CC BY
27
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 УДК 615.371:612.071.12
Мирзаева А.Р.1, Куличенко Т.В.1, Лебедева О.И.2, Алачева З.А.1, Кузнецова Т.Г.3, Алябьева Н.М.1, БржозовскаяЕ.А.1, Маянский Н.А.4
назофарингеальное носительство streptococcus pneumoniae у детей
младше 5 лет на фоне массовой вакцинации от пневмококка в
республике Хакасия
1 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Россия, Ломоносовский пр., д. 2, стр. 1;
2 ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная детская больница», Россия, 655158, Республика Хакасия, г Черногорск, Россия, ул. Дзержинского, д. 18А;
3 ГБУЗ РХ «Республиканская Детская Клиническая Больница», 655017, Республика Хакасия, г. Абакан, Россия, ул. Чертыгашева, д. 59А;
4 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Введение. Важнейшим компонентом контроля над пневмококковыми инфекциями (ПИ) является динамическое изучение серотипового состава и уровня антибиотикорезистентности S. pneumoniae в различных регионах. Целью исследования явился анализ серотипового состава S. рпеитотае, выделенных из носоглотки у детей в возрасте до 5 лет в Республике Хакасия, а также оценка чувствительности пневмококков к антимикробным препаратам в зависимости от вакцинального статуса и предшествующей антибактериальной терапии. Материалы и методы. Проведено многоцентровое когортное исследование назофарингеального носительства, серотипового разнообразия и чувствительности к антибиотикам пневмококков в 13 центрах Республики Хакасия. Результаты. Собрано 498 назофарингеальных мазков, пневмококк выделен в 51,6% случаев. Охват вакцинацией от ПИ в когорте составил 67,2%. Носительство пневмококка не различалось у детей в зависимости от их вакцинального статуса (52,3%у вакцинированных и 52,2%у невакцинированных). Выявлено значимое снижение носительства вакцинных серотипов пневмококка в когорте привитых детей по сравнению с невакциниро-ванными (17,6% vs 34,7%, p < 0,05). Выявлена высокая устойчивость S. pneumoniae к пенициллину (38,6%), макролидам (29,7%), триметоприму/сульфаметоксазолу (28,6%). Резистентность к амоксициллину составила -20,8%, а к цефтриаксону - 16,6%. Устойчивыми к антибиотикам в 2 раза чаще являлись вакцинные серотипы. Заключение. Внедрение массовой вакцинации от ПИ в стране не приводит к снижению носоглоточного носительства пневмококка, но существенно уменьшает циркуляцию вакцинных серотипов, в том числе устойчивых к антибиотикам штаммов.
Ключевые слова: Streptococcus pneumoniae, антибиотикорезистентность, серотипы, назофарингеаль-ное носительство, вакцинация, пневмококковые инфекции
Для цитирования: Мирзаева А.Р., Куличенко Т.В., Лебедева О.И., Алачева З.А., Кузнецова Т.Г., Алябьева Н.М., Бржозовская Е.А., Маянский Н.А. Назофарингеальное носительство Streptococcus pneumoniae у детей младше 5 лет на фоне массовой вакцинации от пневмококка в Республике Хакасия. Российский педиатрический журнал. 2019; 22(4):196-204. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-196-204.
Mirzaeva A.R.1, Kulichenko T.V.1, Lebedeva O.I.2, Alacheva Z.A.1, Kuznetsova T.G.3, Alyabyeva N.M.1, Brzhozovskaya E.A.1, Mayanskiy N.A.4
NASOPHARYNGEAL CARRIAGE OF STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE IN CHILDREN UNDER 5 YEARS OF AGE AFTER INTRODUCTION OF PNEUMOCOCCAL CONJUGATE VACCINATION IN THE REPUBLIC OF KHAKASSIA
1National Medical Research Center of Children's Health, Moscow, 119991, Russian Federation; 2Chernogorsk Interdistrict Children's Hospital, Chernogorsk, 655158, Russian Federation; 3Republican Children's Clinical Hospital, Abakan, 655017, Russian Federation; 4N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation
Introduction The dynamic study of the serotype composition and the level of antibiotic resistance of S. pneumoniae in different regions is the most important component of the control ofpneumococcal infections (PI). The aim of the study was to analyze the serotype composition of S. pneumoniae isolated from the nasopharynx in children under 5 years of age, as well as to assess the sensitivity of pneumococci to antimicrobials, depending on the vaccination status and previous antibacterial therapy. Materials and methods A multicenter cohort study of nasopharyngeal carriage, serotype
Для корреспонденции: Куличенко Татьяна Владимировна, доктор мед. наук, проф., зав. отд-нием неотложной педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: [email protected]
ORIGINAL ARTICLE
diversity and sensitivity to pneumococcal antibiotics were conducted in 13 centers in the Republic of Khakassia. Results 498 nasopharyngeal smears were collected, pneumococcus was isolated in 51.6% of cases. PI vaccination coverage in the cohort was 67.2%. The carriage of pneumococcus did not differ in children depending on their vaccination status (52.3% in vaccinated and 52.2% in unvaccinated). There was revealed a significant decrease in the carrier rate of pneumococcal vaccine serotypes in the cohort of vaccinated children compared with unvaccinated (17.6% vs 34.7%, p <0.05). High resistance of S. pneumoniae to penicillin (38.6%), macrolides (29.7%), trimethoprim/sulfamethoxazole (28.6%) was found. Amoxicillin resistance accounted for 20.8%, and ceftriaxone - 16.6%. Antibiotic-resistant vaccine serotypes were twofold more common. Conclusion The introduction of mass vaccination against PI in the country does not reduce the nasopharyngeal carriage ofpneumococcus, but significantly reduces the circulation of vaccine serotypes, including strains resistant to antibiotics.
Keywords : Streptococcus pneumoniae; antibiotic resistance; serotypes; nasopharyngeal carriage; vaccination; pneumococcal infections.
For citation: Mirzaeva A.R., Kulichenko T.V., Lebedeva o.I., Alacheva Z.A., Kuznetsova T.G., Alyabyeva N.M., Brzhozovskaya E.A., Mayanskiy N.A. Nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae in children under 5 years of age after the introduction of pneumococcal conjugate vaccination in the Republic of Khakassia. Rossiyskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2019; 22(4): 196-204. (In russian). DoI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-4-196-204.
For correspondence:, M.D., Ph^., Head of Paediatric emergency departments of the National Medical research center of children's health, Moscow, 119991, russian Federation. E-mail: [email protected] Information about authors:
Mirzaeva A.R., https://orcid.org/0000-0002-5050-3103 Kulichenko T.V., https://orcid.org/0000-0002-3523-5411 Mayanskiy N.A., https://orcid.org/0000-0001-8077-5313
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgment. The study had no sponsorship.
Received 12.09.2019 Accepted 20.09.2019
¿Streptococcus pneumoniae (пневмококк) является V основным этиологическим фактором тяжелых инвазивных инфекций, таких как бактериемия и менингит, а также наиболее частым бактериальным возбудителем внебольничной пневмонии, острого среднего отита и синусита у детей во всем мире [1]. Группой особого риска являются дети младшего возраста [2]. Носоглоточная колонизация пневмококками является источником развития мукозальных респираторных и инвазивных инфекций. Для эффективной вакцинопрофилактики этих заболеваний необходим национальный мониторинг циркулирующих серо-типов и антимикробной резистентности пневмококков. Поскольку носительство пневмококков является основной предпосылкой к распространению пневмококковых болезней, необходимо динамическое наблюдение за спектром циркулирующих серотипов [2]. Для оценки эффективности вакцинопрофилакти-ки нужно учитывать соответствие их состава сероти-пам, циркулирующим в конкретной стране.
Не менее важен мониторинг чувствительности пневмококков к антимикробным препаратам, поскольку эмпирическая антибактериальная терапия должна основываться на региональных данных о чувствительности. Необходимо также учитывать, что с начала 2000-х годов международные программы по мониторингу антибио-тикорезистентности выявляют существенные возрастные различия с преобладанием пневмококков у детей нечувствительных к некоторым классам антибиотиков [3-5]. Распространенность резистентных штаммов пневмококка зависит от таких факторов как чрезмерное использование антибиотиков, посещаемость детских дошкольных и лечебных учреждений, низкий охват вакцинацией, географический регион и др. [6-9]. Уровень
антибиотикорезистентности прямо пропорционален потреблению антибиотиков среди населения [10-12]. Кроме этого, росту носительства резистентных пневмококков способствует относительно недавнее лечение антибактериальными препаратами. Установлено, что во Франции назначение антибиотиков в предшествующие 3 мес являлось значимым фактором риска носительства устойчивых штаммов пневмококка [13]. По данным канадских авторов, предшествующее применение пе-нициллинов и макролидов приводит к выраженному повышению риска носительства резистентных пневмококков [14]. Широкое применение антибиотиков является одним из факторов роста резистентности пневмококков и появления бактерий с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [11].
Полисахаридная капсула пневмококка определяет его серотип и вирулентность. На сегодняшний день в мире описано более 90 серотипов, из которых 23 наиболее часто вызывают инвазивные инфекции. У детей заболевания обусловливают в основном серо-типы 1, 3, 6, 9, 10, 12, 14, 19 и 23, тогда как серо-типы 6 и 19 чаще встречаются у носителей. В ЦФО (Москва и область) в 2010-2016 гг. из числа вакцинных серотипов чаще всего выявлялись: 3, 6А, 6В, 14, 19F и 23F (суммарно 63,2%), из невакцинных часто встречались серотипы 11А, 15В/С, 23А [15].
В Сибирском федеральном округе (Республика Хакасия) нами было проведено настоящее исследование, целью которого явился анализ серотипового состава S. pneumoniae, выделенных из носоглотки у детей в возрасте до 5 лет, а также оценка чувствительности пневмококков к антимикробным препаратам в зависимости от вакцинального статуса и предшествующей антибактериальной терапии. Указанный регион харак-
оригинальная статья
теризуется относительной географической изоляцией, высоким охватом вакцинацией от пневмококка и низкой миграционной активностью населения.
Материалы и методы
Проведено многоцентровое когортное исследование назофарингеального носительства пневмококка в Республике Хакасия. Назофарингеальные мазки были собраны в марте 2018 г. у детей в 13 центрах: в 9 детских садах и 4 детских стационарах в четырех городах: Абакане, Черногорске, Саяногорске и Аскизе.
Критерии включения: информированное согласие одного из родителей на анализ назофарингеального носительства; наличие заполненной родителями анкеты с указанием демографических данных, вакцинального статуса ребенка, сведений о предшествующем назначении ребенку антибактериальных препаратов; возраст детей < 5 лет; дети, госпитализированные с симптомами острой респираторной инфекции не позднее 24 ч от момента поступления в детский стационар; практически здоровые дети, посещающие детское дошкольное учреждение (детский сад).
В каждом из детских садов собирали не более 50 образцов назофарингеальных мазков для исключения однообразия серотипового состава.
Исследование было одобрено независимым локальным этическим комитетом.
Сбор биоматериала производился при помощи набора eSWAB Collection Kit (Copan Diagnostics, Италия), а дальнейший анализ производился в лаборатории микробиологии нашего научного центра. Выделение пневмококков проводили на колумбийском кровяном агаре с добавлением 3% лошадиной сыворотки, а идентификацию - на основании морфологических и культуральных свойств, а также с помощью теста с оптохином и реакции латекс-агглютинации (Slidex Pneumo-Kit, BioMerieux, Франция). Молекулярное типирование серотипов осуществлялось методом мультиплексной полимеразной цепной реакции с последующим серологическим типирова-нием редких вариантов [16]. Нетипируемыми считали пневмококки, которые не агглютинировались ни одной из пуловых сывороток (пулы A-I и P-T).
Чувствительность пневмококков к пенициллину (Penicillin, PEN) амоксициллину (Amoxicillin, AMX), цефтриаксону (Ceftriaxone, CTX), эритромицину (Erythromycin, ERY), клиндамицину (Clindamycin, CLI), сульфаметоксазолу/триметопри-му (Sulfamethoxazole/Trimethoprim, SXT), хлорам-фениколу (Chloramphenicol, CHL) и тетрациклину (Tetracycline, TET) определяли путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) с помощью метода микроразведений (Sensititre). МЛУ определяли у изолятов, резистентных к трем или четырем антибиотикам из числа AMX, ERY, CLI и SXT. Пограничные значения МПК для PEN, ERY и CLI определяли в соответствии с критериями Европейского комитета по тестированию на восприимчивость к противомикробным препаратам (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST) [17], для AMX — с критериями Института клинических
и лабораторных стандартов (Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI) [18].
Анализ полученных данных проводили при помощи пакета статистических программ SPSS v. 21.0 (IBM SPSS Statistics, США). При описании количественных признаков использовали значения медианы (25-й; 75-й перцентили). Для сравнения распределения серотипов и оценки значимости изменений их структуры и устойчивости к антибиотикам использовали таблицы сопряженности и критерий %2. Для сравнения долей использовали Z-критерий. Различия считали статистически значимыми при ^<0,05.
Результаты
Всего в 13 включенных в исследование центрах было собрано 499 назофарингеальных мазков, из них в Абакане - 184, в Аскизе - 102, в Саяногорске - 108 и в Черногорске - 105 образцов. Характеристика обследованных детей представлена в табл. 1.
Средний возраст обследованных детей составил 45 мес, мальчиков в когорте было 48,8%. В 87,3% случаев назофарингеальные мазки были взяты у практически здоровых детей, посещающих детский сад. Остальные 12,3% были обследованы в стационарах, куда были направлены в связи с острым респираторным заболеванием. Охват вакцинацией от пневмококковых инфекций в нашей когорте составил 67,2% (табл. 1). Носительство пневмококка в носоглотке было выявлено в 51,4% случаев. 21,1% обследованных детей госпитализировались в стационары в течение последнего года, причем 5% детей получили стационарное лечение два и более раз за предшествующий год (табл. 1). Антибактериальную терапию хотя бы однажды за последний год получили две трети включенных в исследование детей (65%).
Анализ практики антибактериальной терапии выявил существенные различия в частоте назначения антибактериальных препаратов детям. В частности, в городе Аскиз всего 5% детей ни разу за предшествующий год не назначалась антибиотикотерапия, тогда как доля не получавших антибиотики ни разу в Абакане составила 50%, в Саяногорске - 43%, в Черногорске - 35% (табл. 2). Очевидно, что различие в 10 раз в Абакане и Аскизе является отражением врачебной тактики при лечении острых респираторных инфекций в детском возрасте. Очевидно, что различная практика антибио-тикотерапии обусловлена предшествующей продолжительной работой по улучшению качества оказания медицинской помощи детям (совместный проект ВОЗ и НМИЦ здоровья детей Минздрава России), которая целенаправленно проводилась в медицинских организациях Абакана, Саяногорска и Черногорска.
Поскольку частота назначения АБП в г. Аскизе была значительно увеличена, существенно различалась и частота назначения конкретных групп антибиотиков, в частности аминопенициллинов и цефалоспоринов (табл. 2). Однако, если рассматривать долю назначений каждого антибактериального препарата тем детям, кому антибиотики были назначены), то выбор врачей в разных городах не различался. Аминопенициллины были выбраны в 79% случаев в Абакане, в 76% случа-
ORIGINAL ARTicLE
Таблица 1
Клинико-демографическая характеристика исследуемой популяции
Признак n, абс. %
Мальчики
Возраст, мес, медиана [Р25; Р75] 45 [37; 53]
Переносит ОРИ в день обследования 63/498 12,7
Практически здоров в день обследования 435/498 87,3
Вакцинированы от пневмококковых инфекций 282/421* 67,2
Госпитализации в стационар в последние 12 мес 107/496 21,1
1 госпитализация за 12 мес 79/496 15,9
2 госпитализации за 12 мес 22/496 4,4
> 3 госпитализации за 12 мес 4/496 0,6
Принимали антибиотик в последние 12 мес 284/437 65,0
прием антибиотика менее 1 мес назад 56/437 12,8
прием антибиотика 2 мес назад 55/437 12,5
прием антибиотика 3 мес назад 92/437 21,0
прием антибиотика более 3 мес назад 82/437 18,7
Выделен пневмококк в носоглотке 256/498 51,4
Примечание. ОРИ - острая респираторная инфекция.
*Суммарное число обследованных ниже 498, если в заполненной родителями анкете отсутствуют сведения по данному вопросу
Таблица 2
Частота назначения антибактериальных препаратов в зависимости от региона Республики Хакасия
Группа АБП Абакан, Аскиз, Саяногорск, Черногорск,
абс. (%) абс. (%) абс. (%) абс. (%)
Амоксициллин±клавула-новая кислота 63 (39%) 68 (72%)* 30 (39%) 38 (43%)
Цефалоспорины 13 (8%) 18 (19%)* 8 (10%) 11 (13%)
Макролиды 4 (3%) 4 (4%) 6 (8%) 8 (9%)
Не назначались АБП 81 (50%) 5 (5%)* 33 (43%) 31 (35%)
Всего, п 161 95 77 88
Примечание. АБП - антибактериальный препарат. *значимые различия по сравнению с другими городами (р<0,05).
ев в Аскизе, в 68% случаев в Саяногорске и в 67% -Черногорске. Цефалоспорины использовались у 16% детей в Абакане, 20% детей в Аскизе, 18% детей в Саяногорске и 16% - в Черногорске. Повсеместно редко назначались антибиотики из группы макролидов.
Влияние предшествующей антибиотикотерапии на носительство пневмококков
Анализ частоты носительства пневмококков в носоглотке у детей в зависимости от предшествующего приема антибактериального препарата показал, что прием антибиотика существенно уменьшал носительство пневмококков в течение первого месяца после окончания лечения. Частота пневмококкового
носительства в случаях проведения антибактериального лечения более 1 мес назад не отличалась от таковой у детей, не получавших антимикробные препараты в течение последнего года (рис. 1).
Влияние вакцинации от пневмококковых инфекций на носительство пневмококков
Была проанализирована частота носительства пневмококков у детей в зависимости от их вакцинального статуса. Сведения о пневмококковой вакцинации были получены у 421 ребенка, из них 282 (67,2%) были привиты в соответствии с Национальным календарем вакцинопрофилактики (табл. 1). Частота носительства пневмококков не различалась у
200
оригинальная статья
Рис. 1. Влияние приема антибиотиков на носительство пневмококков у детей.
Таблица 3
Носительство пневмококка и вакцинных серотипов у детей в зависимости от вакцинального статуса
Вакцинированы ПКВ13 Не вакцинированы ПКВ13
Дети (п=421) 67,2% (п=283) 32,8% (п=138)
Выделен пневмококк 52,3% (п=148) 52,2% (п=72)
Носительство серотипов ПКВ13 17,6% (п=26) 34,7% (п=25)*
Примечание. ПКВ13 - 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина, использовавшаяся при вакцинации детей в Республике Хакасия.
* значимые различия между группами, р < 0,05.
детей в зависимости от их вакцинального статуса и составляла 52,3% у вакцинированных и 52,2% у не-вакцинированных (табл. 3).
Структура серотипов пневмококков при носоглоточном носительстве
Серотиповое разнообразие пневмококков в обследованной когорте детей представлено на рис. 2. Всего выделено 27 различных серотипов. Входящие в состав 13-валентной пневмокококковой вакцины (ПКВ13) серотипы 3, 6А, 6В, 9^ 18С, 19А, 19Б и 23Е, в сумме составили 23,2% всей выборки. Для не-ПКВ13 серотипов на рис. 2 показаны серотипы, встречавшиеся с частотой >5. В категорию «другие» включены редко встречавшиеся восемь серотипов 16Б, 7С, 35А, 35С, 23В, 24А, 7А, 8. В структуре носительства невакцинных серотипов в Республике Хакасия выявлена высокая распространенность серотипов 11А, 15А и 15ВС. При этом чаще всего выделялись серотипы 15 серогруппы, что составило суммарно 19,3% всей выборки.
Таким образом, на фоне начавшейся в 2014 г. массовой вакцинации от пневмококковой инфекции мы констатируем существенное снижение распространенности вакцинных серотипов и рост частоты ранее редко встречавшихся серотипов.
Носительство вакцинных серотипов пневмококков существенно отличалось от такового в когорте привитых детей по сравнению с невакцинированны-ми (17,6% vs 34,7%,р<0,05) (табл. 3). При сравнении серотипового состава носоглоточного носительства пневмококков у практически здоровых и детей с ОРИ значимых различий не выявлено.
Чувствительность пневмококков к антимикробным препаратам
Анализ чувствительности пневмококков к антимикробным препаратам в нашем исследовании в Республике Хакасия показал высокую устойчивость к пенициллину (38,6%), макролидам (29,7%), триметоприму/сульфаметоксазолу (28,6%). Обращает внимание показатель нечувствительности к
ORIGINAL ARTicLE
Рис. 2. Структура серотипов пневмококков при носоглоточном носительстве у детей в Республике Хакасия.
Рис. 3. Чувствительность к антимикробным препаратам вакцинных и невакцинных серотипов пневмококков, выделенных при носоглоточном носительстве у детей в Республике Хакасия. ПКВ13 - вакцинные серотипы; Не-ПКВ13 - серотипы. Не входящие в состав 13-валентной вакцины от пневмококка. PEN - пенициллин, AMX - амоксициллин, CTX - цефтриаксон, ERY - эритромицин, CLI -клиндамицин, SXT - сульфаметоксазол/триметоприм, TET - тетрациклин, CHL - хлорамфеникол.
амоксициллину, который в этой популяции достиг 20,8% и к цефтриаксону (16,6%). Следует отметить, что в стационарах и амбулаторном звене в Республике Хакасия препаратом выбора при лечении респираторных инфекций у детей являются цефалоспорины преимущественно III поколения, в том числе цефтриаксон и цефотаксим. Влияние
этой неадекватной практики антибиотикотерапии, очевидно, отражается на распространении устойчивых форм бактерий.
Ранее было показано, что устойчивыми к антимикробным препаратам в основном являются те серотипы пневмококков, от которых в настоящее время проводится вакцинация [4, 6, 15]. Анализ чувстви-
202
оригинальная статья
тельности к антимикробным препаратам вакцинных и невакцинных серотипов пневмококков в нашем исследовании показал, что устойчивыми к антибиотикам в 2 раза чаще являются именно вакцинные серотипы (рис. 3).
Обсуждение
На фоне массовой вакцинации от пневмококка в Российской Федерации, начавшейся с 2014 г., отмечается существенное уменьшение распространенности его вакцинных серотипов. Носительство пневмококка не различалось у детей в зависимости от их вакцинального статуса. Вместе с тем мы отметили значимое уменьшение носительства вакцинных сероти-пов пневмококка в когорте привитых детей. Анализ эффективности вакцинации детей в США, Европе, Израиле показал снижение носительства вакцинных штаммов пневмококка в среднем на 49-60% в поствакцинальном периоде [19-21]. Было выявлено также, что вакцинация ПКВ13 у детей младше 5 лет может снижать частоту носительства серотипов пневмококка, входящих в состав вакцины, на 39-90%, по сравнению с довакцинальным периодом [22-25]. Одновременно со снижением распространенности вакцинных серотипов было установлено увеличение частоты выявления ранее редко встречавшихся серо-типов. После начала вакцинации ПКВ7 часто встречались невакцинные серотипы 19А, 7F, 3 и 1, сегодня в странах, где проводится вакцинация ПКВ13, чаще всего стали выделяться серотипы 11А, 23А/В, 24F, 22F, 8, 15A/F 15 В/С [26, 27].
В структуре носительства невакцинных сероти-пов в Республике Хакасия мы отмечаем высокую распространенность серотипов 11А, серогруппы 15. Рост частоты выявления этих же невакцинных серо-типов ранее был отмечен и в Московской популяции [15, 28]. Эта же тенденция прослеживается также в других странах. В США до введения ПКВ7 в 19992000 гг. распространенность серотипа 15В/С среди неинвазивных изолятов у детей в возрасте до 5 лет составляла 1,7%, а в период после введения ПКВ13 (2010-2011 гг.) возросла до 10,4% [29]. В Великобритании и Гонконге после введения ПКВ также наблюдалось увеличение назофарингеального носи-тельства серотипа 15В/С [30, 31]. В Германии доля серотипов 15В/С возросла с 1,4% в 1997-2006 гг. до 10,9% в 2013-2014 гг. [31].
Анализ чувствительности пневмококка к антимикробным препаратам показал сходные результаты с нашими ранее проведенными исследованиями в Московской популяции [15, 28]. Как в центральной части России, так и в Хакасии мы отметили высокую устойчивость пневмококка к пенициллинам и макролидам. Среди резистентных штаммов чаще всего встречались такие серотипы как 6А, 6В, 14, 19F, 23F, 19А. Доля штаммов резистентных к пенициллинам оказалась 30,7% (среди серотипов 14, 19А, 19F - более 50%), эритромицину - 29,9-82,6%, сульфаметок-сазолу/триметоприму - 50,8 до 74,4%, тетрациклину - 16,3%-56,5% [15, 32]. Сравнение довакцинального (2010-2011 гг.) и поствакцинального периодов (2014-
2016 гг.), выявило увеличение в 2014-2016 гг. частоты носительства пневмококков, резистентных к пенициллинам и эритромицину: с 21,3 до 35,9% и с 24,5 до 36,9 (а по другим данным до 82,6%) - соответственно [15, 32]. В это же время, в поствакцинальном периоде почти в 2 раза снизилась частота штаммов, резистентных к хлорамфениколу, сульфаметоксазо-лу/триметоприму и тетрациклину. Обращают внимание различающиеся сведения о резистентности пневмококков к хлорамфениколу, устойчивость к нему варьирует от 4,7 до 46,2% [15, 33].
Анализ чувствительности к антимикробным препаратам вакцинных и невакцинных серотипов является значимым аргументом в пользу целесообразности и потенциальной эффективности вакцинации от пневмококка. Так же, как и в Московской популяции, при таком сравнении отмечены существенные различия в характеристиках резистентности пневмококков. Устойчивыми к антибиотикам в 2 раза чаще являются именно вакцинные серотипы пневмококков. Следовательно, высокий охват вакцинацией от пневмококка в детской популяции, снижая носительство вакцинных серотипов, способствует также уменьшению распространенности резистентных форм бактерий.
Наши данные дополняют сведения о динамике серотипового спектра пневмококков после начала календарной вакцинации от пневмококковых инфекций в России и показывают снижение носительства вакцинных серотипов ПКВ13 пневмококка, что демонстрирует раннее влияние вакцинации на ограничение пневмококковой колонизации вакцинного типа. Следовательно, можно говорить о достижении основного предполагавшегося эффекта вакцинации. Внедрение массовой пневмококковой вакцинации в стране не приведет к снижению носоглоточного носительства пневмококка, но существенно уменьшит циркуляцию вакцинных се-ротипов, которые сегодня обусловливают развитие прежде всего инвазивных пневмококковых болезней. При этом снижение на фоне вакцинации но-сительства устойчивых к антибиотикам вакцинных серотипов уменьшает резистентность пневмококка к антибиотикам.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА (п.п. 1-14; 17-24; 26-31 см. References)
15. Маянский Н.А., Алябьева Н.М., Пономаренко О.А., Куличенко Т.В., Артемова И.В., Лазарева А.В. и соавт. Динамика распространенности серотипов и антибиотикорезистентности носоглоточных пневмококков, выделенных у детей в 2010-2016 гг.: результаты ретроспективного когортного исследования. Вопросы современной педиатрии. 2017; 16(5): 413-23.
16. Алябьева Н.М., Блинова Т.А., Пономаренко О.А. Молекулярное типирование Streptococcus pneumoniae методом мультиплексной полимеразной цепной реакции с учетом распространенности серотипов в Российской Федерации. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12(6): 30-4.
25. Костинов М.П., Елагина Т.Н., Филатов Н.Н., Костинова А.М. Ожидаемые эпидемиологический и клинический эффекты вакцинации против пневмококковой инфекции в России. Инфекци-
203_
ORIGINAL ARTicLE
онные болезни: новости, мнения, обучение. 2018; 7(2): 107-14.
32. Протасова И. Н., Бахарева Н. В., Перьянова О. В., Ильенкова Н. А., Мартынова Г. П., Домрачева С. В. и соавт. Молекулярно-эпидемиологическая характеристика и резистентность пневмококков у детей дошкольного возраста. Сибирское медицинское обозрение. 2018; (3): 73-9.
33. Калиногорская О.С., Беланов С.С., Волкова М.О., Гостев В. В., Сидоренко С.В. Антибиотикорезистентность и серотиповый состав Streptococcus pneumoniae, выделенных у детей в Санкт-Петербурге в 2010-2013 гг. Антибиотики и химиотерапия 2015; 60: (1-2): 10-8.
■
REFERENCES
■
1. WorldHealth Organization. Pneumococcal corjugatedvaccine for childhood immunization — WHO position paper (2007). Available at: https:// www.who.int/wer/2007/wer8212/en/ (accessed2February2019).
2. Centers for Disease Control and Prevention. Invasive pneumococcal disease in young children before licensure of 13-valentpneumococcal conjugate vaccine—United States, 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010; 59:253-257. Available at: https://www.cdc.gov/mmwr/ preview/mmwrhtml/mm5909a1.htm (accessed 2 February 2019).
3. Fenoll A, Granizo JJ, Aguilar L, Giménez MJ, Aragoneses-Fenoll L, Hanquet G, et al. Temporal trends of invasive Streptococcus pneumoniae serotypes and antimicrobial resistance patterns in Spain from 1979 to 2007. J Clin Microbiol. 2009; 47(4): 1012-20.
4. Dagan R, Klugman KP. Impact of conjugate pneumococcal vaccines on antibiotic resistance. Lancet Infect Dis. 2008; 8(12): 785-95.
5. Greenberg D, Givon-Lavi N, Sharf AZ, Vardy D, Dagan R. The association between antibiotic use in the community and nasopharyngeal carriage of antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in Bedouin children. Pediatr Infect Dis. J 2008; 27(9): 776-82.
6. Katsarolis I, Poulakou G, Analitis A, Matthaiopoulou I, Roilides E, Antachopoulos C, et al. Risk factors for nasopharyngeal carriage of drug-resistant Streptococcus pneumoniae: data from a nation-wide surveillance study in Greece. BMC Infect Dis. 2009; 9: 120. doi: 10.1186/1471-2334-9-120.
7. Van de Sande-Bruinsma N, Grundmann H, Verloo D, Tiemersma E, Monen J, Goossens H, et al. Antimicrobial drug use and resistance in Europe. Emerg Infect Dis. 2008; 14(11): 1722-30.
8. Van Eldere J, Mera RM, Miller LA, Poupard JA, Amrine-Madsen H. Risk factors for development of multiple-class resistance to Streptococcus pneumoniae strains in Belgium over a 10-year period: antimicrobial consumption, population density, and geographic location. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(10): 3491-7.
9. Finkelstein JA, Huang SS, Daniel J, Rifas-Shiman SL, Kleinman K, Goldmann D, et al. Antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine era: predictors of carriage in a multicommunity sample. Pediatrics. 2003; 112(4): 862-9.
10. Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, Mölstad S, Goettsch W, Veldhuijzen IK, et al. A European Study on the relationship between antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerg Infect Dis. 2002; 8(3): 278-82.
11. Goossens H, Ferech M, Vander Stichele R, Elseviers M, ESAC Project Group. outpatient antibiotic use in Europe and association with resistance: a crossnational database study. lancet. 2005; 365(9459): 579-87.
12. Hicks LA, Chien YW, Taylor Jr TH, Haber M, Klugman KP, Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Team. outpatient antibiotic prescribing and nonsusceptible Streptococcus pneumoniae in the United States, 1996-2003. Clin Infect Dis. 2011; 53(7): 631-9.
13. Cohen R, Levy C, Bonnet E, Grondin S, Desvignes V, Lecuyer A, et al. Dynamic of pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media following PCV7 introduction in France. Vaccine. 2010; 28(37): 6114-21.
14. Vanderkooi OG, Low DE, Green K, Powis JE, McGeer A, Toronto Invasive Bacterial Disease Network. Predicting antimicrobial resistance in invasive pneumococcal infections. Clin Infect Dis. 2005; 40(9): 1288-97.
15. Mayanskiy N.A., Alyab'eva N.M., Ponomarenko O.A., Kulichenko T.V., Artemova I.V., Lazareva A.V. et al. Dynamics of serotypes and antibiotic resistance of nasopharyngeal pneumococcal patients in children in 2010-2016: results of a retrospective cohort study. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2017; 16(5): 413-23. (in Russian)
16. Alyab'eva N.M., Blinova T.A., Ponomarenko O.A. et al. Molecular Streptococcus pneumoniae typing by multiplex polymerase chain reaction method taking into account the prevalence of serotypes in the Russian Federation. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2013; 12(6): 30-4. (in Russian)
17. The European Committee on Antimicrobial Susceptibility testing (EUCAST). Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 6.0 (2016). Available at: http://www.eucast.org (accessed 2 February 2019).
18. Clinical andlaboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing 29th ed. (2016). Available at: https://clsi.org/media/2663/m100ed29_sample.pdf (accessed 2 February 2019).
19. Cohen R., Levy C., Bingen E., Koskas M. et al. Impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal nasopharyngeal carriage in children with acute otitis media. Pediatr. Infect. Dis. J. 2012; 31(3): 297-301.
20. Dagan R., Patterson S., Juergens C., Greenberg D. et al. Comparative immunogenicity and efficacy of 13-valent and 7-valent pneumococcal conjugate vaccines in reducing nasopharyngeal colonization: a randomized double-blind trial. Clin. Infect. Dis. 2013; 57(7): 952-62.
21. Grant L.R., Hammitt L.L., O'Brien S.E., Jacobs M.R. et al. Impact of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine on pneumococcal carriage among American Indians. Pediatr. Infect. Dis. J. 2016; 35(8): 907-14.
22. Ben-Shimol S., Givon-Lavi N., Greenberg D., Dagan R. Pneumococcal nasopharyngeal carriage in children <5years of age visiting the pediatric emergency room in relation to PCV7 and PCV13 introduction in southern Israel. Hum. Vaccin. Immunother. 2016; 12 (2): 268-76.
23. Desai A.P., Sharma D., Crispell E.K., Baughman W. et al. Decline in pneumococcal nasopharyngeal carriage of vaccine serotypes after the introduction of the 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children in Atlanta, Georgia. Pediatr. Infect. Dis. J. 2015; 34(11): 1168-74.
24. Steens A., Caugant D.A., Aaberge I.S., Vestrheim D.F. Decreased carriage and genetic shifts in the Streptococcus pneu-moniae population after changing the 7-valent to the 13-valent pneumococcal vaccine in Norway. Pediatr. Infect. Dis. J. 2015; 34(8): 875-83.
25. Kostinov M.P, Elagina T.N., Filatov N.N., Kostinova A.M. Expected epidemiological and clinical effects of vaccination against pneumococcal infection in Russia. Infektsionnye bolezni: novosti, mneniya, obuchenie. 2018; 7(2): 107-14. (in Russian)
26. Janapatla RP, Su LH, Chen HH, Chang HJ, Tsai TC, Chen PY, et al. Epidemiology of culture-confirmed infections of Streptococcus pneumoniae (2012-2015) and nasopharyngeal carriage in children and households in Taiwan (2014-2015). J Med Microbiol. 2017; 66(6): 729-36.
27. Wouters I, Van Heirstraeten L, Desmet S, Blaizot S, Verhaegen J, Goossens H, et al. NPcarriage Study Group. Nasopharyngeal s. pneumoniae carriage and density in Belgian infants after 9 years of pneumococcal conjugate vaccine programme. Vaccine. 2018; 36(1): 15-22
28. Mayanskiy N, Kulichenko T, Alyabieva N, Brzhozovskaya E, Ponomarenko O, Savinova T, Lazareva A. Changing serotype distribution and resistance patterns among pediatric nasopharyngeal pneumococci collected in Moscow, 2010-2017. Diagn Microbiol Infect Dis. 2019 pii: S0732-8893(18)30500-5.
29. Richter SS, Heilmann KP, Dohrn CL, Riahi F, Diekema DJ, Doern GV. Pneumococcal serotypes before and after introduction of conjugate Vaccines, United States, 1999-2011. Emerg Infect Dis. 2013; 19: 1074-83.
204
оригинальная статья
30. Ho PL, Chiu SS, Law PY, Chan EL, Lai EL, Chow KH. Increase in the nasopharyngeal carriage of non-vaccine serogroup 15 Streptococcus pneumoniae after introduction of children pneumococcal conjugate vaccination in Hong Kong. Diagn Microbiol Infect Dis. 2015; 81: 145-8.
31. Devine VT, Cleary DW, Jefferies JM, Anderson R, Morris DE, Tuck AC, et al. The rise and fall of pneumococcal serotypes carried in the PCV era. Vaccine. 2017; 35: 1293-8.
32. Protasova I. N., Bakhareva N. V., Per'yanova О. V., Il'enkova N. A., Martynova G. P., Domracheva S. V., et al. Molecular and epidemio-logical characteristics and resistance of pneumococcal pneumococ-cal disease in preschool children. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2018; (3): 73-9. (in Russian)
33. Kalinogorskaya o.S., Belanov S.S., Volkova M.o., Gostev V.V., Si-dorenko S.V. Antibiotic resistance and serotype composition of Streptococcus pneumoniae isolated in children in St. Petersburg in 20102013. Antibiotiki i Khimioterapiya. 2015; 60:(1-2): 10-8. (in Russian)
Поступила 12.09.2019 Принята в печать 20.09.2019
Сведения об авторах:
Мирзаева Аминат Рамазаноена, аспирант отд-ния неотложной педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: [email protected]; Маянский Николай Андреевич, доктор мед. наук, проф. РАН, каф. клинической лаб. диагностики, РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, E-mail: mayanskiy. [email protected]; Лебедева Ольга Ивановна, врач педиатр ГБУЗ РХ «Черногорская межрайонная детская больница»; Алачева Зали-на Ахмедовна, врач педиатр отд-ния неотложной педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: alacheva@ nczd.ru; Кузнецова Татьяна Григорьевна, зам. гл. врача по лечебной работе ГБУЗ РХ «Республиканская Детская Клиническая Больница», E-mail: [email protected]; Алябьева Наталья Михайловна, ст. науч. сотр. лаб. экспериментальной иммунологии и вирусологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: [email protected]; Бржозовская Екатерина Анатольевна, мл. науч. сотр. лаб. экспериментальной иммунологии и вирусологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, E-mail: [email protected]
