CC BY
50
Вопросы практического здравоохранения и случаи из практики
© ГАЙДАРОВ Г.М., СМИРНОВ С.Н., КИЦУЛ И.С., АБАШИН Н.Н., ПАНОВ С.Н.-УДК 614.2-23
НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ОПЛАТЕ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СТАЦИОНАРОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА И КАЧЕСТВА РАБОТЫ
Г.М.Гайдаров, С.Н.Смирнов, И.С.Кицул, Н.Н.Абашин, С.Н.Панов.
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ А.А. Майбо-рода, кафедра социальной медицины, экономики и управления здравоохранением, зав. - проф. Г.М. Гайдаров, больница №6 г.Иркутска, гл. врач - С.Н. Панов)
Резюме. В работе представлены научно-методические подходы к дифференцированной оплате труда медицинских работников стационаров в зависимости от объема и качества работы. Предлагается система дифференцированной оплаты труда, в основе которой лежит персонифицированный учет его конечных результатов на основе разработанных критериев. Приводятся механизмы финансового и организационного обеспечения.
“Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации”, одобренной постановлением Правительства РФ от 5 ноября 1997 года, провозглашена цель: сохранение и улучшение здоровья людей, а также сокращение прямых и косвенных потерь общества за счет снижения заболеваемости и смертности населения. Достижение указанной цели может быть осуществлено только при условии наиболее эффективного использования имеющихся материальных и трудовых ресурсов и создания механизмов экономической мотивации для субъектов системы здравоохранения, в первую очередь - медицинских работников.
Продолжающийся процесс формирования рыночных отношений в здравоохранении, требует оптимального объема и высокого качества оказываемой медицинской помощи. Одним из путей решения данной задачи является изменение подходов к оценке работы и оплаты труда медицинских работников.
Оплата труда работников здравоохранения в настоящее время осуществляется на основе Единой тарифной сетки, которая не только не обладает стимулирующей функцией, но и не всегда обеспечивает воспроизводственную функцию заработной платы. Переход отрасли от бюджетного финансирования, основанного на показателях ре-
сурсного обеспечения к многоканальному финансированию, сориентированному на конечные результаты работы лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ), диктует необходимость постоянного повышения качества медицинской помощи. В настоящее время медицинские учреждения поставлены в такие условия, когда необходимо достижение определенных количественных и качественных результатов своего труда, на фоне того, что заработная плата не зависит от его конечных результатов, а определяется фактически отработанным временем. Отсюда следует, что система оплаты труда должна создавать материальную заинтересованность медицинских работников, обеспечивая баланс между уровнем их экономической мотивации и результатами профессиональной деятельности.
Большинство предлагаемых в отечественной литературе систем материального стимулирования сориентированы на бригадные и коллективные формы организации труда, при которых, на наш взгляд, затруднена объективная оценка индивидуального трудового вклада, а также в ряде случаев не всегда имеется возможность оценить конечные результаты труда. До сих пор не разработана и научно не обоснованна такая система дифференцированной оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результа-
тов их деятельности, которая могла быть широко использована в практическом здравоохранении. Потребность в такого рода системе у руководителей ЛПУ чрезвычайно высока. Вышеназванные проблемы побудили нас к разработке научнообоснованной системы дифференцированной оплаты труда медицинских работников, в первую очередь, стационаров, поскольку именно этот сектор современного отечественного здравоохранения является наиболее ресурсоемким, требующим максимально эффективного использования ограниченных средств.
Некоторые подходы к выбору источников формирования фонда материального поощрения и критериев, оценивающих объем и качество труда.
Основополагающим принципом для создания и функционирования системы является формирование фонда материального поощрения, достаточного для выплат стимулирующего характера.
В настоящее время в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения фонд оплаты труда (ФОТ) может формироваться из следующих основных источников:
-средств бюджета в пределах планового фонда заработной платы на основе тарификации работников и утвержденной сметы расходов на отчетный год;
- средств, полученных в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию за оказанные услуги в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования (ОМС);
- средств, полученных от платной медицинской деятельности.
ФОТ включает:
- фонд заработной платы (ФЗП);
- фонд материального поощрения (ФМП);
Поскольку ФМП является составной частью
ФОТ, то в принципе он образуется за счет тех же источников (рис.1).
Рис. 1. Механизм формирования и распределение фонда материального поощрения (ФМП)
Но механизмы формирования ФМП из того или иного источника различны.
1. Бюджетные средства
Использование средств бюджета для формирования ФМП стало возможным с выходом приказа М3 СССР от 05.07.88 №528 “О мерах по дальнейшему улучшению охраны здоровья населения и укреплению материально-технической базы здравоохранения”, в соответствии с которым руководителям учреждений здравоохранения было предоставлено право утверждать штатное расписание учреждений в пределах установленного планового фонда оплаты труда. Внесение в штатное расписание изменений, направленных на интенсификацию труда конкретных подразделений, служб (внутреннее совмещение, бригадный подряд и др.), позволяет сэкономить средства ФОТ. Эти средства и могут являться одним из источников формирования ФМП, который в последующем подлежит распределению в соответствии с действующей системой дифференцированной оплаты труда.
2. Средства ОМС
Для каждого отделения, работающего в условиях ОМС, на основании утвержденных показателей работы койки рассчитывается плановый доход. Соответственно устанавливается и плановый ФОТ как процент заработной платы от суммы доходов по выставленным счетам-реестрам за пролеченных больных (табл. 1). Фактический доход определяется фактически проведенным числом койко-дней застрахованными по ОМС больными. Естественно, что фактические доходы не всегда соответствуют плановым. При этом и размер ФОТ корректируется пропорционально фактическим доходам за данный отчетный период (фактический ФОТ).
ФМП по каждому отделению формируется как разница между фактическим ФОТ и ФЗП по тарификации.
При формировании ФМП, кроме того, учитываются экономические санкции к учреждению со стороны страховых медицинских организаций по результатам вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Если факт наложения санкций связан с неудовлетворительной работой подразделения, то ФМП данного подразделения уменьшается на сумму санкций в периоде, следующем за отчетным (поскольку вневедомственная экспертиза чаще всего проводится ретроспективно на основании анализа карт стационарного больного выписавшихся больных). Если факт наложения санкций не связан с работой отделения, то они покрываются за счет средств единого фонда финансовых средств ЛПУ в целом.
3. Средства, полученные от платной медицинской деятельности
В структуру стоимости платной медицинской услуги закладывается определенная рентабельность, что определяет получение учреждением прибыли от платной медицинской деятельности. В выборе конкретных направлений использования
Таблица 1
Формирование фонда материальных поощрений (ФМП) из средств обязательного медицинского страхования
Отделение Выполнение плана койко-дней, % ФОТ плановый, руб. ФОТ фактический, руб. ФЗП по тарификации ФМП (от фактич. ФОТ), руб. Экономич. санкции, руб. ФМП (к распределению), руб.
Т ерапевтическое 87 7855 6833 5413 1420 920 500
Неврологическое 100 6330 6330 4660 1670 1100 570
Хирургическое 95 9650 9168 7118 2050 370 1680
средств прибыли приоритет принадлежит администрации учреждения. Помимо прочего, эти средства полностью или частично могут быть направлены на формирование фонда материального поощрения.
Указанные источники являются не альтернативными, а взаимодополняющими, при этом удельный вес каждого источника в структуре ФМП может варьировать, их соотношение зависит от конкретных условий деятельности ЛПУ. Снижение доходов по одному из указанных источников компенсируется за счет других.
Остановимся на методических подходах к выбору критериев, оценивающих объем и качество труда. В качестве критериев, применяемых для определения размера надбавок, предлагаются количественные и качественные показатели деятельности заведующего отделением, врача, старшей медицинской сестры, медицинской сестры и отделения в целом.
При выборе показателей учитывалось следующее:
- показатели оценки деятельности медицинского работника должны быть понятны ему;
-показатели, по которым оценивается труд работника, должны зависеть непосредственно от его деятельности;
- планируемые уровни показателей, а также соответствующие им размеры надбавки должны быть составлены, утверждены и доведены до сведения работников;
- подлежащие стимулированию показатели должны сопрягаться с задачами учреждения (например, при способе оплаты медицинской помощи по количеству проведенных койко-дней одним из наиболее значимых показателей становится выполнение плана койко-дней);
- показатели должны поддаваться количественному учету с целью повышения объективности путем использования средств вычислительной техники.
Система предусматривает оценку количественных и качественных результатов труда и расчета суммарного процента надбавки, представляющего собой средневзвешенное значение от процентов по каждому отдельному критерию с учетом категории работника.
При этом, размер надбавки заведующего отделением и старшей медицинской сестры зависят от показателей деятельности отделения в целом. Для врачей и медицинских сестер размер надбавки за-
висит в основном от индивидуальных показателей деятельности.
Максимальный размер надбавок к основному окладу по тарификации устанавливается в следующих размерах:
-для работников 1-7 разряда по ЕТС - до 100%;
-для работников 8-18 разряда ЕТС - до 80%.
Такая дифференциация в максимальных размерах надбавок обусловлена необходимостью, в большей степени, материально поддержать наименее социально защищенные категории работников.
В рамках системы дифференцированной оплаты труда разрабатывается и используется набор макетов оценочных таблиц, позволяющих определить размер надбавок в зависимости от фактического уровня показателей. В качестве примера приведем оценочную таблицу для врачей клинических отделений по индивидуальному показателю УКЛ (табл.2).
Таблица 2 Уровень качества лечения (УКЛ)
УКЛ 1,00 0,99 0,98 0,97 и т.д. 0,9
Размер надбавки,% 80 72 64 56 и т.д. 0
Как известно, коэффициент УКЛ может колебаться в пределах от 0 до 1, но надбавка рассчитывается только в случае, если УКЛ составил более 0,9, стимулируя врачей к высококачественной работе.
Для внедрения и нормального функционирования системы дифференцированной оплаты труда в ЛПУ необходимы механизмы не только методической, финансовой, но и организационной поддержки, которая состоит в постановке соответствующих задач специалистам всех уровней и четком распределении полномочий между ними.
Такие полномочия могут быть оформлены в виде утвержденных инструкций или являться составной частью функциональных обязанностей, находя свое отражение в трудовом договоре отдельного специалиста.
Направления информационных потоков (фактические показатели деятельности медицинского персонала, результаты экспертизы КМП и др.) и управленческих воздействий (постановка задач, контроль объема, качества и эффективности медицинской помощи и др.) схематически представлены на рис.2.
ГЛАДІШЦ 1ІГЛЧ Ьм, гляїпоги ■ речи по лечебной рябо І с
ЗАМЕСТИТЕЛЬ ГЛАВНОГО ВРАЧА ПО ОРГ -МЕТОД РАБОТЕ
Зам главного врача по финансово-экономическим вопросам
ГЛАВНАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ
СЕСТРА
эНсп^этиза КЙП 1 у|)днн)Г
СРЕДНИЙ
ВРАЧИ <4 ► МЕД
ПЕРСОНАЛ
..^ - контроль объема, качества и эффективности
медицинской помощи —информационные потоки
Рис.2. Схема организационного обеспечения системы дифференцированной оплаггы труда
В заключении хотелось бы отметить, что предложенная система дифференцированной оплаты труда стимулирует медицинский персонал к более качественной и эффективной работе, увеличивает производительность труда путем увязки
размера заработной платы медицинского работника с основными результатами его деятельности.
Разработанная система может быть использована в деятельности различных ЛПУ больничного типа вне зависимости от ведомственной принадлежности. К преимуществам системы можно отнести относительную простоту использования, а также минимальные затраты, необходимые для ее внедрения и функционирования, что связано с использованием в качестве основного документального сопровождения утвержденных отраслевых учетных форм. Оперативность и достоверность получаемой информации, необходимой для дифференцированной оплаты труда обеспечивается использованием разработанной и апробированной автоматизированной информационной системой (АИС), основанной на применении современных средств вычислительной техники и программного обеспечения.
SCIENTIFIC APPROACH TO DIFFERENTIATED WAGES OF IN - PATIENT DEPARTMENT STAFF DEPENDING ON THE AMOUNT AND QUALITY OF THE WORK
G.M. Gaydarov, C.N. Smirnov, I.S. Kicyl,
N.N. Abashin, S.N. Panov
(Irkutsk State Medical University)
The paper presents the scientific approach to differentiated wages of in - patient department staff depending on the amount and quality of the work. We have offered of differentiated wages based on the work results personified evaluation using criteria worked out. The mechanisms of juridicial financial and organizing support an given.
Литература
1.Антосенков Е., Кокин Ю. Реформа заработной платы - ожидания и реальность // Экономист. -1997. -№4. -С.29-39.
2. Введенская И.И. Повышение эффективности деятельности стационаров областных, центральных районных и участковых больниц: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1988. - 32с.
3. Венедиктов Д.Д. Кризис и рефирмы здравоохранения. - М., 1995, РМА, ИПГЗМ. - 121с.
4. Гаврилов В.А. Проблемы оплаты труда медицинских работников // Экономика здравоохранения. -1997. -№8/9. - С.59-61.
5. Гайдаров Г.М. Дифференцированная оплата труда работников клиник медицинского ВУЗа в зависимости от качества и объема работы // Бюлл. НИИ СГ, Э и УЗ им. Н.А. Семашко. - 1996. - №2. -С.93-95.
6. Гайдаров Г.М. Методические подходы к оплате труда медицинских работников ЛПУ в условиях медицинского страхования // Роль медицинского страхования в реформировании здравоохранения России. Материалы Российско-Германской научной конференции. 22-23 сентября 1998г. М. -С.48-50.
7. Исакова Л.Е. Система финансирования ЛПУ и оплата труда медработников в зависимости от качества лечения // В сб. Обеспечение качества оказания медицинской помощи. - Кемерово. - 1995. -С.45-46.
8. Исакова Л.Е., Зелькович P.M., Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование (отчет по гранту). - Здравреформ. - 1996. - С.100.
9. Кадыров Ф.Н., Климкин М.В. Оплата труда работников стационаров при обязательном медицинском страховании // Экономика здравоохранения. -1997. - №8. - С.62т68.
10. Линденбратен А.Л., Шипова В.М., Капитолен-ко Н.А. Актуальные проблемы развития больничной помощи // В сб. Актуальные вопросы медицинского страхования в реформировании здравоохранения (Воронеж) - 1999. - С.21-23.
11. Laine С., Dfvidoff F. Patient - Contered Medicine. A Professional Evolution // JAMA. - 1996. - Vol.275 -№2.-P. 152-156.
12. McLaughlin Curtis P., Kaluzny Arnold D. Continuous Quality Improvement in Health Care. Theory, Imple-mentatrion, and Application // Aspen Publishers, Inc. Gaithrsburg, Maryland. - 1994. - 467p.
