CC BY
106
(VK
УДК 618.177 - 085.847:618.14 - 007.415
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ЭЛЕКТРОИМПУЛЬСНОЙ ТЕРАПИИ ПО ПРЕОДОЛЕНИЮ БЕСПЛОДИЯ У БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ
Л.В. Боровкова, д. м. н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ЦПК и ППС ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Росздрава»
В статье представлены данные по преодолению первичного и вторичного бесплодия у 336 больных
женщин с наружным генитальным эндометриозом как после гормональной, так и электроимпульсной терапии (29,6% и 68% соответственно), что позволяет сделать выбор в сторону последней. Электроимпульсная терапия с помощью аппарата СКЭНАР-97.4+ является неинвазивным и высокоэффективным методом восстановления репродуктивной функции за счет снижения титров эмбриотоксических антител и провоспалительных цитокинов, улучшения показателей клеточного и гуморального иммунитета.
The article demonstrates data to have overcome primary and secondary sterility of 336 women with external genital endometriosis after as hormone-containing as electropulse therapy (29,6% and 68% correspondingly), what gives an opportunity to choose the last. Etectropulse therapy by SKENAR-97.4+ is invasive and
high-performance method of recovery of reproductive function due to decreasing of embryotoxic antibodies' and antiphlogistic cytokines' titres and improving of indexes of cellular and humoral immunity.
В современных условиях наблюдается тенденция к увеличению распространенности наружного генитального эндометриоза (почти в 1,5 раза), который снижает качество жизни пациенток, особенно среди женщин раннего репродуктивного возраста. [1, 2, 3].
Особая актуальность проблемы НГЭ связана в выраженным нарушением репродуктивной функции. Частота НГЭ в структуре причин бесплодия составляет 20-80% [3, 4, 5, 9, 10, 11, 12].
Применяемые методы комбинированного лечения позволяют осуществить репродуктивную функцию только в 30-53% случаев [4, 9, 10].
Причиной недостаточной эффективности существующих методов комбинированного лечения НГЭ является иммунологическая зависимость заболевания (аутоиммунной природы) с выраженной активацией В-клеточного звена иммунитета и развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа [3, 4, 12].
В связи с этим актуальность проблемы поиска патогенетически обоснованных методов лечения наружного генитального эндометриоза в настоящее время не вызывает сомнений.
Исследование последних лет установило [5, 6, 7, 8], что биологический эффект импульсных воздействий токов включает феномены, связанные с реализацией влияния их на функциональное и морфологическое состояние тканей, внутриклеточный обмен, напряжение регуляторных процессов. Более полное использование потенциала биологического действия импульсных токов возможно при изменении импульсного воздействия в направлении максимального приближения к физическим сигналам. Этим параметрам соответствует биоре-гулируемая электроимпульсная терапия.
Цель исследования: выявить влияние электроимпульсной терапии и гормонотерапии на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета, уровни провоспалитель-
ных цитокинов и эмбриотоксических антител у больных с наружным генитальным эндометриозом и определить их эффективность по преодолению бесплодия.
Материалы и методы исследования
Проведено комплексное клинико-лабораторное исследование 336 больных с наружным генитальным эндометриозом, страдающих первичным и вторичным бесплодием.
НГЭ был установлен в ходе лапароскопии с ХСС, произведенной в раннюю лютеиновую фазу менструального цикла (на 3-4-й день от подъема ректальной температуры) с помощью лапароскопа «Karl Storz» (Германия), подтвержден результатами гистологического исследования. Для балльной оценки степени тяжести НГЭ использована классификация Американского общества фертильности (P-AFS) [4].
Для выявления состояния иммунного статуса у всех больных с НГЭ в сыворотке крови и перитониальной жидкости исследовали субпопуляции Т-лимфоцитов (СД 3 - зрелые Т-клетки, СД 4 - Т-хелперы/индукторы, СД 7 - общий пул Т-клеток, СД 8 - Т-супрессоры/цитотоксические клетки, СД 14 - моноциты\макрофаги, СД 16 - естественные киллеры; DR - активированные Т -клетки, СД 19 - И-лимфоциты) с помощью моноканальных антител методом непрямой иммунофлуоресценции. Содержимое иммуноглобулинов основных классов (A,M,G) изучали методом радиальной иммунодиффузии в акриловом геле по Mancini: с использованием моноспецифических сывороток против IgA, IgM, IgG.
В крови исследовались провоспалительные цитокины IL-1ß и TNF-a с использованием тест-систем «Протеиновый контур» (г. С.-Петербург). Эмбриотоксические антитела классов M, G, к КЛ, ДНК, ХГЧ определяли иммунофермент-ным методом с помощью анализатора ЭФОС (г. Москва).
На первом этапе больным с НГЭ (336 больных) во время лапароскопии выполнялась эндоскопическая операция в
(Vh
ЗЙГЙШ?
зависимости от степени тяжести: вылущивание эндометри-оидных кист яичников, рассечение спаек, коагуляция очагов эндометриоза. На втором этапе больные с НГЭ были разделены на 2 подгруппы: 236 больных получили комплексную терапию, состоящую из гормономодулирующих препаратов (108 больных - оргаметрил по 10 мг в сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, 98 больных -данол по 400 мг в сутки в непрерывном режиме в течение 6 месяцев, 30 больных - диферелин 3,75 мг/вм со 2-го дня менструального цикла через 28 дней в течение 6 месяцев), антиагрегантов, корректоров липидного обмена, иммуномодуляторов и 100 больных получали только электроим-пульсную терапию в индивидуальном дозированном режиме с помощью аппарата «СКЭНАР-97.4+» (ОКБ «Ритм», г. Таганрог) с использованием импульсного биполярного электрического тока с частотой следования от 10 до 350 Гц, включающего режим качающейся частоты в пределах 30-120 Гц с формированием импульсов в пачки от 2 до 8, с частотой их следования от 450 Гц до 4,5 кГц и модулированием сигнала путем изменения соотношения времени воздействия к паузе в пределах 1:1 -1:5.
В первом менструальном цикле проводили 15-20 сеансов, во 2-м цикле - 7-10 сеансов. Длительность одного сеанса 25-40 минут, продолжительность 1 сеанса и их количество на курс лечения определяется достижением положительной динамики в биологически активных зонах (3 дорожки позвоночника, 6 точек на лице - места выхода тройничного нерва, надлобковая область, передняя и внутренняя поверхность левой голени, большие половые губы, тыл обеих стоп).
Полученные результаты статистически обрабатывались с помощью программного продукта «Mikrosoft Excel» с использованием программ из пакета «MEDST», разработанного на курсе информатики и вычислительной техники ГОУ ВПО НижГМА Минздрава России и «Biostat».
Результаты исследования и их обсуждение
В ходе клинико-инструментального обследования НГЭ I степени распространения установлен у 132 (39%), II степени - у 131 (39%), III степени - у 73 (22%) больных.
У больных с НГЭ частота первичного бесплодия значительно превалировала над вторичным (80,9% и 19,1% соответственно).
Длительность первичного бесплодия составила от 1 года до 10 лет (в среднем 7,8±0,9 лет), а вторичного - от 1,5 до 5
лет (в среднем 3,6±1,2 года).
При наличии вторичного бесплодия больные с НГЭ имели в анамнезе 1 роды (72,8%), от 1 до 2 абортов (61,2%), причем у 25% больных наблюдалось осложненное течение послеродового и послеабортного периода. У 235 предыдущая беременность закончилась ранним самопроизвольным выкидышем в сроке до 12 недель, у 15% - поздним выкидышем в сроке до 27 недель, у 8% - осложнилась неразвивающейся беременностью в сроке 5-9 недель, у 8% - преждевременной отслойкой плаценты.
По поводу хронического сальпингоофорита 240 (71, 4%)
больных с НГЭ ранее получали противовоспалительную терапию и физиолечение (ультразвук, электрофорез с гидрокортизоном, переменное магнитное поле, грязелечение). Средняя продолжительность наблюдения с ошибочным диагнозом «хронический сальпингоофорит» составила 6,5±1,4 года. Противовоспалительная терапия дала временный эффект в течение 2-3 месяцев у 45 (18,8%) больных, не было изменений у 144 (60%), ухудшение наблюдалось у 51 (21,2%) пациентки. Кроме того, для восстановления фертильности 80 (23,8%) больных с НГЭ прошли индукцию овуляции кломи-феном в течение 3 менструальных циклов, 60 (17,8%) - произведена внутриматочная инсеминация спермой мужа, в программе ЭКО с подсадкой эмбриона участвовали 30 (8,9%) женщин. Ни в одном случае беременность не наступила.
Тесты функциональной диагностики показали, что при НГЭ ректальная температура была двухфазной в 95 случаях с подъемом температуры во II фазу не менее чем на 0,3-0,4°С.
В ходе исследования было установлено, что при НГЭ имеет место снижение Т-клеточного звена иммунитета, в большой степени СД3 (зрелые Т-клетки) в 1,08-1,4 раза, СД 4 (Т-хелперы/индукторы) в 1,1-1,4 раза, СД 8 (Т-супрессоры/ цитотоксические клетки) в 1,2-1,8 раза, соотношение СД 4/ СД 8 и активация В-клеточного звена иммунитета с повышением продукции антителообразования за счет ^ и 1дМ с одновременным снижением 1дА в сыворотке крови по сравнению с перитонеальной жидкостью.
Во всех случаях заболевания НГЭ нами выявлены эмбрио-токсические антитела к КЛ, ДНК, ХГЧ в титрах 1,5-4,2 ЕД, которые оказывают повреждающие действия на эмбриогенез. Эмбриотоксические антитела чаще имеют бактериальную и вирусную природу происхождения и в общей популяции встречаются у 5-10% женщин фертильного возраста.
На наш взгляд, повышенная продукция антител у больных с НГЭ связана с нарушением процессов детоксикации организма, возможно, врожденного генеза на фоне длительной персистенции условно-патогенной и вирусной инфекции.
Наши исследования показали, что длительная персистенция условно-патогенной и вирусной инфекции на фоне метаболических изменений способствует накоплению провоспалитель-ных цитокинов (^-1р и Т^-а), которые повышены при всех стадиях заболевания в 1,5-2,5 раза. Провоспалительные цито-кины стимулируют выработку эмбриотоксических АТ.
У больных с НГЭ после курса гормонотерапии беременность наступила в 29,6% случаев через 3-8 месяцев после отмены гормонального препарата.
Частота наступления беременности не зависела от группы гормонального препарата (после оргаметрила - 27,7%, дано-ла - 30,6%, диферелина 33,3%) и от степени распространения заболевания (при I степени - 31,7%; 31,7%; 40% соответственно, при II степени - 26,6%; 30,4%; 30% соответственно; при III степени - 22,7%; 27,2%; 30% соответственно).
ÍVK
ЗЙЙШ?
СКЭНАР-терапия позволила повысить фертильность при НГЭ в 2,3 раза при всех степенях его распространения и составила 68% (при I степени - 75%, при II степени - 66,6%, при III степени - 53,3%), причем беременность наступила после первого курса у 45% больных, после второго курса - у 23% больных.
Рецидивы НГЭ наблюдались только после гормональной терапии в интервале от 6 месяцев до 1,5 лет и составили 38,2% (при I, II, III степенях распространения - 22,8%; 36,9%; 45,2% соответственно). При возобновлении клинической картины заболевания была выполнена повторная ЛС, где были обнаружены эндометриоидные гетеротопии либо в тех же местах, где они локализовались ранее (31,8%), либо имели другое расположение (69,2%).
У больных, получивших СКЭНАР-терапию, в интервале 1,5-3 года не было получено рецидивов заболевания.
Нами выявлены основные патогенетические механизмы реализации положительного эффекта как гормонального лечения, так и СКЭНАР-терапии у больных с НГЭ.
Было установлено, что гормональная терапия, даже в сочетании с иммуномодуляторами, при НГЭ не оказывает существенного влияния на основные параметры как клеточного, так и гуморального иммунитета, а СКЭНАР-терапия у больных с НГЭ способствует положительной динамике в состоянии клеточного и гуморального иммунитета. Так, уровни СД 3, СД 4, СД 8 возросли на 10%, 12%, 13% соответственно, а уровень СД 19 снизился на 15%.
После СКЭНАР-терапии обнаружено повышение !дА на 18% и снижение !дМ и G на 50 и 27%.
Нами установлено, что СКЭНАР-терапия у больных с НГЭ вызвала более существенное снижение провоспалительных цитокинов, чем гормональная терапия. Так, уровни ИЛ-1 Ь и Т^-а после курса гормональной терапии имели лишь тенденцию к снижению на 10% и 8% соответственно, в то время как после СКЭНАР-терапии их уровени достоверно уменьшились на 22% и 27%.
Мы установили также, что СКЭНАР-терапия у больных с НГЭ в большей степени позволяет снизить титры эмбриотоксических АТ. Так, титры эмбриотоксических АТ снижаются на 20%.
Гормональная терапия в меньшей степени влияет на значения эмбриотоксических АТ: они снижаются на 10%.
Таким образом, сравнение результатов лечения больных с НГЭ, применяемых на втором этапе лечебных мероприятий, позволят сделать вывод в пользу СКЭНАР-терапии, которая в комплексе оказывает оптимизирующее влияние на клеточное и гуморальное звено иммунитета, на выработку эмбриотоксических антител и провоспалительных цитокинов, что способствует нормализации гомеостатических показателей и приводит к повышению фертильности. И
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В. Бесплодие у больных с тяжелыми формами эндометриоза и тактика восстановительного лечения.// Диагностика и лечение бесплодного брака. - М., 1988.
2. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. Руководство для врачей. - М., 1998. - 317 с.
3. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. - 2-е издание, переработанное и дополненное. - М., 1990. - 240 с.
4. Волков Н.И. Бесплодие при наружном генитальном эндометриозе (клиника, диагностика, лечение, патогенез): Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - М., 1996. - 44 с.
5. Гринберг Я.З. Эфективность СКЭНАР-терапии. Физиологические аспекты// СКЭНАР-терапия и СКЭНАР экспертиза. Сборник статей. Выпуск 4. -Таганрог, 1989. - С.8-9.
6. Зилов В.Г., Судаков К.В., Эпштейн О.И. Элементы информационной биологии и медицины. Монография. ММГУЛ, 2000.
7. Ревенко А.Н. Место СКЭНАР-терапии как технологг в современной медицине.// СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза. Сборник статей. Выпуск 4. Таганрог, 1998. -С. 19-30.
8. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К Общая патология человека. -М., 1997.
9. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. - М., 1985.
10. Bayer S.R., Seibel M.M., Saffan D.S., Berger M.Y., Taymor M.L. Efficacy of danazol. Treatment for minimal endometriosis infertile. Woman a prospective randomized stady.// Reprod. med. - 1998/
11. Donnez I., Nissole M. Endoscopic surgery // Balliere's Clin/ obstet. Gynaecol. - 1993. - 7. p.839-848.
12. Mettler L., Semm K. Phree-step-therapy of genital endometriosis.// In: Medical Management of endometriosis. p.233-247 (New York: Raven. 1986)/
