НЕ БУДИ ЛИХО..., А ТОВАРИЩА ВЫРУЧАЙ Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ПЕРЕДОВАЯ СТАТЬЯ

© В.В. Покровский, 2014

Не буди лихо ..., а товарища выручай

В.В. ПОКРОВСКИЙ

ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва

Let sleeping dogs lie ..., but bail out your friend

V.V. POKROVSKY

Central Research Institute of Epidemiology, Russian Inspectorate for the Protection of Consumer Rights and Human Welfare, Moscow

Аннотация

В 2013 г. в России зарегистрировано 80 тыс. новых случаев инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека — ВИЧ (ВИЧ-инфекции), общее число зарегистрированных инфицированных ВИЧ россиян достигло 850 тыс., что свидетельствует о генерализации эпидемии ВИЧ/СПИД. Из них умерли 150 тыс., причем больше всего (22 тыс.) в 2013 г., преимущественно из-за поздней диагностики ВИЧ-инфекции и запоздалого начала лечения. Рост числа новых случаев указывает, что противодействие распространению ВИЧ недостаточно эффективно, в связи с чем следует ожидать дальнейшего подъема заболеваемости и смертности. Однако медицинская общественность оказалась малоподготовленной к эпидемии, отмечается снижение настороженности и знаний медицинских работников о ВИЧ-инфекции. Для преодоления эпидемии и ее неизбежных последствий необходимо усовершенствовать систему эпидемиологического надзора, внедрять доказавшие эффективность методы профилактики заболевания, увеличивать доступ больных к современному лечению, что потребует не только увеличения непосредственных финансовых затрат на профилактические мероприятия, организацию инфраструктуры и закупку лекарственных и диагностических препаратов, но и подготовки и переподготовки большого числа медицинских работников.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, заболеваемость, смертность, надзор, лечение, предупреждение, финансирование, кадры, обучение.

In 2013, 80,000 new cases of infection caused by human immunodeficiency virus (HIV) (HIV infection) were registered in Russia; there have been a total of as many as 850,000 notified HIV-infected cases in this country, which suggests that the HIV/ AIDS epidemic becomes generalized. Of them, 150,000 people have died, most (22,000) cases in 2013, predominantly due to the late diagnosis of HIV infection and its delayed treatment initiation. The rise of new cases denotes that counteraction against the spread of HIV is inadequately effective; in this connection a further increase in morbidity and mortality rates should be forthcoming. However, the medical community has proved to be poorly trained to fight the epidemic; there is a lower awareness and knowledge about HIV infection among healthcare workers.

To overcome the epidemic and its imminent negative implications, it is necessary to improve an epidemiological surveillance system, to introduce proven effective methods for the prevention of the disease, to increase patient access to current treatments, which will require not only higher direct expenditures on preventive measures, the creation of an infrastructure, and the purchase of medicaments and diagnostic agents, but also on the training and retraining of a large number of healthcare workers.

Key words: HIV infection, morbidity, mortality, surveillance, treatment, prevention, financing, personnel, training.

АРТ — антиретровирусная терапия

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

МСМ — мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

По данным проведенного в начале этого года среди медицинских работников Москвы опроса [1], 58,3% из них считают, что тема инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)/синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), для них неактуальна. Насколько они правы?

25 лет назад во всем СССР были зарегистрированы менее 500 инфицированных ВИЧ и не более 10 случаев смерти от СПИДа. Тем не менее в 1989 г. министр здравоохранения СССР Е.И. Чазов издал распоряжение об организации центров по профилактике и борьбе со СПИДом во всех союзных республиках, а через несколько дней в Минздраве РСФСР приняли решение о создании таких центров в областях, краях и республиках. Организация специализированных учреждений, занимающихся ВИЧ/

СПИД, еще на начальной стадии эпидемии была неординарной попыткой решения проблемы до ее возникновения. В СССР сложилась оригинальная система эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией и оказания медицинской помощи зараженным ВИЧ, были начаты масштабные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ. Что же изменилось за эти годы?

Контактная информация:

Покровский Вадим Валентинович — академик РАН, д.м.н., проф., зам. директора ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора; тел.: +7(495)365-3009, +7(916)292-4265; e-mail: pokrovsky@hivrussia.net

Согласно публикации на сайте Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации в 2013 г. от «некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний» умерли 31 808 россиян, из которых 16 190 (51%) — от «всех форм туберкулеза» и 10 611 (33%) от «болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ-инфекция). По данным Роспотребнадзора, в 2013 г. умерли 22 387 ВИЧ-позитивных (в 2012 г. 20 304, в 2011 г. 18 473), при этом средний возраст умерших был около 35 лет. Для сравнения: в дорожно-транспортных происшествиях погибли 20 500 человек и «преднамеренно» убиты 14 427.

Очевидно, что смертность от ВИЧ-инфекции в последние 10 лет возрастает. Между тем в «Плане деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации на 2013—2018 гг.», опубликованном на официальном сайте Минздрава, ВИЧ-инфекция (в отличие от туберкулеза) вообще не упоминается, а в «Задачах на 2014 г.» упоминается только в контексте оказания Россией многомиллионной помощи другим странам. Можно предположить, что в отношении ВИЧ-инфекции Минздрав руководствуется народными пословицами «Не буди лихо, пока оно тихо» и «Сам погибай, но товарища выручай». Неудивительно, что и медицинские работники, не имея директив, живут в атмосфере вымыслов и мифов о данном заболевании.

Этому способствуют расхождения в публикуемых официальными источниками цифрах, связанных с ВИЧ/ СПИД. Минздрав на своем сайте сообщает, что «на 31 декабря 2013 г. в Российской Федерации зарегистрированы 665 160 инфицированных ВИЧ, за 2013 г. выявлено 81 698 новых случаев инфицирования ВИЧ», а глава Роспотреб-надзора говорит в интервью, что «ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации около 800 тыс человек, ... а за 2013 г. выявлено 77 896 новых случаев инфицирования». Между тем оба источника по своему «правы», так как Минздрав называет число ныне живых ВИЧ-инфицированных, а Роспотребнадзор сообщает о всех зарегистрированных ВИЧ-позитивных россиянах, включая умерших (более 150 тыс.). Роспотребнадзор регистрирует все случаи ВИЧ-инфекции персонифицировано, с разбивкой по месту проживания, а Минздрав ориентируется на общее число сообщенных случаев по месту выявления (обследования), в связи с чем в статистику Минздрава попадают результаты нескольких обследований одного и того же лица.

Для корректировки данных в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнад-зора идет постоянная сверка информации с регионами Российской Федерации о каждом выявленном ВИЧ-позитивном гражданине России, в дальнейшем в статье приводятся эти данные. По информации, сверенной в июне 2014 г., за весь 2103 г. зарегистрировано 79 728 новых случаев ВИЧ-инфекции у российских граждан и 2116 случаев у иностранцев. Общее число граждан Российской Федерации с официально установленной ВИЧ-инфекцией достигло к концу 2013 г. 800 531, при этом сообщено о смерти 163 тыс. из них. Вопреки мифу об иностранцах, как главной угрозе распространения ВИЧ в России, за все годы наблюдения выявлено лишь 20 016 ВИЧ-позитивных иностранцев, которые в большинстве были высланы из

России, и, вероятно, распространяют ВИЧ на родине. Большинство специалистов среднеазиатских стран считают, что трудовые мигранты, вернувшиеся из России, являются наиболее пораженным ВИЧ-контингентом.

Ежедневно в России продолжает регистрироваться в среднем более 200 новых случаев ВИЧ-инфекции, поэтому можно легко подсчитать, что на момент выхода этого номера журнала в России с «установленным диагнозом ВИЧ-инфекция» будут жить около 700 тыс россиян, т.е. 0,5% населения. Для сравнения: общее число россиян, живущих с диагнозом туберкулеза, по публикуемой статистике не превышает 300 тыс. Развитие эпидемии ВИЧ-инфекции ухудшит и ситуацию по туберкулезу, так как снижение иммунитета делает ВИЧ-инфицированных весьма уязвимыми для палочки Коха, особенно для ее резистентных форм, а также и для других микобактерий.

Хотя многие считают, что диагноз ВИЧ-инфекции является «фатальным», на самом деле с ВИЧ живут относительно долго. Сведения, приведенные в статье А.В. Покровской и соавт. [2], показывают, что и до появления современных методов лечения медиана продолжительности жизни ВИЧ-позитивных после заражения ВИЧ в России составляла 11—12 лет, а многие жили с ВИЧ и намного дольше. Беда в том, что заражаются ВИЧ в молодом возрасте, а умирают — в рассвете сил, а это наносит не только демографический, но и экономический ущерб. Однажды заразившись ВИЧ, человек остается инфицированным до конца жизни, в результате происходит постоянная сумма-ция ВИЧ-позитивных, поэтому основным показателем уровня эпидемии является процент живых инфицированных ВИЧ среди населения, обозначаемый терминами «пораженность», «распространенность» или «превалент-ность». Снижение числа живых ВИЧ-позитивных возможно только в том случае, если число смертей среди ВИЧ-инфицированных будет в течение нескольких лет превышать число новых случаев заражения. Так как современное лечение препаратами, подавляющими ВИЧ (антиретровирусная терапия — АРТ), существенно продлевает жизнь ВИЧ-позитивных, то в обозримом будущем число их неизбежно будет возрастать, следовательно, будет расти и распространенность ВИЧ-инфекции, а вероятность встречи с ВИЧ-позитивным как в медицинских учреждениях, так и «в постели» будет все время увеличиваться.

Миф о «неофициальной» статистике ВИЧ-инфекции возник в связи с тем, что наряду с данными о числе зарегистрированных случаев существуют оценочные данные числа инфицированных ВИЧ. Эти оценочные цифры чрезвычайно важны: еще не диагностированные и не зарегистрированные случаи представляют особую проблему, так как опасность ВИЧ-инфекции определяет не только смертельный исход, но и многолетний период латентного течения, протекающий с минимальным количеством клинических проявлений (увеличение отдельных лимфатических узлов в нескольких группах). В этот период зараженные ВИЧ, с одной стороны, являются потенциальными источниками заражения, а с другой — будущими пациентами, число которых следует учитывать при планировании мероприятий. Клинические картина позволяет предположить ВИЧ только на стадии вторичных поражений, которые вызываются «оп-

портунистическими» возбудителями, активизирующимися на фоне значительного снижения иммунитета. Поэтому для выявления инфицированных ВИЧ практикуется определение антител к ВИЧ, которые появляются спустя несколько дней от заражения, сохраняются до конца жизни инфицированного ВИЧ и по этой причине являются стандартным дешевым маркером ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекцию можно успешно диагностировать путем обнаружения генов и антигенов ВИЧ, но эти методы преимущественно используются как дополнительные, уточняющие диагноз.

За прошедшие 25 лет наша система тестирования населения, когда-то лучшая в мире, практически утратила свои основные задачи: оценка эпидемиологической ситуации и выявление максимального числа ВИЧ-инфицированных. Эта система первоначально основывалась на активном, т.е. «предпринимаемом по инициативе медицинских работников», обследовании четко определенных групп населения, представляющих эпидемиологический интерес (доноры, беременные, потребители наркотиков и др.). Однако постепенно в структуре обследуемых на антитела к ВИЧ стало нарастать количество отмечаемых в графе «прочие», т.е. с точки зрения эпидемиологии — «неизвестные», и снижалось количество обследуемых в наиболее уязвимых группах. Дело в том, что наряду с исходными приказами Минздрава и инструкциями Роспотребнадзора о порядке обследования на ВИЧ-инфекцию, четко регламентирующими группы населения, которые целесообразно обследовать на антитела к ВИЧ, появилось множество ведомственных и профессиональных инструкций. Например, несмотря на то что наркомания считается прямым поводом для обследования на ВИЧ, в стандартах медицинской помощи «при пагубном употреблении психоактивных веществ» частота обследования на антитела к ВИЧ обозначена цифрой 0,08. Это означает, что на антитела к ВИЧ рекомендуется обследовать раз в год только 8% наркоманов. Так как стандарты определяют финансирование, то нет ничего удивительного, что процент обследуемых на антитела к ВИЧ наркопотребителей из года в год снижается. Результаты тестирования мужчин-гомосексуалистов перестают быть репрезентативными из-за того, что благодаря давлению на сексуальные меньшинства все меньшее число представителей этой группы позволяют себя идентифицировать. Разрешение диагностировать и лечить инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), в частных медицинских учреждениях, вероятно, привело к занижению статистической отчетности о числе обследуемых на ВИЧ больных ИППП.

В то же время инициативы столоначальников предписывают обследовать на антитела к ВИЧ самые различные группы населения, которые не обозначены в государственных отчетных формах, например медиков разных специальностей, а в ряде учреждений и всех наемных служащих, в связи с чем постоянно растет число обследованных, обозначаемых в государственной статистике как «прочие». В 2013 г. в графу попали почти 40% исследований. Декларируется, что целью всех этих обследований является «профилактика ВИЧ-инфекции», хотя диагностика сама по себе профилактическим мероприятием не является. Таковой ее могут сделать только последующие мероприятия в отношении выявленного ВИЧ-позитив-

ного лица, но они могут приводить и к противоположным результатам. Например, увольнение обнаруженного в ходе тестирования ВИЧ-позитивного служащего может привести его к депрессии, самоубийству или к асоциальному поведению.

Всего с «профилактической целью» в 2013 г. обследованы 26,8 млн граждан Российской сообщает Минздрав. Однако и здесь скрыта определенная неточность, так как эта цифра обозначает количество проведенных анализов на антитела к ВИЧ, а не количество обследованных за год лиц. В течение года значительные группы лиц обследуются по нескольку раз: доноры при каждой сдаче крови, беременные до 3 раз в течение беременности, многократно могут обследоваться и больные, попадающие в разные медицинские учреждения, каждое из которых требуют для госпитализации справку об обследовании на ВИЧ. Наиболее вероятно, что ежегодно в России обследуют на ВИЧ 18—19 млн человек, причем многие из них обследуется каждый год, и существует группа населения, которая совсем не попадает в зону обследования. Например, 30-летние молодые люди редко контактируют с медиками, а их-то и надо обследовать на ВИЧ в первую очередь.

Экстраполяция данных о количестве выявленных ВИЧ-инфицированных в разных группах позволяет приблизительно оценить общее число ВИЧ-инфицированных, проживающих в Российской Федерации, включая диагностированные и еще не диагностированные случаи. Однако точность таких расчетов невелика, так как неизвестно, например, число потребителей наркотиков: публикуемые оценки их числа колеблются от 550 тыс. до 5 млн!

Все же согласно большинству расчетов истинное число ВИЧ-инфицированных, проживающих в России, приближается к 1 млн 300 тыс., что ставит Россию в первую десятку стран по числу зараженных ВИЧ. По данным, размещенным на открытом сайте ЦРУ США, примерно такое же число инфицированных ВИЧ насчитывают в США, Индии и Китае, однако численность населения всех этих стран значительно больше, чем российское, поэтому главный показатель, т.е. показатель пораженности ВИЧ-инфекцией населения России, выше. Еще больше различия «не в пользу» России со странами Европы и Японией. Однако миф о том, что ситуация в России лучше, чем в других странах, является довольно устойчивым и продолжает муссироваться официальными лицами, которые до сих пор твердят, что «эпидемия ВИЧ/СПИД в США значительней, чем в России». США за время эпидемии, начавшейся там на десять лет раньше, чем в Российской Федерации, действительно потеряли от СПИДа более полумиллиона граждан, а в настоящее время там зарегистрированы более 900 тыс. живых ВИЧ-позитивных. Однако в пересчете на значительно большее население (300 млн) современная ситуация там относительно благополучнее.

Из-за комплекса проведенных «усовершенствований» данные, получаемые непосредственно в ходе «профилактического» тестирования населения России, не дают четкой картины происходящего, но в целом свидетельствуют о росте числа новых случаев (2003 г. — 36 000; 2008 г. — 54 000; 2013 г. — 80 000) практически во всех обследуемых группах населения Российской Федерации.

Более ясные данные о характере эпидемии получают при рекомендованном «эпидемиологическом расследовании», которое при ВИЧ-инфекции де факто представляет собой сбор демографических данных и анамнеза, включая опрос ВИЧ-позитивного лица о случаях, связанных с риском заражения ВИЧ.

Общие демографические данные ВИЧ-позитивных лиц указывают на некоторое преобладание среди них мужчин при тенденции к увеличению процента женщин, который достиг в 2013 г. 36,7. Эта тенденция обусловлена изменением путей передачи ВИЧ: наряду с потреблением наркотиков, в который мужчины вовлечены в большей степени, чем женщины, растет и процент инфицированных при гетеросексуальных половых контактах, в которых женщины играют не последнюю роль.

Для того чтобы заразиться ВИЧ, необходимо получить «отрицательный жизненный опыт», т.е. «накопить риски» заражения половым путем или при потреблении наркотиков. В результате в настоящее время возрастная группа 25—39 лет является наиболее пораженной ВИЧ-инфекцией. Это отличает современную ситуацию от десятилетней давности, когда ВИЧ обнаруживался у очень молодых людей, что было связано с неконтролируемым распространением наркотиков среди молодежи школьного возраста в период социальной нестабильности конца 90-х годов XX века. Пик возрастной пораженности ВИЧ-инфекцией сейчас приходится на 30—34 года: с диагнозом ВИЧ-инфекции живут 2% всех россиян этого возраста (1,3% женщин и 2,6% мужчин). По всей видимости, некоторые мужчины этой группы заразились ВИЧ при употреблении наркотиков в более молодом возрасте, а затем «передали» ВИЧ своим половым партнершам. В возрасте 25—29 лет процент инфицированных мужчин и женщин примерно одинаков (1,2), что указывает на ведущую роль гетеросексуальной передачи ВИЧ. Средний возраст инфицированных женщин меньше, чем мужчин, что довольно типично для ИППП.

Разумеется, ВИЧ-инфекция неравномерно распределена по территориям Российской Федерации: в ряде регионов, таких как Иркутская, Самарская, Свердловская, Ленинградская области ВИЧ-инфицированные составляют более 1% населения, а процент зараженных среди мужчин в возрасте 30—34 лет в отдельных городах достигает 5 и более. Вплотную приблизился к этим цифрам Санкт-Петербург. А в отдельных городах страны ситуация совсем плоха: например, в Тольятти в конце 2013 г. с ВИЧ жили 14 236 из 719 000 горожан, т.е. более 2% населения.

Меняется социальный статус выявляемых ВИЧ-позитивных лиц: если 10 лет назад это были преимущественно безработные, то сейчас на многих территориях более 50% вновь регистрируемых ВИЧ-позитивных имеют постоянную работу. Среди них руководители региональных администраций, министры, депутаты Государственной Думы, генералы, герои России, народные артисты, популярные телеведущие, режиссеры, редакторы изданий, священнослужители и, конечно, медики различных специальностей.

Никаких «ранее неизвестных» путей передачи ВИЧ не обнаружено. ВИЧ естественным путем передается при половых контактах и от матери ее ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания, и этих путей достаточно для его существования как паразитиче-

ского вида. Развитие медицинских технологий предоставило ВИЧ еще и возможность передаваться от человека к человеку с кровью и другими тканями. Передача ВИЧ при парентеральном введении наркотиков (с кровью, остающейся на используемом инструментарии) в долгое время была главным путем передачи ВИЧ в России, да и сейчас как общее число, так и процент инфицированных ВИЧ потребителей наркотиков продолжают расти. Однако в процентном отношении этот путь передачи начинает отставать за счет роста доли полового пути передачи. В 2013 г. 57% всех опрошенных в стране впервые выявленных ВИЧ-позитивных упомянули об употреблении ими наркотиков и половых связях с лицами другого пола (гетеросексуальных), а о гетеросексуальных контактах как единственном факторе риска — 41%. Однако употребление наркотиков было главным фактором риска только в наиболее пораженных ВИЧ регионах, а в более чем половине всех регионов Российской Федерации гетеросексуальные контакты назывались единственным фактором риска заражения чаще, чем употребление наркотиков.

Еще один устойчивый миф, связанный с распространением ВИЧ, заключается в утверждении, что ВИЧ-инфекцией заражаются преимущественно при «случайных» половых связях, при этом под «случайными» связями подразумевают разовые половые контакты с неизвестными партнерами. Наблюдения свидетельствуют, что чаще заражение происходит от постоянных половых партнеров, так как риск заражения при многократных половых контактах с ВИЧ-инфицированным естественно возрастает. Распространению ВИЧ способствует довольно часто встречающаяся «серийная моногамия», т.е. последовательная смена «единственных» постоянных половых партнеров, в том числе повторные браки.

В Западной Европе и Северной Америке более половины случаев связаны с половыми контактами между мужчинами. В России этот путь передачи также активизируется, но в абсолютных показателях значительно уступает гетеросексуальной половой передаче и передаче при употреблении наркотиков и составляет около 1% всех случаев. Мужчины, вступающие в половые контакты с мужчинами (МСМ), нередко имеют половые контакты и с женщинами (опросы в начале 90-х годов XX века, когда гомосексуализм в России еще был уголовно наказуемым преступлением, показывали, что 95% из них состояли в официальном браке с женщинами), что также повышает уязвимость гетеросексуальной популяции.

Чтобы оценить, насколько распространена инфекция ВИЧ среди тех или иных особо уязвимых для ВИЧ и малодоступных для медиков групп населения, приходится заниматься специальными выборочными обследованиями специализированных групп. Эти исследования в нашей стране не носят систематический характер, однако разрозненные данные показали, что среди потребителей инъекционных наркотиков в разных регионах страны заражены ВИЧ от 6,4 до 58,5%; среди лиц, занимающиеся проституцией, — от 3,8 до 11,6%, а среди МСМ — от 5,2 до 14,8%.

Обследование на ВИЧ-инфекцию доноров снизило риск передачи ВИЧ реципиентам до единичных случаев, однако в России они все-таки встречаются и проис-

ходят преимущественно из-за ошибок медицинского персонала.

Гораздо большее беспокойство вызывают учащающиеся в последние годы случаи заражения ВИЧ детей, связанные с медицинскими учреждениями. После скандала, вызванного обнаружением в 1988—1989 гг. внутриболь-ничной вспышки на юге России (Элиста — Ростов — Волгоград), была надежда, что с такими случаями покончено навсегда. Однако, по всей видимости, произошла уже смена медицинского персонала, бдительность упала и нарушения эпидемиологического режима в медицинских учреждениях возобновились. То, что эти случаи обнаруживаются именно среди детей вполне понятно, так как у маленьких детей остальные пути заражения легко исключаются. Вероятность того, что такие случаи заражения происходят среди взрослых, весьма велика уже потому, что число потенциальных источников заражения растет, а настороженность медицинского персонала падает. Широко практикуемое обследование госпитализируемых пациентов на антитела к ВИЧ может играть и отрицательную роль, так как снижает бдительность и ответственность медицинского персонала, к тому же, ВИЧ наиболее легко передается в раннюю фазу заболевания, когда антител еще нет. Наличие центров СПИД играет здесь скорее негативную роль: врачи, работающие в других организациях, привыкли думать, что ВИЧ-инфицированные находятся там, а не в их палате.

Отмечено множество случаев, когда ВИЧ-инфекцию не смогли вовремя предположить из-за высокого социального статуса пациента, что приводило к его смерти, которую можно было избежать.

Между тем применение современных препаратов, подавляющих размножение ВИЧ и называемых «антиретро-вирусными» в память о том, что ВИЧ относится к ретро-вирусам, дает весьма хорошие клинические результаты, даже если лечение начинается в стадии развернутого иммунодефицита, т.е. СПИДа.

АРТ (англ. ART) позволяет добиться снижения репродукции ВИЧ, благодаря чему прекращается разрушение его главной мишени — клеток CD4, и их количество постепенно восстанавливается, риск развития оппортунистических заболеваний (т.е. СПИДа) существенно снижается. О снижении репродукции ВИЧ судят по достижению «неопределяемого уровня вирусной нагрузки» — показателя, оцениваемого с помощью количественной полимеразной цепной реакции. Как правило, неопределяемая вирусная нагрузка достигается при одновременном применении нескольких антиретровирусных препаратов, или высокоактивной АРТ, подавляющих разные этапы жизнедеятельности ВИЧ (ингибиторы: обратной транскриптазы, протеазы, интегразы, слияния, рецепторов ВИЧ). Однако подавление репликации ВИЧ достигается только во время проведения АРТ, при ее отмене ВИЧ вновь активизируется, выходя из неких «резервуаров», и разрушение иммунитета продолжатся, поэтому современная АРТ обусловливает необходимость пожизненного применения. При этом, несмотря на то что вирусная нагрузка может быть неопределяемой с помощью используемой методики, признаки инфекционного процесса (воспаления) могут выявляться. В настоящее время основные исследования в области терапии ВИЧ-инфекции направлены на то, чтобы научиться по-

давлять ВИЧ в «резервуаре», который видят в клетках костного мозга. Новые перспективы лечения открывает так называемая генная терапия, под которой может подразумеваться как воздействие на геном ВИЧ, встроенный в геном человека, так и пересадка в геном человека генов невосприимчивости к заражению ВИЧ. Эффективность последнего подхода доказывает пока единственный случай излечения от ВИЧ-инфекции пациента, которому после облучения были подсажены клетки костного мозга от донора, имевшего генетическую невосприимчивость к ВИЧ, которая изредка встречается у населения Северной Европы.

Сенсационная информация об успехах в «лечении СПИДа» сыграла скорее негативную роль в представлении медицинских работников об актуальности проблемы ВИЧ-инфекции. Теоретически применение современной АРТ может продлить жизнь ВИЧ-позитивных до средней продолжительности жизни населения данной конкретной страны, однако достижению такого результата препятствует ряд труднопреодолимых факторов. С точки зрения интересов пациента наиболее значимые из них побочные эффекты терапии, с позиции лечащего врача — недостаточная мотивация пациентов к лечению, а с позиции общественного здравоохранения — чрезвычайно высокая стоимость пожизненной терапии (чем лучше и продолжительнее результат, тем дороже обходится лечение). Все эти проблемы взаимосвязаны: побочные эффекты ведут к низкой мотивации больных к лечению, а та в свою очередь — к развитию резистентности ВИЧ к применяемым препаратам, побочные эффекты и развитие резистентности — к изменению схемы лечения, что, как правило, означает и его удорожание.

Согласно данным, приведенным в начале статьи, несмотря на доступность АРТ в России, смертность среди ВИЧ-позитивных растет, что обусловлено такими проблемами, как поздняя диагностика и запоздалое начало лечения, побочные эффекты и отказ пациентов от терапии (до 20% начавших АРТ). Чрезвычайно трудно лечение сочетанных форм ВИЧ-инфекции и туберкулеза, требующее одновременного применения до 10 только этиотроп-ных препаратов. На фоне успешной АРТ может прогрессировать гепатит С, поэтому его лечение у ВИЧ-позитивных составляет отдельную проблему.

В этом контексте большое значение имеют показания к началу АРТ. Имеются данные, что начало терапии еще при незначительном повреждении иммунитета ВИЧ (содержание клеток CD4 в 1 мл крови менее 500) в суммарном итоге обеспечивает лучший прогноз течения ВИЧ-инфекции, меньшую вероятность развития оппортунистических инфекций, в том числе туберкулеза. Однако более раннее начало терапии означает большую трудность для пациента, большее количество в том числе накапливаемых побочных эффектов терапии, большую вероятность нарушения схемы назначенной терапии и большую конечную стоимость лечения. Если в настоящее время в России лечение получают АРТ около 150 тыс. пациентов с ВИЧ, начавших лечение по снижению показателя менее 350 CD4 в 1 мл крови, то повышение критерия начала терапии потребует обеспечить лечением до 500 тысяч пациентов [2].

В настоящее время в России только непосредственные затраты на закупку препаратов для АРТ и сопрово-

ждающей диагностики, финансируемые из федерального бюджета, составляют почти 17 млрд руб., примерно во столько же обходится и медицинское обслуживание пациентов региональным бюджетам, при этом постоянно возникают сомнения в том, что обеспечены все нуждающиеся в лечении. Для обеспечения более раннего начала терапии понадобится увеличение финансирования в несколько раз, что, конечно, негативно повлияет на общую структуру бюджета здравоохранения.

В пользу раннего начала терапии выступает ВОЗ, продвигающая новую стратегию борьбы с эпидемией ВИЧ-инфекции, известную под названием «лечение как профилактика» (заражения ВИЧ). Она базируется на наблюдениях, согласно которым от пациентов с неопределяемой вирусной нагрузкой не заражаются не только их половые партнеры, но даже партнеры по приему наркотиков. Теоретически, если выявить большинство ВИЧ-позитивных и обеспечить постоянный прием ими АРТ, то передача ВИЧ снизится или прекратится. Для полного успеха предлагают назначать АРТ также неинфициро-ванным партнерам ВИЧ-позитивных лиц по сексу или приему наркотиков, а иногда и всем желающим представителям угрожаемых контингентов. Такая концепция не только выглядит наукообразно и логично, но и получает мощное лоббирование производителей фармацевтических препаратов, поэтому ряд стран уже объявили, что основывает на ней свою стратегию борьбы с ВИЧ. В США эту стратегию борьбы со СПИДом пропагандируют под лозунгом «тестируй и лечи»: там с прошлого года рекомендуется обследовать на антитела к ВИЧ всех обращающихся за медицинской помощью и сразу начинать АРТ у всех выявленных ВИЧ-позитивных. Правда, данных о ходе выполнения этой программы еще недостаточно.

На пути реализации подобной стратегии стоит несколько труднопреодолимых барьеров: невозможность выявить всех ВИЧ-позитивных, особенно в ранней период заражения, когда уровень вируса в крови высок и, соответственно, особенно высока вероятность передачи ВИЧ; дороговизна обеспечения всех пациентов адекватной терапией; большая сложность в обеспечении мотивации к непростому лечению миллионов молодых людей, чувствующих себя еще вполне здоровыми.

Чтобы реализовать эту стратегию в России, необходимо следующее: изменить политику тестирования, увеличив охват населения обследованием в несколько раз; увеличить в несколько раз объем закупок антиретрови-русных препаратов (сейчас их получают не более 20% зарегистрированных ВИЧ-позитивных); нарастить инфраструктуру (особенно лабораторную базу) и в несколько раз увеличить штаты и переобучить медицинских работников, которые кроме обычных обязанностей будут обеспечивать и мотивацию пациентов лечению. Последнее мероприятие особенно важно, так как отсутствие мотивации к лечению может свести на нет все остальные мероприятия. В России обеспечить мотивацию пациентов с ВИЧ к лечению будет особенно трудно, так как значительная часть ВИЧ-позитивных — активные потребители наркотиков. За рубежом их мотивацию к лечению к АРТ закрепляют бесплатной раздачей опиатов для перо-рального применения — прием, известный как «заместительная терапия». Однако в России это считается «не-

приемлемым», у нас только приемлем «полный отказ от наркотиков». Поэтому иногда ВИЧ-позитивных «активных потребителей» наркотиков, в том числе выделителей бактерий туберкулеза, просто выписывают «за нарушения» из стационаров, что, конечно, не содействует формированию мотивации к лечению, а способствует распространению обоих возбудителей. Действующий порядок медицинской помощи ВИЧ-позитивным предусматривает в частности 1 ставку инфекциониста на каждые 250 пациентов, получающих АРТ, а, значит, для лечения 500 тыс. ВИЧ-позитивных необходимо не менее 2000 врачей только этого профиля. Это при том что инфекционистов в России осталось не более 5000, а Минтруда собирается упразднить такую специальность. К тому же сложность пожизненного применения АРТ, необходимость формирования мотивации к лечению требуют дополнительного обучения. Международные рекомендации предполагают, что для ее обеспечения должна работать мультипрофессиональная команда из инфекциониста, психолога, медицинских сестер и волонтеров из общественных организаций. Следовательно, встает вопрос о необходимости подготовки новых специалистов и переквалификации врачей других специальностей. Требуется привлечение и большого числа других специалистов.

Хотя созданные 25 лет назад центры по профилактике и борьбе со СПИДом до последнего времени справлялись с лечением пациентов, тем не менее рост числа ВИЧ-инфицированных, особенно нуждающихся в лечении, ведет к постоянному обострению вопроса о штатах, помещениях, оборудовании, снабжении. Большая часть центров не имеет госпитальной базы, в связи с чем возникают проблемы с преемственностью терапии, не всегда координирована деятельность центров СПИД с противотуберкулезной и наркологической службой, сотрудники которых полностью загружены и своими прямыми обязанностями. Увеличение охвата ВИЧ-позитивных терапией потребует поиска новых организационных решений. В Москве обсуждается необходимость полностью перепрофилировать «под СПИД» один из трех инфекционных стационаров. Хуже ситуация в тех регионах России, где инфекционных стационаров вообще нет, и сокращаются «инфекционные» койки. Дальнейший рост числа инфицированных ВИЧ россиян неизбежен и проблема будет только обостряться.

К сожалению, перспективы разработки вакцин, предупреждающих заражение ВИЧ, пока остаются весьма туманными. Очевидных кандидатов на эту роль в обозримом поле не видно, полноценные испытания даже внезапно появившегося кандидата займут много лет. Существуют риск, что вакцину, предотвращающую заражение ВИЧ, создать не удастся, как не удалось за сто лет постоянных попыток создать вакцину от сифилиса, малярии, да и вакцина от туберкулеза еще далека от желаемого совершенства.

Поэтому России следовало бы прибегать к уже доказавшим свою эффективность методам предупреждения распространения ВИЧ. Кроме «лечения как профилактики» тот же ВОЗ рекомендует основанные на доказательной медицине подходы и способы предупреждения передачи ВИЧ, которые мало или недостаточно используются в России. Среди них использование мужских и женских

презервативов, тестирование и консультирование в отношении ВИЧ и ИППП, добровольное медицинское мужское обрезание, и, специально для потребителей наркотиков — программы по распространению игл и шприцев и опиоидную заместительную терапию.

Что касается добровольного обрезания, то в России этот подход похоже не имеет большой перспективы, если, конечно, народу не подадут личный пример авторитетные личности. К тому же обрезание снижает риск инфицирования мужчин, но не женщин. Про женские презервативы большинство медиков у нас не знают, а на рынке их пока нет. В то же время обучение населения более безопасному половому поведению, в том числе в виде консультирования во время тестирования, может дать определенный эффект. Однако предупреждение передачи ВИЧ связано с информированием и обучением населения, т.е. технологиями, которыми недостаточно владеют медицинские работники, так как этому их специально не обучают. Достаточно трудно оценить и эффективность вложений в информационные программы. Проблему представляют чрезмерная клерикализация общества, демографическая риторика, требующая увеличения рождаемости любым путем, а также лоббирование разных заинтересованных групп. Примером неудачных «продуктов», созданных Минздравом на средства, отпущенные на предупреждение передачи ВИЧ, стал сайт «o-spide.ru» , на котором, в частности, ставилась под сомнение эффективность использования мужских презервативов как средства предупреждения заражения ВИЧ, хотя гораздо более авторитетные источники, такие как ВОЗ и Центры по контролю за заболеваемостью США (CDC), считают их высокоэффективными. Очевидно, что создатели сайта вольно или невольно находились под влиянием клерикальных групп, запрещающих использование презервативов, «препятствующих зачатию». В этом, вероятно, участвуют и производители гормональных контрацептивных препаратов, конкурирующие с производителями презервативов. В Японии, где гормональная контрацепция до последнего времени была запрещена, главным методом контрацепции являлись мужские презервативы, и это стало одним из ведущих факторов, обусловивших исключительно низкий уровень распространения ВИЧ в этой стране, где общество исторически довольно терпимо относится к сексуальным похождениям мужчин.

В России же, где формирование здорового образа жизни объявлено национальным приоритетом, совершенно не разработан вопрос о том, какой образ полового поведения следует считать «здоровым» для неженатых мужчин, да и для всех остальных групп населения. Весьма неоднозначны мнения сексологов, расходятся во взглядах на эту тему и традиционные религии («Сколько жен в самый раз?»). Отсутствие ясной концепции в вопросах сексуального просвещения сковывает Минздрав в области профилактики ВИЧ-инфекции. Тем более в России появился закон о запрете пропаганды секса среди несовершеннолетних, который некоторыми трактуется как полный запрет на сексуальное обучение молодежи.

Еще одним из препятствий по сдерживанию эпидемии является запрет на использование в России опиоид-ной заместительной терапии и ограниченное применение других программ «уменьшения вреда», в том числе обучения потребителей наркотиков тому, как вводить наркоти-

ки, не заражаясь ВИЧ, которые также признаны ВОЗ научно доказанными методами профилактики ВИЧ-инфекции. Именно эти программы могли бы иметь решающее значение для предупреждения распространения ВИЧ в России, где потребители героина и других опиатов представляют собой главный резервуар ВИЧ-инфекции. Вероятную причину упорного отказа России от программ заместительной терапии, которые применяются в большинстве стран мира, включая Китай и Белоруссию, также следует искать по принципу «кому выгодно». Ведь понятно, что наркомафия и косвенно связанные с ней структуры понесут от внедрения заместительной терапии невосполнимый ущерб. Опиоидная заместительная терапия в какой-то мере является и конкурентным подходом для практик, применяемых в России. В то же время попытки противопоставить заместительной терапии «гуманные творческие отечественные» методы излечения наркоманов от зависимости, пока еще не выдерживают критики, так как сами эти методы показывают невысокую эффективность: в среднем менее 10% прошедших лечение воздерживаются от приема наркотиков более 5 лет. Но, главное, что все применяемые у нас методы «лечения наркомании» требуют безусловного желания пациента излечиться от зависимости, в то время как значительно большее число потребителей наркотиков к этому еще не готовы, но их вполне бы устроил бесплатный «заместительный» метадон. Большинство стран мира решили, что важнее остановить эпидемию ВИЧ-инфекции, чем добиться излечения всех наркозависимых, но в России, конечно, думают наоборот, несмотря на то что у нас внутривенное введение опиатов вносит в развитие эпидемии ВИЧ самый большой вклад. Разумеется, внедрение заместительной терапии является непростым делом, требующим организационных усилий и средств, а это является еще одной причиной того, почему она категорически отвергается.

Полный прагматизм в области профилактики ВИЧ-инфекции и, как результат, самый низкий уровень пора-женности ВИЧ-инфекцией в Европе демонстрирует Германия, управляемая в известной мере клерикальной партией «христианских демократов». В Германии обучение половому поведению в школах является обязательным (к ужасу родителей российского происхождения). Проституция легализована и проститутки обязаны участвовать в профилактике ВИЧ-инфекции, не только обязательно используя презервативы, но и обучая клиентов. Наконец, широко распространена заместительная терапия в виде перорального приема метадона и бупренарфина, имеются и отдельные центры, где пациент в медицинских условиях, исключающих передачу ВИЧ или вирусов гепатитов, может получить внутривенно инъекцию героина, приготовленного по Правилам организации производства и контроля качества лекарственных препаратов (GMP). Ко всему этому Россия не готова, и, конечно, ничего подобного в России ожидать не приходится, если, конечно, не поступят прямые указания.

Если темпы распространения эпидемии сохранятся в течение еще 5 лет, то в России будет жить с ВИЧ несколько миллионов человек. Вероятность того, что этот сценарий не разовьется, весьма мала, так как до сих пор в России нет ясного плана («стратегии») борьбы с ВИЧ-инфекцией. Территориальные центры по профилактике и

борьбе со СПИДом собственно профилактикой не занимаются из-за отсутствия ясных указаний Минздрава, адекватного финансирования и энтузиазма. Минздрав пока акцентирует свою деятельность не на предупреждении развития эпидемии, а на преодолении последствий ее распространения. В течение последних 5 лет основные ресурсы направлены на выявление зараженных, закупку лекарственных препаратов для лечения инфицированных ВИЧ и предупреждение передачи ВИЧ от инфицированных женщин их детям. Рост числа новых случаев свидетельствует, что этих мер недостаточно, а значит, поражен-ность населения ВИЧ-инфекцией будет увеличиваться.

ВИЧ-позитивные пациенты в какой-то мере даже внесут разнообразие и новизну в повседневную практику

российских врачей. Успехи АРТ привели к тому, что ВИЧ-позитивные будут жить долго, а значит будут нуждаться в традиционной помощи терапевтов и всех более узких специалистов. Болезни сердца, печени да и всех других органов на фоне ВИЧ-инфекции и приема анти-ретровирусных препаратов, взаимодействующих с лекарствами других групп, приобретают совершенно новую специфику, которую придется изучать и учитывать. На эти темы будут написаны многие диссертации и монографии.

И как бы ни хотелось отправить ВИЧ-позитивных куда-нибудь подальше, хотя бы в ближайший центр по профилактике и борьбе со СПИДом, нужно помнить, что они нуждаются именно в нашей помощи.

ЛИТЕРАТУРА

1. Беляева В.В., Адигамов М.М., Соколова Е.В., Водинская И.С. Информированность жителей Центрального административного округа Москвы по вопросам ВИЧ-инфекции. Тер арх 2014; 11: 16—19.

2. Покровская А.В., Попова А.А., Ладная Н.Н., Юрин О.Г. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции и влияющие на него факторы. Тер арх 2014; 11: 20—23.

Поступила 25.06.2014