CC BY
18
Недифференцированная дисплазия
W W |
соединительном ткани как значимый фактор риска невынашивания беременности
Кононенко И.С., Жукова Н.П.
Витебский государственный медицинский университет, Беларусь
Kononenko I., Zhukova N.
Vitebsk State Medical University, Belarus
Undifferentiated connective tissue dysplasia as a significant risk factor of pregnancy loss
Резюме. Представлены результаты ретроспективного клинико-статистического анализа 312 историй беременности и родов пациенток со спонтанными преждевременными родами, находившихся на лечении и родоразрешении в Витебском областном клиническом родильном доме в 2013-2015 гг. В зависимости от наличия маркеров недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) пациентки были разделены на основную (n=124) и контрольную (n=188) группы. Целью данного исследования являлся анализ особенностей течения беременности и преждевременных родов у пациенток с НДСТ. Установлено, что наличие НДСТ достоверно повышало риск развития ге-стационных осложнений, ассоциированных с невынашиванием беременности: угрожающего и начавшегося выкидыша (OR=1,3; 95% ДИ 1,02-1,6), ретрохориальной гематомы (OR=2,6; 95% ДИ 1,48-4,5), истмико-цервикальной недостаточности (OR=3,0; 95% ДИ 1,86-4,93), преждевременного излития околоплодных вод (OR=2,3; 95% ДИ 1,4-3,94).
Ключевые слова: недифференцированная дисплазия соединительной ткани, невынашивание беременности, преждевременные роды, истмико-цервикальная недостаточность.
Медицинские новости. — 2020. — №5. — С. 55-57. Summary. The aim of this study was to study the features of pregnancy and preterm birth in patients wtth undifferentiated connective tissue dysplasia. A clinical and statistical retrospective analysis of 312 cases of preterm birth has been carried out. The patients were divided no the main (n=124) and control (n=188) groups depending on the presence of undifferentiated connective tissue dysplasia markers. It was found that the presence of connective tissue dysplasia signHicantly increases the risk of complications associated with pregnancy loss: miscarriage (OR=1.3; 95% C11.02-1.6), retrochorial hematoma (OR=2.6; 95% C11.48-4.5), cervical incompetence (OR=3.0; 95% C1 1.86-4.93), premature rupture of the amniotic membranes (OR=2,3; 95% C11.4-3.94).
Keywords: undifferentiated connective tissue dysplasia, pregnancy loss, premature birth, cervical incompetence. Meditsinskie novosti. - 2020. - N5. - P. 55-57.
Недифференцированная дисплазия соединительной ткани (НДСТ) относится к недостаточно изученному наследственному синдрому, который характеризуется генетически детерминированным нарушением формирования пространственной структуры коллагена, замедлением спиралеобразования его молекулы. Все это приводит к уменьшению стабильности волокон коллагена при механических нагрузках, усилению их дезорганизации и, как следствие, к существенному снижению прочности соединительной ткани. Данная группа дисплазий имеет весьма вариабельную клиническую картину, а комплекс фено-типических признаков не соответствует ни одной из дифференцированных форм с установленным генным дефектом и четкими типом наследования и клинической картиной заболевания (синдромы Мар-фана, Элерса - Данло, Стиклера) [3, 5].
Распространенность НДСТ среди женщин детородного возраста достигает 30%, что обусловливает актуальность изучения роли аномального состояния соединительной ткани в генезе гестаци-
онных осложнений, характеризующих неблагоприятные акушерские исходы, и придает данной проблеме не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость [3]. Исследования, посвященные изучению особенностей течения беременности у пациенток с недифференцированными формами дис-плазии, немногочисленны, они освещают лишь некоторые аспекты данной проблемы. Большинство авторов указывают на высокую частоту (до 85%) таких гестаци-онных осложнений, как невынашивание беременности, гестоз, плацентарная недостаточность, преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, несостоятельность рубца на матке, послеродовые кровотечения у беременных с данной патологией [1, 3, 4]. Такой широкий спектр акушерских осложнений объясняется системностью и генерализованностью соединительнотканного дефекта при указанном синдроме. Также ряд исследователей отмечают негативное влияние НДСТ на запира-тельную функцию шейки матки во время беременности и более высокую частоту
формирования истмико-цервикаль-ной недостаточности (ИЦН), которая является причиной 15-40% поздних самопроизвольных выкидышей и 30-35% спонтанных преждевременных родов [2, 7]. Кроме того, в качестве ключевого фактора развития ИЦН все чаще рассматривается дефект синтеза коллагена, обеспечивающего до 85% веса ткани шейки матки [6, 8].
В настоящее время не существует специфического лечения невынашивания беременности, что связано в том числе с многофакторной природой этого состояния, поэтому особое значение приобретает изучение ранее недостаточно изученных факторов риска развития данного гестационного осложнения с оценкой их значимости и последующим формированием системного представления о тактике ведения беременных с НДСТ что и послужило основанием для данного исследования.
Цель исследования - проанализировать особенности течения беременности и преждевременных родов у пациенток с НДСТ.
Рисунок 1
Частота встречаемости фенотипических маркеров НДСТ у пациенток исследуемых групп
35.4%*
30,6%*
IZ
ПГ.1К Миопия Астенический Спланхноптоз Вентральная
синдром грыжа
¡основная группа г контрольная группа
Материалы и методы
Проведен ретроспективный клинико-статический анализ 312 медицинских карт беременных, находившихся на лечении и родоразрешении в Витебском областном клиническом родильном доме в 2013-2015 гг. Критериями включения в исследование явились: одноплодная маточная беременность, которая закончилась спонтанными преждевременными родами в сроке от 170 до 258 дней. Критерии исключения: многоплодная беременность, индуцированные роды, обусловленные декомпенсацией акушерской и экстрагенитальной патологии. НДСТ диагностировали по наличию двух и более фенотипических и висцеральных маркеров дисплазии соединительной ткани по ранжированной шкале оценки НДСТ у беременных Н.В. Керим-куловой (2016), а также при сумме баллов 6 и более по данным шкалы выраженности фенотипических признаков дисплазии Т.Ю. Смольновой (2003). В основную группу (I группа) вошли 124 пациентки с НДСТ, контрольную группу (II группа) составили 188 беременных без признаков НДСТ. Пациентки обеих групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст женщин в основной группе составил 28,9±4,48 года, в контрольной группе - 29,3±5,4 года.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ StatSoft STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., Талса, США, лицензия УО «ВГМУ»). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению c помощью критерия Колмогорова - Смирнова, а также показателей асимметрии и эксцесса. Поскольку анализируемые количественные показатели подчинялись нормальному закону распределения, они представлены в виде M±SD, где M - среднее арифметическое, SD - стандартное отклонение. О достоверности межгрупповых различий количественных признаков судили с помощью t-критерия Стьюдента. С целью сравнения распределения качественных признаков в исследуемых группах использовали критерий Пирсона (х2). Относительный риск (OR) развития события представляли с описанием 95% доверительного интервала (ДИ). При всех видах статистического анализа
различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Сравнительный анализ наиболее распространенных висцеральных и фенотипических маркеров НДСТ представлен на рисунке 1. Среди беременных основной группы как висцеральные, так и фенотипические маркеры дисплазии встречались с достоверно более высокой частотой: так, спланхноптоз выявлялся в 6 раз чаще, астенический синдром -в 4,7 раза, варикозная болезнь - в 4,4 раза, пролапс митрального клапана - в 3,5 раза, миопия - в 2 раза чаще в сравнении с пациентками группы контроля.
Анализ реализации репродуктивной функции пациентками обеих групп показал, что первой данная беременность была у 37,9% женщин основной группы и у 41,4% - контрольной (р=0,53), первородящими являлись 47,5% и 48,4% соответственно (р=0,48).
У повторно беременных основной группы было 45 родов, что составило 36,3% от общего числа беременностей у данного
контингента лиц. В контрольной группе родами закончились 84 (44,6%) предыдущих беременности. Исходы предыдущих беременностей у женщин основной и контрольной групп представлены в таблице.
У беременных с НДСТ достоверно чаще имел место неблагоприятный исход предыдущей беременности: преждевременное прерывание беременности встречалось у 42,7% беременных основной группы против 10,1% случаев в контрольной ^=4,2; 95% ДИ 2,63-6,78; р<0,001), неразвивающаяся беременность была у 14,5% и 5,9% пациенток соответственно №=2,5; 95% ДИ 1,21-5,08; р<0,01). Срочными родами предыдущие беременности завершились лишь у 18,8% беременных основной группы, тогда как в контрольной - почти у 40,4% пациенток (р<0,001).
По частоте и характеру гинекологической патологии основная и контрольная группы между собой не различались. У пациенток как основной, так и контрольной групп встречались эктопия шейки матки (41,9% и 35,1% случаев соответственно, р=0,165), воспалительные
Сравнительный анализ исходов предыдущих беременностей пациенток основной и контрольной групп, п (%)
Исход предыдущих беременностей 1руппа обследованных женщин
основная (n=124) контрольная (n=188)
абс. % абс. %
Преждевременные роды 22 17,7* 8 4,2
Самопроизвольный аборт 31 25* 11 5,9
Медицинский аборт до 12 недель 44 35,4 57 30,3
Внематочная беременность 3 2,4 5 2,6
Неразвивающаяся беременность 18 14,5* 11 5,9
Примечание: * - различия статистически значимы по сравнению с соответствующими показателями во II группе, р<0,01.
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№5 • 2020
56
Рисунок 2
Распределение преждевременных родов по срокам гестации в основной и контрольной группах
заболевания органов малого таза (15,3% и 13,8% случаев соответственно, p=0,714), нарушение менструального цикла (8,9% и 4,2% случаев соответственно, p=0,096).
Ведущее место в структуре осложнений настоящей беременности у женщин основной группы занимали гестационные осложнения, ассоциированные с невынашиванием: достоверно чаще в сравнении с группой контроля у беременных с НДСТ диагностировались в I триместре - угрожающий и начавшийся выкидыш (55,6% против 43,6%, OR=1,3; 95% ДИ 1,02-1,6; р=0,038), ретрохориальная гематома (23,4% против 9%, OR=2,6; 95% ДИ 1,484,5; р<0,001), во II и III триместре - ИЦН (32,2% против 10,6%, OR=3,0; 95% ДИ 1,86-4,93; р<0,001), преждевременное из-литие околоплодных вод (23,4% и 10,1%, OR=2,3; 95% ДИ 1,4-3,94; р=0,002). Не было отмечено достоверных различий в объеме и качестве терапии угрожающих преждевременных родов у пациенток основной и контрольной групп: магнезиальную терапию получали 61,3% и 60,1% беременных соответственно (р=0,83), токолитическую терапию ß-миметиками -33% и 28,7% пациенток (р=0,41), препараты прогестерона применялись в 55,6% случаев в основной и в 53,7% случаев контрольной групп (р=0,74).
С целью оценки состояния шейки матки у пациенток с ИЦН в обеих группах был проведен анализ результатов ультразвукового скрининга в 18-24 недели. По данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, длина шейки матки у пациенток с ИЦН из основной группы составила 19,9±2,1 мм, тогда как в контрольной группе этот показатель равнялся 22,5±2,8 мм (p=0,011). Расши-
рение внутреннего зева было выявлено у 52,5% и 35% пациенток соответственно (р=0,2). Причем у беременных с ИЦН на фоне НДСТ превалировало и-образное расширение внутреннего зева (в 72,8% случаев против 20% в группе сравнения, р=0,018). Обращает на себя внимание тот факт, что укорочение длины шейки матки по данным трансвагинальной цервикомет-рии и формирование ИЦН произошло в сроки до 22 недель беременности у 29 (72,5%) пациенток с иЦн из основной и в 6 (30%) случаях у женщин с ИЦН из группы сравнения, что указывает на тенденцию к более раннему формированию ИЦН у пациенток с дисплазией соединительной ткани (р=0,02).
Структура преждевременных родов по срокам гестации представительниц основной и контрольных групп представлена на рисунке 2.
Таким образом, у пациенток с НДСТ превалировали очень ранние (до 28 недель) и ранние преждевременные роды (до 33 недель 6 дней). На их долю пришлось 54,8%, тогда как в контрольной группе большую часть (63,3%) составили поздние преждевременные роды в сроках гестации от 34 до 36 недель 6 дней (ОР=1,5; 95% ДИ 1,17-1,91; р=0,002).
Заключение
Установлена связь между наличием фенотипических маркеров НДСТ (варикозная болезнь, пролапс митрального клапана, астенический синдром, миопия, спланхноптозы, вентральные грыжи) и достоверно более высокой частотой неблагоприятного исхода предыдущей беременности. Так, у пациенток основной группы по сравнению с группой контроля в 4 раза чаще встречалось преждевременное
прерывание предыдущей беременности (p<0,001), в 2,5 раза чаще - неразвивающаяся беременность (p<0,01). Удельный вес срочных родов от предыдущих беременностей составил лишь 18,8% в данной группе пациенток, тогда как в контрольной группе неосложненными родами закончилось 40,4% беременностей (p<0,001).
Патогомоничными для пациенток с НДСТ явились гестационные осложнения, связанные с невынашиванием: в I триместре в 2,6 раза чаще диагностировали отслойку хориона (р<0,001), в 1,3 раза - угрожающий и начавшийся выкидыши (р<0,038), во II триместре в 3 раза чаще диагностировали ИЦН (р<0,001), в 2,3 раза - преждевременное излитие околоплодных вод (р=0,002).
В структуре преждевременных родов у пациенток с НДСТ превалировали очень ранние (до 28 недель) и ранние преждевременные роды (до 33 недель 6 дней) - 54,8% и 36,7% соответственно (р=0,002).
Полученные результаты позволяют расценивать НДСТ как значимый фактор риска потери беременности и отнести пациенток с данной патологией к группе высокого риска по невынашиванию беременности.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гурбанова C.P. // Вестн. РУДН сер. Медицина Акушерство и гинекология. - 2009. - №6. -C.196-201.
2. Занько C.K, Дородейко В.Г., Журавлев А.Ю. Акушерские пессарии: дифференцированный подход: Рук-во для врачей. - Витебск, 2016. - C.5.
3. Земцовский Э.В. Наследственные нарушения структуры и функции соединительной ткани: Проект Российских рекомендаций. - Москва, 2008. -C.44-47.
4. Клеменов A.B. Недифференцированные дис-плазии соединительной ткани: Рук-во для врачей. - Москва, 2005. - C.136-139.
5. Национальные клинические рекомендации Российского научного медицинского общества терапевтов по диагностике, лечению, реабилитации пациентов с дисплазиями соединительной ткани: Мат-лы XII Национального конгресса терапевтов. - Москва, 2017. - C.7-25.
6. Anum E.A., Hill L.D., Pandya A., Strauss J.F // Placenta. - 2009. - Vol.30, N3. - P.207-215.
7. Behrman R.E., Butler S.A. Preterm birth: causes, consequences, and prevention. - Washington, 2007. - P.792.
8. Warren J.E., Silver R.M., Dalton J., Nelson LI, Branch D.W., Porter IF // Obstetrics & Gynecology. -2007. - Vol.110, N3. - P.619-624.
Поступила 03.02.2020 г.
