CC BY
88
История медицины
История медицины
© Сточик А.М., Затравкин С.Н., 2010 УДК 61:93:001.8
Сточик А.М., Затравкин С.Н.
НАУЧНАЯ РЕВОЛЮЦИЯ В МЕДИЦИНЕ ПОСЛЕДНЕЙ ЧЕТВЕРТИ XIX — ПЕРВОЙ ПОЛОВИНЫ ХХ ВЕКА: ПЕРЕСМОТР ПРЕДСТАВЛЕНИЙ ОБ ЭТИОЛОГИИ И СУЩНОСТИ БОЛЕЗНЕЙ
ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья им. Н.А. Семашко, 105064, г. Москва, Россия
В статье представлены результаты анализа руководств по патологии последней четверти XIX — первой половины ХХ века, свидетельствующие о происшедшем в этот период кардинальном пересмотре представлений об этиологии и сущности болезней. В этиологии произошел отказ от жесткой механистической причинности в пользу представлений о многофакторном и вероятностном детерминизме болезней. Опровергнуты взгляды на организм как пассивную жертву воздействия факторов внешней среды при возникновении и развитии болезней, возникло и получило широкое признание учение о патогенезе. Под болезнью стали понимать не только совокупность локальных повреждений клеток, но в первую очередь комплексную ответную реакцию целостного организма на изменения условий внешней или внутренней среды, носящую компенсаторно-приспособительный характер и осуществляемую при помощи интегральных систем физиологической саморегуляции.
Ключевые слова: патология; этиология; патогенез; болезнь.
Для цитирования: Сточик А.М., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине последней четверти XIX — первой половины хх века: пересмотр представлений об этиологии и сущности болезней. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2016; 24 (1): 44—48. DOI 10.1016/0869-866x-2016-1-44-48
Для корреспонденции: Затравкин Сергей Наркизович, доктор мед. наук, профессор, руководитель отдела истории медицины, [email protected]
StochikA.M., Zatravkin S.N. THE SCIENTIFIC REVOLUTION IN MEDICINE OF THE LAST QUARTER OF XIX — FIRST HALF OF XX CENTURIES: REVISION OF CONCEPTS OF ETIOLOGY AND ESSENCE OF DISEASES
The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia The article presents results of analysis of handbooks ofpathology of last quarter ofXIX — first half of XX centuries testifying crucial revision of concepts of etiology and essence of diseases occurred during this historical period. In the etiology took place renunciation of rigid mechanistic causality in favor of concepts of multi-factorial and probabilistic determinism of diseases. The concepts of organism as passive victim of impact of environmental factors under occurrence and development of diseases were disproved. The doctrine of pathogenesis came into existence and received wide recognition. The disease became to be comprehended as not only totality of local damages of cells but primarily as complex feedback reaction of integral organism to alterations of conditions of external or internal environment having compensatory adaptable character and implementing by means of physiological self-regulation. Keywords: pathology; ethiology, pathogenesis; illness.
Citation: Stochik A.M., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine of the last quarter of XIX — first half of XX centuries: revision of concepts of etiology and essence of diseases. Problemi socialnoi gigieni, zdravookhranenia i istorii meditsini (Problems of social hygiene, public health and history of medicine, Russian journal). 2016; 24 (1): 44—48. DOI: 10.1016/0869-866X-2016-1-44-48
For correspondence: Zatravkin S.N., doctor of medical sciences, professor, head of department of history of medicine. e-mail: [email protected]
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 27.01.2015 Accepted 26.11.2015
В течение последней четверти XIX — первой половины ХХ века одновременно с возникновением и утверждением новых взглядов на организм человека в медицине развернулись и процессы пересмотра представлений об этиологии и сущности болезни.
К началу 70-х годов XIX века основу этих представлений составляли теоретические обобщения Р. Вирхова, получившие поддержку со стороны подавляющего большинства патологов и врачей [1]. Р. Вирхов называл болезнь жизнью при ненормальных условиях. Эти ненормальные условия создавались разнообразными неблагоприятными физическими и химическими факторами окружающей среды, под воздействием которых в организме человека возникала цепь последовательных структурно-функциональных изменений клеток, тканей, органов. Болезнь, таким образом, рассматривалась как явление сугубо местное, ее
важнейшей характерной чертой считалось повреждение клеток, а организму в ее возникновении отводилась роль безучастной жертвы. Вопрос о возможности существования общих заболеваний, затрагивавших весь организм, Р. Вирхов полагал антинаучным, поскольку не существовало ни одной болезни, при которой на вскрытии обнаруживалось бы повреждение всех органов тела. «Я утверждаю, — писал Р. Вирхов, — что ни один врач не может правильно мыслить о болезненном процессе, если он не в состоянии указать ему места в теле. ...Патологические явления всюду приводят нас к тому же целлюлярному началу, они всюду противоречат мысли о единстве организма. ...Нужно отбросить баснословное единство и иметь в виду отдельные части, клетки как причину существования» [2, С. 20].
Выполненный нами анализ руководств по патологии последней четверти XIX — первой половины ХХ века [3—15] свиде-
History of medicine
тельствует, что названные представления были поставлены под сомнение уже в 70—80-х годы XIX века, а на протяжении первой половины ХХ века оказались и вовсе полностью опровергнутыми.
Решающую роль в отказе от взглядов на болезнь как на исключительно локальное повреждение клеток сыграло открытие уже упоминавшихся в предыдущем сообщении иммунной и эндокринной систем [16]. Патоморфологическими и экспериментальными исследованиями было неопровержимо доказано, что действие этих систем в нормальных условиях и при болезнях «распространяется на весь организм» и не имеет четкой локализации. Наиболее показательным в этом плане стало обнаружение того, что ареной взаимодействия между токсином и антитоксином служат в большинстве случаев не клетки, а «соки» организма и выявление глубоких расстройств обмена веществ во всем организме, например, при нарушениях функционирования щитовидной железы (гипотиреоз, гипертиреоз) или надпочечников (болезнь Аддисона). «Несомненно существуют болезни всего организма.., — читаем мы в одном из самых известных руководств по патологии конца XIX — начала ХХ века немецкого врача Л. Креля. — Несомненно и здесь дело идет также, конечно, об изменении тканевых клеток, но заболевание не ограничивается одним органом или системой органов, оно захватывает весьма различные, если не все ткани. Тогда действительно должно получиться изменение всего организма. Правда, Вирхов отрицал существование таких заболеваний, но, как нам кажется, с весьма сомнительным правом» [17].
На пересмотр представлений о роли организма в возникновении и развитии болезней наибольшее влияние оказало открытие реакций иммунной гиперчувствительности и результаты исследований в области изучения инфекционной патологии.
На рубеже XIX—ХХ веков в числе реакций иммунной гиперчувствительности были описаны: гиперчувствительность замедленного типа к туберкулину (Р. Кох, 1890), анафилаксия (Ш. Рише и П. Портье, 1902—1911), анафилактический шок (Т. Смит, Р. Отто, 1902—1906), феномен Артюса (Н. Артюс, 1903), сывороточная болезнь (К. Пирке, 1905). Было также доказано, что механизмы иммунной гиперчувствительности лежат и в основе такого часто встречающего заболевания как сенная лихорадка (А. Вольф-Эйснер, 1910) [18]. В 1906 г. австрийский педиатр и патолог К. Пирке объединил эти явления общим понятием «аллергия» («другой способ реагирования») и обосновал представление о том, что ведущую роль в развитии аллергических реакций играет не только и не столько аллерген, сколько повышенная чувствительность самого организма в отношении повторного воздействия этого аллергена.
Исследования в области изучения инфекционной патологии показали, что попадание в организм даже патогенного микроорганизма вовсе не гарантирует возникновения соответствующего инфекционного заболевания. Наибольшее впечатление на научное сообщество произвело открытие феномена бактерионосительства. Причем в числе бактерий, которые были обнаружены у ряда здоровых людей, оказались такие микроорганизмы, как холерный вибрион (М. фон Петтенкофер), дифтерийная палочка (Леффлер) и туберкулезная палочка (Р. Кох). Были получены и обратные данные, свидетельствовавшие, что при снижении «иммунной реактивности» причиной возникновения болезней могут стать микроорганизмы, составляющие нормальную микрофлору самого организма. Одновременно было накоплено множество клинических и экспериментальных данных, свидетельствовавших, что не только сам факт возникновения инфекционных заболеваний, но и их течение, и исходы в значительной мере зависят от состояния и особенностей макроорганизма (О. Розенбах, 1891, Гюппе, 1893, и др.) [19, 20].
Весомый вклад в пересмотр представлений о роли организма в возникновении и развитии болезней внесло зарождение (80—90-е годы XIX века) и широчайшее распространение (10— 30-е годы ХХ века) учения о конституциях и диатезах. Создатели этого учения (В. Бенеке, Ф. Марцинус, Ф. Краус, К. Сиго, Э. Кречмер, Ю. Бауэр, Ю. Тандлер и др.) стремились обосновать существование устойчивых взаимосвязей между анатомо-физи-ологическими особенностями организма человека и развитием отдельных заболеваний. Выполненные ими многочисленные наблюдения показали, что при одинаковых условиях человеческий организм на одни и те же факторы внешней среды (например,
охлаждение) или одинаковые патогенные воздействия (например, воздействие болезнетворных бактерий) может отвечать совершенно разными по силе и выраженности ответными реакциями. Это различие ответных реакций было объяснено комплексом устойчивых морфологических, функциональных и психических особенностей самого организма, получившего название конституция [20, 21]. При этом одни исследователи полагали, что конституциональные особенности передаются исключительно по наследству (генетипически), другие настаивали на том, что тот или иной тип конституции со всеми его особенностями может сформироваться и в процессе жизнедеятельности (паратипически).
Сложилось и утвердилось представление о том, что конституция определяет внешние особенности организма, характеризует состояние протекающих в нем обменных процессов, его индивидуальную реактивность на внешние и внутренние раздражения и обусловливает «болезненные предрасположения», играющие первостепенную роль в возникновении болезней. Один из основоположников учения о конституциях В. Бенеке в своем знаменитом труде «Конституция и болезненное конституциональное состояние» (1881) прямо указывал на существование таких предрасположений, при которых воздействие на организм даже обычных внешних факторов способно вызывать заболевания [20]. Крупнейший немецкий клиницист конца XIX — начала ХХ века. Ф. Марциус предложил даже отказаться от понятия «внешняя причина болезни», заменив его понятием «критическая точка патогенной предрасположенности» [22].
На рубеже XIX—ХХ веков предрасположения к патологическим процессам, вызываемым обычными (слабыми) раздражителями, получили наименование диатезов1 [21], которые были разделены на две основные группы: диатезы, связанные с болезненно повышенной реакцией организма на обычные раздражители (экссудативный, спазмофильный, нервно-артритический), и диатезы, возникающие на почве резкого ослабления реактивности организма (лимфатико-гипопластический, астенический). Диатезы первой из названных групп стали считаться причиной развития ложного крупа, бронхиальной астмы, экземы, ожирения, сахарного диабета, атеросклероза, подагры и др., диатезы второй — причиной частых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, хронической пневмонии, отитов, конъюнктивитов и др.
Наряду с учением о конституциях и диатезах существенную роль в утверждении в медицине представлений об активном участии самого организма в возникновении и развитии болезней сыграло и получившее широкое признание в США и Западной Европе учение о психосоматических болезнях. По свидетельству крупнейших представителей этого направления развития медицинской мысли (Л. Крель, В. Вайцзекер, Ф. Александер, Г. Бергман, С. Джелифф, Ф. Данбар, Э. Вейсс, О. Инглиш) решающую роль в возникновении учения о психосоматических болезнях сыграл разработанный З. Фрейдом метод психоанализа [23]. Широкое использование этого метода для изучения природы различных нервно-психических расстройств позволило получить строгие естественнонаучные доказательства теснейшей взаимосвязи протекающих в организме человека психических и соматических процессов. Было показано, что межличностные и внутриличностные конфликты, формирующиеся в раннем детском возрасте, могут впоследствии стать даже главной причиной развития различных функциональных и органических соматических расстройств — экземы, язвенного колита, гипертонической
болезни, бронхиальной астмы, пептической язвы желудка и др.
* * *
Вся совокупность перечисленных выше открытий и новых учений определила кардинальный пересмотр существовавших взглядов на этиологию болезней.
Во-первых, стало общепризнанным, что для возникновения подавляющего большинства заболеваний недостаточно воздействия на организм того или иного внешнего неблагоприятного фактора, а требуется одновременное совместное влияние мно-
1 Термин «диатез» (или «тимико-лимфатическая аномалия конституции») был введен патологоанатомом Р. Пальтауфом и педиатром Т. Эше-рихом в 1896 г. В 1905 г. педиатр А. Черни описал экссудативно-ката-ральный диатез.
История медицины
жества факторов, в числе которых наряду с внешними (вызывающими и вспомогательными) обязательно участвуют и внутренние (конституциональные, предрасполагающие). «Для возникновения патологических процессов имеют значение не только ненормальные факторы, действующие извне, но, кроме того, и факторы, лежащие в самом организме и зависящие как от совершенства его защитных приспособлений, так и от способности его функций подвергаться патологической регуляции», — писал в 1928 г. один из крупнейших отечественных патологов первой половины ХХ века Н.Н. Аничков [8, С. 32].
Возникшие в начале ХХ века представления о многофакторном детерминизме болезней разделяло подавляющее большинство патологов и врачей. Причем в их числе были сторонники как кондиционального2, так и каузального детерминизма в патологии. Сторонники кондиционального детерминизма выделяли три основных группы этиологических факторов — вызывающие, способствующие и предрасполагающие3, которые они считали необходимыми условиями для возникновения болезни [8]. Представители каузального детерминизма полагали, что вызывающие факторы служат причинами болезней, а способствующие и предрасполагающие — условиями их возникновения [11, 13—15].
Во-вторых, сложилось осознание того, что воздействие любого внешнего фактора всегда преломляется через внутреннюю среду живой системы организма, которая активно трансформирует его в соответствии со своими внутренними отношениями. «Ни один раздражитель не имеет абсолютного значения в отношении характера воздействия, а лишь относительное, ибо его действие определяется отнюдь не его свойствами, а соотношением его с состоянием того аппарата, на который это действие падает», — указывал в 1928 г. выдающийся российский психиатр и невролог В.М. Бехтерев [24, C. 85].
На этой основе произошел полный отказ от характерного для патологии большей части XIX века жесткого линейного детерминизма, утверждавшего однозначное отношение между причиной (внешним фактором) и следствием. Уже в 30—40-е годы ХХ века стало общепризнанным, что при возникновении патологических процессов причина не равна действию. «Клиническая практика показала, а эксперимент подтвердил, что причина как внешний фактор вообще не равна действию, — писал еще один выдающийся российский патолог середины ХХ века И.В. Давыдовский. — Это действие всегда опосредовано, если это не просто физическое уничтожение тканей. Опосредование действия внешних факторов во внутренних механизмах живых тканей и придает возникающим явлениям то нечто стандартное, стереотипное, то, наоборот, нечто как бы случайное (травма и шок, травма и рак, травма и гангрена)» [15, C. 27]. Еще одной иллюстрацией этого важнейшего положения служили данные о возможных последствиях стрептококковой инфекции. В зависимости от состояния «живой системы» организма стрептококк мог оказаться возбудителем рожи, сепсиса, абсцесса, флегмоны, скарлатины или ревматизма [25].
В качестве антитезы прежней механической причинности началось зарождение идей статистического или вероятностно-
2 Кондиционализм — течение в биологии и медицине, ставящее под сомнение объективное существование причинности и заменяющее ее представлением о случайном сочетании комплекса условий. Основополагающие идеи и положения кондиционализма были разработаны в трудах немецкого физиолога М. Ферворна (1909) и немецкого патолога Д. Ханземана (1912). В СССР идеи конди-ционального детерминизма патологических процессов разделяли С.С. Халатов, Н.Н. Аничков, В.А. Оппель, И.В. Давыдовский.
3 К вызывающим относили факторы, без наличия которых дан-
ный патологический процесс не может возникнуть в принципе. Способствующими или вспомогательными назывались факторы внешней среды, которые сами по себе были не способны вызвать заболевание, но могли в существенной мере содействовать вызывающим факторам, увеличивая время или силу их воздействия на организм человека. Предрасполагающими факторами стали называть особенности реактивности самого организма, определяющие его способность приспосабливаться к внешним воздействиям. Обращалось внимание, что в ряде случаев (например, при диатезах или аллергии) внутренние предрасполагающие факторы оказываются настолько влиятельными, что фактически превращаются в факторы, вызывающие заболевание [8].
го детерминизма патологических процессов. «Внешние этиологические факторы ...встречают в организме сложную динамическую систему коррелятивных многофакторных связей, необходимых и случайных, главных и побочных, — продолжал И.В. Давыдовский, — это исключает однозначность действия, а нередко и само действие. Так или иначе коррелятивные связи делают итоги взаимодействия лишь более или менее вероятностными. Обилие случайных и побочных связей, сложность взаимодействия коррелирующих систем тела порождают пестроту возможных ответов на внешние воздействия, как бы оправдывая казуистичность заболеваний и тезис старой медицины: "нет болезней, есть больные"» [15, C. 24].
Под влиянием названных перемен во взглядах на этиологию болезней произошло размежевание прежде синонимичных понятий «этиология» и «патогенез». Если в конце XIX — начале ХХ века в энциклопедическом словаре Брокгауза и Эфрона (1898) и «Словаре иностранных слов» А.Н. Чудинова (1910) патогенез определялся как «происхождение, причины болезней (от греческого «pathos» — болезнь и «genesis» — рождение)», то уже в 20—30-е годы ХХ века патогенезом стали называть внутренние механизмы развития патологических процессов. Этиология стала отвечать только на вопрос о том, чем вызвано то или иное заболевание, каковы причины и условия его возникновения, а патогенез — как осуществляется его развитие.
В 20—60-е годы ХХ века экспериментальное и теоретическое изучение патогенеза болезней человека становится ключевой проблемой патологии. Наряду с тысячами исследований, посвященных разработке частных вопросов патогенеза отдельных заболеваний, появляются концепции, призванные выделить универсальные патогенетические механизмы развития патологических процессов.
Хронологически наиболее ранней из них была концепция релятивной патологии (Relationspathologie) немецкого патолога Г. Риккера (1905, 1924) [26]. Г. Риккер полагал, что болезни являются следствием нарушений физиологических отношений в организме, всегда затрагивают весь организм целиком («безлокальные болезни»), а ведущим патогенетическим механизмом их возникновения и развития служат нейрогенные сосудодвига-тельные расстройства4.
В начале 20-х годов ХХ века была предпринята попытка объяснить механизмы возникновения и развития патологических процессов на основании законов и представлений физической химии. Наибольшее внимание привлекла физико-химическая теория воспаления, разработанная Г. Шаде в 1923 г. и систематизировавшая все накопленные к тому времени экспериментальные и патоморфологические данные об этом важнейшем патологическом процессе. Согласно теории Г. Шаде, ключевую роль в возникновении воспалительной реакции играет «пожар обмена» — резкая активация метаболизма в первичном очаге повреждения. Гиперметаболизм приводит к повышению местной температуры и гидролизу крупных молекул, что в свою очередь вызывает увеличение числа частиц, местное увеличение концентрации Н-ионов и повышение местного осмотического давления, провоцирующие отек и изменения стенок сосудов. Увеличивающаяся отечность ткани сдавливает нервы, обусловливая боль, а также сосуды, что ведет к замедлению тока крови. Последнее приводит к тому, что лейкоциты, обладающие малым удельным весом, отбрасываются на периферию, прилипают к стенкам сосудов и проникают через них в очаг воспаления. При большом увеличении концентрации водородных ионов в очаге воспаления начинается развитие дегенеративных изменений коллоидов протоплазмы клеток в виде мутного набухания, зернистого или даже жирового перерождения, что формирует соответствующую микроскопическую картину воспаления [10].
В 1935 г. отечественный патолог А. Д. Сперанский разработал так называемую нервно-дистрофическую теорию («теорию стандартных дистрофий»), согласно которой ведущая роль в развитии патологических процессов принадлежит нервной системе, которая «организует» эти процессы, непосредственно
4 Ricker G. Entwurf einer Relationspathologie, 1905; Pathologie als Naturwissenschaft — Relationspathologie — Für Pathologen, Physiologen, Mediziner und Biologen, 1924
History of medicine
воздействуя на биофизические и биохимические процессы в тканях (нервная трофика) [27]. Книга А. Д. Сперанского «Элементы построения теории медицины» (1935), в которой нашли отражение основные положения его теории, была переведена на английский (1936) и немецкий (1950) языки и получила широкую мировую известность [22].
В 1936 г в статье «Синдром, вызываемый различными повреждающими воздействиями» канадским физиологом Г. Селье была высказана оригинальная концепция, призванная объяснить универсальные механизмы противодействия любым раздражителям, угрожающим гомеостазу (стрессоры). Согласно этой концепции, в ответ на действие стрессора в организме развивается общий адаптационный синдром — активация гипофизарно-над-почечниковой системы с избыточной продукцией адаптивных гормонов (адренокортикотропного, глюкокортикоидов, адреналина, норадреналина), обеспечивающих немедленную мобилизацию защитных ресурсов организма и одновременное угнетение тех функций, которые для выживания организма в условиях действия стрессорного фактора имеют меньшее значение (рост, регенерация, пищеварение, репродуктивные функции и др.). В развитии общего адаптационного синдрома Г. Селье выделял три стадии — тревоги, резистентности и истощения — и утверждал, что общий адаптационный синдром имеет не только приспособительное значение, но способен вызывать целый ряд негативных последствий (язвы в желудочно-кишечном тракте, очаги инфаркта, развитие опухолей за счет подавления иммунитета, гормональные нарушения, психоэмоциональные расстройства и т. д.). Концепция Г. Селье получила широкое признание, а ее активная экспериментальная и теоретическая разработка продолжалась канадским ученым и его школой вплоть до 80-х годов ХХ века.
В 30—60-е годы перечень «унифицирующих» патогенетических концепций пополнился теорией гипоксии тканей (Н.Н. Сиротинин, 1939, 1940; Ф. Бюхнер, 1944), коррелятивной патологией (А. Дитрих, 19405), регулятивной патологией (Л. Гроут, 1954—195 96), кортико-висцеральной патологией (К.М. Быков, 1942—1947, К.М. Быков и И.Т. Курцин, 19607) и др. [15, 22, 26].
И хотя ни одна из упомянутых концепций не стала новой единой теорией медицины, во многом благодаря их появлению в патологии сложились устойчивые представления о том, что «всякая внешняя причина действует только благодаря патогенезу и на его основе. Последний определяет способ, меру, форму, качество действия, являясь универсальным опосредователем» [15, C. 35].
Подводя итоги исследованиям в области изучения патогенеза в первой половине ХХ века, И.В. Давыдовский отметил, что «основной и самой общей закономерностью патогенеза является принцип саморазвития, самодвижения и саморегуляции. Это значит, что процесс, однажды возникнув, в дальнейшем развивается по принципу «цепности», т. е. как сложная разветвленная цепь из множества звеньев, включающихся в работу звено за звеном... Фактически всегда имеет место самоорганизующаяся и самонастраивающаяся система процессов (физиологических, биохимических, морфологических и т. д.), работающая слаженно, в надлежащем ритме, с сохранением фаз и периодов» [15, C. 32]. Такие фазы и периоды были обнаружены в ходе всех без исключения типовых общепатологических процессов: воспаления, лихорадки, стресса, опухолевого роста, тромбоза, стаза и гиперемии, ишемии и др. И далее: «Принцип самодвижения и саморегуляции устраняет возможность трактовки действия внешних факторов на организм как действия прямого, непосредственного. Принцип саморазвития исключает возможность трактовки патологических явлений как какого-то хаоса, или «дезорганизации», или «дистрофии», «повреждения», «поражения»... Принцип саморазвития противостоит механистическим и религиозно-мистическим представлениям прошлого, прибегавшим для объяснения развития патологических процессов к помощи тех или иных «толкачей»,
5 Dietrich A. Allgemeine Pathologie und pathologische Anatomie, 1940.
6 Grote L. R. R. Gesundheit und Zivilisation, 1959.
7 Быков К.М. Кора головного мозга и внутренние органы, 1947; Бы-
ков К.М., Курцин И.Т. Кортико-висцеральная патология, 1960.
будь то бог, демон, нечистая сила или «вирулентный» микроб, вирус и т. д.» [15, С. 33].
* * *
Одновременно с пересмотром взглядов на этиологию и возникновением учений о патогенезе началось постепенное изменение представлений о болезни. Напомним, что в период господства вирховианских взглядов важнейшей характерной особенностью болезни считалось локальное повреждение клеток, тканей, органов. Под влиянием новых идей и открытий в болезни стали видеть не только и не столько структурные повреждения, сколько комплексную ответную реакцию целостного организма на изменения условий внешней или внутренней среды, носящую компенсаторно-приспособительный характер и осуществляемую при помощи интегральных систем физиологической саморегуляции.
Впервые такой взгляд на болезнь был с высказан уже в 1877 г. выдающимся немецким патологом Ю. Конгеймом, который полагал, что далеко не каждое отклонение условий среды может привести к возникновению болезни. В частности, он справедливо констатировал, что к болезни не могли привести отклонения, которые успешно компенсировались «регуляторными механизмами» самого организма, или отклонения, которые не могли быть скомпенсированы в принципе и вызывали немедленную смерть.
В результате, Ю. Конгейм пришел к заключению о том, что болезнь возникает лишь при таких отклонениях внешних условий от нормы, когда «регуляторные механизмы» еще могут поддерживать жизнь, но оказываются уже не в состоянии обеспечивать нормальное протекание жизненных процессов. «Наше тело благодаря остроумнейшим и тончайшим приспособлениям... в состоянии приноравливаться к крайне разнообразным внешним условиям, т. е. настолько преодолевать их, что они не нарушают правильного течения жизненных процессов, ... — писал Ю. Конгейм в своем руководстве «Общая патология». — Мы говорим о болезни там, где в отношении одного или нескольких жизненных условий регулирующие приспособления не в состоянии более без нарушения содействовать различным жизненным процессам. Болезнь именно составляет уклонение от нормального жизненного процесса, обусловленное взаимодействием внешних условий и внутренних, вообще, регуляторных способностей организма» [3, С. 3—4].
В 80-е годы XIX века — 10-е годы ХХ века взгляд на болезнь как уклонение от нормального жизненного процесса, обусловленное взаимодействием внешних условий и внутренних регу-ляторных механизмов самого организма, разделяли уже десятки ученых в различных странах Европы. В их числе можно назвать имена французского патолога Ш. Бушара, отечественных врачей и патологов — клинициста С.П. Боткина, патологов Пашутина, Линдемана, Сахарова, физиолога И.П. Павлова. «Всякое нарушение равновесия, не восстановленное приспособляющейся способностью организма, представляется нам в форме болезни..., — указывал, в частности, С.П. Боткин в 1886 г. — Реакция организма на вредно действующие на него влияния внешней среды и составляет сущность болезни» [28, С. 7].
Особо стало обращаться внимание на тот факт, что, поскольку ответная реакция организма на изменения среды осуществляется при помощи интегральных систем саморегуляции, изолированных (локальных) процессов не существует, и болезнь следует рассматривать только как страдание всего организма. «Чисто механистическая, локалистическая патология преодолена в медицине во многих аспектах и должна быть ассимилирована патологией, в основе которой лежит органическая целостность с ее корреляциями и динамическими функциональными процессами: не клетки, а целостно функционирующая система получила в ней главное значение», — констатировал в 1948 г. немецкий патолог Х. Зигмунд8 [26, С. 8].
В этом плане чрезвычайно показательным может считаться уже упоминавшаяся выше концепция регулятивной патологии
8 Фактически научная мысль совершила возврат к представлениям о болезни, господствовавшим в период галенизма и научной революции ХУШ столетия, когда болезнь рассматривалась как страдание целостного организма. Однако этот возврат произошел на качественно ином уровне развития научного знания.
немецкого патолога Л. Гроута, в которой организм рассматривается как система регулирующих механизмов, а болезнь — как попытка восстановить регулятивный баланс при угасании их эффективности. Близкие к этому представления высказывал и Г. Селье, прямо называвший болезнь борьбой за гомеостаз.
Происшедший в ходе научной революции последней четверти XIX — первой половины ХХ века пересмотр взглядов на этиологию и сущность болезней имел не только важное теоретическое, но и практическое значение. Утверждение в сознании врачей 1910—1930-х годов представлений о многофакторном и вероятностном детерминизме болезней оказало значительное влияние на формирование концепций о полиэтиологических болезнях и факторах риска, активно разрабатываемых вплоть до настоящего времени в рамках как практической, так и профилактической медицины, способствовало широкому внедрению статистических методов исследования, возникновению эпидемиологии неинфекционных заболеваний. Учение о патогенезе послужило основой для разработки чрезвычайно эффективных средств и методов патогенетической терапии, а представление о болезни как о реакции и страдании целостного организма определило необходимость внесения существенных корректив в лечебно-диагностическую концепцию.
ЛИТЕРАТУРА
1. Сточик A.M., Затравкин С.Н. Картины реальности в медицине XVII—XIX веков. Вопросы философии. 2013; (7): 80—94.
2. Петленко В.П., Струков А.Н., Хмельницкий O.K. Детерминизм и теория причинности в патологии. М.; 1978.
3. Конгейм Ю. Общая патология: Пер. с нем. СПб.; 1878; т. 1.
4. Пашутин В.В. Лекции общей патологии (патологической физиологии). Казань; 1878; ч. 1.
5. Подвысоцкий В.В. Основы общей патологии: Руководство к изучению физиологии больного человека. СПб.; 1891; т. 1.
6. Подвысоцкий В.В. Основы общей и экспериментальной патологии. 4-е изд. СПб.; 1905.
7. Линдеман В.К. Учебник общей патологии. Киев; 1910; т. 1.
8. Аничков Н.Н. Учебник патологической физиологии. М.—Л.; 1928.
9. Халатов С.С. Учебник патологической физиологии. М.—Л.; 1933.
10. Руководство по патологической физиологии / Под ред. А.А. Богомольца. М.—Л.; 1935; т. 1.
11. Аничков Н.Н. Учебник патологической физиологии. 4-е изд. Л.; 1938.
12. Wright G. An Introduction to Pathology. London etc; 1951.
13. Адо А.Д., Петров И.Р. Патологическая физиология. М.; 1957.
14. Альперн Д.Е. Патологическая физиология. М.; 1960.
15. Давыдовский И.В. Общая патология человека. М.; 1969.
16. Сточик A.M., Затравкин С.Н. Научная революция в медицине последней четверти 19 — первой половины 20 веков. Сообщение 3. От К. Бернара до У Кеннона: утверждение новой картины исследуемой реальности. Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2015; 3: 49—56.
17. Krehl L. Grundriß der allgemeinen klinischen Pathologie. Leipzig; 1893
18. Ульянкина Т.И. Зарождение иммунологии. М.; 1994.
19. Сахаров Г.П. Методология патологии. М.; 1934.
20. Плетнев Д. Д. Очерк из истории медицинских идей. В кн.: Плетнев Д.Д. Избранное. М.; 1989: 243—80.
21. Богомолец А.А. Введение в учение о конституциях и диатезах. 2-е изд. М.; 1928.
22. Магин М. Краткая систематизированная история представлений о болезни. Отечественные записки. 2006; 1: http://www.strana-oz.ru
23. Александер Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение: Пер. с англ. М.; 2002.
24. Бехтерев В.М. Мозг и его деятельность. М.; 1928.
25. Давыдовский И.В. Проблема патогенеза. Центральный медицинский журнал. 1933; 9 (3—4): 305—38.
26. Чурилов Л.П. О системном подходе в общей патологии: необходимость и принципы патоинформатики. Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. 2009; (3): 5—23.
27. Сперанский А.Д. Элементы построения теории медицины. М.—Л.; 1935.
История медицины
28. Боткин С.П. Курс клиники внутренних болезней и клинические лекции. М.; 1950; т. 2.
Поступила 27.01.2015 Принята в печать 26.11.2015
REFERENCES
1. Stochik A.M., Zatravkin S.N. Pictures of Reality in Medicine of XVII—XIX centuries. Voprosy filosofii. 2013; (7): 80—94. (in Russian)
2. Petlenko V.P., Strukov A.N., Khmel'nitskiy O.K. Determinism and the Theory of Causality in Pathology. [Determinizm i teoriya prich-innosti vpatologii]. Moscow; 1978. (in Russian)
3. Cohnheim J. General Pathology. [Obshchaya patologiya]: Transl. from Term. St. Petersburg; 1878; Vol. 1. (in Russian)
4. Pashutin V.V. Lectures of General Pathology (Pathophysiology). [Lektsii obshchey patologii (patologicheskoy fiziologii)]. Kazan'; 1878; Pt 1. (in Russian)
5. Podvy sotskiy V.V. Basics of General Pathology: Guide to the Study of the Physiology of the Sick Person. [Osnovy obshchey patologii: Rukovodstvo k izucheniyu fiziologii bol'nogo cheloveka]. St. Petersburg; 1891; Vol. 1. (in Russian)
6. Podvysotskiy V.V. Fundamentals of General and Experimental Pathology. [Osnovy obshchey i eksperimental'noy patologii]. 4th Ed. St. Petersburg; 1905. (in Russian)
7. Lindeman V.K. Textbook of General Pathology. [Uchebnik obshchey patologii]. Kiev; 1910; Vol. 1. (in Russian)
8. Anichkov N.N. Textbook of Pathological Physiology. [Uchebnik patologicheskoy fiziologii]. Moscow—Leningrad; 1928. (in Russian)
9. Khalatov S.S. Textbook of Pathological Physiology. [Uchebnik patologicheskoy fiziologii]. Moscow—Leningrad; 1933. (in Russian)
10. Guide to Pathophysiology. [Rukovodstvo po patologicheskoy fiziologii] / Ed. A.A. Bogomolets]. Moscow—Leningrad; 1935; Vol. 1. (in Russian)
11. Anichkov N.N. Textbook of Pathological Physiology. [Uchebnik patologicheskoy fiziologii]. 4th ed. Leningrad; 1938. (in Russian)
12. Wright G. An Introduction to Pathology. London etc; 1951.
13. Ado A.D., Petrov I.R. Pathological Physiology. [Patologicheskaya fiziologiya]. Moscow; 1957. (in Russian)
14. Al'pern D.E. Pathological Physiology. [Patologicheskaya fiziologi-ya]. Moscow; 1960. (in Russian)
15. Davydovskiy I.V. General Human Pathology. [Obshchaya patologi-ya cheloveka]. Moscow; 1969. (in Russian)
16. Stochik A.M., Zatravkin S.N. The scientific revolution in medicine in the last quarter of the 19th — the first half of the 20th centuries. Part 3. From Claude Bernard to Walter Cannon: approval of a new picture of reality. Problemy sots. gig., zdravoohr. i istorii med. 2015; 3: 49—56. (in Russian)
17. Krehl L. Grundriß der allgemeinen klinischen Pathologie. Leipzig; 1893.
18. Ul'yankina T.I. The Origin of Immunology. [Zarozhdenie immunolo-gii]. Moscow; 1994. (in Russian)
19. Sakharov G.P. Methodology of Pathology. [Metodologiyapatologii]. Moscow; 1934. (in Russian)
20. Pletnev D.D. Essay on the history of medical ideas. In: Pletnev D.D. Favorites. [Izbrannoe]. Moscow; 1989: 243—80. (in Russian)
21. Bogomolets A.A. Introduction to the Study of Constitutions and Diathesis. [Vvedenie v uchenie o konstitutsiyakh i diatezakh]. 2nd Ed. Moscow; 1928. (in Russian)
22. Magin M. Brief systematic history of ideas about the disease. Otechestvennye zapiski. 2006; 1: http://www.strana-oz.ru
23. Aleksander F. Psychosomatic Medicine. Principles and practical application. [Psikhosomaticheskaya meditsina. Printsipy i praktiches-koeprimenenie]: Transl. from Engl. Moscow; 2002.
24. Bekhterev V.M. The brain and its activities. [Mozg i ego deyatel'-nost]. Moscow; 1928 (in Russian)
25. Davydovskiy I.V. The problem of pathogenesis. Tsentral'nyy medit-sinskiy zhurnal. 1933; 9 (3—4): 305—38. (in Russian)
26. Churilov L.P. On the systemic approach in general pathology: the necessity and principles of pathoinformatics. Vestnik Sankt-Peter-burgskogo universiteta. Seriya 11. 2009; 11 (3): 5—23. (in Russian)
27. Speranskiy A.D. Elements of Constructing a Theory of Medicine. [Elementy postroeniya teorii meditsiny]. Moscow—Leningrad; 1935. (in Russian)
28. Botkin S.P. Course Clinic of Internal Medicine and Clinical lectures. [Kurs kliniki vnutrennikh bolezney i klinicheskie lektsii]. Moscow; 1950; Vol. 2. (in Russian)
