CC BY
218
На допомогу пед1атру
I 1
■
>
УДК 616.233-007.271-08-039.35-053.3 ОХОТНИКОВА E.H., ШАРИКААЗЕЕ.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев
ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОЙ ТЕРАПИИ СИНДРОМА БРОНХИАЛЬНОЙ ОБСТРУКЦИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
Резюме. Статья посвящена проблеме бронхиальной обструкции у детей раннего возраста. Рассматриваются патогенез, клинические проявления и осложнения этого состояния, уделено внимание вопросам лечения с акцентом на применение комбинированной терапии (препарат Беродуал, содержащий $2-агонист фенотерола гидробромид и холинолитик ипратропия бромид). Ключевые слова: бронхиальная обструкция, дети, лечение, Беродуал.
Синдром острой бронхиальной обструкции (СБО) у детей раннего возраста уже в течение многих лет привлекает пристальное внимание как исследователей, так и практических врачей, что связано с широкой распространенностью и гетерогенностью его генеза, а потому с трудностями дифференциальной диагностики [10]. Нарушение проходимости дыхательных путей у детей раннего возраста является частой патологией как главный синдром, вторичный синдром и даже ятрогения. Бронхиальная астма (БА) и различная острая бронхообструктив-ная патология (обструктивный бронхит (ОБ), бронхио-лит, острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), коклюш) — заболевания, при которых нарушение проходимости дыхательных путей, прежде всего бронхов, является главным проявлением. Выявление и лечение СБО — ключевой момент в диагностических и терапевтических алгоритмах этих заболеваний [20].
Термин «бронхообструкция» обозначает патологическое состояние, возникающее вследствие нарушения проходимости бронхов с последующим нарастанием сопротивления потоку воздуха во время вентиляции и характеризующееся эпизодами одышки в результате бронхоконстрикции, воспалительной инфильтрации, гиперсекреции и дискринии подслизистых желез, отека и гиперплазии слизистой дыхательных путей, в частности бронхов [17, 22]. С биологической точки зрения бронхообструкция носит защитно-приспособительный характер, препятствуя проникновению различных инородных агентов, в т.ч. и инфекционных патогенов и аллергенов, в альвеолы, предотвращая таким образом развитие пневмонии, поэтому она является универсальным механизмом защиты дыхательных путей, осуществляемой посредством воспаления, гиперсекреции слизи, мукоцилиарного транспорта, кашля и даже бронхоспазма.
Патогенез. При формировании СБО развивается воспаление дыхательных путей с участием эпителиальных и эндотелиальных клеток, гранулоцитов, макрофагов, моноцитов, может быть Т-клеточная активация в ответ на инфекционный антиген или аллерген. В результате воспаления формируется нарушение геометрии мелких бронхов за счет утолщения стенки, закрытия просвета слизью и клеточным детритом, увеличения высвобождения провоспалительных цитокинов, повышения бронхиальной гиперчувствительности, нарушения нейрорегуляторных механизмов в связи с парасимпатической гиперреактивностью [7].
Нарушение мукоцилиарного клиренса (процесса очищения дыхательных путей) происходит как при избыточном образовании мокроты, так и при недостаточном, что приводит к застою мокроты, в результате чего страдает дренажная функция бронхов и нарушается вентиляционная функция легких, снижается эффективность защитных механизмов — мукоцилиарного транспорта и кашля, нарастает колонизация бронхов патогенной микрофлорой. Нарушение транспорта мокроты приводит к поддержанию и прогрессированию воспаления и бронхообструкции [16].
Одним из клинических проявлений гиперреактивности дыхательных путей является кашель. В формировании кашлевого рефлекса участвуют [16]:
— кашлевые рецепторы, расположенные по ходу гортани, трахеи, бронхов, плевры, слухового прохода, полости носа, околоносовых пазух, глотки, перикарда, диафрагмы, желудка;
— афферентные нервы;
— кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозгу;
— эфферентные нервы;
— дыхательные мышцы.
85
У детей раннего возраста в силу морфофункцио-нальных особенностей кашлевой рефлекс несовершенен. Поэтому при инфекциях дыхательных путей у новорожденных и детей первых месяцев жизни кашель часто отсутствует. Кроме того, он может провоцировать отказ от еды, срыгивания и рвоту. В ряде случаев кашель не выполняет дренажной функции [16].
Клинически степень нарушения проходимости бронхов при различной патологии зависит от соотношения отдельных компонентов бронхообструкции, наличия генетически обусловленной гиперреактивности бронхов, особенностей причинных факторов и воспаления. Важнейшими патофизиологическими компонентами острого СБО у детей являются отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи и бронхоспазм. При затяжном характере СБО развивается гиперплазия слизистой, а при хроническом воспалении, типичном для БА и бронхолегочной диспла-зии (БЛД), постепенно формируются явления фиброза и склероза, что свидетельствует о структурной перестройке бронхов (ремодуляции) [7, 13].
Чаще всего и клинически ярко СБО проявляется у детей первых лет жизни, что обусловлено морфо-функциональными особенностями органов дыхания: узостью дыхательных путей, недостаточной эластичностью легких, мягкостью хрящей бронхиального дерева, недостаточной ригидностью грудной клетки, склонностью к развитию отеков, гиперсекрецией вязкой слизи, слабым развитием гладкой мускулатуры бронхов [13, 16].
Особое место в формировании повышенной брон-хореактивности и развитии СБО занимают нейро-рефлекторные механизмы, основой которых является функционирование вегетативной нервной системы. Вегетативные эффекты у детей раннего возраста по-разному представлены в разных органах, склонны к генерализации, очень лабильны, быстро переходят из одной системы в другую [7]. У здоровых детей грудного возраста преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ваготония), что обусловливает сужение бронхов, вазодилатацию, по-
тоотделение, перистальтику и повышение тонуса органов пищеварения, что проявляется пастозностью, развитием отеков и гиперпродукцией густого секрета, гастроэзофагеальным рефлюксом, дискинезией кишечника, приводящими к развитию СБО. В условиях ваготонии нарушается нормальный баланс между бронхоконстрикцией и бронходилатацией с вовлечением различных рецепторов. Эта дисфункция может вызвать развитие рефлекторного бронхоспазма и гиперреактивности бронхов, что приводит к формированию неаллергических механизмов БА.
Р2-адренергические рецепторы широко представлены в дыхательных путях и присутствуют на гладко-мышечных клетках, эпителиоцитах, клетках подсли-зистых желез, многочисленных клетках воспаления, в альвеолах и пресинаптических нервах [3]. Функция Р2-адренорецептора зависит от соединения с Gs-белком, стимулируемого аденилатциклазой, которая повышает уровень циклического аденозинмонофос-фата в клетке, его высокое содержание, кроме расслабления гладкой мускулатуры бронхов, подавляет выброс медиаторов реакции гиперчувствительности немедленного типа из клеток воспаления (прежде всего из тучных), что важно для детей с атопией. После этого чувствительность Р-адренорецептора к дальнейшей стимуляции снижается.
Другая группа рецепторов — мускариновые (хо-линергические). Из 5 их типов в легких присутствуют М1-, М2-, М3-рецепторы. Тонус мускулатуры бронхов определяется преимущественно парасимпатической (холинергической) иннервацией (ваготония) и значительно усилен при БА. Нейротрансмиттер ацетилхо-лин, высвобождающийся в нервных окончаниях через холинергические рецепторы, приводит к сокращению гладкой мускулатуры и усиливает секрецию подслизи-стых желез. Триггеры обострения процесса (гистамин, холодный воздух, физическая нагрузка) инициируют обструкцию прямым воздействием на рецепторы и активацию холинергического пути, усиливая гиперреактивность бронхов. Гладкомышечные клетки способны продуцировать интерлейкины (ИЛ), фактор роста и
Генетические факторы Экспозиция аллергенов
1
Сенсибилизация
Реэкспозиция аллергенов
Воздействие на организм:
— инфекционных агентов
— циркадных ритмов
— физической нагрузки
Гиперреактивность бронхов
Дополнительные факторы:
— ОРЗ, ОРВИ
— факторы окружающей среды
Триггерные факторы
Факторы окружающей среды
}_
Личность
АД
Семейные отношения
Нейромедиаторы
Рисунок 1. Участие различных факторов в патогенезе бронхиальной обструкции
провоспалительные цитокины, которые могут инициировать, провоцировать или поддерживать воспаление. В ответ на сенсибилизацию в гладкомышечных клетках выделяется у-интерферон, способный взаимодействовать с М2-рецептором, ингибируя его функцию, что в дальнейшем ведет к увеличению выделения ацетилхолина [3].
Таким образом, анатомо-физиологические особенности органов дыхания и вегетативной ориентации детей раннего возраста обусловливают значительную частоту СБО и характерныеособенности его клинических проявлений. Так, ведущую роль в развитии нарушения проходимости бронхов при ОБ играют выраженный отек слизистой бронхов и гиперсекреция вязкой слизи, в отличие от БА, при которой в основе нарушения бронхиальной проходимости лежит бронхоспазм [7]. Вместе с тем свойственное маленьким детям слабое развитие гладких мышц бронхов придает обострению БА ярко выраженную «бронхитическую» окраску, обусловленную гиперпродукцией вязкого секрета. Это маскирует сущность заболевания и затрудняет дифференциальную диагностику с ОБ, хотя у некоторых детей уже на первом году жизни формируются типичные признаки бронхоспазма как главного компонента бронхообструкции [7].
Роль острой респираторной вирусной инфекции в индуцировании и провоцировании СБО. По данным станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга (Россия), каждый пятый вызов педиатрической бригады в связи с болезнями органов дыхания осуществляется по поводу острой обструкции дыхательных путей [9, 20, 21]. Из всех детей с СБО 22 % составили больные с обострением БА на фоне ОРВИ. Среди госпитализированных детей СБО, ассоциированный с ОРВИ, отмечен в 73 % стучаев, у 21 % больных он развился на фоне коклюша, у 3 % детей его причиной была тимомегалия, дети с цитомегало-вирусной инфекцией и БЛД составили 2 и 1 % соответственно, что подтверждает ведущую роль респираторных инфекций в возникновении СБО у детей. Значение вирусных патогенов в развитии БА и провокации ее обострений уже давно доказано, что характерно для детей всех возрастных групп, но наиболее велико их влияние на формирование СБО и особенно БА у детей раннего возраста. Вирус-индуцированное повреждение эпителия способствует проникновению аллергенов и ирритантов, других вирусов и патогенов. Особое значение респираторные вирусы имеют в развитии дисфункции нервной регуляции тонуса гладкой мускулатуры бронхов в сторону преобладания ваготонии. Вирусы вступают в контакт с нервными окончаниями, повреждают М2-рецепторы, влияют на метаболизм нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А), тем самым повышают холинергиче-скую чувствительность нервных волокон и формируют гиперреактивность дыхательных путей (рис. 1). Кроме того, повышенная невральная активность приводит к выбросу гистамина тучными клетками. С учетом недостаточной плотности Р2-рецепторов и преобладающей активности М-холинорецепторов
у детей первых месяцев и лет жизни при СБО необходим дифференцированный подход к назначению бронхолитиков [21].
Чаще всего в детской практике встречаются варианты СБО, обусловленные инфекционными (ОБ, брон-хиолит, хронический бронхит, респираторные мико-плазмоз и хламидиоз, коклюш) и аллергическими (БА, поллиноз, миграционная стадия аскаридоза и токсока-роза, аллергическая реакция на медикаменты — аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы АПФ, Р-адреноблокаторы и др.) факторами.
СБО инфекционного и аллергического генеза в раннем возрасте нередко приходится дифференцировать с различной патологией [7, 8, 13]:
— врожденной патологией бронхолегочного аппарата;
— наследственными и врожденными заболеваниями (муковисцидоз, БЛД, дефицит а-1-антитрипсина, первичные иммунодефициты, синдромы «неподвижных ресничек» и Картагенера, идиопатические легочный гемосидероз и фиброзирующий альвеолит);
— патологией гастроэзофагеальной зоны;
— врожденными пороками сердца и магистральных сосудов, кардиомиопатиями;
— патологией периода новорожденности (аспира-ционный синдром);
— объемными образованиями в грудной клетке;
— другими состояниями (синдром постназального стекания, инородное тело бронхов).
Осложнения СБО в связи с кашлем включают тошноту, рвоту, кровоизлияние в склеры, непроизвольное мочеиспускание, раздражительность, расстройства сна, растяжение межреберных мышц, аспирацию, ателектазы, эмфизему легких, легочную гипертензию, повышение давления в венах большого круга кровообращения, потерю сознания.
Лечение острой (ОБ) и обострения хронической (БА) бронхообструкции в идеале должно быть направлено на устранение их причины. Однако многочисленность заболеваний, проявляющихся развитием СБО, преобладающее единство механизмов его формирования при наиболее частых в раннем детстве процессах, необходимость оказания неотложной помощи на различных этапах ставят перед врачами задачу разработки и внедрения единого подхода к лечению больных с обструкцией дыхательных путей. В клинической практике наиболее значимой является патогенетическая терапия, включающая: применение бронхолитиков, противовоспалительных препаратов и мероприятия по улучшению и восстановлению дренажной функции бронхов. Тяжелое течение СБО требует проведения оксигенотерапии, а иногда ИВЛ. Дети с тяжелым течением СБО обязательно должны быть госпитализированы [3, 4, 11, 15, 23, 25].
Бронхолитическая терапия. Универсальными брон-холитиками являются симпатомиметики (Р-агонисты), влияющие и на а-, и на Р-адренорецепторы дыхательных путей. Принцип их действия состоит в стимуляции Р2-адренорецепторов гладкой мускулату-
ры, что приводит к бронходилатации. Препараты Р-агонистов конкурируют за связь Р2-рецептора с вырабатываемыми организмом катехоламинами, но-радреналином и адреналином. Адреналин — первый синтетический Р-агонист. Препараты этой группы в настоящее время используются достаточно редко, в основном в неотложной помощи при анафилактических реакциях в связи с частым развитием побочных явлений [3]. Преимущественную активность в отношении Р2-адренорецепторов проявляют селективные Р2-агонисты короткого действия сальбутамол и фено-терола гидробромид. При ингаляции только 10—20 % введенной их дозы достигает дистальных отделов бронхов и альвеол, при этом они не трансформируются в метаболиты с Р-блокирующей активностью в отличие от адреналина и изопреналина, но при слишком частом применении селективных Р2-агонистов возможно развитие тахикардии, тремора конечностей, головной боли. Максимальная плотность Р-адренорецепторов определяется на уровне мелких и средних бронхов. Хотя Р2-агонисты могут увеличивать мукоцилиарный клиренс, секрецию слизистых желез, продукцию сур-фактанта и модулировать холинергическую нейро-трансмиссию, эти эффекты выражены минимально в сравнении с их действием на гладкую мускулатуру [3]. Фенотерол ни в чем не уступает сальбутамолу, а по уровню безопасности, например, при беременности оказался на ступень выше — группа В, тогда как сальбутамол оставался в группе С [1].
Холинолитик ипратропия бромид, блокируя М-холинорецепторы, ликвидирует влияние блуждающего нерва бронхосуживающего характера. Необходимо подчеркнуть, что часть его дозы оседает в полости рта и глотке, попадает в желудок и практически не всасывается из кишечника, поэтому он не оказывает системного холинблокирующего действия [3]. Ипратропия бромид проявляет заметный эффект через 20—30 минут после ингаляции, при этом его действие более выражено в проксимальном отделе дыхательного дерева. При недостаточном бронхолитическом эффекте Р2-агонистов ингаляции ипратропия бромида, оказывающего антихолинергическое действие, приводят к синергическому эффекту. Сочетание двух препаратов в одном ингаляторе, дополняющих друг друга по влиянию как на рецепторы дыхательных путей, так и на топографию (расположение) этих рецепторов и скорость наступления их действия, привело к созданию фиксированной комбинации фенотерола с ипратропием — препарата Беродуал [1].
Таким образом, Беродуал — комбинированный препарат, содержащий Р2-агонист (фенотерола гидробромид) и холинолитик (ипратропия бромид), которые имеют разные точки приложения и, соответственно, механизмы действия: фенотерол активирует аденилатциклазу, что приводит к увеличению образования цАМФ. Последний стимулирует работу кальциевого насоса, в результате чего снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит расширение бронхов. Фенотерол быстро (через 5—15 минут) расслабляет гладкие мышцы бронхов, преиму-
щественно в дистальных отделах дыхательных путей, и препятствует развитию бронхоспазма, обусловленного гистамином, метахолином, воздействием холодного воздуха и аллергенов. Он блокирует высвобождение медиаторов воспаления и бронхообструкции из тучных клеток, а также усиливает мукоцилиарный клиренс. Ипратропия бромид эффективно устраняет бронхоспазм, вызванный влиянием nervus vagus, уменьшает секрецию подслизистых желез, не оказывает негативного влияния на секрецию слизи, мукоцилиарный клиренс и газообмен. Такое сочетание не только потенцирует бронхолитическое действие с максимальным эффектом через 30—60 минут и увеличивает его длительность до 5—6 часов, но и позволяет снизить дозу Р2-агониста, что уменьшает вероятность развития побочных реакций, в частности тахифилак-сии, и повышает уровень безопасности препарата [1, 3]. Особенностью Беродуала является не только хорошая совместимость его компонентов в растворе для небулайзера, но и возможность применения в сочетании с современным муколитиком амброксолом как при приеме последнего внутрь, так и при небули-зации в одном растворе [1]. Продолжительность ингаляции препарата составляет 5—10 минут, до полного прекращения распыления раствора. Дозы Беродуала представлены в табл. 1.
Анализ 6 рандомизированных исследований [29] антихолинергической терапии обструкции в сравнении с применением плацебо у 321 ребенка первых 2 лет жизни (при исключении острых бронхиолитов и хронических легочных заболеваний) показал, что сочетание ипратропия бромида и Р2-агонистов уменьшает необходимость в дополнительном лечении в сравнении с монотерапией Р2-агонистом, но не отличается по сатурации кислорода (SatO2) и длительности госпитализации [25]. В группе детей, получавших терапию этой комбинацией, достигнута более значительная динамика устранения СБО за 24 часа в сравнении с плацебо, а родители отдавали предпочтение терапии ипратропия бромидом через небулайзер.
Беродуал в лечении СБО при ОРВИ у детей. Как правило, первый эпизод обструкции бронхов на фоне ОРВИ в 72 % случаев развивается у детей раннего возраста, чаще на первом году жизни [21]. Учитывая преобладание активности М-холинорецепторов над Р2-рецепторами у детей грудного возраста, ингаляционное применение ипратропия бромида является приоритетным в сравнении с Р2-агонистами короткого действия. У детей старше 1 года в качестве стартового препарата используется Беродуал [21].
У 28 % детей первых 3 лет жизни кратность эпизодов СБО в анамнезе составляет от 3 до 8. Купирование СБО проводится небулизированным Беродуалом, при наличии атопического фенотипа у ребенка дополняется ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС — будесонид и флутиказона пропионат в небу-лах). Используется пошаговая тактика лечения небу-лизированными растворами лекарственных средств. В течение первого часа доза выбранного бронхолитиче-ского препарата вводится дважды. При недостаточном
Таблица 1. Способ применения и дозы Беродуала (раствора для ингаляции с помощью небулайзера)* [5]
При остром приступе бронхиальной астмы Взрослые (включая людей пожилого возраста и детей старше 12 лет)
Легкие и средней степени обострения 1 мл = 20 капель
Тяжелые 2,5 мл = 50 капель
Особо тяжелые 4 мл = 80 капель (максимальная доза) под наблюдением врача
Курсовое или длительное лечение 1-2 мл (20-40 капель до 4 раз в сутки)
У детей 6-12 лет
Легкие и средней степени обострения 0,5-1 мл = 10-20 капель
Тяжелые 2 мл = 40 капель
Особо тяжелые 3 мл = 60 капель (максимальная доза) под наблюдением врача
У детей младше 6 лет (масса тела < 22 кг)
1 капля на 1 кг массы тела до 3 раз в сутки 10 капель — максимальная разовая доза 0,5 мл = 10 капель до 3 раз в сутки 1,5 мл = 30 капель — максимальная суточная доза
Примечания: рекомендованную дозу необходимо развести физиологическим раствором до конечного объема 3-4 мл и применить при помощи небулайзера; * — для получения более подробной информации, пожалуйста, перед использованием препарата внимательно ознакомьтесь с инструкцией для медицинского применения.
клиническом эффекте ингаляции проводят повторно через 4 часа в комбинации с ИГКС [21].
Беродуал в лечении острого стенозирующего ла-ринготрахеита (ложного крупа) у детей. При оказании неотложной помощи детям с ложным крупом на догоспитальном и госпитальном этапах также рекомендуются ингаляции Беродуала через небулайзер, что в сравнении с обычными методами лечения значительно повышает эффективность терапии: потребность в парентеральном введении лекарств снижается в 4 раза, частота перевода больных в отделение реанимации — в 2,7 раза, сокращаются сроки пребывания больного в стационаре на 4—5 суток [21]. Использование Бероду-ала на этапе скорой медицинской помощи позволяет купировать явления ложного крупа у каждого 3-го госпитализированного ребенка, сократить длительность стенотического периода у детей с I и II степенью соответственно в 4 и 2 раза.
Беродуал в лечении СБО при коклюше у детей. Развитие гиперреактивности бронхов на фоне коклюша с клиническими проявлениями СБО отмечается более чем у 28 % детей [19]. При этом в качестве брон-холитического средства часто используют эуфиллин. Поскольку основой бронхообструкции при коклюше является воспаление и вызванный им бронхоспазм, появляются показания для бронхолитической и противовоспалительной терапии. Доказано, что использование небулизированного раствора Беродуала способствует нормализации бронхиальной проходимости у детей с коклюшем, но не влияет на состояние гиперреактивности бронхов. Вместе с тем его применение позволило сократить число парентеральных манипуляций у детей с легкой и среднетяжелой степенью бронхообструкции и ускорить ее купирование, уменьшить тяжесть приступов кашля, исключить необходимость проведения инфузионной терапии и сократить длительность спазматического периода болезни в 2 раза [19, 21].
Беродуал в лечении бронхиолита. Данные литературы свидетельствуют о неоднозначном отношении к вопросу применения Р2-агонистов при остром бронхиолите у детей [20]. В 5 клинических исследованиях, изучавших эффективность лечения больных острым бронхиоли-том в амбулаторных условиях, не было установлено преимущество Р2-агонистов в сравнении с плацебо в отношении снижения количества госпитализаций или улучшения физиологических параметров. Некоторые исследователи сообщают об ухудшении клинических и функциональных показателей у детей, госпитализированных по поводу бронхиолита, при использовании Р2-агонистов. Поэтому при отсутствии клинического улучшения на фоне лечения Р2-агонистами их дальнейшее использование должно быть прекращено [25]. Вместе с тем в качестве альтернативы монотерапии Р2-агонистами можно применять Беродуал, имеющий известные преимущества в сравнении с Р2-агонистами для купирования СБО, что позволит оптимизировать схему лечения бронхиолита [21].
Беродуал в неотложной помощи при обострениях бронхиальной астмы у детей. В документах GINA (Global Initiative for Asthma, 2003) [26] указано, что при использовании комбинации Р2-агониста и хо-линолитика ипратропия бромида снижается частота госпитализаций в связи с БА и более значительно увеличивается пиковая скорость выдоха и объема форсированного выдоха за первую секунду по сравнению с монотерапией Р2-агонистом. По данным А.В. Царь-ковой и И.С. Лещенко, своевременное назначение Беродуала позволяет снизить потребность в госпитализации детей с обострением БА в 6,4 раза [20, 21]. При легком/среднетяжелом обострении ингаляции Р2-агонистов короткого действия проводят со спейсе-ром большого объема с лицевой маской у детей раннего возраста (1 вдох каждые 15—30 секунд) или через не-булайзер. При тяжелом приступе БА предпочтительна
небулайзерная терапия. В том случае, когда больной получает плановую терапию и при этом сохраняется необходимость в дополнительном назначении ингаляционных Р2-агонистов, чаще всего стоит вопрос о неадекватности проводимой терапии. Их использование должно сводиться к минимуму и назначать их следует по потребности как средство скорой помощи, так как течение контролируемой БА, как правило, не требует их частого применения. Эффективность Р2-агонистов часто вызывает у родителей и больных ложное ощущение улучшения, что ведет к прерыванию базисной противовоспалительной терапии.
Беродуал в терапии бронхолегочной дисплазии. БЛД — полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных детей, прежде всего недоношенных, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и/или пневмонии, протекающее с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы и фиброза и/или нарушением репликации легких [12]. СБО при БЛД обусловлен уменьшением диаметра бронхов, метаплазией эпителия бронхов, развитием облитерации бронхиол, гипертрофией и гиперплазией гладкой мускулатуры бронхиол и бронхов, перибронхиальной гиперпластической инфильтрацией, персистирующим отеком и фиброзом интерстициальной ткани. Первичное за счет респираторных расстройств и ятрогенное в связи с ИВЛ с высокими концентрациями кислорода повреждение легких при БЛД сочетается с аутоповреждением легочной ткани вследствие генерализованного воспаления с повышением в бронхоальвеолярном лаваже уровня противовоспалительных цитокинов — ИЛ-1Ь, ИЛ-6 и ИЛ-8 и фактора некроза опухоли а в сыворотке крови — в первые сутки жизни у детей, у которых в дальнейшем развилась БЛД [12]. Поскольку в первые недели жизни у недоношенного новорожденного глад-
кая мускулатура бронхов и особенно бронхиол развита очень слабо, ингаляции сальбутамола неэффективны, и в качестве бронхолитического средства можно использовать комбинированный препарат Беродуал, что отражено в методических рекомендациях, составленных для неонатологов России (табл. 2) [18].
Этапность оказания неотложной помощи при СБО у детей. В современном алгоритме неотложной терапии Р2-агонисты являются препаратами первой линии терапии при остром СБО и обструкции бронхов при легкой, среднетяжелой и даже тяжелой БА, обеспечивая обратимость бронхоспазма [24, 27]. Ступенчатое лечение обострений астмы (начинается с первой ступени независимо от того, где лечится пациент — дома, у врача общей практики или в стационаре) включает [6, 27]:
— ингаляции Р2-агонистов короткого действия (спейсер): 2—4 вдоха (эквивалентно 200 мкг сальбутамола) каждые 10—20 минут в течение 1 часа; при отсутствии улучшения — госпитализация [11];
— Р2-агонисты через небулайзер (могут повторяться каждые 20—30 минут) [27, 28];
— комбинацию растворов Р2-агониста и ипратропия бромида (Беродуал): ингалируется через небулайзер каждые 20—30 минут [3, 10, 14, 27, 28];
— кислород для обеспечения нормальной оксиге-нации;
— оральные/внутривенные глюкокортикостерои-ды: доза преднизолона — 1—2 мг/кг (обычно достаточно до 3 дней лечения) [11, 27, 28];
— внутривенный Р2-агонист: эффективным дополнением при «трудной» астме может быть введение сальбутамола (вентилор) — 15 мкг/кг с последующей инфузией 0,2 мкг/кг/мин;
— теофиллин (эуфиллин) — препарат резерва, назначается в случае неэффективности всех упомянутых выше медикаментов, перорально в дозе 5— 10 мг/кг/сутки за 4 приема, а при тяжелом СБО —
Таблица 2. Медикаменты для ингаляционной терапии у новорожденных [18]
Группа Препарат Дозировка
ß-агонисты Сальбутамол, раствор для ингаляций 0,1-0,5 мг/кг каждые 6 часов через небулайзер
Сальбутамол, аэрозоль для ингаляций дозированный По 1 ингаляции (0,1 мг) каждые 6-8 часов
М-холиноблокатор Ипратропия бромид, раствор для ингаляций 75-175 мкг каждые 6-8 часов через небулайзер
Ипратропия бромид, аэрозоль для ингаляций дозированный Ингаляции по 1 дозе (0,2 мг) каждые 6-8 часов
ß-агонисты + М-холиноблокатор Беродуал, раствор для ингаляций 50 мкг фенотерола, 25 мкг ипратропия бромида на 1 кг
Беродуал, аэрозоль для ингаляций дозированный Ингаляции по 1 дозе каждые 6-8 часов
Ингаляционные глюкокортикоиды Будесонид (пульмикорт), раствор для ингаляций 400 мкг/сутки на 1-2 введения через небулайзер
Беклометазон, аэрозоль для ингаляций дозированный По 50 мкг (1-2 вдоха) каждые 12 часов
Флутиказон, аэрозоль для ингаляций дозированный По 50 мкг (1-2 вдоха) каждые 12 часов
90
(^¿^рвИши
внутривенно капельно в суточной дозе до 16—18 мг/кг за 4 введения [3, 10].
Противовоспалительная терапия острой обструкции дыхательных путей проводится ингаляционными глюкокортикостероидами в течение 3—4 недель. Преимущество имеет небулайзерная терапия. Дозирование ИГКС зависит от тяжести состояния и возраста больного: чаще назначают низкие и средние дозы. Дети после купирования обострения БА продолжают длительное лечение ИГКС уже в качестве базисной, контролирующей терапии [3, 11].
Улучшение дренажной функции дыхательных путей. Для снижения вязкости секрета и его эвакуации в комплексной терапии СБО применяются различные отхаркивающие средства, при выборе которых необходим индивидуальный подход.
Препараты, влияющие на кашель, можно разделить на противокашлевые и мукоактивные. В дебюте острого воспалительного заболевания органов дыхания чаще возникает сухой кашель, поэтому в этот период показаны средства, стимулирующие секрецию; при непродуктивном кашле — средства, разжижающие мокроту, при появлении продуктивного влажного кашля — мукорегу-ляторы, нормализующие образование и состав секрета [2, 16]. Однако все противокашлевые препараты замедляют освобождение дыхательных путей от секрета, что требует крайне взвешенного подхода при их назначении. Они противопоказаны при всех состояниях, сопровождающихся обильной продукцией мокроты (острый бронхиолит, альвеолит) и легочным кровотечением. При СБО они также противопоказаны [2]. Поскольку у детей, особенно раннего возраста, кашель обусловлен повышенной вязкостью секрета бронхов, нарушением «скольжения» мокроты по ним и недостаточной активностью мерцательного эпителия, основной целью терапии в подобных случаях является разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и увеличение тем самым эффективности кашля. В таких случаях препаратами выбора являются мукорегуляторы.
Выбор муколитической терапии определяется характером поражения респираторного тракта, кашля и возрастом ребенка. Так, у новорожденных затяжное и осложненное течение респираторной патологии часто связано с дефицитом продукции и секреции сурфак-танта. Учитывая то, что у детей раннего возраста одним из значимых компонентов обструкции бронхов является гиперсекреция вязкой слизи в дыхательных путях, привлекательным для лечения СБО является мукоре-гулятор амброксола гидрохлорид (лазолван), оказывающий как отхаркивающее, так и мукокинетическое действие, что делает его препаратом выбора в лечении СБО у детей. Особые свойства амброксола позволяют использовать его в детской практике без каких-либо предостережений и возрастных ограничений начиная с первых дней жизни ребенка, как доношенного, так и недоношенного [8]. Одним из его достоинств является способность повышать содержание сурфактанта в легких, с чем связывают противовоспалительное, антиок-сидантное и иммуномодулирующее действие, и повышать скорость пассивной диффузии антибиотиков из
плазмы в бронхолегочную ткань (антиинфекционный эффект), что особенно важно при лечении СБО бактериального генеза у детей раннего возраста. Добавление к Беродуалу лазолвана через небулайзер со 2-3-го дня острого периода приводит к более быстрому купированию СБО в связи с отличным отхаркивающим эффектом последнего, ускорением мукоцилиарного клиренса, быстрой эвакуацией мокроты и улучшением проходимости дыхательных путей [3].
Заключение. Необходимо отметить, что, назначая больному ту или иную терапию, важно оценить не только ее эффективность и безопасность, но и простоту использования, а также комплайентность. В настоящее время для купирования острого СБО у детей раннего возраста инфекционного или аллергического генеза требуется комплексное применение медикаментов, воздействующих на все значимые звенья патогенеза бронхообструкции (бронхоспазм, воспаление, нарушение эвакуации секрета) с учетом их непосредственного механизма действия и возрастных особенностей ребенка. В качестве бронхолитического средства неотложной помощи препаратом выбора является Беродуал раствор для ингаляций — на данный момент единственная в Украине фиксированная комбинация бронхолитиков для использования через небулайзер. Препарат имеет высокую эффективность и безопасность, разрешен к применению у детей с первых месяцев жизни, характеризуется неинвазивным способом доставки, а также может одновременно использоваться с другими патогенетически обоснованными препаратами — ИГКС и муколитиками.
Список литературы
1. Визель А.А., Визель И.Ю. Бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких: от общих синдромов к унификации лечения/A.A. Визель, И.Ю. Визель//Пульмонология. — 2007. — Т. 09, № 1. — С. 22-25.
2. Волков А.В. Противокашлевые, муколитические и отхаркивающие средства. Что выбрать?/А.В. Волков//Здоров 'я Украни. — 2009. — Тематичний номер, жовтень. — С. 37.
3. Геппе Н.А. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей. — КолоритСтудио, 2008. — 82с.
4. Зайцева О.В. Бронхообструктивный синдром в практике педиатра. Роль ингаляционной бронхолитической терапии / О.В. Зайцева // Новости медицины и фармации. — 2008. — № 19. — С. 12-13.
5. 1нструкцы для медичного застосування Беродуал® (Berodual®). Наказ Мжстерства охорони здоров'я Украни вiд 23.06.10№ 503, реестрацшне посвiдчення № UA/10751/01/0.
6. КлМчт настанови з дiагностики i лжування бронхiальноi астми у дтей // Здоров 'я Украни. — 2010. — Тематичний номер, жовтень. — С. 39-41.
7. Ласица О.И., Охотникова Е.Н. Современные аспекты этиопатогенеза, клиники, диагностики и дифференциальной диагностики бронхиальной астмы у детей раннего возраста: Методич. рекомендации. — К., 2000. — 31 с.
8. Ласиця О.Л., Охотткова О.М. Бронхообструктивний синдром у дтей раннього вгку та особливостi муколтично1 терапи / О.Л. Ласиця, О.М. Охотткова // Педiатрiя, акушерство та гнекологы. — 2004. — № 2. — С. 27-31.
9. Лещенко И. В., Пономарев А. С., Бушу ев А.В. Оказание экстренной помощи больным с заболеваниями органов дыхания: 5-летний опыт скорой медицинской помощи Екатеринбурга / И.В. Лещенко, А. С. Пономарев, А.В. Бушуев // Пульмонология. — 2004. — № 1. — С. 43-47.
10. Мизерницкий Ю.Л. Диагностика и принципы терапии острой бронхиальной обструкции у детей / Ю.Л. Мизерницкий //Педиатрия. — 200)8. — № 1. — С. 77-80.
11. Наказ МОЗ Украгни № 767 eid 27.12.2005 «Протокол дiагностики та лкування алергiчних хвороб у дтей». — 14 с.
12. Овсянников Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей / Д.Ю. Овсянников//Педиатрия. — 2008.
13. Охотникова Е.Н., Ласица О.И., Курашова О.Н, Ревуц-кая А.Е., Леуш В.Т., Зарудняя О.Ф. Особенности неотложной помощи и интенсивной терапии бронхиальной астмы у детей раннего возраста / Е.Н. Охотникова, О.И. Ласица, О.Н. Кура-шова и др. //Быь, знеболювання i ттенсивна терапы. — 2000. — № 1(Д). — С. 286-288.
14. Ревякина В.А., Виленчик П.Л., Лукина О.Ф, Бонда-ренко Е.В. Новые возможности комбинированного препарата Беродуал Н у детей с аллергическим ринитом и бронхиальной астмой / В.А. Ревякина, П.Л. Виленчик, О.Ф. Лукина, Е.В. Бон-даренко//Педиатрия. — 2007. — № 2. — С. 67-69.
15. Снегова Н.Ф. Бронхиальная астма у детей дошкольного возраста: особенности диагностики, роль и место бронхолити-ков в терапии / Н.Ф. Снегова // Педиатрия. — 2008. — № 2. — С. 58-61.
16. Сорока Ю.А. Муколитическая терапия в педиатрической практике / Ю.А. Сорока // Клжчна педiатрiя. — 2010. — № 1(22). — С. 10-15.
17. Тодорко Л.Д., Сем'ятв 1.О. Особлиeостi бронхооб-структивного синдрому у хворих на туберкульоз легетв / Л.Д. Тодоржо, 1.О. Сем 'ятв // КлМчна iмунологiя. Алергологiя. 1нфектолог^я. — 2012. — № 1-2 (50-51). — С. 48-51.
18. Харченко М.В. Этапы ведения больных с бронхолегоч-ной дисплазией: Методические рекомендации. — Благовещенск, 2010. — 14 с.
19. Царькова С.А. Принципы лечения бронхиальной обструкции при коклюше у детей / С.А. Царькова // Рос. педиатр. журн. — 2001. — № 5. — С. 56-60.
20. Царькова С.А., Тарина Т.В., Ваисов Ф.Д., Бушу-ев А.В. Клинические и фармакоэкономические аспекты оказания неотложной помощи детям с острой обструкцией дыхательных путей / С.А. Царькова, Т.В. Тарина, Ф.Д. Ваисов, А.В. Бушуев // Скорая медицинская помощь. — 2004. — № 1. — С. 45-47.
21. Царькова С.А., Лещенко И.В. Беродуал в лечении брон-хообструктивного синдрома: классика и современность / С.А. Царькова, И.В. Лещенко // Пульмонология. — 2007. — № 4. — С. 96-99.
22. Шмелев Е.И. Бронхообструктивный синдром и его коррекция у больных туберкулезом легких/Е.И. Шмелев// Concilium medicum. — 2007. — № 4. — С. 5-7.
23. Deschildre A., Thumerelle C., Bruno B. et al. Bronchiolite aigue du nourrisson /А. Deschildre, С. Thumerelle, В. Bruno et al. // Arch. Pediatr. — 2005. — 7(suppl.). — Р. 21-26.
24. Diagnosis and treatment ofasthma in childhood: a PRACTALL consensus report //Allergy. — 2008. — № 63. — Р. 5-34.
25. Dorimg G, Grote V., Nicolai T. et al. RSV-bronchiolitis / G. Dorimg, V. Grote, Т. Nicolai et al. // Monatsschrift Kinderheilkunde. — 2005. — Suppl., 153. — Р. 228-235.
26. EverardM.L., Bara A., Kurian M, Elliott T.M., Ducharme F. Anticholinergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochrane Review)/M.L. Everard, А. Bara, М. Kurian, Т.М. Elliott, F. Ducharme //The Cochrane Library, Issue 3. — 2002. ISSN1464-780X Oxford: Update Software.
27. Global Initiative for Asthma: Revised, 2003. www.ginaasthma.
org
28. Global Initiative for Asthma: Revised, 2011. www.ginaasthma.
org
29. McDonald N.J., Bara A. Anticholinergic therapy for chronic asthma in children over two years of age / N.J. McDonald, A. Bara // Cochrane Database. Syst. Rev. — 2003. — № 3. — CD 003535.
Получено 20.05.12 □
Охотникова О.М., Шарикадзе C.B.
Нацюнальна медична академт пЬлядипломно1 освпи
iменi П.Л. Шупика, м. Ки'1в
ОСОБЛИВОСП HEBÎAKAAAHOÏ ТЕРАПИ СИНДРОМУ
BPOHXÎAAbHOÏ ОБСТРУКЦП В AÎTEÉ РАННЬОГО ВкУ
Резюме. Стаття присвячена проблемi бронхiальноï обструкцп в дггей раннього вшу. Розглядаються патогенез, клшчш прояви й ускладнення цього стану, придшяеться увага питанням л^вання з акцентом на за-стосування комбiнованоï терапп (препарат Беродуал, що MÎCTmb |2-агошст фенотеролу гщробромщ i холшолггик шратротю бромщ).
Kro40BÎ слова: бронх1альна обструкцiя, дни, лжування, Беродуал.
Okhotnikova Ye.N., Sharikadze Ye.V.
National Medical Academy of Postgraduate Education
named after P.L. Shupik, Kyiv, Ukraine
FEATURES OF ACUTE TREATMENT OF BRONCHIAL OBSTRUCTION SYNDROME IN INFANTS
Summary. The paper is devoted to a problem of bronchial obstruction in infants. There have been considered the pathogenesis of this pathology, its clinical manifestation and complications, features of treatment focusing on combined therapy use (medication Berodual containing ß2-agonist of fenoterol hydrobromide and anticholinergic drug ipratropium bromide).
Key words: bronchial obstruction, children, treatment, Berodual.
