CC BY
81
группы риска и предотвратить развитие хронических
форм заболевания.
Литература:
1. Лобзин Ю. В. Лайм-боррелиоз (Иксодовые клещевые бор-релиозы) /Ю. В. Лобзин, А. Н. Усков, С. С. Козлов. — СПб.: «Издательство фолиант», 2000. — 156 с.
2. Evolution of central nervous system involvement in Lyme bor-reliosis patients with a solitary erythema migrans lesion / Н. Kuiper et al. // Eur. J. clin. Microbiol. Infect. Dis. — 1994. — 13. — P. 379—87.
3. Estanislao L. B. Central nervous system infections. Spirochetal infection of the nervous system / L. B. Estanislao, A. R. Pach-ner // Neurologic. Clinics. — 1999. — Vol. 17. — № 4. — P. 783 — 798.
4. Lyme disease in children in southeastern Connecticut: Pediatric Lyme Disease Study Group. / M. А. Gerber et al. // N. Engl. J. Med. — 1996. — 335. — P. 1270 — 4.
5. Иванова Г. П. Разработка клинико-лабораторной диагностики и лечения иксодового клещевого боррелиоза у детей: Автореф. ... дис. к. м. н. — СПб., 1998.
6. Ананьева Л. П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-ская болезнь). Экология, клиническая картина и этиология // Терапевтический архив. — 2000. — Т. 72. — № 5. — С. 72 — 78.
7. Коренберг Э. И. Иксодовые клещевые боррелиозы — новая группа заболеваний человека / Э. И. Коренберг, В. Н. Крю-
чечников // Ж. микробиол. — 1996. — № 4. — С. 104 — 107.
8. Nuttall P. Pathogen-tick-host interactions: Borrelia burgdorferi and TBE virus // Zentralbl. Bakteriol. — 1999. — Vol. 289. — № 5—7. — P. 492 — 505.
9. Urioste S. Saliva of the Lyme disease vector, Ixodes dammini, block cell activation by a nonprostaglandin E2-dependent mechanism / S. Urioste, L. Hall, S. Telford, R. Titus // J. Exp. Med. — 1994. — Vol. 180. — №3. — P. 1077 — 1085.
10. Szczepanski A. Lyme borreliosis; host responses to Borrelia burgdorferi / A. Szczepanski, J. Benach // Microbial. Rev. — Vol. 55. — № 1. — P. 21—34.
11. Механизмы регуляции воспаления и иммунитета в патогенезе болезни Лайма. / Е. С. Федоров ир др. // Клин. медицина. — 1999. — № 6. — С. 14—19.
12. Хаитов Р. М. Иммунология / Р. М. Хаитов, Г. А. Игнатьева, И. Г. Сидорович. — М.: Медицина, 2000. — 432 с.
13. Варианты иммунного ответа в динамике локализованной формы дифтерии ротоглотки у детей / Г. Ф. Железникова и др. // Ж. микробиол. — 1998. — № 5. — С. 58—63.
14. Железникова Г. Ф. Иммуноглобулин Е: биологическая роль при инфекционных заболеваниях (обзор литературы) // Медицинская иммунология. — 2002. — Т. 4. — № 3.
15. Продукция общего IgE и гиперчувствительностъ замедленного типа к вирусу паротита у детей с паротитно-вирусной инфекцией. / Г. Ф. Железникова, Н. Е. Монахова, Е. В. Новожилова, М. К. Бехтерева // Аллергия и иммунология. — 2000. — т. 1. — № 2. — С. 101.
Новые аспекты диагностики и лечения герпетического энцефалита у детей раннего возраста
Е. Ю. Горелик, М. Н. Сорокина, Т. Н. Трофимова, М. В. Иванова.
Научно-исследовательский институт детских инфекций, Медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург
Выявлены различные варианты развития герпетического энцефалита у 58 больных раннего возраста, различающиеся по выраженности общеинфекционных, общемозговых и очаговых неврологических нарушений и характеру и распространенности поражения головного мозга, что позволяет своевременно заподозрить заболевание и начать комплексную этиопатогенетическую терапию с применением зовиракса и ведет к улучшению исходов болезни. Ключевые слова: герпетический энцефалит, вирус простого герпеса, дети, зовиракс
Герпетические энцефалиты (ГЭ), вызываемые вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ 1/2), занимают высокий удельный вес в современной структуре нейроинфекций у детей, составляя до 20% всех острых энцефалитов [1—3]. Их характеризует крайне тяжелое течение с высокой летальностью и частотой формирования грубого резидуального неврологического дефицита. Заболевание встречается в любом возрасте, начиная с периода новорожденности, причем в раннем детском возрасте заболеваемость им значительно выше. Так, частота неонатального ГЭ составляет от 1:5000—1:10 000 родов в США до 1:60 000 родов в Великобритании. Среди детей старшего возраста и взрослых заболевание встречается с частотой 1:200 000—1 000 000 [4, 5]. В последние годы отмечается рост заболеваемости ГЭ, связанный с растущей инфицированностью населения вирусами герпеса. Уже к 5 годам у 50% детей в крови обнаруживаются антитела к ВПГ 1 типа, а у взрослого населения они
выявляются в 90—98%. Заражение ВПГ 2 типа чаще происходит в постпубертатном периоде, а инфициро-ванность им в популяции составляет 14—19% [1, 5, 6].
Принято выделять неонатальный ГЭ, возникающий в первые 28 дней жизни ребенка, и постнеонатальный ГЭ, манифестирующий начиная со второго месяца. Эти формы различаются как путями инфицирования и диссеминации возбудителя в организме, так и особенностями клинической картины и поражения головного мозга.
Передача ВПГ может осуществляться внутриутробно, но чаще (в 75—85%) заражение плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути — инт-ранатальное инфицирование. Вероятность инфицирования зависит от формы инфекции у матери. Наиболее опасной является первичная герпетическая инфекция (ГИ) у беременной, при этом частота передачи вируса и
развития неонатального герпеса составляет 30—50%. Постнатально ВПГ передается контактно-бытовым, реже воздушно-капельным или половым путями [5, 7, 8].
Развитие ГЭ у детей возможно как при первичном заражении, так и в результате реактивации латентной инфекции, что определяется состоянием иммунной системы и вирулентностью вируса. У новорожденных и детей раннего возраста чаще происходит гематогенная диссеминация вируса с развитием генерализованной ГИ. При этом поражаются различные внутренние органы с обязательным вовлечением головного мозга, чаще в виде диффузного некротического энцефалита. У детей старшего возраста на фоне снижения иммунитета чаще имеет место реактивация латентной инфекции, и ВПГ проникает в ЦНС периневральным путем. При локализации первичной инфекции на лице или в ротоглотке вирус проникает в мозг по обонятельному или тройничному нервам, поражая лобные и височные доли. Из глазных яблок (при конъюнктивите, хориоре-тините) вирус распространяется по зрительному или глазодвигательным нервам, поражая затылочные доли или верхние отделы ствола, а при эзофагите возможно распространение ВПГ по блуждающему или языког-лоточному нервам с поражением нижних отделов ствола мозга [2, 5, 8].
Диагностика ГЭ сложна как в клиническом, так и лабораторном аспекте, что обусловлено полиморфизмом клинико-неврологических проявлений, особенно в раннем возрасте, а также трудностями выделения ВПГ и трактовки серологических данных вследствие пер-систенции вируса у большинства людей [10—13]. Большую помощь в раннем выявлении деструктивных изменений в головном мозге, присущих ГЭ, оказывают современные методы исследования — нейросонография (НСГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ) томография [2, 6, 14], однако в силу различных причин они не всегда выполняются на ранних стадиях заболевания. Тогда как только комплексный подход позволяет своевременно диагностировать ГЭ и назначить адекватную этиопатогенетическую терапию, способствующую улучшению его исходов. Общепризнанным является применение при ГЭ специфического про-тивогерпетического препарата ацикловир (zovirax, GlaxoWellcome) [1—3, 5, 9], однако сохраняющаяся на высоком уровне частота развития неврологических осложнений диктует необходимость усовершенствования подходов к терапии заболевания в остром периоде. Кроме того, динамический контроль за изменением функций развивающейся нервной системы и структурными изменениями мозга по данным КГ и МРТ позволяет выработать тактику этапной терапии и реабилитации детей, перенесших ГЭ в раннем возрасте, способствующий уменьшению резидуального неврологического дефицита и улучшению качества жизни даже при значительном органическом повреждении мозга.
Материалы и методы
Материалом для исследования послужил анализ течения и исходов ГЭ у 58 больных: 37 ново-
рожденных и 21 ребенка первых 2 лет жизни, наблюдавшихся в остром периоде и в катамнезе на протяжении более 3 лет. Диагноз ставился на основании комплексного клинико-неврологического и лабораторного обследования и подтверждался выявлением в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и крови ДНК вирусов простого герпеса 1/2 типа в ПЦР и специфических антител (AT) к ним в комплементарно-ферментном тесте (КфТ), разработанном в лаборатории этиологической диагностики НИИДИ (зав. лабораторией проф. О. А. Аксенов). Всем пациентам в остром периоде и на стадии реконвалесценции проводились нейровизу-ализирующие исследования — НСГ, КТ, МРТ с использованием УЗИ-аппарата Aloka-1100 фирмы Simens, рентгеновского компьютерного томографа СТ «РАСЕ» фирмы Jeneral Electric и магнитно-резонансного томографа «Vectra» 0,5 Т фирмы Jeneral Electric. Исследования проводились по стандартной программе с использованием стандартных протоколов.
Результаты исследования
В зависимости от возраста заболевших мы выделили 3 группы больных — с ранним неонатальным ГЭ, заболевшие на первой неделе жизни, с поздним неонатальным ГЭ, заболевшие на 2—4 неделях жизни, и с постнеонатальным ГЭ, заболевшие после 1 месяца жизни (таблица 1).
Анализ клинико-неврологических и лучевых проявлений ГЭ в остром периоде выявил различные варианты заболевания в зависимости от возраста больных.
Дебют заболевания на первой неделе жизни (I группа больных) характеризовался быстрым развитием уже в первые сутки общемозговых нарушений с угнетением сознания до комы и генерализованными судорогами в виде судорожно-коматозного синдрома в половине наблюдений. Реже нарушение сознания нарастало в течение 2—5 суток. Характерным было развитие заболевания на фоне нормальной температуры и отсутствия других общеинфекционных симптомов и
Таблица 1. Распределение больных ГЭ по группам в зависимости от возраста заболевших.
Неонатальный ГЭ
Формы ГЭ Ранний неонатальный Поздний неона-тальный Постнеона-тальный ГЭ Всего
Сроки заболевания 1—7 сутки 8—28 сутки 2—24 месяца
Группы детей I II III
Количество детей (л) 23 14 21 58
Пол: мальчики 15 8 8 31
девочки 8 6 13 27
Доношенные дети 10 9 17 36
Недоношенные дети 13 5 4 22
герпетических высыпаний, тогда как признаки генерализованного течения ГИ с поражением внутренних органов, чаще печени и легких, наблюдалось более чем у половины больных (56%). Симптомы очагового поражения ЦНС не определялись либо выявлялись со 2—3 недели болезни. Чаще в неврологическом статусе преобладала симптоматика диффузного поражения ЦНС в виде синдрома угнетения, псевдобульбарных нарушений, с развитием в дальнейшем парезов, лобномоз-жечковой атаксии, а также нарушением формирования рефлекторной сферы и задержкой психомоторного развития (ПМР). У 43% больных в катамнезе имело место формирование вегетативного состояния с развитием агнозии, апраксии, тетрапарезов, эпилепсии. В ЦСЖ у 40% детей с первой недели болезни отмечалось повышение цитоза до 48—227 клеток в 1 мкл. Преобладали макрофаги и лимфоциты, а также встречались несвойственные ликвору клетки: гистиоциты, плазматические клетки. Повышение белка встречалось более чем у 90% больных в диапазоне 0,5—2,65 г/л. При инструментальных исследованиях у большинства больных данной группы преобладали явления выраженного отека головного мозга, особенно у недоношенных детей, отражая как диффузный характер поражения мозга, так и высокую гидрофильность мозга. При НСГ уже со 2—3 суток заболевания выявлялся феномен «белого мозга» в виде тотальной гиперэхогеннос-ти без определения структур мозга, а с 8 суток наблюдались гипоэхогенные участки, отражающие развитие некрозов. КТ на 1—3 неделе болезни также показывала признаки отека мозга с грубым снижением плотности вещества мозга (до 4—15 ЕдХ), «поджатыми» ликворными пространствами. Характерным являлось длительное сохранение указанных изменений, не позволявшее локализовать зоны наибольших очаговых деструктивных изменений. Лишь у 23% детей группы уже на 10—14 день заболевания определялись признаки очагового поражения в виде участков пониженной плотности до 6,7—16,2 ЕдХ с явлениями объемного воздействия. Выявлялись внутрижелудочковые или внутримозговые кровоизлияния. В исходах заболевания отмечались очаговые или распространенные деструктивно-атрофические изменения, викарная гидроцефалия, кальцификаты до 2—4 мм в субкортикаль-
ных отделах коры и таламусах. Интересным явилось обнаружение в ряде наблюдений при МРТ признаков дисмиелинизации в белом веществе полушарий. Следует отметить, что патологические изменения с высокой частотой выявлялись во всех долях коры головного мозга.
Приводим выписку из истории болезни Б., 10 месяцев, диагноз: Ранний неонатальный ГЭ, тяжелое течение. Грубое органическое поражение головного мозга. Вегетативное состояние. Эпилептический синдром. Церебральная кахексия.
Мальчик от 5 беременности (3 мед. аборта, I роды на 30 неделе), протекавшей с гестозом. Роды на 35 неделе кесаревым сечением в связи с гипоксией плода. Масса 2100, оценка по шкале Апгар 6/7 баллов. С рождения отмечалась мышечная гипотония, гипорефлексия, вяло сосал. Через 12 часов появилась гиперестезия, симптом Грефе, судорожные подергивания в ногах, в дальнейшем развился эпилептический статус с угнетением сознания, эпизоды апноэ. На 7 сутки жизни появилась желтуха, наросла гепато-мегалия, повысился уровень билирубина и трансаминаз. В ЦСЖ на 8 день болезни выявлено повышение белка до 2,64 г/л при нормальном цитозе, а в КфТ в ликворе и крови выявлены высокие титры AT класса IgM и IgG3 к ВПГ 1/2. При НСГ на 3 день жизни и КТ на 12 день отмечались признаки выраженного диффузного отека мозга со снижением плотности до 7,8 ЕдХ (рисунки 1, 2). Ребенок находился на ИВЛ 8 суток, получал противоотечную и дегидратирующую терапию. Вследствие поздней диагностики ацикловир был назначен на 24 д. б. в дозе 10 мг/кг-сут в/в курсом 14 дней. Состояние стабилизировалось к 10 суткам жизни. В неврологическом статусе отмечалось отсутствие зрительного сосредоточения, тетрапарез, клонические судороги в конечностях, лицевой мускулатуре. К 8 месяцам у ребенка отчетливо сформировалось вегетативное состояние, церебральная кахексия, гиперкинезы языка, глазных яблок, торсионные спазмы, эпилепсия. КТ в возрасте 10 месяцев выявила грубую диффузную кистозно-атрофическую деформацию коры полушарий мозга, викарную смешанную гидроцефалию (рисунок 3).
Во II группе детей с поздним неонатальным ГЭ (2— 4 недели жизни), в отличие от I группы, заболевание манифестировало с фебрильной лихорадки и симптомов интоксикации в виде вялости, снижения двигательной активности, отказа от еды. В 12 из 14 наблюдений (86%) за 1—2 недели до этого у них отмечались гер-
Рисунок 1. Больной Б., ранний неонатальный ГЭ, 3 д. б., НСГ. Диффузный отек головного мозга («белый мозг»)
Рисунок 2. Тот же больной, 12 д. б., КТ, Диффузный отек головного мозга.
Рисунок 3. Тот же больной, 10 месяцев от начала заболевания, КТ. Грубые распространенные атрофические изменения головного мозга.
петические высыпания на голове и шее. В дальнейшем в 2/3 случаев на 2—4 сутки болезни развился судорожно-коматозный синдром; у остальных детей отмечались парциальные судорожные приступы. При грубом поражении мозга уже с 10 дня болезни выявлялись признаки декортикации или децеребрации с последующим формированием вегетативного состояния. При менее грубом поражении доминировали парезы, лобно-мозжечковая атаксия. Эпилепсия имела место в 71% случаев. Ее отличал полиморфизм припадков в виде генерализованных или локальных мио-клоний в мускулатуре лица и конечностей, адверсив-ных приступов, атонических абсансов и резистентность к противосудорожной терапии. В ЦСЖ у всех пациентов отмечался лимфо- и моноцитарный плеоци-тоз до 41—342 клеток, единичные эритроциты, повышение белка до 0,7—3,4 г/л. При НСГ в первые дни болезни в большинстве случаев выявлялось повышение эхоплотности перивентрикулярных зон. При КТ и МРТ с 5—8 дня болезни определялись признаки локального поражения мозга чаще в виде симметричных гиподенс-ных очагов в медио-базальных отделах коры височных и лобных долей. Развитие очагов энцефаломаляции наблюдалось с 3 недели болезни с формированием к 2—4 месяцам локальных или распространенных участков некрозов. Более чем в 2/3 наблюдений при КТ визуализировались множественные кальцификаты в зонах наибольшего поражения мозга. При последующих исследованиях мозга у детей с рецидивами кожного герпеса в 2 случаях выявлялись новые очаги поражения, свидетельствующие о возможных рецидивах инфекции в ЦНС.
Приводим выписку из истории болезни С., 2,8 лет, диагноз: Поздний неонатальный герпетический менин-гоэнцефалит, тяжелое течение. Органическое поражение головного мозга. Эпилептический синдром. Отставание в психо-речевом развитии. Рецидивирующий герпес кожи.
Мальчик от I срочных родов (беременность с угрозой прерывания на 11/12 неделе). Мать страдает herpes labiales, во время беременности обострений не было Наблюдался в удовлетворительном состоянии по поводу кефалогематомы. На 10 сутки жизни на голове появились необильные везику-
лезные высыпания. Состояние ухудшилось на 14 сутки жизни, гипертермия до 39 *С, приступы апноэ, беспокойство, сменяющееся вялостью, срыгивания, клонические судороги в конечностях, горизонтальный нистагм, симптом Грефе. В ЦСЖ на 4 день болезни выявлен лимфоцитарный плеоци-тоз 143 клетки в мкл, а в КфТ в ЦСЖ выявлены АТ к ВПГ класса 1дС3. Лихорадка держалась 2 недели, судороги сохранялись 5 дней, ребенок оставался вялым, плохо сосал, терял в весе. КТ на 10 д. б. показала признаки отека лоб-но-височных отделов мозга (рисунок 4). При повторной пункции на 18 день болезни в ликворе сохранялся плеоцитоз 151 клетки в мкл, белок вырос до 1,32 г/л. В отделении проводилась дегидратационная, сосудистая, противосудорожная терапия. Ацикловир был назначен на 11 д. б. 30 мг/кг-сут в/в в течение 10 дней. Состояние стабилизировалось к 24 дню болезни, судороги не повторялись, ЦСЖ нормализовалась к 30 дню. В неврологическом статусе сохранялась гиподинамия, повышение сухожильных и ослабление рефлексов новорожденных. При КТ в 4,5 месяца определялись зоны эн-цефаломаляции в базальных отделах височных долей, атрофи-ческие изменения лобных долей, множественные кальцифика-ты в различных отделах головного мозга (рисунок 5 а и б). На фоне регулярной комплексной терапии на 1 году жизни у ребенка сохранялся нижний парапарез, синдром лоб-но-мозжечковой атаксии, задержка формирования установочных рефлексов, отставание в ПМР. На 2—3 году на фоне хорошего восстановление моторных функций ярко проявились нарушения в психо-эмоциональном и социальном развитии: отсутствовала фразовая речь, затруднение в выполнении простых команд, приобретении навыков самообслуживания, снижение познавательных функций, эмоциональная лабильность со склонностью к агрессии. На 1 году жизни у ребенка отмечались ежемесячные герпетические высыпания на голове без ухудшения неврологического статуса, в дальнейшем они стали реже (3—4 эпизода в год). МРТ в 1 год 4 месяца показала наличие крупных кист полюсов височных долей, атрофические изменения в коре мозга преимущественно лобных отделов, соответствующие имевшимся ранее.
В постнеонатальном периоде (III группа больных) ГЭ также дебютировал инфекционным синдромом с фебрильной лихорадкой, интоксикацией, отказом от еды или повторными рвотами. Особенностью в 62% случаев явилась манифестация заболевания с симптомов поражения внутренних органов — гастроэнтерита,
Рисунок 4. Больной С., поздний неонатальный ГЭ, 10 д. б., КТ. Признаки отека в симметричных отделах лобно-височных долей мозга.
Рисунок 5. Тот же больной, 4 месяца от начала заболевания, КТ. а — Грубые кистозно-атрофические изменения височных долей. б — Выраженные атрофические изменения лобных и височных долей, множественные кальцификаты.
Рисунок 6. Больной И., 9 месяцев, постнеонатальный ГЭ, 9 д. б., КТ. Диффузный отек мозга, множественные кровоизлияния.
гепатита, ОРВИ, что являлось причиной госпитализации в непрофильные отделения. В анамнезе у 35% пациентов накануне болезни отмечался герпетический стоматит и офтальмогерпес или имел место контакт с больными острой формой ГИ из числа близких родственников. На 2—5 сутки болезни развивалось угнетение сознания, судороги, в 76% носившие парциальный характер. В исходе ГЭ у 9 пациентов данной группы (47%) сформировалась грубая резидуальная симптоматика, тетрапарезы, гиперкинетический и эпилептический синдромы, вегето-висцеральные нарушения вплоть до вегетативного состояния. Еще у 8 больных (38%) сохранялись очаговые симптомы поражения ЦНС, эпилепсия, а также задержка ПМР и утрата ранее приобретенных навыков. В ЦСЖ у 16 больных (76%) наблюдался плеоцитоз до 46—289 клеток в мкл, преобладали моноциты — 52,4% и лимфоциты — 29,2%. Повышение белка до 0,4—2,35 г/л отмечалось у 18 детей (86%). При КТ с 4—6 дня болезни преобладали явления отека мозга, но его выраженность в сравнении с предыдущими группами была меньшей. На стадии реконвалесценции определялись кистозно-атрофические изменения, местами с элементами геморрагического пропитывания коры и субкортикальных отделов, а при МРТ дополнительно выявлялись признаки дисмиелинизации.
В качестве примера приводим выписку из истории болезни И., 9 месяцев, диагноз: Герпетический менингоэн-цефалит, крайне тяжелое течение. Грубое органическое по-
Рисунок 7. Тот же больной, 1,5 месяца от начала заболевания, МРТ Т2*-ВИ. Грубая диффузная кистозно-атрофическая деформация мозга.
ражение головного мозга. Вегетативное состояние. Псевдо-бульбарный синдром. Спастический тетрапарез. Торсионная дистония. Медикоментознорезистентная эпилепсия. Синдром вегетовисцеральных нарушений.
Ребенок от I срочных неосложненных родов, масса 3050. До 8 месяцев не болел, развивался по возрасту. Заболел остро в 8 месяцев: / 39,0 *С, вялость, снижение аппетита, однократно разжиженный стул. На 3 день на фоне гипертермии развились 2 приступа генерализованных судорог. Был госпитализирован с диагнозом: ОРВИ, гастроэнтерит?, состояние расценено как среднетяжелое. На 4 день повторились серии клонических судорог, участившиеся до статуса. В ЦСЖ выявлен моноцитарный цитоз 46 клеток в мкл, белок 0,41 г/л, при повторной пункции на 14 день выявлена положительная ПЦР на ВПГ. КТ на 9 день болезни показала признаки отека мозга, множественные кровоизлияния в лоб-но-височных областях (рисунок 6). Ребенок находился на ИВЛ, зовиракс был назначен на 7 д. б. в дозе 30 мг/кг-сут в/в курсом 8 дней. Состояние стабилизировалось к 13 д. б., ЦСЖ нормализовалась к 14 дню. В неврологическом статусе отмечалось отсутствие зрительного сосредоточения, снижение двигательной активности, повышение тонуса и оживление сухожильных рефлексов с появлением патологических симптомов и клонусов. Сохранялись парциальные судороги в левых конечностях с тенденцией к генерализации. Несмотря на проводимую терапию состояние по неврологическому статусу оставалось тяжелым, наросли псевдобульбарные нарушения. К 3 месяцам отчетливо сформировалось вегетативное состояние, тетрапарез, резистентная эпилепсия, присоединились вегетативные нарушения (термолабильность, срыгивания, патологические зевота и икота). При КТ на 23 д. б. и МРТ через 1,5 месяца определялась грубая атрофическая деформация коры головного мозга (рисунок 7).
Всем больным проводилась комплексная этиопатоге-нетическая терапия. Использование зовиракса у 43 больных ГЭ показало его несомненную эффективность: среди получавших его детей выздоровление отмечалось в 20,9%, а вегетативное состояние развилось у 1/3 больных, тогда как без препарата вегетативное состояние наблюдались в 53,3%, а выздоровление не отмечено ни у одного ребенка (таблица 2).
Нами показана зависимость эффективности терапии зовираксом от сроков его назначения. Наилучший эффект давало его применение в первые 3 суток заболевания. При этом выздоровления удалось добиться более чем у половины детей (55,6%), у остальных отмечалась умеренно выраженная неврологическая симптоматика. При назначении зовиракса на 4—8 сутки болезни выздоровление или курабельные остаточные явления наблюдались в лишь в 28,6% случаев, а у 1/3 больных развивалось вегетативное состояние. Использование препарата после 9 суток явилось малоэффективным и исходы ГЭ практически не отличались от таковых у детей, неполучавших препарат (таблица 3).
В остром периоде ГЭ также проводилось купирование отека мозга с использованием ИВЛ в режиме гипервентиляции, глюкокортикоидов, онкодегидратантов, лечение судорожного синдрома, проведение активной сосудистой, нейрометаболической и иммуномодули-рующей терапии.
Заключение
Проведенное исследование выявило различные клинико-лабораторные и лучевые варианты разви-
Таблица 2. Исходы ГЭ у детей раннего возраста в зависимости от назначения зовиракса.
тия ГЭ у детей раннего возраста, различающиеся по выраженности общеинфекционных, общемозговых и очаговых неврологических нарушений, характеру и распространенности поражения головного мозга. В основе выявленных особенностей лежат, очевидно, различные пути инфицирования и проникновения инфекции в ЦНС, а также степень зрелости головного мозга и общая иммунореактивность организма. Дебют заболевания на первой неделе жизни чаще отмечался у недоношенных новорожденных в структуре генерализованной ГИ, а гематогенная диссеминация ВПГ при этом объясняет диффузный характер поражения мозга. В тоже время изолированный ГЭ в первые сутки жизни может быть обусловлен внутриутробным инфицированием с реактивацией ВПГ во время или перед родами, периневральным его проникновением в ЦНС с развитием очагового энцефалита. При позднем нео-натальном ГЭ меньшая выраженность общемозгового синдрома указывает на возрастающую способность мозга к локализации патологического процесса, а тяжелое течение, возможно, обусловлено низкой имму-норезистентностью к ВПГ, что подтверждает рецидивирующее течение ГИ у 40% больных. В постнеона-тальном периоде сочетание тяжелых диффузных поражений мозга, характерных для гематогенной дис-семинации вируса, с признаками генерализованной ГИ позволяет предположить первичное инфицирование в условиях транзиторного иммунодефицита, обусловленного исчезновением к 2—4 месяцам жизни материнских антител к ВПГ при низком уровне собственных. Это подтверждается как серологическими данными, так и фактами тесного контакта части детей накануне заболевания с больными острыми формами ГИ. Многообразие клинико-неврологических проявлений ГЭ в раннем детском возрасте обусловлено также поражением разных отделов мозга в отличие от избирательного поражения височных и лобных долей у взрослых. Выявленная зависимость исходов ГЭ от сроков назначения зовиракса указывает на наибольшую его эффективность в первые дни болезни в период активной репликации ВПГ в ЦНС. Это диктует необходимость максимально раннего применения зовиракса при подозрении на ГЭ, до лабораторного подтверждения диагноза. В целом выявленные клинико-лучевые варианты развития ГЭ у детей раннего возраста позволяют своевременно заподозрить заболевание и начать комплексную этиопатогенетическую терапию, что приводит к улучшению исходов болезни, снижению часто-
Таблица 3. Исходы ГЭ у детей в зависимости от сроков назначения зовиракса.
Исходы ГЭ Выздоровление Очаговые симптомы Вегетативное состояние Всего
Сроки назначения зовиракса абс. % абс. % абс. % абс. %
1—3 сутки 5 55,6 4 44,4 0 — 9 21,5
4—8 сутки 4 28,6 5 35,7 5 35,7 14 33,3
Позднее 9 суток 0 — 9 47,4 10 52,6 19 45,2
Всего 9 21,5 18 43,0 15 35,5 42 100
ты формирования и степени выраженности резидуаль-
ных неврологических осложнений.
Литература:
1. Протас И. И. Герпетический энцефалит / Руководство для врачей. — Минск, 2000. — 175 с.
2. Сорокина М. Н. Поражения нервной системы, вызываемые вирусами простого герпеса и цитомегаловирусами / М. Н. Сорокина, С. М. Безух // Неизвестная эпидемия: герпес. — Смоленск, 1997. — С. 100—118.
3. Stahl J. P. Herpetic encephalitis. Diagnosis and treatment. — Rev. Prat., 2000. — Apr 1,50(7) — P. 773—776.
4. Dennett C. HSV-1 and HSV-2 in herpes simplex encephalitis: a study of sixty-four cases in the United Kingdom / С. Dennet, G. Cleator, Р. Klapper // J. Med. Virol. — 1997. — Sep; 53(1). — P. 1—3.
5. Whitley R. Herpes simplex virus infection of the central nervous system: therapeutic and diagnostic considerations / R. Whit-ley, F. Lakeman // Clinical. Infect. Dis. — 1995; 20 — P. 414—420.
6. Klapper Р. E. Herpes simplex virus / Р. E. Klapper, G. M. Clea-tor // Intervirologi. — 1997; 40 — P. 62—71.
7. Неврологические проявления при герпетической инфекции у новорожденных (клинико-диагностические аспекты) / Н. И. Ку-дашов и др. // Педиатрия — 1997, 5 — С. 42—45.
8. Зайцева 3. С. Перинатологические аспекты герпетической инфекции / 3. С. Зайцева, В. Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. — 1999, 1 — С. 4—8.
9. Хахалин Л. Н. Успехи и проблемы современной терапии герпесвирусных инфекций // Тер. архив. — 1997, 69 (11) — С. 81—86.
10. Деконенко E. П. Поражение нервной системы, вызываемые вирусом простого герпеса / E. П. Деконенко, М. А. Лобов, X. Р. Идрисова // Неврол. журнал. — 1999, 4 — С. 46—52.
11. Лабораторная диагностика герпесвирусной инфекции человека / Н. Д. Львов и др. // Вопросы вирусологии.— 2000, 45(4) — С. 7—13.
12. Malm G. Neonatal herpes simplex virus infections: HSV DNA in cerebrospinal fluid and serum / G. Malm, M. Forsgren // Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. — 1999. — Jul, 81(l) — P. 24—29.
13. Virological diagnosis of herpes simplex encephalitis / А. Sauerbrei et al. // J. Clin. Virol .— 2000. — Jun; 17(1) — P. 31—36.
14. Hollinger P. Normal MRI findings in herpes simplex virus encephalitis / Р. Hollinger, L. Matter // J. Neurol. — 2000. — Oct; 247(10) — P. 799—801.
Исходы ГЭ Выздоровление Очаговые симптомы Вегетативное состояние Всего
Зовиракс абс. % абс. % абс. % абс. %
Получали 9 20,9 19 44,2 15 34,9 43 74,0
Не получали 0 7 46,7 8 53,3 15 26,0
Всего 9 15,5 26 44,8 23 39,7 58 100
