CC BY
10
Натуропатические препараты в профилактике острых респираторных
V-/ w
заболевании у детей младшего возраста
Т.В. Казюкова1, Г.А. Самсыгина1, Г.С. Коваль1, Т.А. Дудина1, Т.А. Бимбасова1, Н.Н. Шевченко2, В.Д. Русакова2, И.В. Панкратов3
1ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2ГУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница», 3ГУЗ «Детская городская поликлиника № 73»,
Москва
В подавляющем большинстве случаев острые респираторные инфекции (ОРИ) вызываются вирусами (парагриппа 1 и 3 типов, рино-синцитиальный вирус, адено-, рота-, риновирусы и др.), на долю которых приходится около 80 % всех случаев респираторной заболеваемости [1]. Вирусы, обладая им-муносупрессивным действием, вызывают более чем у 60 % переболевших детей т. н. «синдром пос-левирусной астении», что проявляется снижением активности, усталостью, эмоциональными и психическими расстройствами [2]. У детей, особенно младшего возраста, существует высокий риск развития осложнений при ОРИ в виде синуситов, отитов, орбитальных и внутричерепных осложнений, поражения сердца. На фоне ОРИ зачастую происходит обострение хронических болезней (хронического тонзиллита, хронических заболеваний бронхов и лёгких, хронических поражений почек и др.) [1-3]. Острые инфекции дыхательных путей представляют серьёзную проблему, особенно у детей младшего возраста, поскольку именно среди них регистрируется самая высокая заболеваемость ОРИ [4, 5]. Так, по данным Федерального центра Россан-эпиднадзора, в 2008-2009 гг. заболеваемость ОРИ среди детей составила более 50 000 случаев на 100 000 детского населения, что достигает почти 80 % всей регистрируемой инфекционной патологии у детей [4]. При этом подавляющее число всех случаев ОРИ (69 %) приходится на детей до 6 лет [1, 5], что объясняется несколькими причинами.
Во-первых, известно, что функциональное созревание противоинфекционного иммунитета ребёнка происходит только к 1,5-3 годам, когда завершается переориентация иммунного ответа на инфекционные агенты с превалирования ТЬ2 пути ответа, свойственного плодам, новорождённым и детям первых месяцев жизни, на ТЬ1 ответ, типичный для такового у взрослых людей. Во-вторых, иммунная система детей раннего возраста характеризуется высокой пролиферативной активностью лимфоцитов с преобладанием фракции недифференцированных, «наивных» лимфоцитов [6]. В-третьих, у детей раннего возраста биоценоз верхних дыхательных путей находится в процессе ста-
новления, приближаясь к таковому у взрослых только к 5-8 годам, причём микробный пейзаж весьма нестабилен, полиморфен и чрезвычайно зависим от окружающей среды [6]. В-четвёртых, важной особенностью иммунной системы детей младшего возраста является состояние лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС), функциональная активность которой также претерпевает изменения в зависимости от возраста, достигая «пиков зрелости» к 3-5 годам (нёбные миндалины) и 5-7 годам (глоточная миндалина). Обладая выраженной лимфопоэтической функцией, ЛЭГС осуществляет местную противоинфекционную защиту респираторного тракта, обеспечивая адекватную антигенную нагрузку на лимфоидный аппарат глотки [6, 7].
При нарушении целостности эпителия под воздействием инфекции антигенная нагрузка на ЛЭГС неизмеримо возрастает, что может сопровождаться перенапряжением, истощением или расстройством местных защитных механизмов, и тем самым способствовать большей восприимчивости детей к инфекционным, особенно вирусным агентам Высокая заболеваемость детей ОРИ и наносимый ими ущерб как здоровью конкретного ребёнка, так и обществу в целом, делает разработку и внедрение в практику действенных способов профилактики ОРИ приоритетными задачами современной педиатрии [8-10].
Важным направлением в профилактике ОРИ является проведение общегигиенических мероприятий [11, 12], к которым относятся:
1. Организация рационального режима дня ребёнка:
• полноценный, достаточный по длительности сон;
• исключение переутомления и перевозбуждения;
• обязательные и достаточные по длительности прогулки, но без переохлаждения;
• ограничение посещения мест большего скопления людей и др.
2. Исключение пассивного табакокурения в семье ребёнка.
3. Полноценное питание, учитывающее возрастные особенности ребёнка, склонность его к аллергическим реакциям. Использование пищи, богатой цинком, железом, поскольку нет сомнений в отношении того, что недостаток цинка и железа увеличивает предрасположенность ребёнка к респираторным инфекциям [13, 14].
4. Приём поливитаминных препаратов, соответствующих возрасту ребёнка и его нагрузкам, профилактика и лечение дефицита железа [13] и дефицита цинка [14, 15].
5. Проведение в разумных пределах закаливающих мероприятий, таких как обливания прохладной водой, сон на свежем воздухе, ванны, души, бальнеотерапия, общий массаж, лечебная гимнастика, тренирующие занятия физкультурой.
S.P. Luby и соавт. в ряду общегигиенических мероприятий обращают большое внимание на мытьё рук детей с мылом [16, 17], доказывая в рандомизированном контролируемом исследовании, что мытьё рук с мылом предотвращает эпидемиологически обусловленную заболеваемость респираторными инфекциями (рисунок).
Что же касается специфической профилактики, то в настоящее время только в отношении вирусов гриппа существует эффективная иммунопрофилактика, способная защитить около 80 % здоровых детей и взрослых [4, 11, 12]. Известно, что требуется не менее 4 месяцев, чтобы произвести
оо
го
£
ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ
Рисунок. Частота заболеваемости ОРИ в зависимости от мытья рук у детей младше 15 лет [16]
с
о о
необходимое количество вакцинных препаратов, соответствующих штамму вируса гриппа, актуальному для данного эпидсезона [4, 12, 18].
Острые инфекции дыхательных путей остаются практически неуправляемыми инфекциями и радикальных средств как для их профилактики, так и лечения на сегодня не существует. Поэтому в период подъёма респираторной заболеваемости для защиты детей и взрослых необходимы средства неспецифической профилактики. Вместе с тем, для профилактики ОРИ у новорождённых и детей раннего возраста перечень таких препаратов весьма ограничен, за исключением рекомбинантного а-2р-интерферона в комплексе с антиоксидантами, который может назначаться даже новорождённым и недоношенным детям [19]. Существуют и другие средства для активации иммунной системы и усиления «общего» иммунитета - средства неспецифической активно-пассивной иммуностимулирующей терапии, например индукторы эндогенного интерферона, однако возрастные ограничения суживают их использование [20-24].
Ситуацию осложняет наблюдающаяся в последнее время резистентность ряда респираторных вирусов к химиопрепаратам вследствие не всегда адекватной или нерациональной фармакотерапии [21-24], что определяет поиск новых эффективных неспецифических лекарственных средств для профилактики респираторных инфекций, особенно у детей младшего возраста. Именно поэтому всё большее внимание педиатров в последнее время привлекает возможность применения для этой цели натуропатических препаратов, поскольку они не имеют противопоказаний и могут назначаться с периода новорождённости. Минимальный процент нежелательных явлений и возможность их длительного приёма, даже на фоне терапии коморбидных состояний, делают их весьма привлекательными с точки зрения практического использования.
В этой связи весьма своевременными оказались результаты исследования }.Р. Ferly и соавт. [25], где они сообщили об эффективном использовании для профилактики ОРИ натуропатического препарата Оциллококцинум (производитель «Лаборатория Буарон», Франция), который разрешен к применению на территории РФ у людей всех возрастных групп (рег. удостоверение П № 014236/01). Работами Е.П. Сельковой и соавт. в плацебо-контролиру-емых исследованиях была подтверждена высокая противовирусная активность Оциллококцинума в сезон эпидемического подъёма респираторной заболеваемости у молодых людей, не привитых против гриппа, в нашей стране [26, 27].
Однако нам не встретилось публикаций, посвящённых изучению эффективности Оциллококци-
Таблица 1. Характеристика детей, участвовавших в клиническом наблюдении
Характеристика детей Основная группа (получали Оциллококцинум) Группа сравнения (плацебо-контроль)
Мальчики 27 (48,2 %) 26 (49 %)
Девочки 29 (51,8 %) 27 (51 %)
Возраст, мес 19,2 ± 7,3 мес 18,7 ± 6,8 мес
Лактазная недостаточность 11 (19,6 %) 7 (13, 2 %)
Аллергия/атопия в анамнезе 17 (30,4 %) 17 (32,1 %)
Всего: 56 53
нума для неспецифической профилактики ОРИ у детей младшего возраста в период сезонного подъёма респираторной заболеваемости, что и явилось целью настоящей работы. Дизайн исследования: открытое рандомизированное плацебо-контролируе-мое клинико-эпидемиологическое наблюдение по изучению эффективности препарата Оциллококци-нум в качестве средства неспецифической профилактики ОРИ у детей младшего возраста. В задачи исследования входили: оценка эффективности препарата, обоснование возможности его использования для профилактики ОРИ и гриппа, выявление возможных нежелательных явлений (НЯ).
Пациенты и методы исследования
Оценка профилактической эффективности Оциллококцинума в отношении респираторновирусных инфекций проведена у 109 детей в возрасте от 3,5 месяцев до 5 лет, среди которых были 53 мальчика и 56 девочек. Использовалась тактика популяционного исследования «случай -контроль», где основная и контрольные группы отбирались по одним и тем же критериям, что позволило нивелировать возможные систематические ошибки, обусловленные отбором пациентов.
Критерии включения в клиническое наблюдение (КН): дети в возрасте от 3,5 месяцев до 5 лет без клинических признаков ОРИ и не привитые против гриппа, не имеющие сопутствующей тяжёлой патологии (иммунодефицитные состояния, врождённые пороки развития, локализованные гнойные очаги инфекции, тромбоцито-, нейтропе-нии, анемии 2-3 ст.) или обострения хронических болезней. Особое внимание уделялось детям с лак-тазной недостаточностью, а также пациентам, у которых в анамнезе имелись указания на атопические заболевания и/или аллергические реакции, поскольку в состав препарата в качестве наполнителей входят лактоза и сахароза.
Критерий исключения: применение других противовирусных профилактических препаратов в течение периода наблюдения.
Дети, включенные в КН, находились на обследовании в ГУЗ «Морозовская детская клиническая больница»* Департамента здравоохранения г. Москвы (п = 86) или наблюдались амбулаторно в ГУЗ «Детская городская поликлиника № 73»** ЮЗАО г. Москвы (п = 23). Методом случайной рандомизации были сформированы 2 равноценные группы (табл. 1).
Дети основной группы получали Оциллококци-нум перорально по 1 дозе (1 туба), разведённой в 5,0 мл воды, 1 раз в неделю в течение трёх недель; дети группы сравнения - плацебо-препарат по той же схеме. Детям, находившимся на стационарном обследовании, препараты давались медицинским персоналом, детям, наблюдавшимся в амбулаторных условиях, - родителями (препарат выдавался на руки с рекомендациями по режиму дозирования),
* Набор детей в группы проводился по мере поступления детей на стационарное обследование.
** Набора детей в группы проводился одномоментно в середине января 2008 г.
что обеспечивало проведение беспрерывной профилактики с целью достижения 100 % комплаентнос-ти пациентов.
Исследование проводилось в период эпидподъё-ма респираторно-вирусных инфекций 2007/2008 гг. (с 20.12.07 по 31.03.08), при этом в 72,5 % случаев набор пациентов для наблюдения пришёлся на пик эпидемии (с 15.01.08 по 10.03.08), согласно официальным источникам информации (Федеральный центр Россанэпиднадзора).
Дизайн КН включал клинико-эпидемиологический мониторинг: «0» визит - первичный осмотр (1-я доза препарата), «1» визит - через 7 дней с момента назначения препарата (2-я доза), «2» визит -через 14 дней после начала терапии (3-я доза), «3» и «4» визиты - соответственно через 21 и 28 дней с момента первичного осмотра и приёма 1-й дозы препарата. Общая длительность наблюдения за детьми составила 6 недель (на 5-й и 6-й неделях наблюдения осуществлялся телефонный мониторинг).
Состояние детей оценивали при клиническом осмотре, на основании оценки симптоматики со стороны отдельных органов и систем, выраженной по 4-балльной шкале: 0 - отсутствие симптома (норма), 1 - минимальное проявление, 2 - умеренно выраженная и 3 - максимальная интенсивность того или иного симптома.
При появлении первых симптомов респираторного заболевания детей основной группы переводили на лечебный режим приёма препарата (1 доза 3 раза в день с интервалом 6 час, затем - по 1 дозе утром и вечером в течение 1-3 дней), а детям контрольной группы назначались жаропонижающие, антигистаминные, при необходимости - антибактериальные средства. Все данные фиксиро-
Таблица 2. Заболеваемость ОРИ в сравниваемых группах
Число детей, заболевших ОРИ
Группы детей Во время приёма препарата После окончания приёма Всего (%)
Основная группа (п = 56) 0 6 6 (10,7)*
Группа плацебо-контроля (п = 53) 3 8 11 (20,8)
Примечание. * - р < 0,001
вались в индивидуальных картах наблюдения и специальных анкетах.
Завершили полностью КН 104 ребёнка (95,4 % детей): 54 (96,4 %) - в основной группе и 49 (92,5 %) -из группы сравнения. Из КН выбыло 5 детей: у одного из этих детей, страдавшего атопическим дерматитом (стадия ремиссии), отмечалось обострение кожных проявлений заболевания. Ещё 4 ребёнка выбыли после 3-го визита из-за смены места жительства, однако данные этих детей, полученные на начальном этапе КН, были учтены при статистической обработке результатов.
Статистическая обработка результатов проведена с применением ПО Microsoft Office Excel и Statistica. Параметрические показатели представлены в виде средних значений (М) и стандартных отклонений (± m), достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р < 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
В соответствии с целью работы нами проанализирована заболеваемость ОРИ в сравниваемых группах (табл. 2).
ТАК ПРОСТО БЫТЬ ЗДОРОВЫМ!
ОЦИЛЛОКОКЦИНУМ
<*г“ЇП "
jr
Лечение
► быстро устраняет симптомы в начальной стадии заболевания
► облегчает течение заболевания в стадии клинических проявлений
► сокращает длительность заболевания
► способствует восстановлению после болезни
Профилактика
► достаточно одной дозы гранул в неделю в период подъема заболеваемости
• не имеет возрастных ограничений
107078, Москва, Орликов пер., д. 2
www.oscillo.ru
ЛАБОРАТОРИЯ
БМРОН*
www.boiron.ru
о
OJ
оо
OJ
I
Из представленных данных видно, что в течение 3-недельного приёма препаратов в основной группе никто из детей не заболел, в то время как в группе плацебо ОРИ зарегистрированы у троих детей (по одному случаю еженедельно). В основной группе первый случай заболевания ОРИ зафиксирован только через 12 дней после отмены Оциллококци-нума, всего заболело 6 детей (10,7 %), что достоверно меньше по сравнению с группой плацебо-контроля (р < 0,001). По всей вероятности, это может свидетельствовать о сохраняющейся противовирусной активности после приёма Оциллококцинума как минимум в течение 10-14 дней, и является обоснованием к назначению препарата не реже 1 раза в неделю для профилактики ОРИ в течение всего периода эпидемического подъёма респираторной заболеваемости.
В ходе настоящего КН не было зафиксировано НЯ и аллергических реакций. Препарат пациентами переносился хорошо.
Особое внимание обращалось на характер стула у детей во время приёма Оциллококцинума, поскольку в состав препарата входят лактоза и сахароза. Среди 109 пациентов, участвовавших в КН, было 18 детей (16,5 %) с лактазной недостаточностью (степень расщепления лактозы в пределах 50-75 %), однако ни в одном случае не было зарегистрировано НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта. Комплаентность пациентов, включенных в КН, составила 95,4 %.
Заключение
Таким образом, в плацебо-контролируемом рандомизированном клинико-эпидемиологическом исследовании на репрезентативной и статистически достоверной группе пациентов было выявлено, что в период эпидподъёма респираторно-вирусных инфекций в группе, получавшей Оциллококцинум, происходит снижение заболеваемости ОРИ по сравнению с группой плацебо-контроля в 1,9 раза. Это доказывает высокую эффективность Оциллококци-нума в отношении острых инфекций дыхательных путей, расширяет показания к его применению как средства неспецифической профилактики ОРИ у детей младшего возраста (от 3,5 мес до 5 лет). Отсутствие НЯ со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании препарата позволяет безопасно проводить профилактические мероприятия, в том числе, у детей с лактазной недостаточностью. Вероятность развития НЯ и аллергических реакций крайне мала, но мы рекомендуем с осторожностью назначать его детям с атопическими заболеваниями. Профилактический курс Оциллококцинумом: по 1 дозе 1 раз в неделю - следует проводить на протяжении всего эпидемического подъёма респираторной заболеваемости.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что использование Оциллококцинума у детей младшего возраста с целью профилактики острых респираторных инфекций следует признать не только эффективным и безопасным, но и обоснованным как с точки зрения клинической целесообразности, так и экономической доступности.
Литература
1. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: Союз педиатров России, 2002.
2. Коровина Н.А., Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: Медпрактика, 2004.
3. Nicholson K., Wood J.M., Zambon M. Influenza // Lancet. 2003; 362: 1733-1745.
4. Заболеваемость гриппом и ОРВИ в РФ. Еженедельный информационный бюллетень Роспотребнадзора. http://www.rospotrebnadzor.ru/sanepid
5. Заболеваемость населения Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания, 2008. http://www.bibliomed.ru/publications
6. Романова Л.К. Пренатальный и постнатальный рост и развитие лёгких. Клеточная биология лёгких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В Ерохина и Л.К. Романовой. М.: Медицина. 2000; 72-95.
7. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001.
8. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом. WH0/CDS/CSR/GIP/2005.5
9. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP Morbid Mortal Wkly Rep, 2004; 53: RR-6.
10. Таточенко В.К. Безопасность вакцинации: современные данные // Вакцинация. 2007; 11: 6-7.
11. Чебуркин А.В., Чебуркин А.А. Причины и профилактика частых инфекций у детей раннего возраста. Пособие для врачей. М.: РМАПО, 1994.
12. Самсыгина Г.А. Часто болеющие дети: проблемы патогенеза, диагностики и терапии // Consilium medicum. 2004; 2 (Приложение Педиатрия): 3-10.
13. Reeves J.D., Usaf M.C., Yip R. etal. Iron deficiency in infants: the influence of mild antecedent infection // J. Pediatr. 1984; 105: 874-879.
14. KurugolZ., Bayram N., Atik T. Effect of zinc sulfate on common cold in children: randomized, double blind study // Pediatr. Int. 2007; 49: 6: 842-847.
15. Громова О.А., Шиляев Р.Р., Торшин И.Ю. и др. Использование различных способов приёма биоусвояемых органических солей цинка с экстрактом молозива у часто и длительно болеющих детей // Педиатрическая фармакология. 2009; 6: 1: 37-42.
16. Luby S., Agboatwalla M., Feikin D. et al. Effect of handwashing on child health: a randomised controlled trial. Lancet. 2005; 366: 9481: 225-233.
17. Luby SP, Halder AK. Associations among handwashing indicators, wealth, and symptoms of childhood respiratory illness in urban Bangladesh // Trop. Med. and Internat. Health. 2008. http://repository.searo.who.int/handle
18. Колбин А.С. Комментарий на статью Белоусова Д.Ю. Экономический анализ вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков // Педиатрическая фармакология. 2007; 4: 3: 22-24.
19. КозловИ.Г., ТимаковМ.А. Иммунотерапия: вчера, сегодня, завтра // Педиатрия. 2009; 88: 4: 143-146.
20. ДарманянА.С. Эффективность и безопасность ингибитора нейрамини-дазы осельтамира у детей // Педиатрическая фармакология. 2007; 4: 3: 44-46.
21. Намазова Л.С., Волков К.С., Торшхоева Р.М., Алекссева А.А. Новые возможности иммуномодулирующей терапии часто болеющих детей // Педиатрическая фармакология. 2008; 5: 2: 9-13.
22. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей // Лечащий врач. 2006; 9: 50-56.
23. Киселев О.И. Антивирусные препараты для лечения гриппа и ОРВИ. СПб.: ИД «Питер», 2000.
24. Учайкин В.Ф. Особенности лечения и профилактики у детей с рецидивирующими инфекциями респираторного тракта // Педиатрия. 2009; 88: 1: 134-136.
25. Ferly JP, Zmiroux D, D'Ademare, et al. Контролируемая клиническая оценка гомеопатического препарата для лечения гриппозных состояний // Brit J Clin Pharmacol. 1989; 27: 329-335.
26. Селькова Е.П., Семененко Т.А., Ленева И.А. Бурцева М.И. Гомеопатический препарат Оциллококцинум в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ // Трудный пациент. 2006; 11: 65-68.
27. Селькова Е.П., Семененко Т.А., Ленева И.А. и др. Натуропатические средства в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ // Лечащий врач. 2007; 2: 76-77.
го
