомы. 3) Оценка результата ФУЗ-воздействия.
Оценку эффективности МРТкФУЗ проводили в два этапа:
1 этап: Визуализация и измерение зоны ФУЗ-деструкции. Водится контраст. Зона ФУЗ-деструкции представляет собой неконтрастируе-мую зону. При NPV □ 20 % — процедуру считали неэффективной, при NPV □ 20 % — эффективной.
2 этап: Оценка клинической эффективности. Режим наблюдения: визиты через 1, 3, 6, 12 и 24 месяца. Методы оценки — подсчет баллов по анкетам: интенсивности кровотечений (PBAC), интенсивности тазовой боли (опросник McGill, краткая форма), качества жизни (UFS-QOL). Также выполнены детализированные УЗИ и МРТ. Дополнительным критерием оценки клинической эффективности мы считали длительность ремиссии.
При оценке осложнений — отсутствие клинического эффекта и последующее типичное течение заболевания — осложнением процедуры не считали.
Результаты
1. Действительно, в результате МРТкФУЗ терапии при достижении NPV □ 20 % может быть получен клинический эффект в виде уменьшения объема миомы, регрессии основных клинических симптомов и повышения качества жизни.
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА и ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461
М116
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЛЕЧЕНИИ МИОМЫ МАТКИ
2. Однако длительность клинического эффекта зависит от величины №У При □ 50 % — ремиссия достигает 1-1,5 лет, при NPV □ 80 % — ремиссия превышает 2,5-3,0 года.
3. МРТкФУЗ является достаточно безопасным методом лечения.
При морфологическом исследовании эндометрия (сравнения до и после процедуры), образцов миометрия вокруг узлов, подвергшихся ФУЗ-деструкции, изменений, связанных с термическим повреждением, не выявлено.
Осложнения имели место в 5 случаях, что составило 0,8 %. Из них: локальный отек передней брюшной стенки — 1 случай (причина — отражение ФУЗ от кальцинатов в узле миомы). Следует отметить, что, несмотря на то что у 15 % пациенток на передней брюшной стенке были послеоперационные рубцы, ни одного ожога не получено. Локальное повреждение тонкой кишки — 1 случай (причина — несоблюдение правил проведения процедуры). Невралгия седалищных нервов — 2 случая (причина — длительное пребывание пациентки в вынужденном положении, процедура 8 часов). И в 1 случае мы наблюдали отхождение ФУЗ-детрита через полость матки (вероятная причина — изменения стенок полости матки в результате ранее перенесенных осложненных выскабливаний).
Обсуждение результатов
1. МРТкФУЗ — эффективный и безопасный метод органосберегающего лечения симптомной миомы матки, отвечающей следующим критериям: гистологически — типичная, от 2 до 8 см, не более 3 узлов, интрамуральный компонент более 30%, полностью доступная для ФУЗ.
В результате МРТкФУЗ-терапии миом, отвечающих названным критериям, объем деструкции превышает 50 % узла, что в итоге ведет к снижению в них кровотока, вплоть до аваскулярного состояния. Далее происходит уменьшение объема миомы и регресс клинических проявлений. Длительность ремиссии у 80-85 % пациенток — более 1 года.
2. Патогенез ФУЗ-воздействия заключается в регрессии объема и основных клинических симптомов в результате деструкции миоцитов и эле-
ментов сосудистого русла. Однако поглощает ФУЗ, нагревается и удерживает температуру соединительная ткань. Количество и влажность соединительной ткани определяют способность миом поглощать ФУЗ. Оптимальными являются типичные миомы, т. е. миомы с высоким содержанием соединительной ткани. Неудачи при лечении клеточных и пролиферирующих миом обусловлены малым содержанием соединительной ткани. В миомах с отеком нет субстрата, способного задержать ФУЗ.
3. Для направления на МРТкФУЗ следует учитывать «условия, необходимые для эффективного проведения процедуры»: 1) размеры лечебного акустического окна; 2) доступность миомы для ФУЗ; 3) способность миомы поглощать ФУЗ.
4. Методом неинвазивной уточняющей диагностики миом матки, в том числе и их морфологического строения, является МРТ: типичные миомы — однородные гипоинтенсивные на Т2ВИ, клеточные и пролиферирующие — однородные изоинтенсивные на Т2ВИ.
5. При типичных миомах и отсутствии доступа — возможно проведение мероприятий для его обеспечения. Например: наполнение мочевого пузыря, ректальный баллон или МР-совместимый маточный манипулятор.
6. При типичных миомах с отеком возможна подготовка узлов путем дегидратации посредством неинвазивного лимфодренажа.
7. При клеточных и пролиферирующих миомах, даже без отека, использование для лечения ExAblate-2000 без специальной подготовки малоперспективно. Данный тип миом практически не поглощает ФУЗ.
Заключение
МРТкФУЗ является неинвазивным, эффективным и достаточно безопасным методом симптоматического лечения миомы матки. В клинических целях возможны следующие приложения технологии: 1) для лечения ограниченной группы больных; 2) для подготовки к трансцервикальной миомэкто-мии; 3) для профилактики клинических проявлений миомы матки; 4) в исключительных случаях: с целью отсрочить хирургическое лечение.
ультразвуковые данные оценки состояния эндо- и миометрия у больных с сочетанной патологией, перенесших эмболизацию маточных артерий в пременопаузе
© Н. А. Литвинова, Д. М. Ибрагимова, И. И. Гришин, А. А. Алиева, Л. Ф. Филатова, Ю. Э. Доброхотова
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра акушерства и гинекологии московского факультета, Россия, Москва
Актуальность проблемы
Большое внимание в последние годы уделяется изучению значимости для общеклиниче-
ской практики различных методов диагностики патологии мио- и эндометрия. Особое место в диагностике внутриматочной патологии полу-
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕИ
ТОМ LVIII ВЫПУСК 5/2009
ISSN 1684-0461
