CC BY
47
УДК: 616-006.441-053.9
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМфОМЫ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПОЛИНЕОПЛАЗИИ У ПОЖИЛЫХ
О.Л. Тимофеева, А.М. Ковригина, Е.А. Османов, О.А. Москаленко,
Н.Н. Тупицын, И.В. Поддубная
кафедра онкологии ГОУ «Российская медицинская академия последипломного образования»,
г. Москва
Неходжкинские лимфомы относительно редко встречаются в сочетании с другими злокачественными опухолями, чаще в виде метахронной полинеоплазии в возрасте 60-69 лет. В большинстве случаев НХЛ являлась второй или третьей злокачественной опухолью. Отдаленные результаты лечения синхронных злокачественных опухолей достоверно хуже результатов лечения метахронных новообразований.
Ключевые слова: полинеоплазия, неходжкинская лимфома.
NON-HODJKIN’S LYMPHOMAS AS MANIFESTATION OF POLYNEOPLASIA IN ELDERLY PATIENTS O.L. Timofeeva, A.M. Kovrigina, E.A. Osmanov, O.A. Moskalenko, N.N. Tupitsin, I.V Poddubnaya Oncology Department, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow
Non-Hodjkin’s lymphomas (NHL) are rarely observed in combination with other malignancies, they occur more frequently as metachronic polyneoplasia in the age group of 60-69 years. In most cases, NHL is detected as the second or third malignancy. Longterm treatment results of synchronous malignant tumors are significantly worse than those of metachronic malignances.
Key words: polyneoplasia, non-Hodjkin’s lymphoma.
Первично-множественные злокачественные опухоли, или полинеоплазия, - одновременное или поочередное образование очагов злокачественного роста. Первым опубликованным наблюдением пеpвично-множественных опухолей является описание Абу Али ибн Синой (Авиценна) случая двустороннего поражения молочных желез. В первой половине XIX века появились отдельные сообщения о первичномножественных опухолях и в европейской литературе. Интерес к изучению полинеоплазий возрастал по мере накопления клинических наблюдений и экспериментальных исследований, позволяющих определить особенности развития и течения злокачественных новообразований.
Частота полинеоплазий в структуре онкологических заболеваний в среднем составляет 13-15 % [5].
По мере накопления клинических и секционных данных были сформулированы критерии первичной множественности [10]:
1) опухоли анатомически обособлены, т.е. располагаются отдельно друг от друга;
2) опухоли имеют разную гистологическую структуру;
3) каждая опухоль дает собственные метастазы.
Полинеоплазии развиваются самостоятельно и независимо друг от друга в пределах одной или нескольких анатомических зон организма человека [6]. В зависимости от сроков развития и/или диагностики полинеоплазии классифицируют как синхронные (диагностированные в течение 12 мес) и метахронные (диагностированные в более поздние сроки). Немаловажным является и то, что при одновременном начале развития нескольких опухолей одна из них, обладая более интенсивным темпом роста, проявляет себя клинически агрессивнее и может диагностироваться раньше [9]. Применение современных методов диагностики позволяет обнаруживать новообразования на доклиническом этапе их развития. В настоящее время при целенаправленном обследовании пациентов с применением новейших диагностических методов частота обнаружения множественных опухолей значительно превышает частоту их выявления при рутинном клиническом наблюдении за онкологическими больными, а также при аутопсии [7, 11, 12]. Оценка ожидаемой и фактической частоты первично-множественных злокачественных новообразований, проведенная на большой выборке, показала, что риск развития вторых и последующих злокачественных
неходжкинские лимфомы как проявление полинеоплазии у пожилых ---------------------------------------------------------------------------- 23
Таблица 1
Частота полинеоплазий у больных НХЛ
Возраст больных Пол Количество больных
Абс. ч. % Синхронные полинеоплазии, абс. ч. Метахронные полинеоплазии, абс.ч.
60-64 года м б 31,7 9 19
ж 7
65-69 лет м 5 3б,б
ж 1Q
70-74 года м б 21,9 2 9
ж 3
75-79 лет м 1 4,9
ж 1
80 лет и старше м 1 4,9 1 Q
ж 1 Q 1
Всего 12 29
новообразований у пациентов с уже выявленными опухолями примерно в 1,3 раза выше, чем у лиц, у которых ранее не было новообразований [8, 9]. Риск возникновения злокачественных новообразований, в том числе полинеоплазий, определяется интенсивностью воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, степенью наследственной предрасположенности к их развитию и другими факторами, среди которых важное значение играют канцерогены [6], возраст старше 60 лет. Частыми являются случаи развития вторых и последующих новообразований у больных с лимфопролиферативными заболеваниями, сопровождающимися выраженным иммунодефицитом.
Проблема полинеоплазий особенно актуальна для пожилых больных, так как риск развития как лимфопролиферативных заболеваний, так и солидных опухолей увеличивается с возрастом. Заболеваемость первично-множественными опухолями постепенно увеличивается к 65 годам, а затем более резкий подъем заболеваемости отмечен в возрасте 80 лет и старше [1]. У умерших в возрасте 70-73 лет первичномножественные опухоли были обнаружены в 13,5 % случаев, в возрасте 80-90 лет - в 14,8 %, а в возрасте старше 90 лет - в 22,7 % случаев. Помимо возрастного фактора, на увеличение числа метахронных полинеоплазий влияет
улучшение показателей выживаемости больных как с солидными опухолями, так и с лимфопролиферативными заболеваниями. Основная часть публикуемых в настоящее время работ посвящена различным сочетаниям первичномножественных солидных опухолей [2, 3, 4].
Материал и методы
В нашей работе мы проанализировали данные наблюдения за 41 больным старше 6Q лет с полинеоплазиями, одной из которых была неходжкинская лимфома (НХЛ). Среди больных было отмечено некоторое преобладание женщин - 22 больных (54 %), мужчин было 19 (4б %). Наибольшее количество больных находилось в возрасте б5-б9 лет - 3б,б % (табл. 1). Возможно, это обусловлено большим числом наблюдений в этой возрастной группе.
Результаты исследования
Наиболее часто встречающимся вариантом НХЛ при полинеоплазии была фолликулярная лимфома (39 %), на втором месте по частоте выявляемости - диффузная В-крупноклеточ-ная лимфома (29 %), наиболее редкие НХЛ (MALT, ангиоиммунобластная мелкоклеточная В-клеточная периферическая) составили 7,S % (по 1 больному в каждой группе). Полинеопла-зии возникали чаще метахронно - 29 больных
(70,7 %), синхронное выявление двух злокачественных опухолей различного гистогенеза встретилось в 1/3 случаев (у 12 пациентов) и одинаково часто встречались у больных обоего пола. В большинстве случаев синхронные по-линеоплазии были выявлены в возрасте 60-69 лет (9 из 12 больных). Синхронно с неход-жкинскими лимфомами выявлялись солидные опухоли различной локализации, в 1/3 случаев имели место солидные опухоли почек и предстательной железы.
Синхронные полинеоплазии были диагностированы одновременно у 7 больных (58 %), при этом только у 1 больного из 7 неходжкин-ская лимфома была причиной диагностического поиска. В остальных случаях предпринималась диагностика солидной опухоли. Клинические проявления НХЛ были основными и/или конкурирующими с солидной опухолью в 3 из 7 случаев. В одном из этих случаев вторая опухоль оказалась случайной находкой при аутопсии. У остальных 4 больных из 7 ведущими в клинике были проявления солидной опухоли. В 3 случаях (25 %) на момент диагностики солидной опухоли неходжкинская лимфома находилась в ремиссии более 3 мес. Солидная опухоль была диагностирована первой в 2 случаях (17 %).
Среди метахронных метаплазий (29 больных) также было отмечено равное число лиц обоего пола: 15 женщин (52 %) и 14 мужчин (48 %). Больше 60 % (19 больных из 29) находилось в возрастной группе 60-69 лет (табл. 1). Следует подчеркнуть, что в 27,6 % (8 больных) первой опухолью была НХЛ. Медиана выявления второй опухоли любого гистогенеза составила 45 мес (от 27 до 109 мес). Значительно чаще, в 21 случае (72,4 %), первоначально возникали одна или две солидные опухоли. В этой группе время возникновения НХЛ колебалось в широких пределах (от 13 мес до 32 лет). Редко - у 3 больных (10 %) - первая опухоль была другим видом лимфопролиферации: у одного больного первым был диагностирован хронический лим-фолейкоз, у двух больных - лимфома Ходжкина. Среди метахронных полинеоплазий наиболее часто встречались солидные опухоли женской репродуктивной системы - 9 наблюдений (29 %), опухоли мочеполовой системы и желудочно-кишечного тракта встречались с оди-
наковой частотой - по 5 случаев в каждой группе (16,1 %), наиболее редкими локализациями для полинеоплазий в проанализированной нами группе явились эндокринная и центральная нервная системы - по 3,2 % в каждой группе.
В большинстве случаев - 39 больных (95,1 %) - при полинеоплазии преобладает сочетание двух опухолей различного гистогенеза. В проанализированной нами группе больных отмечено два случая (4,9 %), когда были диагностированы 3 злокачественные опухоли различного гистогенеза. В обоих случаях опухоли возникали метахронно.
Одной из важных проблем при синхронных полинеоплазиях является проблема выбора тактики лечения. При одновременном выявлении 2 опухолевых процессов различного гистогенеза выбор лечебной тактики зависит от доминирующих в клинической картине появлений по-линеоплазии. Лечение синхронных опухолей может быть одномоментным или многоэтапным. В случаях отсутствия угрожающих жизни осложнений опухолевого процесса обычно первой лечению подлежит опухоль, имеющая наибольшую степень распространения и/или являющаяся более агрессивной. Объем лечения последующих новообразований определяется не только стадией болезни, но и нередко объемом выполненного лечения по поводу первого новообразования [6]. При последовательно развивающихся опухолевых процессах различного гистогенеза тактика лечения обычно совпадает с тактикой лечения метахронных опухолей, так как на момент диагностики второго опухолевого процесса первый часто находится в стадии стабилизации либо ремиссии. В проанализированной нами группе более половины больных на момент постановки диагноза полинеоплазии находились в ремиссии. Отдаленные результаты лечения синхронных новообразований злокачественных опухолей достоверно хуже результатов лечения метахронных образований. Прогноз при метахронных опухолях, диагностированных на фоне сохраняющейся ремиссии первой опухоли, зависит от гистогенетической принадлежности и стадии процесса. Таким образом, данный вариант может быть расценен как первично выявленное злокачественное новообразование. При анализе отдаленных результатов
НЕХОДЖКИНСКИЕ ЛИМФОМЫ КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ПОЛИНЕОПЛАЗИИ У ПОЖИЛЫХ
---------------------------------------------------------------------------- 25
Таблица 2
Результаты динамического наблюдения больных полинеоплазиями
Вид полинеоплазии Причина смерти Живы в настоящее время, абс. ч. (%) Выбыли из-под наблюдения, абс. ч. (%)
Прогрессирование НХЛ, абс. ч. (%) Прогрессирование другой злокачественной опухоли, абс. ч. (%)
Синхронная 3 (7,3) 2 (4^3) 2 (4^3) 4 (9,7)
Метахронная S (19,33) 3 (7,3) 9 (22,13) 1Q (24,3)
Все полинеоплазии 11 (2б^3) 3 (12,13) 11 (27) 14 (34)
1б (39)
Всего больных 41(1QQ)
в проведенном исследовании выявлено (табл.
2), что в настоящее время живы и находятся в полной ремиссии 11 из 41 больного (27 %), умерло от прогрессирования одной из опухолей 16 из 41 больного (39 %). Прогрессирование неходжкинской лимфомы явилось причиной смерти в 11 случаях из 16 (27 %). В результате прогрессирования солидной опухоли погибли 5 из 16 больных (12 %). Из-под наблюдения на различных этапах лечения выбыли 14 из 41 больного (34 %).
Таким образом, НХЛ редко встречаются в сочетании с другими злокачественными опухолями, чаще в виде метахронной полинеоплазии. При выявлении двух или более синхронных опухолей различного гистогенеза для выбора лечебной тактики наиболее важным является определение опухоли, обусловливающей клиническую картину. Одним из сложнейших для выбора тактики лечения полинеоплазии является сочетание синхронной солидной опухоли и системного злокачественного поражения -такого, как неходжкинские лимфомы, так как отсрочка начала терапии НХЛ, с одной стороны, позволяет выполнить адекватный этап лечения солидной опухоли, но отрицательно сказывается на течении и результатах лечения НХЛ. Прогноз лечения зависит от своевременности и точности диагностики полинеоплазии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дильман В.М., Михельсон ВМ. Наследственная предрасположенность к раку у человека. Общая онкология: Руководство для врачей / Под ред. Н.П. Напалкова. Л.: Медицина, 1989. С. 143-156.
2. Левченко К.Ф. Особенности факторов риска развития первично-множественного базально-клеточного рака кожи // Вестник РГМУ 2007. № 2. С. 23.
3. Лернер М.Ю. Первично-множественные злокачественные опухоли с поражением сосудистой оболочки глаз (обзор литературы) // Современная онкология. 2003. Т. 5, № 1. С. 27-29.
4. Пасечник Д.Г. Непомнящая ЕМ. Первично-множественные опухоли с поражением почек // Вопросы онкологии. 2003. Т. 49, № 1. С. 116-118.
5. Первично-множественные злокачественные опухоли: Руководство для врачей / Под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга. М.: Медицина, 2000. С. 7.
6. Справочник по онкологии / Под ред. Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. М.: Медицина, 1996. С. 150-152.
7. Guillemin C.L., Lehmann W.L. Subsequent malignancies following treatment of advanced laryngeal cancer // Jahresveramml. Schweiz. Ges. Hed. Radiol. Abstr. Schweiz Ges. Hed. Radiol. 1992. Vol. 122, № 17. Suppl. 45. P. 36.
8. Newell G., Krementz E., Robertz J. Multiple primary neoplasms in blacks compared to whites. Further cancer in patients with cancer of the digestive organs // J. Natl. Cancer Inst. 1975. Vol. 54. P. 331-334.
9. Schoenberg B. Multiple primary malignant neoplasms. The Connecticut experience, 1935-64. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag, 1977. 173 p.
10. Warren S., Ehrenreich T. Multiple primary malignant tumors, a survey of the literature and statistical study // Am. J. Cancer. 1932. Vol. 16. P. 1353.
11. Watanabe S. Multiple primary neoplasms: role of autopsy, selected sited with emphasys on Japan // Influense Tumor Dev. Host. (Dordrecht etc.). 1989. P 35-39.
12. WoodD.P., Montie J.E., Edson P.J., Levin U.S. Identification of transitional cell carcinoma of the prostate in bladder cancer patients: a prospective study // J. Urol. 1989. Vol. 142, № 1. Р 83-85.
Поступила 14.05.08
