CC BY
71
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ ■
Ф.К. Манеров, Т.И. Борщикова, С.В. Кардаш, И.Ю. Каличкина, И.Г. Хамин, Т.Г. Шмакова, О.И. Андриянова
Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей,
МЛПУ Зональный перинатальный центр, Детская клиническая больница № 4, г. Новокузнецк
МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГЕРПЕСА И КРАСНУХИ У ДЕТЕЙ
Изучены результаты диагностики, лечения и отдаленных последствий у детей, перенесших менингоэнцефалиты, вызванные вирусами простого герпеса I и II типа и вирусом краснухи. Алгоритм ведения детей с прогрессирующими нарушениями сознания, стойкой гипертермией, судорожным синдромом, включает исследование ликвора на вирусы герпеса I и II типа методом ПЦР и исследование сыворотки крови на иммуноглобулины к вирусу герпеса и краснухи методом ИФА. До лабораторной верификации диагноза показана противовирусная терапия (ацикловир, виферон).
Ключевые слова: вирус простого герпеса, вирус краснухи, менингоэнцефалит.
There have been studied the results of diagnosis, treatment and distant sequences of the children's meningoencephalitis caused by the viruses of plain herpes of the 1st and 2nd type and the rubella virus. The algorithm of children's treatment with the progressive consciousness disorders, stable hyperthermia, a convulsive syndrome includes the investigation of lycvor for the herpes viruses of the 1st and 2nd type by the method of PCR and the investigation of blood serum for immunoglobulins to the herpes and rubella viruses by the IFA method. Before the laboratory verification of the diagnosis, the anti-virus therapy is advised (adclovir, viferon).
Key words: virus of plain herpes, rubella virus, meningoencephalitis.
За 1996-2004 гг. в детских больницах г. Новокузнецка пролечены 25 детей с вирусными энцефалитами. Детей в возрасте до 1 года было 3 (12 %), 1-3 лет — 5 (20 %), 4-10 лет — 8 (32 %), 11-17 лет — 9 (36 %). Вирус простого герпеса I или II типа вызвал энцефалит у 20 человек (80 %), вирус краснухи — у 5 (20 %).
Дети в 50 % случаев поступали в отделение реанимации на 2-4 день от начала заболевания, с нарушением сознания (психомоторное возбуждение с галлюцинозом или угнетение сознания до комы II-III степени), с выраженным общемозговым синдромом (головная боль, рвота, гиперестезии), менинге-альными симптомами (15 больных — 60 %), стойкой гипертермией 39-39,5°С (24 больных — 96 %). Судорожный синдром появлялся на высоте лихорадки в виде генерализованных тонико-клоничес-ких судорог (17 детей — 68 %) или локальных кло-нических судорожных припадков (6 детей — 25 %). У 6 больных (25 %) заболевание манифестировало в виде остро развившегося отека головного мозга с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью. Ни один больной с герпетическим менингоэн-цефалитом не имел кожных высыпаний.
Цитоз до 15 клеток в 1 мкл отмечен у 2 детей (8 %), 15-220 клеток — у 72 (72 %), у 5 больных (20 %) цитоз отсутствовал. В морфологии мазка ликвора лимфоциты преобладали у 6 больных (24 %), нейтрофилы — у 8 (32 %). Белок ликвора в пределах 0,066-0,5 г/л отмечен у 19 детей (76 %).
С целью диагностики этиологии заболевания проводилось исследование спинномозговой жидкости методом ПЦР и сыворотки крови методом ИФА. Диагностические титры ^М методом ИФА (1 : 200-
1 : 3600) выявлены у 22 детей (88 %), у 2-х пациентов зарегистрировано нарастание титра ^М через 10 дней терапии. В 3 случаях (12 %) иммуноглобулины не были выявлены, но методом ПЦР обнаружена ДНК возбудителя и магнитно-резонансная томография подтвердила энцефалитические изменения в веществе головного мозга.
Определяющим фактором в течении и исходе вирусных энцефалитов явилось начало противовирусной терапии. У 14 детей с герпетическим энцефалитом назначение ацикловира в суточной дозе 20-40 мг/кг в течение 7-14 дней привело к нормализации температуры на 4-6 сутки, купированию отека головного мозга, восстановлению сознания.
с/^пъ и^пя вс7|узбассе №3(22) 2005
■ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ, ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ ГЕРПЕСА И КРАСНУХИ У ДЕТЕЙ
У 2-х детей с краснушным энцефалитом назначали интерферон а-2а. У 22 больных (88 %) проводилась ИВЛ. В лечении отека головного мозга использовались маннит 0,5-1,5 г/кг/сут, глюкокор-тикоиды (преднизолон 3-5 мг/кг/сут или дексон
0,4-0,5 мг/кг/сут). Объем суточной инфузионной терапии составил 50-60 мл/кг/сут.
Выздоровели 15 больных (60 %), выход в апа-лический синдром отмечен у 2 детей (8 %), гемипарезы — у 2 (8 %), симптоматическая эпилепсия — у
2 (8 %). Умерли 4 ребенка (16 %) с менингоэнце-фалитами, вызванными вирусами герпеса. Менин-гоэнцефалиты краснушной этиологии имели тяжелое течение и благоприятный исход. Только в одном случае в отсроченный период заболевания развилась симптоматическая эпилепсия.
Приводим пример острого течения герпетического энцефалита у ребенка Л., возраст 1 год 3 месяца, история болезни № 6607 (2003 год).
Заболевание началось с появления астенического синдрома, адинамии, рвоты, подъема температуры тела до 38,2°С, тонико-клонических судорог с большей вовлеченностью левой половины тела.
Ребенок поступил в стационар с направительным диагнозом «Фебрильно провоцируемые тони-ко-клонические судороги» в состоянии сопора, с мышечной гипотонией, ослабленной фотореакцией зрачков, менингеальные симптомы не определялись. При люмбальной пункции получен чистый прозрачный ликвор под высоким давлением, цитоз 60 в 1 мкл, единичные нейтрофилы в полях зрения, реакция Панди (+), белок 0,033 г/л, сахар 3,6 ммоль/л, хлор 113 ммоль/л. В общем анализе крови лейкоцитоз 9 х 109/л с палочкоядерным сдвигом до 10 %, сегментоядерными нейтрофилами — 58 %, лимфоцитами — 27 %, СОЭ 12 мм/час. Биохимические анализы крови, глазное дно и ЭХО-ЭГ без отклонений от нормы. Назначен фенобарбитал 2 мг/кг, диакарб 50 мг/кг, цефтриаксон 100 мг/кг, вифе-рон 500000 ЕД 2 раза в сутки.
На 2-е сутки отмечено углубление нарушения сознания до комы I степени, гипертермия до 39,4°С, появление ригидности затылочных мышц. В ликво-ре — снижение цитоза до 27 в 1 мкл, но методом ПЦР выделен вирус простого герпеса I типа. При компьютерном исследовании головного мозга выявлен энцефаломиелит в правом полушарии мозга, захватывающий височную долю, задний стык, задние отделы теменной доли мозга. В терапии назначен ацикловир 30 мг/кг в сутки и иммуноглобулин 1,25 г в сутки.
На 4-е сутки сохранялась гипертермия до 40°С, развился генерализованный судорожный синдром с клоническими судорогами мимической мускулату-
ры, языка, левого угла рта, левой глазной щели, левой руки. Большие дозы антиконвульсантов, вводимые для снятия судорожного синдрома, обусловили депрессию дыхательной и сердечной деятельности, что потребовало перевода пациента на ИВЛ и назначения вазопрессоров (дофамин 9 мкг/кг в мин., добутамин 5 мкг/кг в мин.). Генерализованный судорожный синдром обусловил нахождение ребенка в барбитуровой коме (2-3 мг/кг в сутки) в течение 5 дней. ИВЛ проводилась 7 дней, что вызвало контаминацию дыхательных путей Р8. аег^е-по8ае и потребовало смены антибактериальной терапии на цефтриаксон 100 ЕД/кг в сутки и абактал 16 мг/кг в сутки.
На 10-11 сутки терапии ребенок пришел в сознание, восстановлено самостоятельное дыхание и глотание. Констатирован левосторонний гемипарез с сохранением минимальных движений со стороны пальцев руки и ноги. У ребенка очаговая симптоматика гемипареза имела место в 1-е сутки заболевания, но была замаскирована общемозговыми проявлениями. Контрольное компьютерное исследование головного мозга выявило смещение центральных структур мозга справа налево на 2 мм, сохраняющиеся участки некроза клеток мозга в правых отделах височной, задних отделах лобной, передних отделах затылочной долей.
Через 2 месяца лечения в специализированном неврологическом отделении у мальчика полностью восстановлена функция левой ноги и частично функция левой руки.
ВЫВОДЫ:
1. Вирусные менингоэнцефалиты герпетической и краснушной этиологии у детей имеют тяжелое течение с бурным нарастанием общемозговой и энцефалитической симптоматики, осложняющееся нарушением витальных функций, нередко ведущих к летальному исходу. У выживших детей длительно сохраняются неврологические нарушения в виде симптоматической эпилепсии, парезов и параличей, задержки психомоторного развития.
2. Пациентам с прогрессирующими нарушениями сознания, стойкой гипертермией, судорожным синдромом показано проведение спинномозговой пункции с исследованием ликвора на вирусы герпеса I и II типов методом ПЦР и исследование сыворотки крови на иммуноглобулины к вирусу герпеса и краснухи методом ИФА.
3. До лабораторной верификации диагноза показана противовирусная терапия (ацикловир, вифе-рон).
№3(22) 2005 с/^іть и^пя вс7|узбассе
