CC BY
25
© Коллектив авторов, 2008
Г.А. Самсыгина1, Т.В. Казюкова1, Т.А. Дудина1, Т.А. Бимбасова1, Н.Н. Шевченко2, В.Д. Русакова2, И.В. Панкратов3
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ И ГРИППА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
'ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава», 2ГУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница», 3ГУЗ «Детская городская поликлиника №73», г. Москва
Острые респираторные инфекции (ОРИ) являются самыми распространенными заболеваниями, составляя почти 90% всей инфекционной патологии у детей [1-3]. Этиологическая структура ОРИ у детей, как и у взрослых, на 70-75% представлена вирусами (вирусы парагриппа 1-го и 3-го типов, рино-синцитиальный вирус, рино-, энтерови-русы, вирусы гриппа и др.), на 16-23% - бактериями (Str. pneumoniae, Str. pyogenes, H. influenza типа b, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus spp., грамотрицательные кокки и др.), около 1% приходится на внутриклеточные возбудители (M. pneumonia, Chl. pneumonia, Chl. trachomatis и др.), грибы (рода Candida и Aspergillus), простейшие (Pn. carini и Pn. jieroveci), а также их ассоциации [4]. Все вирусы, в том числе и респираторные, обладают иммуносупрессивным действием различной степени, приводящим к возникновению у 60% переболевших так называемого «синдрома послевирусной астении», который сопровождается эмоциональными нарушениями, усталостью, снижением активности и даже психическими расстройствами [5].
Заболеваемость ОРИ и гриппом среди детей, особенно раннего возраста, в эпидсезоны остается высокой. Так, по данным Роспотребнадзора [6], в январе-феврале 2008 г. заболеваемость ОРИ составила 3 465 200 случаев, гриппом - 67 300 случаев, что соответственно составило 97,5% и 55,9% по отношению к тому же периоду 2007 г. Вместе с тем, в феврале 2008 г. по сравнению с январем 2008 г. заболеваемость ОРИ возросла на 45,5%, гриппом - в 13,1 раза. В Москве за январь 2008 г. число заболевших составило 56 160 человек, из них 28 966 - дети, при этом у детей в возрасте 0-2 лет количество случаев заболевания ОРИ составило 21%, у детей 3-6 лет - 48%, у школьников 7-14 лет - 31%. Согласно клиническим диагнозам, удельный вес гриппа в 2008 г. составил 0,3% (цит. по Интерфаксу от 15.04.2008).
Высокая заболеваемость детей ОРИ, бесспорно, причиняет ущерб здоровью каждого ребенка, наносит моральный урон его родителям и окружающим, приводит тем самым к социальному ущербу общества в целом. Следует отметить, что у де-
тей, особенно грудного и раннего возраста, ОРИ зачастую протекают с высоким риском развития осложнений [4, 7, 8], что ставит перед педиатрами целый ряд задач, среди которых наиболее значимыми являются разработка и внедрение в практику действенных способов профилактики ОРИ и гриппа [1, 9].
Справедливости ради следует отметить, что специфическая иммунопрофилактика гриппа, которая проводится с помощью живых и инактиви-рованных гриппозных вакцин (цельновирионные, расщепленные, субъединичные), приготовленных из актуальных для данного эпидсезона вакцинных штаммов, способна защитить от заболевания гриппом около 80% здоровых детей и взрослых [6, 10]. Вместе с тем, чтобы привести вакцину в соответствие с новым штаммом вируса гриппа и произвести ее в необходимом количестве, требуется не менее 4 мес [6]. В этот период для защиты населения в достаточном количестве нужны средства неспецифической профилактики гриппа и ОРИ. Однако для профилактики ОРИ перечень препаратов весьма ограничен. Кроме того, ОРИ остаются практически неуправляемыми инфекциями и радикальных средств их профилактики, как, впрочем, и лечения, на сегодня не существует. Осложняет ситуацию наблюдающаяся в последние годы резистентность ряда респираторных вирусов к хи-миопрепаратам, одной из причин которой является не всегда адекватная фармакотерапия [11, 12].
Таким образом, поиск и внедрение лекарственных средств для профилактики и лечения ОРИ продолжают оставаться приоритетной задачей клинической педиатрии. В связи с этим в последние годы все большее внимание специалистов привлекает возможность применения для этой цели натуропатичес-ких препаратов, поскольку они не имеют противопоказаний и могут использоваться практически у всех групп населения, включая новорожденных и детей раннего возраста. Несомненным достоинством гомеопатических средств является возможность их длительного приема на фоне терапии сопутствующей патологии, отсутствие побочных эффектов.
Тем неожиданнее оказались сообщения Ferlеy JP, а1. [13] о высокой степени профилактичес-
Таблица 1
Характеристика детей, включенных в клиническое наблюдение
Характеристика пациентов Основная группа Группа сравнения
Мальчики 27 (48,2%) 26 (49%)
Девочки 29 (51,8%) 27 (51%)
Возраст, мес 19,2±7,3 18,7±6,8
Дети с лактазной недостаточностью 11 (19,6%) 7 (13,2%)
Аллергия/атопия в анамнезе 17 (30,4%) 17 (32,1%)
Итого 56 53
кого воздействия натуропатического препарата, созданного более 80 лет назад во Франции д-ром F. Roy (1925) из автолизата печени и сердца барба-рийской утки (Anas Barbariae), разведенного и динамизированного по Корсакову в 200 раз. Селько-ва Е.П. и соавт. подтвердили высокую противовирусную активность данного препарата в плацебо-контролируемом исследовании, проведенном у 227 лиц молодого возраста (от 16 до 22 лет) и не привитых против гриппа, в период эпидемического подъема ОРИ [14]. Препарат, представляющий собой гомеопатические гранулы, выпускается под названием Оциллококцинум (производитель «Лаборатории Буарон», Франция), зарегистрирован в установленном порядке и разрешен к применению на территории РФ у всех возрастных групп населения (рег. удостоверение П №014236/01-2002). Однако мы не встретили работ по изучению профилактической эффективности Оциллококцинума в отношении ОРИ у детей младшей возрастной группы.
Цель работы - на основании клинико-эпиде-миологических данных оценить эффективность и обосновать возможность применения препарата Оциллококцинум для неспецифической профилактики ОРИ и гриппа у детей младшего возраста, изучить возможные нежелательные побочные эффекты и осложнения при его использовании.
Оценка эффективности Оциллококцинума в отношении возбудителей ОРИ проведена в условиях открытого плацебо-контролируемого клинико-эпидемиологическо-го наблюдения за детьми младшего возраста (от 3,5 мес до 5 лет) в эпидсезон 2007/2008 гг. С целью минимизации возможных систематических ошибок, связанных с отбором участников клинического наблюдения, была применена тактика популяционного исследования «случай-контроль», где основная и контрольные группы были отобраны по одним и тем же критериям. В клиническом наблюдении приняли участие 109 детей.
Критерии включения:
- дети в возрасте от 3,5 мес до 5 лет, без клинических признаков ОРИ и не привитые против гриппа, не имеющие сопутствующей тяжелой патологии (иммуно-дефицитные состояния, тяжелые врожденные пороки
развития, локализованные гнойные очаги инфекции, тромбоцито-, нейтропении, анемии II-III степени) или обострения хронических болезней;
- понимание родителями целей, задач и хода исследования, а также их добровольное информированное согласие;
- поскольку в состав препарата входят лактоза и сахароза (наполнители), особое внимание уделялось детям с лактазной недостаточностью, а также пациентам с атопическими заболеваниями, аллергическими реакциями в анамнезе.
Критерий исключения: применение других противовирусных профилактических средств.
Дети, включенные в клиническое наблюдение, находились на обследовании в ГУЗ «Морозо-вская детская клиническая больница»1 Департамента здравоохранения г. Москвы (n=86) или наблюдались амбулаторно в ГУЗ «Детская городская поликлиника №73»2 ЮЗАО г. Москвы (n=23). Методом случайной рандомизации были сформированы 2 равноценные группы (табл. 1).
Дети основной группы получали Оциллокок-цинум перорально по 1 дозе (1 туба), разведенной в 5,0 мл воды, 1 раз в неделю в течение 3 недель; дети группы сравнения - плацебо по той же схеме. Детям, находившимся на стационарном обследовании, препараты давались медицинским персоналом, детям, наблюдавшимся в амбулаторных условиях, - родителями (препарат выдавался на руки с соответствующими рекомендациями по режиму дозирования), что обеспечивало проведение беспрерывной профилактики с целью достижения 100% комплаентности пациентов.
Наблюдение за детьми осуществлялось в период эпидемического подъема ОРИ в 2007/2008 гг. (с 20.12.07 по 31.03.08). При этом для определения начала эпидемии использовались официальные источники информации (ФА по социальному развитию и здравоохранению, Роспотребнадзор), что позволяло еженедельно отслеживать эволюцию заболеваемости ОРИ и гриппом на региональном и национальном уровне. Необходимо отметить, что набор детей, участвовавших в клиническом наблюдении, пришелся в 72,5% случаев на пик эпидемии (с 15.01.08 по 10.03.08).
'Набор детей в группы проводился по мере поступления детей на стационарное обследование.
2Набор детей в группы проводился одномоментно в середине января 2008 г.
Наблюдение включало еженедельный клинико-эпи-демиологический мониторинг: «0» визит - первичный осмотр (1-я доза препарата), «1» визит - через 7 дней с момента назначения препарата (2-я доза), «2» визит - через 14 дней после начала терапии (3-я доза), «3» визит и «4» визит - соответственно через 21 и 28 дней с момента первичного осмотра и приема 1-й дозы препарата. Следует отметить, что 24 (22%) ребенка из 109 наблюдавшихся детей наблюдались в течение 35-40 дней.
Оценка состояния детей проводилась на основании клинического осмотра, симптоматики со стороны отдельных органов и систем, выраженной математически по 4-балльной шкале: 0 - отсутствие симптома (норма), 1
- минимальное проявление, 2 - умеренно выраженная и 4 - максимальная интенсивность того или иного симптома. Если детям проводилось исследование гемограммы, анализировали полученные результаты, а также данные других лабораторных (инструментальных) методов обследования.
В случае появления первых симптомов ОРИ дети переводились на лечебный режим приема препарата (1 доза 3 раза в день с интервалом 6 ч, затем
- по 1 дозе утром и вечером в течение 1-3 дней), при этом не исключалась возможность использования других лекарственных и симптоматических средств. Дети группы сравнения в случае заболевания ОРИ, напротив, не использовали Оциллокок-цинум, но применяли жаропонижающие, антигис-таминные препараты, антибактериальные средства (по показаниям). Все данные фиксировались в индивидуальных картах наблюдения.
Полностью завершили клиническое наблюдение 104 ребенка (95,4%): 54 (96,4%) - в основной группе и 49 (92,5%) - из группы сравнения. Из исследования выбыло 5 детей. У одного из этих детей, страдавшего атопическим дерматитом (стадия ремиссии), отмечалось обострение кожных проявлений заболевания. Еще 4 ребенка выбыли после 3-го визита из-за смены места жительства, однако данные этих детей, полученные на начальном этапе клинического наблюдения, были подвергнуты статистическому анализу.
Статистическая обработка результатов проведена с применением ПО Microsoft Office Excel и Statistica. Для параметрических показателей вычисляли средние значения (М) и величину стандартных отклонений (m), представленные как M±m. Достоверность различий оценивали по t-критерию Стьюдента и с помощью непараметрического критерия Фишера; различия считали достоверными при р<0,05. Для создания интервального образа модели и прогноза событийной вероятности применялась полиномиальная регрессия (на графике изображены линиями трендов). Коэффициент полинома определяли по методу наименьших квадратов с целью точности и надежности приближения (аппроксимации), достоверность аппроксимации (R2) считали высокой при значениях >0,85 [15].
В соответствии с поставленной целью, была проанализирована заболеваемость ОРИ и гриппом
Таблица 2
Заболеваемость ОРИ в основной группе и группе сравнения
Группы детей Число наблюдаемых Общее число заболевших ОРИ
абс. %
Основная группа 56 6 10,7***
Группа сравнения 53 11 20,8
Здесь и в табл. 3: *** р<0,001 при сравнении показателей у детей исследуемых групп.
в группе детей, получавших Оциллококцинум, в сравнении с группой плацебо (табл. 2).
Как видно из табл. 2, на фоне 3-недельного приема препарата Оциллококцинум число заболевших ОРИ составило 10,7% (6) детей, в то время как в группе плацебо за период наблюдения заболели 20,8% (11) детей (р<0,001). Таким образом, в эпидсезон ОРИ применение Оциллококцинума позволяет защитить от заболевания 89,3% детей младшего возраста.
Оказалось, что также имеются различия в сроках возникновения заболевания у детей основной группы и группы сравнения (см. рисунок).
Как видно из рисунка, в основной группе на фоне приема Оциллококцинума не заболел никто из детей, первый случай заболевания ОРИ зафиксирован на 5-й нед наблюдения (через 2 нед после окончания приема препарата), 2 случая - на 6-й нед, 3 - на 7-й нед наблюдения, соответственно через 3 нед и через 4 нед после завершения приема препарата. Важно отметить, что событийная вероятность подобного «сценария» в действительности чрезвычайно высока ^^0,984, р<0,001), что, во-первых, подтверждают данные других исследователей о необходимости приема препарата на всем протяжении эпидсезона, а, во-вторых, свидетельствует, весьма вероятно, о сохраняющейся его противовирусной активности как минимум в течение 10-14 дней после окончания приема препарата. Однако о таком заключении можно будет говорить только после проведения сравнительных контролируемых вирусологических исследований.
Из представленных данных также следует, что кривая заболеваемости ОРИ в группе плацебо подчинена в большей мере общим физическим закономерностям, хотя сама вероятность подобного развития событий не достоверна ^2=0,672, р>0,05).
Таким образом, сравнительная оценка профилактической эффективности препарата Оцилло-кокцинум (основная группа) по отношению к группе плацебо-контроля показывает, что дети основной группы были достоверно больше защищены от возникновения ОРИ. В период сезонного
60
50
, 40
X
к
а
30
ч о ю
о ч
о
10
-10
Рисунок. Сроки возникновения ОРИ у детей на протяжении периода наблюдения. СИ - основная группа, С - группа сравнения.
эпидемического подъема ОРИ и гриппа 2007/2008 гг. из числа детей, получавших элиминационную терапию гомеопатическим препаратом Оциллокок-цинум, заболели ОРИ 10,7% детей младшего возраста, тогда как в группе плацебо-контроля заболеваемость составила 20,8%.
Важным является факт, что всем заболевшим детям в обеих исследуемых группах был выставлен диагноз ОРИ, заболеваний гриппом зафиксировано не было.
В ходе клинического наблюдения нам представлялось необходимым проанализировать тя-
0
Таблица 3
Оценка тяжести ОРИ у детей основной группы и группы сравнения
Группы детей Общее число заболевших, абс. (%) Тяжелые формы ОРИ Легкие формы ОРИ
кол-во больных % кол-во больных %
Основная группа 6 (10,7) 1 16 7*** 5 83,3***
Группа сравнения 11 (20,8) 10 90,9 1 9,1
жесть и длительность течения ОРИ у заболевших детей основной группы и группы сравнения. Обнаружено, что у пациентов основной группы, получавших Оциллококцинум, ОРИ чаще протекали в легкой (абортивной) форме, в то время как у детей, получавших плацебо, картина была прямо противоположной (табл. 3).
Следует подчеркнуть, что у 6 заболевших детей основной группы длительность течения ОРИ составила в среднем 3,3±0,7 дня, причем у них наблюдались только катаральные проявления в носоглотке на фоне субфебрильной температуры, которые у 5 из них купировались в течение 48 ч, у одного ребенка - в течение 5 дней приема Оцилло-кокцинума по лечебной схеме. Тогда как в группе сравнения (плацебо) длительность ОРИ составила 10,8±1,7 дня, что было обусловлено развитием осложнений (отит, бронхит) и зачастую требовало назначения антибактериальных, антигистамин-ных, жаропонижающих, симптоматических средств. Все это увеличило не только материальные затраты семей пациентов группы сравнения, связанные с лечением, но и нанесло определенный моральный ущерб родителям этих маленьких детей.
Таким образом, длительность течения ОРИ при использовании Оциллококцинума достоверно меньше, чем у пациентов, получавших плацебо (3,3±0,7 дня и 10,7±1,7 дня соответственно, р<0,01).
В основной группе, как уже было сказано выше, у одного ребенка с атопическим дерматитом в стадии ремиссии через 40-50 мин после приема 2-й дозы Оциллококцинума наблюдалось обострение кожного процесса (появление гиперемии с элементами строфулюса на щеках, руках, ягодицах, сильного зуда), что, по всей вероятности, можно связать с применением препарата. В остальных случаях не было зафиксировано нежелательных явлений и аллергических реакций. Препарат пациентами переносился хорошо.
Поскольку в состав препарата входят лактоза и сахароза, а среди 109 наблюдавшихся пациентов было 18 детей (16,5%) с лактазной недостаточностью (степень расщепления лактозы в пределах 50-75%), мы опасались появления у них диарей-ного синдрома. Однако наши опасения оказались напрасными: ни в одном случае не было зарегистрировано побочных эффектов или осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта.
Таким образом, гомеопатический препарат Оциллококцинум прошел открытое плацебо-конт-ролируемое клинико-эпидемиологическое исследование на репрезентативной статистически достоверной группе пациентов по изучению его эффективности как средства неспецифической профилактики ОРИ и гриппа у детей младшего возраста с целью расширения показаний к его применению. Комплаентность пациентов, включенных в клиническое исследование, составила 95,4%.
В ходе проведенного плацебо-контролируемого рандомизированного клинико-эпидемиологичес-кого исследования по изучению эффективности препарата Оциллококцинум как средства неспецифической профилактики ОРИ у непривитых против гриппа детей младшего возраста было выявлено, что в период эпидемического подъема ОРИ в основной группе (получали препарат) происходит снижение заболеваемости ОРИ по сравнению с группой сравнения (плацебо-контроль) в 1,9 раза.
Прием препарата позволил эффективно и безопасно проводить профилактические мероприятия у детей младшей возрастной группы (от 3,5 мес до 5 лет). В ходе клинического наблюдения препарат показал высокое профилактическое действие (89,3%) в отношении ОРИ в период эпидемического подъема инфекционной заболеваемости.
Было выявлено, что препарат не только высоко эффективен, но и безопасен, он может применяться в том числе и у детей с лактазной недостаточностью. Вероятность развития нежелательных явлений и аллергических реакций невелика (в 1,7% случаев), но требует осторожного назначения препарата у детей с атопическими заболеваниями.
Профилактический курс препаратом Оцилло-кокцинум (по 1 дозе 1 раз в неделю) у детей младшего возраста следует проводить на протяжении всего эпидсезона.
В случае появления первых симптомов заболевания ОРИ рекомендуется прием Оциллокоцину-ма в лечебных дозировках (1 доза 3 раза в день с интервалом 6 ч, затем по 1 дозе утром и вечером в течение 1-3 дней).
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что, хотя механизмы противовирусного действия Оциллококцинума еще не расшифрованы, использование его у детей младшей возрастной группы с целью профилактики и лечения ОРИ следует признать эффективным и обоснованным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальный план ВОЗ по подготовке к борьбе с гриппом. WHO/CDS/CSR/GIP/2005.5
2. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным заболеваниям у детей. М.: ГЭОТАР-Медицина, 1998.
3. Заболеваемость населения Российской Федерации. Здоровье населения и среда обитания, 2008. http://www.bib-liomed.ru/publications
4. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: Союз педиатров России, 2002.
5. Гендон Ю.З. Этиология острых респираторных заболеваний. Вакцинация, 2001; 5(17): 4-5.
6. Заболеваемость гриппом и ОРВИ в РФ. Еженедельный информационный бюллетень Роспотребнадзора. http://www.rospotrebnadzor.ru/sanepid
7. Nicholson K,Wood JM, Zambón M. Influenza. Lancet, 2003; 362: 1733-1745.
8. Коровина НА.,Заплатников А.Л. Острые респираторные вирусные инфекции в амбулаторной практике врача-педиатра. М.: Медпрактика, 2004.
9. Prevention and control of influenza. Recommendations of the ACIP. Morbid Mortal Wkly Rep, 2004; 53: RR-6.
10. Таточенко B.K. Профилактика и лечение острых респираторных инфекций. Вакцинация, 2007; 11:6—7.
11. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей. Леч. врач, 2006; 9:50-56.
12. Киселев О.И. и др. Антивирусные препараты для лечения гриппа и ОРВИ. СПб.: ИД «Питер», 2000.
13. Ferley JP,Zmirou D,D'Ademare D,Balducci F. A controlled evaluation of a homeopathic preparation in the treatment of influenza-like syndromes. Brit. J. Clin. Pharmacol, 1989; 27: 329-335.
14. Селькова Е.П.,Семененко ТА.,Ленева ИА. и др. На-туропатические средства в лечении и профилактике гриппа и ОРВИ. Леч. врач, 2007; 2: 76-77.
15. Подружко АА,Подружко АС. Интервальное представление полиномиальных регрессий. Серия: Труды Института системного анализа РАН. М., 2003.
© Коллектив авторов, 2008
