CC BY
37
Випадок i3 практики . JT—1'I'Jl JslJIJullsl
Case Report 1нфектологш
УДК 616.831-002-022]-053.2 DOI: 10.22141/2312-413x6.1.2018.125636
ХодакЛ.А., Браилко В.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Неблагоприятный исход герпетического менингоэнцефалита у подростка
For cite: Aktual'naä Infektobgiä. 2018;6(1):44-47. doi: 10.22141/2312-413x.6.1.2018.125636
Резюме. Представлено клиническое наблюдение тяжелой формы герпетического менингоэнцефалита у подростка 15лет. Поздняя диагностика менингоэнцефалита и несвоевременное назначение специфической противовирусной терапии (ацикловир назначен на 15-й день от начала заболевания) способствовали прогрессированию поражения головного мозга и формированию грубого психоорганического синдрома с аментивными расстройствами сознания.
Ключевые слова: вирус простого герпеса; менингоэнцефалит; дети
Введение
В структуре нейроинфекций у детей энцефалиты составляют от 10 до 20 %. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота регистрации энцефалитов ежегодно составляет 7—9 на 100 000 населения, среди которых до 70—75 % приходится на детский возраст [6, 7, 9].
В генезе энцефалитов ведущая этиологическая роль принадлежит семейству герпесвирусов, известных своей нейротропностью [1, 3, 8]. Вирус простого герпеса является наиболее частым возбудителем вирусных энцефалитов, при котором стойкий неврологический дефицит в исходе заболевания отмечается у 10—15 % пациентов [1, 2, 4, 10]. Исход заболевания зависит от своевременной и адекватной противовирусной терапии [2, 5, 9]. Тяжелые поражения центральной нервной системы приводят к выраженным неврологическим нарушениям, грубой инвалидизации и полной социальной дезадаптации [3, 4, 9, 10].
В работе представлено клиническое наблюдение герпетического менингоэнцефалита (МЭ) у подростка 15 лет, развившегося после черепно-мозговой травмы.
Диагностика заболевания основывалась на клинических и лабораторных данных: иммуноферментном анализе крови с выявлением иммуноглобулина M к вирусу простого герпеса (HSV) 1/2, обнаружении ДНК HSV 1/2 в цереброспинальной жидкости методом по-лимеразной цепной реакции, данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.
Клиническое наблюдение
Ребенок Ц. (история болезни № 3923), 15 лет, поступил в Областную детскую инфекционную клиническую больницу г. Харькова (ОДИКБ) 27.04.2017 на 15-й день заболевания с диагнозом «МЭ неуточненной этиологии». Из анамнеза заболевания известно, что 12.04.2017 мальчик во время игры в футбол получил сильный удар мячом по голове. В ночь на 13.04.2017 появилась головная боль, многократная рвота, головокружение, резкая общая слабость, психомоторное возбуждение, отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр. С 13.04 по 27.04.2017 ребенок находился в центральной районной больнице г. Селидово и г. Краматорска. Дифференциальная диагностика проводилась между МЭ и черепно-мозговой травмой. Дважды была проведена люмбальная пункция с исследованием цереброспинальной жидкости, в которой выявлены воспалительные изменения. От 18.04.2017: цитоз — 384 х 106/л (л — 30 %, н — 70 %), белок — 1,2 г/л, содержание глюкозы и хлоридов — в пределах нормы. От 26.04.2017: цитоз — 358 х 106/л (л — 69 %, н — 31 %), белок — 0,73 г/л, содержание глюкозы и хлоридов — в пределах нормы.
18.04.2017 была проведена мультидетекторная компьютерная томография головы с ангиографией сосудов: в базально-медиальном отделе височной доли определяются участки неправильной формы размерами 15—30 мм, сниженной плотности, без четких контуров, не усиливающиеся после внутривенного
© «Актуальна шфектологи» / «Актуальная инфектологая» / «Actual Infectology» (<Atoual'naS Infektologil»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для корреспонденции: Браилко Виктория Игоревна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских инфекционных болезней, Харьковская медицинская академия последипломного образования, ул. Амосова, 58, г. Харьков, 61176, Украина; e-mail: brailko04@gmail.com, контактный тел. +38 (095) 040-99-90.
For correspondence: Victoriia Brailko, PhD, Assistant at the Department of Pediatric Infectious Diseases, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; e-mail: brailko04@gmail.com, phone +38 (095) 040-99-90.
контрастирования. Височный рог левого бокового желудочка, левые параселлярная цистерна и латеральная щель, борозды левой гемисферы мозга сужены. Срединные структуры мозга не смещены. В правой затылочной и теменной долях парасагиттально определяется участок энцефаломаляции, частично лик-ворной плотности, неправильной формы, размерами « 40 х 30 мм, с наличием по периферии крупных пе-трификатов. Задний рог правого бокового желудочка подтянут кзади, расширен до 16 мм. Боковые желудочки в остальных отделах и третий желудочек сужены. Желудочек IV не изменен. Видна полость прозрачной перегородки размерами 12 х 4 мм. В остальной паренхиме мозга очаговых изменений не выявлено. Вилли-зиев круг замкнут. Отмечается гипоплазия сегмента Р1 справа, остальные артерии без видимых изменений. Патологической сосудистой сети, локального расширения интракраниальных артерий не выявлено. Пнев-матизация околоносовых пазух, височных костей не нарушена. Деструктивных изменений в костях черепа не выявлено. Заключение: участки сниженной плотности паренхимы левой височной доли дифференцировать между воспалительным поражением и ише-мическим инфарктом. На компьютерной томограмме признаки энцефаломаляции в правой затылочной и теменной долях, вероятно, пери-, постнатально-го происхождения. Получал терапию: инфузионную терапию глюкозо-солевыми растворами, реосорби-лактом, антибактериальную терапию, сосудистые препараты. На инфекционные агенты не обследован, противовирусная терапия не проводилась. Состояние мальчика не улучшалось, прогрессировала церебральная недостаточность, в связи с чем ребенок был переведен в ОДИКБ г. Харькова.
Из анамнеза жизни известно: 1 ребенок в семье. До заболевания психомоторное развитие соответствовало возрасту. На «Д» учете не состоял.
При поступлении в ОДИКБ г. Харькова состояние ребенка расценено как тяжелое. Тяжесть обусловлена церебральной недостаточностью, интоксикацией. Продуктивному контакту не доступен. На вопросы не отвечает. Инструкции не выполняет. Оценка по шкале комы Глазго — 10 баллов. Глаза открывает, взгляд фиксирует, не следит. Зрачки средних размеров, D = S, фотореакции сохранены. Лицо симметрично. Язык в полости рта, по средней линии. Гортанно-глоточные рефлексы вызываются. Отмечается гипертонус верхних конечностей с пронацией кистей. В ответ на болевой раздражитель — движения в конечностях по типу ухода от боли. В нижних конечностях активные движения отсутствуют. Стопы пронированы. Менин-геальные знаки положительные — грубая ригидность мышц затылка, симптом Кернига с двух сторон. Кожные покровы бледные, свободны от сыпи, с экхимо-зами на голенях в стадии обратного развития, трофическими изменениями в области крестца. Слизистые умеренно влажные. Периферические лимфоузлы мелкие, эластичные, безболезненные. Перкуторно над легкими ясный легочный звук, аускультативно —
жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум над верхушкой. Параметры артериального давления (АД) и пульса в пределах нормы. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень пальпируется до 2,0 см ниже края реберной дуги, селезенка — у края реберной дуги.
По данным эхоэнцефалоскопии при поступлении определялось смещение срединных структур головного мозга слева направо на 5 мм. Была произведена МРТ головного мозга в динамике (27.04.2017): на серии МР-томограмм, выполненных в аксиальной, коронарной и сагиттальной плоскостях в режимах Т1-, Т2-взвешенных изображений и FLAIR в белом веществе и коре лобных, теменных долей, больше слева, в области наружных капсул и коре островка с обеих сторон определяются диффузные участки неправильной формы, повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенных и FLAIR изображениях и сниженной интенсивности сигнала на Т1-взвешенных изображениях, максимальными размерами до 76 х 46 х 39 мм (в левой лобной, височной долях). Виден масс-эф-фект на тела боковых желудочков, больше слева, третий желудочек, супраселлярные цистерны. В правой затылочной доле виден участок кистозно-глиозной энцефаломаляции 35 х 36 мм. Объем паренхимы правой затылочной доли уменьшен, задний рог правого бокового желудочка расширен до 23 мм. В остальных отделах паренхимы мозга патологического изменения сигнала не выявлено. Срединные структуры мозга несколько смещены вправо до 4 мм. Конвекситальные ликворные пространства сужены. Патологических изменений со стороны мостомозжечковых углов не выявлено. Базальные цистерны мозга не изменены. Пневматизация околоносовых пазух не нарушена. Патологических сигналов в костях черепа не выявлено. Краниовертебральный переход не изменен. Заключение: МР-признаки диффузного поражения белого вещества и коры лобных, височных долей, наружных капсул, коры островка с обеих сторон, более вероятно, инфекционного генеза. Участок кистозно-глиозной энцефаломаляции в правой затылочной доле с объемным уменьшением соответствующей доли (поствоспалительного (?), посттравматического (?) характера).
Для установления этиологии МЭ ребенок обследован на персистирующие инфекции. Методом им-муноферментного анализа выявлены антитела класса иммуноглобулинов М к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1,24 (норма — 0,24). Методом полимеразной цепной реакции в цереброспинальной жидкости обнаружена ДНК ВПГ 1/2.
Клиническое наблюдение, лабораторные исследования и данные МРТ головного мозга позволили диагностировать герпетический МЭ.
Ребенку сразу же с момента поступления в ОДИКБ назначена противовирусная терапия с применением ацикловира из расчета 30 мг/кг/сут внутривенно ка-пельно в течение 21 дня с последующим переходом на прием внутрь. Вместе с противовирусными препара-
Таблица 1. Показатели цереброспинальной жидкости
Дата День болезни Хлориды, ммоль/л Белок, г/л Глюкоза, ммоль/л Цитоз, X 106/л
28.04.2017 16-й 118 1,18 2,16 186 (30 % н, 70 % л)
10.05.2017 28-й 118 1,0 2,6 50 (10 н, 40 л)
15.05.2017 33-й 117 1,08 2,45 55 (50 л, 5 н)
29.05.2017 47-й 118 0,96 2,41 9 (4 н, 5 л)
тами получал: инфузию глюкозо-солевых растворов с препаратами калия, кальция, реосорбилакт, антибактериальную терапию, пентоксифиллин, цитиколин, кортексин, нейромидин, глиатилин, нообут, дельтали-цин, цереброкурин, сонапакс, витамины группы В (Bj и В6), депакин.
На фоне проводимой терапии стойко нормализовалась температура тела (на 34-е сутки), отмечалась медленная положительная ликворологическая динамика с санацией ликвора на 47-й день заболевания (табл. 1).
С 10.05.2017 мальчик в сознании, появилось прослеживание за предметами, движения в конечностях, в ответ на обращение — односложная нецензурная речь. В динамике отмечалось прогрессирование психоневрологической симптоматики: продуктивному контакту практически недоступен, постоянно выкрикивает нецензурные слова с последующим переходом на крик, плюется, периодически проявления агрессии — пытается бросить что-либо в окружающих, рвет на себе вещи. Инструкции периодически выполняет правильно, чаще игнорирует. Иногда считает до десяти. Зрачки узкие, D = S, фотореакция сохранена. Лицо симметрично. Язык в полости рта по средней линии. Гортанно-глоточные рефлексы вызываются. Посаженный, сидит в кровати без поддержки, двигает опущенными с кровати ногами. При попытке изменить положение тела кричит, ругается нецензурной бранью. Стоит, пытается идти с поддержкой. Походка неуверенная, быстро истощается. В ответ на раздражение подошвенной поверхности стопы шевелит пальцами, сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, удерживает в согнутом виде, опираясь на кровать. Сухожильные рефлексы вызываются. Брюшные рефлексы живые. Ме-нингеальные знаки отрицательные. Мочеиспускание непроизвольное (в памперс).
По данным МРТ головного мозга в динамике (от 16.05.2017): отмечается формирование дефекта на уровне передних латеробазальных отделов левой височной доли. Определяется двустороннее асимметричное (более выраженное слева) поражение в виде отека корково-субкортикальных парасагиттальных, конвек-ситальных, медиобазальных отделов лобных долей и островков, медиобазальных и конвекситальных отделов височных долей. Определяется неправильной формы дефект кортико-субкортикальных задних отделов правой затылочной доли, заполненный ликво-ром, сообщающийся с субарахноидальным пространством, с зоной глиоза по краям, к которому подтянут правый боковой желудочек. На остальном протяжении
желудочковая система не изменена, отток ликвора из желудочков сохранен. Визуализируется киста межжелудочковой перегородки как вариант развития. Кора гемисфер вне зоны описанных поражений не изменена. Субарахноидальные пространства без особенностей. Структуры задней черепной ямки без патологии. В придаточных пазухах носа и пирамидках височных костей без острых процессов.
По данным электроэнцефалографии регистрируются кратковременные вспышки среднеамплитудных дельта-волн с акцентом в лобных отведениях асинхронно, билатерально, генерализованные разряды острых волн синхронно, билатерально с последующим снижением амплитуды до низковольтной фоновой. Признаки угнетения функциональной активности головного мозга с угрозой формирования очагов парок-сизмальной активности во фронтальных зонах.
Ребенок неоднократно был консультирован психиатром, диагностирован психоорганический синдром с аментивными расстройствами сознания. Получал психотропные препараты, на фоне приема которых существенная динамика отсутствовала.
09.06.2017 (на 58-й день заболевания) мальчик был переведен в неврологический стационар для проведения нейрореабилитации.
Выводы
1. Представленное клиническое наблюдение указывает на то, что одной из причин неблагоприятного течения вирусных МЭ у детей является несвоевременно назначенная противовирусная терапия.
2. Предотвратить риск развития тех или иных жиз-неугрожающих и инвалидизирующих осложнений возможно путем обследования всех детей с МЭ на группу герпесвирусов и назначения в первые сутки заболевания специфической противовирусной терапии.
3. Нельзя исключить тот факт, что черепно-мозговая травма была пусковым моментом в развитии МЭ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии какого-либо конфликта интересов при подготовке данной статьи.
References
1. Chataway J, Davies NW, Farmer S, Howard RS, Thompson EJ, Ward KN. Herpes simplex encephalitis: an audit of the use of laboratory diagnostic tests. QJM. 2004;97(6):325-30. PMID: 15152105.
2. Gnann JW, Skoldenberg B, Hart J, et al. Herpes Simplex Encephalitis: Lack of Clinical Benefit of Long-term Valacyclovir Therapy. Clin Infect Dis. 2015 Sep 1;61(5):683-91. doi: 10.1093/ cid/civ369.
3. Granerod J, Ambrose HE, Davies NW, et al. Causes of encephalitis and differences in their clinical presentations in England: a multicentre, population-based prospective study. Lancet Infect Dis. 2010;10(12):835-44. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70222-X.
4. Kaeley N, Bansal S, Bhatia R, Ahmad S. Herpes Simplex Encephalitis: An Uncommon Presentation. J Clin Diagn Res. 2016;10(5):25-6. doi: 10.7860/JCDR/2016/19040.7801.
5. Kneen R, Jakka S, Mithyantha R, Riordan A, Solomon T. The management of infants and children treated with aciclovir for suspected viral encephalitis. Arch Dis Child. 2010;95(2):100-6. doi: 10.1136/adc.2008.144998.
6. Koloskova YeK, Ivanov LA, Belashova OV, Marusyk UI, Bileichuk RYu. Features of encephalitis manifestation in children
nowadays (Review of Clinical Cases). Aktual'naa Infektologia. 2015;(7):23-29. (in Ukrainian).
7. Mironenko TV, Pogorelova GA. Towards differentiation of viral encephalitis. Aktual'naa Infektologia. 2014;(3):90-92. (in Russian).
8. Vygovska OV, Kovalyukh I Ju. Features of viral encephalitis in children according to the data of Kyiv Municipal Children's Clinical Infectious Diseases Hospital in 2011—2016. Aktual'naa Infektologia. 2017;5(5):228-232. doi:10.22141/2312-413x.5.5.2017J21634 (in Ukrainian).
9. Volokha AP. Viral encephalitis in children. Sovremennaya Pe-diatriya. 2013;(56):139-144. (in Russian).
10. Zakordonets LV, Lytvynenko NG, Kramarov SO, et al. Herpes simplex encephalitis in children. Aktual'naa Infektologia. 2016;(13):7-12. (in Ukrainian). doi: 10.22141/2312-413x.4.13.2016.91448.
Получено 20.01.2018 ■
Ходак Л.А., Бралко В.1.
Харювська медична академiя пслядипломноÏ освти, м. Харюв, Украна
Несприятливий кшець герпетичного меншгоенцефал^у у nÍAAÍTKa
Резюме. Надано клшчне спостереження тяжко'! форми герпетичного меншгоенцефалиу у шдлггка 15 рошв. Шзня дiагностика меншгоенцефалггу та несвоечасне призначення специфiчноï противiрусноï терапп (ацикловiр призначено на 15-ту добу вщ початку захворювання) сприяли прогре-
суванню уражень головного мозку i формуванню грубого психооргатчного синдрому з аментивними розладами свь домосп.
KTO40BÏ слова: вiрус звичайного герпесу; меншгоенцефа-ли; дпи
L.A. Khodak, V.I. Brailko
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Unfavorable outcome of herpes meningoencephalitis in an adolescent
Abstract. A clinical observation of a severe form of herpes menin- of the disease) contributed to the progression of brain damage and
goencephalitis in 15-year-old adolescent is presented. Late diagno- formation of rough psychoorganic syndrome with amentive disor-
sis of meningoencephalitis and untimely administration of specific ders of consciousness.
antiviral therapy (acyclovir was prescribed on day 15 from the onset Keywords: herpes simplex virus; meningoencephalitis; children
