Научная статья на тему 'Наследственный системный транстиретиновый амилоидоз: клинический случай и мнение по проблеме'

Наследственный системный транстиретиновый амилоидоз: клинический случай и мнение по проблеме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
588
120
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ТРАНСТИРЕТИНОВЫЙ АМИЛОИДОЗ / НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АМИЛОИДОЗ / СИСТЕМНЫЙ АМИЛОИДОЗ / СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Драганова А.С., Соболева А.В., Эртман А.Э., Галанская Т.А., Николайчук Е.И.

В настоящей статье представлен клинический случай пациента с системным наследственным транстиретиновым амилоидозом. Показаны трудности диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания у пациента с артериальной гипертензией, клиникой стенокардии, поражением коронарных артерий, нарушениями сердечного ритма и проводимости, кардиомегалией, сердечной недостаточностью и почечной дисфункцией, что потребовало комплексного подхода с применением методов рутинного клинико-лабораторного обследования, а также ядерной кардиологии, морфологического исследования и молекулярной ДНК-диагностики.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Драганова А.С., Соболева А.В., Эртман А.Э., Галанская Т.А., Николайчук Е.И.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

HEREDITARY SYSTEMIC TRANSTHYRETIN AMYLOIDOSIS: A CLINICAL CASE AND AN OPINION ON THE PROBLEM

This article presents a clinical case of a patient with hereditary systemic hereditary transthyretin amyloidosis. Difficulties of diagnostics and differential diagnostics of this disease are shown in a patient with arterial hypertension, a clinic of angina, coronary artery disease, cardiac rhythm and conduction disturbances, cardiomegaly, heart failure and renal dysfunction. It required a comprehensive approach using the methods of routine clinical and laboratory examination, as well as nuclear cardiology, morphological studies and molecular DNA diagnostics.

Текст научной работы на тему «Наследственный системный транстиретиновый амилоидоз: клинический случай и мнение по проблеме»

Наследственный системный транстиретиновый амилоидоз: клинический случай и мнение по проблеме

12 12 12 2 12 2 12 12 ДрагановаА. С/ , Соболева А. В/ , Эртман А. Э.' , Галанская Т. А. , НиколайчукЕ. И/ .Рыжкова Д. В. , Полякова Е. А/ , Шляхто Е. В.'

В настоящей статье представлен клинический случай пациента с системным наследственным транстиретиновым амилоидозом. Показаны трудности диагностики и дифференциальной диагностики этого заболевания у пациента с артериальной гипертензией, клиникой стенокардии, поражением коронарных артерий, нарушениями сердечного ритма и проводимости, кардиомега-лией, сердечной недостаточностью и почечной дисфункцией, что потребовало комплексного подхода с применением методов рутинного клинико-лабора-торного обследования, а также ядерной кардиологии, морфологического исследования и молекулярной ДНК-диагностики.

Российский кардиологический журнал. 2019;24(6):136-142

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-136-142

Ключевые слова: транстиретиновый амилоидоз, наследственный амилои-доз, системный амилоидоз, сердечная недостаточность.

Конфликт интересов: не заявлен.

кардиологического отделения, ОЯОЮ: 0000-0003-1768-0842, Николай-чук Е. И. — ассистент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики, ОЯСЮ: 0000-0002-80559087, Рыжкова Д. В. — д.м.н., профессор кафедры лучевой диагностики и медицинской визуализации, руководитель научно-клинического объединения ядерной медицины, зав. НИЛ ядерной медицины НИО лучевой диагностики, врач-радиолог высшей категории, ОЯСЮ: 0000-0002-7086-9153, Полякова Е. А. — к.м.н., ассистент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики, н.с. лаборатории артериальной гипертензии Научно-исследовательского института сердечнососудистых заболеваний Научно-клинического исследовательского центра; с.н.с. НИЛ метаболического синдрома, ОЯСЮ: 0000-0002-3231-6152, Шляхто Е. В. — д.м.н., профессор кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ, Президент Российского кардиологического общества, главный кардиолог Санкт-Петербурга и Северо-Западного федерального округа, генеральный директор, ОЯСЮ: 0000-0003-2929-0980.

'ФГБОУ ВО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова', Санкт-Петербург; 2ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия.

Драганова А. С.* — ассистент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики, ОЯСЮ: 0000-00029541-0947 Соболева А. В. — к.м.н., доцент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики, ОЯСЮ: 0000-0002-2165-1027, Эртман А. Э. — к.м.н., доцент кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии, кардиологии и функциональной диагностики, ОЯСЮ: 0000-0001-6066-7008, Галанская Т. А. — врач-кардиолог

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): anchous0_0@mail.ru

АД — артериальное давление, АПФ — ангиотензинпревращающий фермент, ЭКГ — электрокардиограмма, E — интеграл линейной скорости кровотока раннего диастолического наполнения, Em — максимальная скорость движения миокарда в раннюю диастолу, Ve — скорость раннего наполнения левого желудочка, Va — скорость позднего наполнения левого желудочка.

Рукопись получена 16.03.2019 Рецензия получена 23.04.2019

Принята к публикации 20.05.2019 ^ ^цдд^^д

Hereditary systemic transthyretin amyloidosis: a clinical case and an opinion on the problem

12 12 12 2 12 2 12 12 Draganova A. S.' , Soboleva A. V.' , Ertman A. E.', GalanskayaT. A. , Nikolaychuk E. I.' , Ryzhkova D. V. , Polyakova E. A.' , Shlyakhto E. V.'

This article presents a clinical case of a patient with hereditary systemic hereditary transthyretin amyloidosis. Difficulties of diagnostics and differential diagnostics of this disease are shown in a patient with arterial hypertension, a clinic of angina, coronary artery disease, cardiac rhythm and conduction disturbances, cardiomegaly, heart failure and renal dysfunction. It required a comprehensive approach using the methods of routine clinical and laboratory examination, as well as nuclear cardiology, morphological studies and molecular DNA diagnostics.

Russian Journal of Cardiology. 2019;24(6):136-142

http://dx.doi.org/10.15829/1560-4071-2019-6-136-142

Key words: transthyretin amyloidosis, hereditary amyloidosis, systemic amyloidosis, heart failure.

Conflicts of Interest: nothing to declare.

'l. P. Pavlov First State Medical University of St. Petersburg, St. Petersburg; 2V. A. Almazov National Medical Research Center, St. Petersburg, Russia.

Draganova A. S. ORCID: 0000-0002-9541-0947 Soboleva A.V. ORCID: 0000-0002-2'65-'027, Ertman A. E. ORCID: 0000-0001-6066-7008, Galanskaya T. A. ORCID: 0000-0003-1768-0842, Nikolaychuk E. I. ORCID: 0000-0002-8055-9087, Ryzhkova D. V. ORCID: 0000-0002-7086-9153, Polyakova E. A. ORCID: 0000-00023231-6152, Shlyakhto E. V. ORCID: 0000-0003-2929-0980.

Received: 16.03.2019 Revision Received: 23.04.2019 Accepted: 20.05.2019

Пациент К., 62 лет, впервые поступил в клинику 28.09.2016 года с жалобами на выраженную слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, отеки нижних конечностей до средней трети бедра, прибавку массы тела на 7 кг за 1,5 недели, резкое снижение толерантности к нагрузкам.

Из анамнеза стало известно, что около 10 лет назад поводом для обращения к кардиологу было повышение артериального давления (АД) с максимальным уровнем 180/90 мм рт.ст. и появление сжимающих болей за грудиной при физической нагрузке. По данным проведенного обследования были выявлены гипертоническая болезнь и ише-

мическая болезнь сердца в виде стенокардии напряжения II функционального класса. По данным эхо-кардиографии в тот момент фракция выброса левого желудочка по Simpson была 54%, выявлялся легкий аортальный стеноз. В то же время обращали внимание повышение индекса массы миокарда левого желудочка до 166 г/м и довольно выраженная диастолическая дисфункция левого желудочка (скорость раннего наполнения левого желудочка (Ve) 0,82 м/с, скорость позднего наполнения левого желудочка (Va) 0,71 м/с, Ve/Va 1,15), что не укладывалось в рамки недавно возникшей артериальной гипертензии и длительно существующей ишемиче-ской болезни сердца.

В качестве терапии пациент получал стандартные дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторы, малые дозы тиазидных диуретиков, антиагреганты, статины, на фоне чего АД было стойко нормализовано, ангинозные боли не беспокоили.

В марте 2011г пациент был экстренно госпитализирован в связи с развитием нестабильной стенокардии. По результатам коронароангиографии был выявлен значимый стеноз передней межжелудочковой и диагональной артерий, по экстренным показаниям выполнено стентирование бифуркации этих артерий стентом с лекарственным покрытием. В послеоперационном периоде продолжал получать терапию бета-адреноблокаторами, анти-агрегантами, ингибиторами АПФ, статинами. Ангинозные боли не рецидивировали. На электрокардиограмме (ЭКГ) без ишемических изменений. Данных в пользу острого повреждения миокарда получено не было.

В дальнейшем пациент чувствовал себя хорошо, активно работал, принимал назначенную терапию, к врачам не обращался.

Ухудшение самочувствия с января 2014г в виде нарастания одышки и отеков нижних конечностей, снижения толерантности к нагрузкам при отсутствии клиники коронарного синдрома и нарушений сердечного ритма.

По данным эхокардиографии в динамике было выявлено:

— сохранялся легкий, ближе к умеренному, аортальный стеноз,

— снижение фракции выброса левого желудочка по Simpson до 45%,

— нарастание индекса массы миокарда до 278 г/м2,

— увеличение толщины миокарда межжелудочковой перегородки до 20 мм, задней стенки левого желудочка до 16 мм,

— появление зоны нарушения локальной сократимости в виде гипокинезии межжелудочковой перегородки, передней и нижней стенок левого желудочка,

— усугубление диастолической дисфункции левого желудочка (Ve 1,2 м/с, интеграл линейной скорости кровотока раннего диастолического наполнения/максимальная скорость движения миокарда в раннюю диастолу (E/Em) 20).

В качестве дополнительного обследования была выполнена магнитно-резонансная томография сердца, по результатам которой определялась дилата-ция предсердий, гипертрофия миокарда обоих желудочков, снижение систолической функции левого желудочка.

На основании наличия выраженной гипертрофии миокарда обоих желудочков, не соответствующей срокам и тяжести артериальной гипертензии, снижения сократительной способности миокарда при отсутствии данных о значимом повреждении миокарда было высказано предположение о наличии у пациента амилоидоза сердца и был поставлен вопрос о проведении эндомиокардиальной биопсии, от которой пациент на тот момент отказался.

Кроме того, в биохимическом анализе крови было выявлено повышение уровня креатинина до 180 мкмоль/л и снижение скорости клубочковой фильтрации до 40 мл/мин, что было расценено как результат нефросклероза у больного с артериальной гипер-тензией и хронической сердечной недостаточностью.

До сентября 2016г пациент за медицинской помощью не обращался, о принимаемых им в тот период препаратах не известно.

В сентябре 2016г пациент экстренно госпитализирован в связи с декомпенсацией бивентрикулярной сердечной недостаточности. На ЭКГ и по данным суточного мониторирования ЭКГ выявлены перси-стирующая фибрилляция предсердий и желудочковые нарушения ритма высоких градаций.

По данным эхокардиографии фракция выброса по Simpson 41%, индекс массы миокарда левого желудочка 227 г/м , E/Em 42,6.

По данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с 99m Tc-пирофосфатом — сцин-тиграфическая картина в большей степени соответствовала амилоидозу сердца (рис. 1-2). Учитывая высокое значение коэффициента дифференциального накопления сердце/коллатеральная область, складывалось впечатление о наличии транстиретино-вого амилоидоза.

По данным выполненной эндомиокардиальной биопсии обнаружено, что гипертрофированные мышечные волокна имели декомплексацию пучков и были замурованы депозитами белка, которые при окраске конго красным давали кирпично-красный цвет, а в поляризационном свете — зеленое свечение, то есть имели тинкториальные свойства амилоида (рис. 3). Стенки сосудов были утолщены за счет отложения того же белка. Относительная площадь белковых депозитов была не более 30%.

л I ¿<л <<Л /Л л А м

»■к Л г ^ • » о

* о ю € 3

Рис. 1. При однофотонной эмиссионой томографии грудной клетки с 99mTc-пирофосфатом определяется высокое накопление радиофармпрепарата в левом и правом желудочках, преимущественно в межжелудочковой перегородке.

Рис. 2 (А, В). Сцинтиграфия с 99mTc-пирофосфатом. На сцинтиграммах грудной клетки в передней (А) и задней (В) проекции определяется гиперфиксация 99mTc-пирофосфата в миокарде, а также физиологическое накопление радиофармпрепарата в области позвоночника (В).

По данным иммуногистохимического исследования и иммунофенотипирования амилоида депозиты амилоида экспрессировали транстиретин с суммарной площадью экспрессии от 30%, а в одном биоптате до 90% (рис. 3).

По данным генетического исследования методом секвенирования по Сэнгеру в исследуемых образцах ДНК выявлен вариант нуклеотидной последовательности во 2-ом экзоне гена TTR (С^18, 29172946, к 121918068, NM000371.3: 01157^ p. Phe53Leu) в гетерозиготном состоянии, ранее

описанный как патогенный, являющийся вероятной причиной заболевания.

Таким образом, у пациента был верифицирован транстиретиновый амилоидоз сердца.

При обследовании родственников пациента у его родной сестры также был выявлен транстиретиновый амилоидоз.

Вместе с тем, в биохимическом анализе крови у пациента обращало внимание повышение уровня креатинина с колебаниями от 200 до 250 мкмоль/л, мочевины до 28-30 ммоль/л, повышение уровня

Рис. 3 (А, В, С, Э). Эндомиокардиальная биопсия правого желудочка. А. Отложение эозинофильных белковых депозитов в миокарде. Гематоксилин-эозин, х100. В. Отложение кирпично-красных депозитов амилоида в миокарде. Конго красный, х100. С. Яблочно-зеленое свечение амилоидных отложений в поляризованном свете. Конго красный, х100. Э. Иммуногистохимическое исследование: экспрессия транстиретина в амилоидных депозитах (коричневое окрашивание), х100.

мочевой кислоты до 678 мкмоль/л и снижение скорости клубочковой фильтрации от 35 до 30 мл/мин, что свидетельствовало о тяжелой почечной дисфункции, генез которой нуждался в уточнении. По данным сцинтиграфии почек было выявлено симметричное снижение их функции.

Из-за тяжести состояния пациента и в связи с проводимой антикоагулянтной терапией от выполнения биопсии почки было решено воздержаться.

На фоне комплексной терапии самочувствие пациента улучшилось, проявления сердечной недостаточности уменьшились, и пациент был выписан с рекомендациями постоянного приема фозино-прила, варфарина, кордарона, карведилола, эплере-нона, симвастатина, аллопуринола.

12 марта 2017г пациент был экстренно госпитализирован в связи с развитием серии синкопальных состояний на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности. На ЭКГ регистрировалась посто-

янная фибрилляция предсердий в сочетании с полной атриовентрикулярной блокадой с замещающим желудочковым ритмом с частотой 30-35 в минуту. Таким образом, у пациента диагностирован синдром Фредерика, что в сочетании с прогрессирующей сердечной недостаточностью потребовало экстренной установки кардиоресинхронизирующего устройства (CRT-D), что привело к значимому улучшению состояния и уменьшению явлений энцефалопатии.

В тот же момент в анализе крови было выявлено значимое повышение уровня NT-proBNP до 26744 пг/мл.

В последующем на протяжении 2017г пациент неоднократно госпитализировался по поводу декомпенсации хронической сердечной недостаточности, проводилась комплексная медикаментозная терапия с модификацией доз препаратов, что приводило к некоторому клиническому эффекту. Учитывая значимое снижение скорости клубочковой фильтрации,

от терапии ингибиторами АПФ/сартанами было решено воздержаться.

Последняя госпитализация пациента 28.09.2017г в связи с повторным эпизодом декомпенсации бивен-трикулярной сердечной недостаточности в состоянии средней тяжести, выраженным отечным синдромом, асцитом, артериальной гипотензией.

По данным серии эхокардиографических исследований отмечалась тенденция к нарастанию размеров обоих желудочков и левого предсердия. Продолжала прогрессивно снижаться фракция выброса левого желудочка по Simpson с 44 до 30%. Отмечалось снижение сократительной способности правого желудочка с уменьшением TAPSE до 7 мм.

В связи с отсутствием значимого клинического эффекта от проводимой многокомпонентной диуретической терапии, был добавлен добутамин с постепенным наращиванием дозы и присоединением "почечных доз" допамина.

Несмотря на проводимую терапию, продолжала ухудшаться функция почек: уровень креатинина до 400 мкмоль/л, мочевины до 36 ммоль/л, скорость клубочковой фильтрации 15 мл/мин.

В клиническом анализе крови наблюдалась гипо-хромная нормоцитарная анемия (гемоглобин 98 г/л, эритроциты 3,71х10 /литр, цветовой показатель 0,79) при нормальном уровне железа (11,6 мкмоль/л), витамина В12 (264 пкмоль/л), фолиевой кислоты (8,6 нмоль/л), ферритина (61,48 мкг/л) и повышении уровня эритропоэтина (53,8 мМЕ/мл).

Генез анемии неоднократно обсуждался, и она трактовалась как проявление хронического заболевания. Учитывая наличие уровня железа и ферритина ближе к нижней границе нормы, к терапии были добавлены препараты железа.

В стратегическом плане проводилась активная подготовка пациента к проведению симультанной трансплантации сердца и почек. Назначение тафами-диса в виду наличия тяжелой сердечной и почечной дисфункции было признано неэффективным.

На 50-е сутки госпитализации у пациента развился эпизод фибрилляции желудочков с последующей асистолией. Проводимые реанимационные мероприятия были неэффективными, констатирована биологическая смерть.

При патологоанатомическом исследовании был полностью подтвержден диагноз системного транс-тиретинового амилоидоза с поражением сердца, почек, кожи и кишечника.

Обсуждение

Транстиретиновый (ATTR) амилоидоз — сложное для диагностики заболевание с неблагоприятным прогнозом. Эта болезнь относится к системным наследственным амилоидозам. Точных данных о его распространенности в популяции нет.

Транстиретиновый амилоидоз отличается прогрессирующим течением, его прогноз зависит от степени поражения органов, распространенности патологического процесса, сроков диагностики заболевания и его формы.

По классификации Всемирной организации здравоохранения (2003г), основанной на специфичности основного белка амилоида, нозология кодируется как ATTR (А — амилоидоз, TTR — транстиретин).

Транстиретиновый амилоид, накапливаясь в тканях, вытесняет здоровые клетки, становясь со временем причиной значительных морфофункциональных изменений пораженного органа и системы. По данным 8ек1дша У, е! а1. (2008г) отложения транстире-тина выявляются не только в сердце, этот процесс затрагивает печень, селезенку, желудочно-кишечный тракт, костный мозг, органы внутренней секреции, мышечную ткань языка [1]. Среди клинических форм транстиретинового амилоидоза выделяют семейную амилоидную кардиомиопатию, семейную амилоидную полинейропатию и старческий амилоидоз [2].

В последние годы именно транстиретиновый ами-лоидоз привлекает интерес исследователей, так как по данным аутопсий у 25% умерших пожилых пациентов в органах и тканях отмечались отложения амилоида, большая часть которого была транстиретино-вого происхождения [3]. В работах последних лет показано, что именно транстиретиновый амилоидоз является причиной поражения сердечной мышцы у 30% пациентов с сердечной недостаточностью при наличии сохранной фракции выброса [4].

В норме тетрамерный сывороточный белок транстиретин состоит из 127 аминокислотных субъединиц, он синтезируется в печени и принимает участие в транспортировке тироксина и ретинола. Ген TTR состоит из 4 экзонов и располагается в длинном плече 18-й хромосомы в позиции 12.1 (18д12.1). В общей сложности описано около 100 мутаций генов, которые связывают с развитием наследственного транстиретинового амилоидоза и около половины таких мутаций ассоциируется с поражением сердца. Наиболее общей в этих случаях является мутация Уа130Ме!

Из-за вовлечения в процесс многих органов и систем клиническая картина транстиретинового амило-идоза разнообразна и неспецифична. Сложность диагностики этого вида амилоидоза объясняется отсутствием у него патогномоничных симптомов. Признаки системности амилоидоза развиваются по мере прогрессирования патологии, приводя к развитию полиорганной недостаточности.

При поражении сердца амилоид откладывается во всех его структурах: клапанах, сосудах, миокарде и перикарде, проводящей системе, вызывая соответствующие клинические проявления [5]. Так, при отложении амилоида в коронарных артериях отмеча-

ются симптомы стенокардии. Накапливаясь в миокарде как одном из органов-мишеней, амилоид вызывает утолщение и уплотнение миокарда, кардиомега-лию с диастолической дисфункцией, приводя к развитию рестриктивной кардиомиопатии — одной из характерных особенностей амилоидоза. При дальнейшем течении заболевания развивается клиника хронической сердечной недостаточности, которая характеризуется быстрым прогрессированием и реф-рактерностью к терапии.

Согласно данным ряда исследователей средняя продолжительность жизни больных с момента постановки диагноза кардиального транстиретинового амилоидоза составляет 36 месяцев [3].

Лабораторными показателями неблагоприятного прогноза при транстиретиновом амилоидозе являются повышение уровня тропонинов Т и I, уровня NT-proBNP. Появление повышенного уровня тропо-нинов в сыворотке крови связывают с гибелью атрофированных кардиомиоцитов, вызванной агрессивным накоплением амилоида в межклеточном пространстве, а также обструкцией интрамуральных артерий [6]. Повышение уровня NT-proBNP обусловлено как повышением конечного внутрижелудочко-вого давления, так и некрозом клеток.

Клиническая картина амилоидоза сердца в большинстве случае представлена развитием хронической сердечной недостаточности. Аускультативно могут выявляться шумы из-за отложений амилоида в эндокарде клапанов. Некоторые авторы [7] полагают, что одним из ранних признаков транстиретинового ами-лоидоза является развитие карпального туннельного синдрома, а для наследственного типа характерны признаки поражения периферических нервов.

Считается, что транстиретиновый амилоидоз сердца протекает менее агрессивно, чем при AL-ами-лоидозе, но тем не менее приводит к развитию тяжелой сердечной недостаточности.

При амилоидозе сердца на ЭКГ может регистрироваться низкий вольтаж зубцов, иногда появляются инфарктоподобные изменения комплекса QRS, а также различные нарушения ритма и внутрисердеч-ной проводимости.

Довольно специфичными эхокардиографиче-скими признаками при амилоидном поражении сердца являются дилатация предсердий, значительное увеличение массы миокарда желудочков, симметричное утолщение стенок, не соответствующее степени артериальной гипертензии, различные клапанные регургитации, выпот в полости перикарда, признаки диастолической дисфункции (чаще по ре-стриктивному типу), повышение уровня конечного диастолического давления, а на поздних сроках заболевания — снижение фракции выброса [8].

Гистологическое исследование тканей при окраске конго красным позволяет выявить специфически

окрашенные структуры фибрилл амилоида, которые, кроме того, обладают двойным лучепреломлением в поляризованном зеленом свете [9]. Также выполняется иммуногистохимическое исследование [10].

Дополнительными методами диагностики амило-идоза сердца являются магнитно-резонансная томография с гадолинием, при которой специфическими признаками амилоидоза является усиление сигнала с трансмуральным или субэндокардиальным контрастированием, а также сцинтиграфия миокарда с Тех-нецием-99т, при которой повышается накопление изотопа в миокарде [11, 12].

Для выявления специфических мутаций используется метод прямой ДНК-диагностики — секвени-рование гена.

Лечение пациентов с амилоидом представляет очень сложную задачу и направлено на снижение уровня сывороточных предшественников мутантных белков, поскольку замечено, что при этом происходит резорбция амилоида и восстановление функции пораженного органа. Помимо известных методов, таких как системная химиотерапия, трансплантация стволовых клеток, трансплантация печени, в настоящий момент исследуются и вещества, обладающие транстиретин-стабилизирующими свойствами,— нестероидный противоспалительный препарат диф-лунизал [13].

В сентябре 2017г в Москве прошел симпозиум, посвященный лечению транстиретинового амилои-доза. На нем был представлен первый и единственный препарат таргетного действия — тафамидис, недавно прошедший регистрацию в России. Он является селективным стабилизатором транстиретина, который связывается с двумя тироксин-связывающими участками транстиретина в нативной (тетрамерной) форме, что предотвращает диссоциацию комплекса на мономеры и замедляет амилоидогенез. Ингибирование диссоциации тетрамерных форм транстиретина обосновывает целесообразность применения тафамидиса для замедления этого вида амилоидоза (главным образом, семейной транстиретиновой амилоидной полинейропатии).

В последние годы ведется разработка и исследование новых молекул для лечения транстиретинового амилоидоза. К ним относятся липидные наноча-стицы, которые доставляют антитранстиретиновые малые интерферирующие РНК (действуя по аналогии с микро-РНК), снижая тем самым продукцию мутантной и немутантной форм транстиретина, а также моноклональные антитела, мишенью которых является сывороточный Р-компонент амилоида. Эти препараты могут в дальнейшем стать альтернативой в лечении больных амилоидозом с сердечной недостаточностью.

Терапия амилоидоза при развитии сердечной недостаточности направлена на замедление темпов ее развития. Одним из наиболее радикальных мето-

дов лечения амилоидоза в этом случае считается трансплантация сердца, после которой, однако, возможен рецидив заболевания, поэтому дополнительно проводится трансплантация печени [14]. При тяжелой нефропатии рассматривается трансплантация печени и почек [15]. Описаны лишь единичные случаи успешных результатов при комбинированных трансплантациях сердца, печени и почек, и они практичес-ки все касаются пациентов с AL-амилои-дозом [13].

Литература/References

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Sekijima Y, Kelly JW, Ikeda S. Pathogenesis of and therapeutic strategies to ameliorate the transthyretin amyloidoses. Curr Pharm Des. 2008;14 (30):3219-30.

2. White JA, Fine NM. Recent Advances in Cardiovascular Imaging Relevant to the Management of Patients with Suspected Cardiac Amyloidosis. Curr Cardiol Rep. 2016 Aug; 18 (8):77. doi:10.1007/s11886-016-0752-7.

3. Myasnikov RP, Andreenko EYu, Kushunina DV, et al. Amyloidosis of the heart: modern aspects of diagnosis and treatment (clinical observation). Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2014;4:72-82. (In Russ.) Мясников Р. П., Андреенко Е. Ю., Кушунина Д. В., и др. Амилоидоз сердца: современные аспекты диагностики и лечения (клиническое наблюдение). Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б. В. Петровского. 2014;4:72-82.

4. Brunjes DL, Dunlop M, Wu C, et al. Analysis of Skeletal Muscle Torque Capacity and Circulating Ceramides in Patients with Advanced Heart Failure. J Card Fail. 2016 May; 22 (5):347-55. doi:101016/j.cardfail.2016.02.002.

5. Johnson SM, Connelly S, Fearns C, et al. The transthyretin amyloidoses: from delineating the molecular mechanism of aggregation linked to pathology to a regulatory-agency approved drug. J Molec Biol. 2012 Aug 10;421 (2-3):185-203. doi: 101016/j. jmb.201112.060.

6. Miller WL, Wright RS, McGregor CG, et al. Troponin levels in patients with amyloid cardiomyopathy undergoing cardiac transplantation. Am. J. Cardiol. 2001 Oct 1;88 (7):813-5.

7. Nakagawa M, Sekijima Y, Yazaki M, et al. Carpal tunnel syndrome: a common initial symptom of systemic wild-type ATTR (ATTRwt) amyloidosis. Amyloid. 2016;23 (1):58-63. doi:10.3109/13506129.20151135792.

Таким образом, в настоящее время транстирети-новый амилоидоз представляет собой сложную муль-тидисциплинарную проблему ввиду трудностей диагностики, раннего выявления, весьма ограниченных возможностей терапии и высокого риска рецидива после радикального лечения.

Конфликт интересов: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

8. Treibe! T, Fontana M, Maestrini V, et al. Automatic Measurement of the Myocardial Interstitium: Synthetic Extracellular Volume Quantification Whithout Hematocrit Sampling. JACC Cardiovasc Imaging 2016 Jan; 9 (1):54-63. doi:10.1016/j.jcmg.2015.11.008.

9. Bhogal S, Ladia V, Sitwala P, et al. Cardiac Amyloidosis: An Updated Review with Emphasis on Diagnosis and Future Directions. Curr Probl Cardiol. 2018 Jan;43 (1):10-34. doi:101016/j.cpcardiol.2017.04.003.

10. Donnelly JP., Hanna M. Cardiac amyloidosis: An update on diagnosis and treatment. Cleve Clin J Med. 2017 Dec;84 (12 Suppl 3):12-26. doi:10.3949/ccjm.84.s3.02.

11. Minutoli F, Di Bella G, Mazzeo A, et al. Comparison between (99m) Tc-diphosphonate imaging and MRI with late gadolinium enhancement in evaluating cardiac involvement in patients with transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Am J Roentgenology. 2013 Mar; 200 (3): W256-65. doi:10.2214/AJR12.8737.

12. Bokhari S, Castaño A, Pozniakoff T, et al. (99m) Tc-Pyrophosphate scintigraphy for differentiating light-chain cardiac amyloidosis from the transthyretin-related familial and senile cardiac amyloidoses. Circulation Cardiovascular Imaging. 2013 Mar 1;6 (2):195-201. doi:10.1161/CIRCIMAGING.112.000132.

13. Siddiqi OK, Ruberg FL. Cardiac Amyloidosis: An Update on Pathophysiology, Diagnosis, and Treatment. Trends in Cardiovasc Med. 2018 Jan;28 (1):10-21. doi: 101016/j. tcm.2017.07.004.

14. Sousa M, Monohan G, Rajagopalan N, et al. Heart Transplantation in Cardiac Amyloidosis. Heart Fail Rev. 2017 May;22 (3):317-27. doi:101007/s10741-017-9601-z.

15. Rapezzi C, Lorenzini M, Longhi S, et al. Cardiac amyloidosis: the great pretender. Heart Fail Rev. 2015 Mar;20 (2):117-24. doi:101007/s10741-015-9480-0.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.