CC BY
57
Небулайзерная терапия у новорожденных детей, больных пневмонией, осложненной бронхообструктивным синдромом
Е.Д. Балашова, Г.М. Дементьева, Е.С. Кешишян, М.В. Кушнарева, Х.М. Мархулия, М.И. Фролова, Л.К. Кузнецова, Т.С. Салмова, З.К. Землянская
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии; Городская клиническая больница №13, Москва
Nebulizer therapy in neonatal infants with pneumonia complicated by bronchoobstructive syndrome
E.D. Balashova, G.M. Dementyeva, E.S. Keshishyan, M.V. Kushnareva, Kh.M. Markhulia, M.I. Frolova, L.K. Kuznetsova, T.S. Salmova, Z.K. Zemlyanskaya
Moscow Research Institute of Pediatrics and Pediatric Surgery; City Clinical Hospital Thirteen, Moscow
Проведена оценка эффективности небулайзерных ингаляций вентолином-небулы® и пульмикортом® у 41 новорожденного ребенка с бронхообструктивным синдромом на фоне ИВЛ-ассоциированной пневмонии и трахеобронхита в сравнении с 25 детьми с аналогичной патологией на стандартной базисной терапии. Установлено, что ингаляционная терапия как у доношенных, так и недоношенных детей способствовала достоверному уменьшению длительности бронхообструктивного синдрома, сокращению продолжительности антибактериальной терапии и пребывания детей в стационаре.
Ключевые слова: новорожденные, искусственная вентиляция легких, пневмония, бронхообструктивный синдром, вентолин-не-булы®, пульмикорт®.
The efficiency of nebulizer ventolin-nebula® and pulmicort® inhalations was evaluated in 41 neonatal infants with bronchoobstructive syndrome in the presence of mechanical ventilation-associated pneumonia and tracheobronchitis versus 25 children with the similar abnormality receiving standard basic therapy. Inhalation therapy in both full-term and preterm infants was found to contribute to a significant decrease in the duration of bronchoobstructive syndrome and a reduction in the duration of antibacterial therapy and in the length of hospital stay in the children.
Key words: neonatal infants, mechanical ventilation, pneumonia, bronchoobstructive syndrome, ventolin-nebula®, pulmicort®.
Несмотря на многолетнюю историю клинического опыта и научных исследований, пневмония у новорожденных продолжает оставаться актуальной проблемой, составляя большой удельный вес в структуре заболеваний и смертности новорожденных детей. В последние годы внимание исследователей привлекают пневмонии, развивающиеся у но-
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 1:24-30
Адрес для корреспонденции: Балашова Елена Демьяновна — к.м.н., стн.с. отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста Московского НИИ педиатрии и детской хирургии
Дементьева Галина Михайловна — д.м.н., проф., гл.н.с. того же отделения Кешишян Елена Соломоновна — д.м.н., проф., руководитель того же отделения
Кушнарева Мария Васильевна — д.м.н., в.н.с. того же отделения Мархулия Хатуна Мурмановна — к.м.н., стн.с. того же отделения Землянская Зинаида Константиновна — к.м.н., врач-педиатр 125412 Москва, ул. Талдомская, д. 2
Фролова Маргарита Иосифовна — зам. гл. врача по детству Городской клинической больницы №13
Кузнецова Людмила Константиновна — зав. педиатрическим отделением №2 той же больницы
Салмова Татьяна Сергеевна — зав. педиатрическим отделением №1 той же больницы
115280 Москва, ул. Велозаводская, д. 1/1
ворожденных, которые находятся на продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) по поводу тяжелых нарушений постнатальной адаптации дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем организма (респираторный дистресс-синдром, тяжелые ишемические поражения ЦНС, аспирация околоплодных вод и др.). В этиологической структуре таких пневмоний преимущественно превалирует госпитальная флора. Они характеризуются тяжелым течением, наличием симптомов инфекционного токсикоза, распространенным характером воспаления на рентгенограммах грудной клетки, развитием вторичных ателектазов и появлением бронхообструктив-ного синдрома, ранее редко встречавшегося у новорожденных [1]. Особого внимания заслуживают дети с бронхолегочной дисплазией, у которых бронхооб-структивный синдром является одним из характерных симптомов заболевания.
При ИВЛ-ассоциированной пневмонии бронхообструктивный синдром возникает на 2—3-й неделе заболевания в поствентиляционном периоде и проявляется усилением симптомов дыхательной недостаточности (беспокойством ребенка, втяжени-ем уступчивых мест грудной клетки, наличием циа-
ноза, несмотря на дотацию кислорода, появлением в легких сухих, свистящих хрипов на выдохе на фоне сохраняющихся влажных и крепитирующих хрипов, повышением рСО2 в крови). Эпизоды стойкого обструктивного синдрома могут быть одним из признаков формирующейся бронхолегочной дисплазии, особенно, если это касается глубоконедоношенных детей.
В патогенезе бронхообструктивного синдрома у новорожденных выделяют следующие механизмы [2]:
• сужение просвета дыхательных путей: гиперплазия и метаплазия бронхиолярного эпителия, повышенная продукция и замедленная элиминация бронхиальной слизи;
• отек слизистой оболочки дыхательных путей и альвеолярного эпителия в результате воспаления (травматического при интубации, механического воздействия воздушной струи и повышенной концентрации кислорода при ИВЛ, а также инфекционного);
• увеличение содержания жидкости в легких, в том числе интерстициальной (открытый артериальный проток, инфузионная перегрузка, усиление проницаемости сосудистой стенки);
• спазм гладких мышц и повышенная гиперреактивность бронхолегочных путей.
Роль последнего фактора вызывает сомнение у отдельных авторов в связи с тем, что у таких детей недостаточно развиты рецепторный аппарат и гладкие мышцы бронхов. Однако по данным ряда исследований, в2-адренорецепторы появляются в дыхательных путях у плода рано, уже с 16-й недели геста-ции, что подтверждается положительным эффектом при использовании у новорожденных с бронхооб-струкцией селективных адреномиметиков (сальбута-мола) [3].
Таким образом, исходя из патогенеза бронхооб-структивного синдрома у новорожденных, целью терапии должно быть устранение воспалительного отека слизистой оболочки бронхов, стимулирование мукоцилиарного клиренса, снижение секреции слизи в дыхательных путях, нормализация отхождения мокроты, устранение возможного спазма гладкой мускулатуры бронхов [4].
В комплексном лечении у новорожденных заболеваний, сопровождающихся развитием бронхооб-структивного синдрома, в настоящее время большое значение отводится ингаляционной небулайзерной терапии. Название «небулайзер» происходит от слова «небула» — облачко. Небулайзеры представляют собой ингаляторы нового поколения, которые благодаря входящему в их состав компрессору или ультразвуковому ингалятору позволяют превращать ин-галируемое лекарство (раствор) в мелкодисперсную аэрозоль, частицы которой размером 2—5 мкм спо-
собны быстро проникать в зону воспаления и отека и оказывать непосредственное воздействие на рецеп-торный аппарат нижних отделов трахеобронхиаль-ного дерева. Так как новорожденные дети не могут осуществлять требующееся для ингаляций глубокое координированное дыхание, для них предпочтительны компрессорные небулайзеры, в которых используется энергия воздушного потока, создаваемого компрессором. Преимуществом компрессорных ингаляций, по сравнению с ультразвуковыми, является также отсутствие разрушения растворов (суспензий), таких, например, как пульмикорт®.
К преимуществам небулайзерной терапии у новорожденных относится также возможность включения аппарата в контур подачи кислорода и контур ИВЛ, отсутствие фреона и других пропелентов (которые могут усилить бронхиальную реактивность), использование в любое время суток, простота в обращении, портативность [5, 6]. Небулайзерные ингаляции, являясь неинвазивным методом введения лекарственных веществ, предотвращают системное побочное действие лекарств, наблюдаемое при парентеральном введении. Для небулайзерной терапии созданы специальные растворы лекарственных препаратов, которые находятся во флаконе или пластиковом контейнере — небуле.
В прежние годы при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей в качестве бронхо-литического средства применялся парентерально и в ингаляциях препарат метилксантинового ряда — эуфиллин. Однако эуфиллин даже при ингаляционном введении оказывает системное действие, имеет длительный период полувыведения, вследствие чего часто вызывает побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой, центральной нервной систем, а также метаболические нарушения. В настоящее время в качестве бронхолитической терапии при брон-хообструктивном синдроме у новорожденных детей предложено использовать бронхолитики короткого действия, такие как селективный в2-агонист сальбу-тамол и беродуал в виде соответствующих препаратов вентолин-небулы®, беродуал® [7].
Считается, что наиболее мощным противовоспалительным свойством обладают кортикостероиды, которые снижают сосудистую проницаемость, предотвращают отек бронхиальной стенки, снижают выход эффекторных клеток воспаления и блокируют выработку медиаторов воспаления. С этой целью в прежние годы у детей раннего возраста и новорожденных с бронхообструктивным синдромом использовалось парентеральное введение системных глюкокорти-коидов (гидрокортизона, преднизолона, дексазона), что также нередко сопровождалось выраженным системным эффектом (в первую очередь, супрессией функции коры надпочечников, а также гипергликемией, артериальной гипертензией, остеопорозом).
В последнее время в зарубежных работах для лечения бронхообструктивного синдрома у новорожденных, по аналогии с лечением детей раннего возраста, стал использоваться ингаляционный кортикостероид будесонид (препарат пульмикорт®). Будесонид — не-галогенизированный глюкокортикостероид, который является единственным ингаляционным глюкокор-тикостероидом, разрешенным для применения у беременных женщин.
Отличием ингаляционного глюкокортикостеро-ида будесонида от системных являются следующие фармакологические свойства: 20% всасывание в системный кровоток, быстрота инактивации, короткий период полувыведения из плазмы крови. Это обеспечивает его выраженное местное противовоспалительное действие и отсутствие системного эффекта у детей данной возрастной группы [8]. Липо-фильность ингаляционных глюкокортикоидов, в том числе будесонида, является ключевым свойством, определяющим местную противовоспалительную активность. Благодаря липофильности ингаляционных глюкокортикостероидов обеспечивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору, что способствует накапливанию препарата в дыхательных путях и замедляет его высвобождение из тканей. Ингаляционные глюкокортикостероиды оказывают прямое инги-бирующее влияние на клетки воспаления: макрофаги, Т-лимфоциты, эозинофилы, эпителиальные клетки, действуя тем самым на все фазы воспаления, независимо от его природы. При этом происходит увлажнение слизистой оболочки бронхов, способствующее отхождению мокроты, улучшение мукоцилиарного клиренса, купирование спазма гладкой мускулатуры бронхов.
В современной научной литературе встречается небольшое количество работ по применению буде-сонида у новорожденных (преимущественно недоношенных) детей, находящихся на ИВЛ [5, 9]. Ряд авторов отмечают положительный эффект ингаляционного применения препарата у новорожденных: снижение параметров вентиляции, кислородной зависимости и отсутствие побочных эффектов [8, 10]. При сравнительном исследовании парентерального введения дексаметазона и ингаляций будесонида у недоношенных новорожденных с высоким риском бронхолегочной дисплазии, находящихся на ИВЛ, отмечено отсутствие значимых различий в длительности ИВЛ и дальнейшей кислородной поддержки, однако наблюдалось улучшение функции легких у детей, получавших будесонид. В своих работах эти авторы не отметили выраженных побочных эффектов при ингаляциях будесонида. По данным литературы, наиболее выраженное положительное лечебное действие при бронхообструктивом синдроме у детей раннего и старшего возраста отмечается при сочетанном применении сальбутамола и будесонида [11].
характеристика детей и методы исследования
Учитывая неоднозначность данных об эффективности указанных препаратов, а также отсутствие сведений по их сочетанному применению, в 2006 г. нами были проведены собственные исследования у 41 новорожденного ребенка с бронхообструктивным синдромом, развивающимся на фоне ИВЛ-ассоцииро-ванной пневмонии и трахеобронхита (в том числе у 5 детей с исходом в бронхолегочную дисплазию), в сравнении с 25 детьми с аналогичной патологией, находившимися в отделениях для недоношенных детей в 2004 г., когда небулайзерные ингаляции этими препаратами не использовались (см. таблицу). Небу-лайзерные ингаляции новорожденным назначались при следующих клинических симптомах: появление в легких сухих, «свистящих» хрипов на фоне влажных, крепитирующих; тахипноэ (увеличение частоты дыхания до 60 и более в минуту); участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры; наличие слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из верхних дыхательных путей; изменение показателей газового гомеостаза крови (снижение pO2 менее 50 мм рт.ст., повышение pCO2 более 50 мм рт.ст.); изменения на рентгенограммах легких (воспалительные очаги, участки эмфиземы, сегментарные и долевые ателектазы, интерстициальные изменения).
Начатые нами исследования по применению не-булайзерной терапии сальбутамолом и будесонидом, вводимых последовательно, у новорожденных детей с ИВЛ-ассоциированной пневмонией, осложненной бронхообструктивным синдромом, потребовали специальной адаптации методики проведения ингаляций [3, 12]. Она заключалась в следующем:
• замена прилагаемой к аппарату маски небулай-зера на маску с мягким обтуратором для обеспечения плотного прилегания ее к лицу для уменьшения потери аэрозоля, а также предотвращения повреждения тканей лица новорожденного (можно использовать маску от аппарата ИВЛ для новорожденных);
• проведение ингаляций в спокойном состоянии ребенка, в положении ребенка лежа на спине в кувезах или детских кроватках через 1,5 ч после кормления, с отсасыванием слизи перед ингаляцией (за 15—20 мин), удалением желудочного зонда для кормления, подведением под маску источника дополнительного кислорода и соблюдением 2—5-минутного периода привыкания ребенка к маске;
• обеспечение проведения ингаляции лекарственными препаратами на фоне кислородотерапии с использованием доингаляционной концентрации кислорода 40—60%.
Методика проведения небулайзерных ингаляций
• Ингаляции проводили на компрессорном не-булайзере Pary Junior Boy (Германия) через 1,5 ч после кормления ребенка под мониторным контролем
Таблица. Характеристика течения ИВЛ-ассоциированной пневмонии у детей, получавших (1-я группа) и не получавших (2-я группа) ингаляционную терапию (М±т)
Клинические признаки Доношенные дети р Недоношенные дети р
1-я группа (п=18) 2-я группа («=12) 1-я группа (п=23) 2-я группа («=13)
Симптомы дыхательной недостаточности 14,44±1,60 19,32±1,16 0,034 16,28±1,25 22,36±1,57 0,005
Изменение р02 и рС02 12,07±1,32 18,25±2,34 0,020 16,78±1,68 21,64±1,40 <0,001
Трахеобронхит 15,36±1,45 20,24±1,26 0,025 16,54±1,27 23,50±2,55 0,010
Бронхообструктивный синдром 4,62±0,53 7,14±0,98 0,021 6,60±0,44 8,52±0,52 0,01
Физикальные изменения в легких 17,65±1,26 21,14±1,42 <0,001 19,58±1,26 26,67±1,98 0,003
Воспалительные изменения в крови 15,12±1,34 20,12±1,31 0,017 18,50±1,43 24,04±1,23 0,043
Пневмония 20,39±1,75 25,56±1,36 0,042 22,17±1,23 27,38±1,55 0,014
Примечание. Указана длительность клинических признаков (в днях).
непрерывно регистрируемых показателей частоты сердечных сокращений и насыщения крови кислородом ^а02) с помощью пульсоксиметра. За 15—20 мин до ингаляции новорожденным санировали верхние дыхательные пути, удаляя слизь вакуум-аппаратом. При наличии у новорожденного ребенка зонда для кормления, введенного в желудок через носовой ход, непосредственно перед ингаляцией зонд удаляли и отсасывали слизь из полости носа.
• Части небулайзера собирались, аппарат подключался к сети.
• Ребенка укладывали на спину с поворотом головы в сторону, противоположную стороне легких с более выраженными аускультативными нарушениями. Во время проведения ингаляций не допускали переразгибания шейного отдела позвоночника (см. рисунок).
• Подготавливали ингаляционные растворы.
■
р
ч
Рисунок. Проведение ингаляционной небулайзерной терапии у новорожденных детей с бронхообструктивным синдромом при ИВЛ-ассоциированной пневмонии.
Предварительно проверяли срок годности препаратов (аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике и быть тщательно закрыта).
• В небулайзер заливался физиологический раствор в объеме 1—1,5 мл, а затем добавлялся венто-лин-небулы® в разовой дозе 0,15 мг/кг. Важно, чтобы во время ингаляции стаканчик небулайзера располагался вертикально относительно положения ребенка для более быстрого распыления приготовленного раствора.
• Непосредственно перед ингаляцией лекарственного препарата кислородная маска прикладывалась плотно к лицу ребенка, и ингаляция проводилась на фоне кислородотерапии с использованием доин-галяционной концентрации кислорода.
• После полного распыления раствора вентолина-небулы® последовательно проводилась ингаляция пульмикорта®. Для этого повторно вносился в небу-лайзер 1 мл физиологического раствора, в него добавлялся пульмикорт® в виде суспензий для ингаляции в разовой дозе (0,125 мг при проведении ингаляции 2 раза в сутки или 0,25 мг при однократной ингаляции). Ингаляция осуществлялась до полного распыления аэрозоля.
• Ингаляции проводились 2—3 раза в сутки в первые два дня лечения с последующим изменением кратности введения в зависимости от состояния ребенка. Обычно сеанс ингаляций состоял из ингаляции вентолина-небулы® длительностью в среднем 7—8 мин с последующей ингаляцией пульмикорта® (9—10 мин). Курс ингаляций составлял от 3 до 14 дней.
• Во время ингаляции ребенок должен быть спокоен. Если ребенок плачет, то ингаляции следует проводить с одновременным использованием соски.
• В конце проведения ингаляций вентолина-не-булы® и пульмикорта® полость рта ребенка протирали чистой влажной марлевой салфеткой, смоченной кипяченой водой, для профилактики кандидоза слизистой полости рта.
Обработка частей небулайзера после сеанса ингаляций
Для каждого ребенка применялась индивидуальная маска, которая хранилась в отдельной чистой подписанной пеленке и после проведения курса ингаляций замачивалась в течение 30 мин в 0,03% растворе «Анолита» (или другого дезсредства, не содержащего хлор), после чего промывалась физиологическим раствором или дистиллированной водой и высушивалась. Чистые маски хранились в стерильной пеленке.
После ингаляции небулайзер отсоединялся от компрессора и разбирался. Пластмассовые части небулайзера рассоединялись, снималась крышка, стаканчик небулайзера отсоединялся от воздуховодной трубки, промывался под проточной водой (для предотвращения кристаллизации препаратов и бактери-
ального загрязнения) и кипятился в воде в течение 10 мин. Обработка воздуховодной трубки проводилась аналогично обработке масок. Необходимо обязательное удаление капель воды из просвета трубки-воздуховода, в связи с возможностью ее бактериальной контаминации. После кипячения пластмассовые части небулайзера вновь соединялись, и собранный не-булайзер был готов к следующему сеансу ингаляций (в сухом виде, завернут в чистую пеленку).
Показаниями к завершению курса небулайзерной терапии вышеперечисленными препаратами были следующие симптомы: исчезновение сухих, «свистящих» хрипов, уменьшение или исчезновение влажных хрипов при сохранении небольшого количества проводных и крепитирующих хрипов; снижение частоты дыхания в покое (ниже 60 в минуту); уменьшение выраженности западения уступчивых мест грудной клетки (до 0—1 балла); стойкое улучшение показателей кислотно-основного состояния, газов крови: p02>50 мм рт.ст., pC02<50 мм рт.ст. и SaO2>94%; купирование острых проявлений трахеобронхита; улучшение рентгенологической картины: расправление ателектазов, уменьшение завуалированности легочных полей.
результаты и обсуждение
Оценка эффективности небулайзерной терапии проводилась по клинико-лабораторным показателям течения пневмонии. Дети получали ингаляционную терапию с 13-го по 25-й день жизни, курсом от 3 до 14 дней до стойкого уменьшения проявлений дыхательной недостаточности (нормализация частоты дыхания, улучшение аускультативной и рентгенологической картины в легких, газового гомеостаза, цвета кожных покровов, купирование сухих, «свистящих» хрипов), купирования проявлений трахеобронхита.
Во время проведения ингаляции вентолина-не-булы® и пульмикорта® отмечалось достоверное уменьшение тахипноэ, у большинства новорожденных наблюдалось улучшение физикальной картины в легких: проводимости дыхательных шумов (^<0,01), уменьшение количества хрипов (^<0,01), в том числе купирование сухих, «свистящих». У подавляющего большинства обследованных новорожденных уменьшение западения уступчивых мест грудной клетки отмечалось уже после ингаляции вентолина-небулы®, эффект усиливался после ингаляций пульмикорта®. Во время проведения ингаляций наблюдалось повышение парциального напряжения кислорода (^<0,01), тенденция к снижению парциального напряжения углекислого газа в крови. Показатели частоты сердечных сокращений в конце ингаляции достоверно не изменялись.
После курса ингаляционной терапии как у доношенных, так и недоношенных детей, получавших инга-
гак
Ингаляционные приборы ПАРИ для аппликации аэрозоля в придаточных пазухах носа и лечения риносинуситов (ПАРИ СИНУС), для детей (ПАРИ ЮниорБОЙ® 5Л), для детей старше 4-х лет и взрослых (ПАРИ БОЙ® 5Ж) обеспечивают индивидуальный подход в решении самых сложных терапевтических задач в лечении
заболеваний дыхательных путей производство: У разных возрастных групп пациентов.
PARI GmbH, Германия Представительство в России: ООО «ПАРИ синергия в медицине» 117418, Москва, а/я 16 Тел.: +7 (985) 925 91 90 +7 (495) 981 88 60
+7(495)718 75 91 -
Факс: +7 (495) 981 88 60 e-mail: pari-synergy@mail.ru www.pari.com.ru www.pari.de
Специалисты в эффективной ингаляции |
ляции вентолина-небулы® и пульмикорта®, по сравнению с новорожденными, не получавшими ингаляций, быстрее исчезала дыхательная недостаточность, нормализовались показатели газового гомеостаза крови, достоверно меньше длительность бронхообструктивного синдрома, трахеобронхита и пневмонии.
При проведении небулайзерных ингаляций нами была определена экономическая эффективность этого метода лечения новорожденных детей, которая оценивалась по уменьшению числа койко-дней и продолжительности антибактериальной терапии в 2006 г. у детей, получавших ингаляционную терапию, по сравнению с предыдущим периодом до внедрения рекомендаций: продолжительность антибактериальной терапии и число койко-дней уменьшились в среднем на 8 дней. Число койко-дней пребывания детей в стационаре зависело от массы тела при рождении и снижалось у недоношенных новорожденных с массой тела от 1001 до 1500 г на 12 дней,
с массой тела от 1501 до 2500 г — на 9 дней, у доношенных новорожденных — до 4,5 дня. При включении небулайзерной терапии с применением вентоли-на-небулы® и пульмикорта® экономические затраты снизились на одного ребенка на 14 560 руб., что составило за 2006 г. экономию 1 292 928 руб., а за 2007 г. — 1 546 126 руб.
В результате наших исследований были выделены следующие побочные реакции при использовании небулайзерных ингаляций: легкая неврологическая симптоматика (тремор рук, спонтанный рефлекс Моро) у 10% детей, бледность кожных покровов (у 10%). Побочные реакции исчезали через 30 мин — 1 ч после окончания ингаляции. По нашим данным, при длительном применении ингаляций имел место риск развития кандидоза слизистой полости рта (до 5%), в связи с чем с целью профилактики после каждой ингаляции рекомендуется обработка полости рта ребенка влажной салфеткой, смоченной в воде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кешишян Е.С. Клиника, лечение, прогнозирование и исходы инфекционных осложнений при применении продленной ИВЛ у новорожденных с дыхательными нарушениями: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1996; 41.
2. Bancalari E., Gerhardt T. Bronchopulmonary dysplasia. Ped Clin North America 1986; 33: 1: 1—23.
3. Балашова Е.Д., Дементьева Г.М., Кушнарева М.В. и др. Эффективность ингаляционной небулайзерной терапии с использованием сальбутамола в комплексном лечении бронхообструктивного синдрома при пневмониях у новорожденных. Вестн педиатр фармакол и нутрициол 2005; 3: 11—15.
4. Dubus J.C., Mely L, Stremler-Lebel N. et al. The beta-2-agonists in in infants and young children with asthma. Arch Pediat 2002; 9: 3849—3895.
5. Turpeinen M, Nikander K. Nebulization of a suspension of budesonide and a solution of terbutalin into a neonatal ventilator circuit. Resp Care 2001; 46: 1: 43—48.
6. Pfenninger J., Aebi C. Respiratory response to salbutamol (albuterol) in ventilator-dependent infants with chronic lung disease: pressurized aerosol delivery versus intravenous injection. Intensive Care Med 2005; 19: 5: 251—255.
7. Лычагина Д.В. Оптимизация профилактики и лечения
БЛД у недоношенных детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2003; 26.
8. Jonsson B, Eriksson M, Soder O. et al. Budesonide delivered by dosimetric jet nebulization to preterm very low birth weight infants at high risk for development of chronic lung disease. Acta Paediat 2000; 89: 12: 1449—1455.
9. CherifA., MarrakchiZ, Chaouachi S. et al. Bronchopulmonary dysplasia and corticosteroid therapy. Arch Paediat 2002; 9: 2: 159—168.
10. Wilson T.T., WatersL.,PattersonC.C.etal.Neurodevelopmental and respiratory follow-up results at 7 years for children from the United Kingdom and Ireland enrolled in a randomized trial of early and late postnatal corticosteroid treatment, systemic and inhaled (the open study of early corticosteroid treatment). Pediatrics 2006; 117: 6: 2196—2205.
11. Геппе Н.А., Карпушкина А.В. Оптимизация кортикостеро-идной терапии при бронхиальной астме у детей. Конси-лиум-медикум 2001; 14: 24—27.
12. Балашова Е.Д. Эффективность ингаляционных в2-агонистов и глюкокортикостероидов при бронхооб-структивном синдроме у новорожденных детей с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М 2008; 26.
Поступила 27.04.11
