CC BY
18
MorepiaAM конференцм Травма
Proceedings of the Conference
й01: 10.22141/1608-1706.3.17.2016.75769
ТЕЗИСЫ ВСЕУКРАИНСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «ОСОБЕННОСТИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ГИБРИДНОЙ ВОЙНЫ»
(26-27 мая 2016 года, г. Святогорск, Украина)
УДК 616.717.7-001.4-06-08
Белый С.И., Бойко М.Г., Дараган Р.И. Межобластной центр хирургии кисти, г. Днепр, Украина
НАШ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ДЕНТАЛЬНЫМИ РАНЕНИЯМИ КИСТИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
Неудовлетворительные результаты лечения больных с дентальными ранениями кисти и развившимися посттравматическими гнойно-септическими артритами пястно-фаланговых суставов пальцев кисти достигают 30—40 %, при этом часто в момент ранения имеют место повреждения сухожилий разгибателей (18—23 % случаев) и капсулы сустава (52—62 % случаев) (Чада-ев А. и соавт., 2005), что приводит в последующем к развитию гнойно-септических артритов, контрактур, тугоподвижности, анкилозам и даже лизису суставов (Freeland А., 2000).
В Межобластном центре хирургии кисти г. Днепра за период 2008—2015 гг. находился на лечении 31 пациент с дентальными ранениями кисти. Вся группа представлена мужчинами трудоспособного возраста, у которых в анамнезе имелись ушибленные раны в области пястно-фалан-говых суставов (ПФС), полученные при ударе кулаком о зубы. Поражения II ПФС наблюдались у 17 больных (54,85 %), III — у 9 (29,03 %), V — у 5 (16,12 %). Сроки обращения — от 2 дней до 4 месяцев после травмы.
При госпитализации в центр проводилось комплексное клиническое обследование пациентов, которое включало рентгенографию кисти, фистулограмму, забор посевов отделяемого в области раны и/или свищей на определение микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.
В зависимости от сроков обращения, стадии воспалительного процесса и тактики лечения нами выделены следующие группы пациентов:
I группа (в сроки до 3 суток с момента травмы, 11 случаев): с признаками воспаления в области сустава в виде припухлости, гиперемии, повышения локальной температуры и скудного серозного отделяемого из раны.
II группа (в сроки от 3 суток до 3 недель, 12 случаев): ранее не обращавшиеся за медицинской помощью или безуспешно лечившиеся консервативными методами, с наличием гнойного отделяемого из раны и свищей.
III группа (в сроки от 3 недель до 4 месяцев, 8 случаев): неоднократно и безуспешно оперированные по месту жительства по поводу хронических гнойно-воспалительных процессов различного клинического проявления. При ревизии ран — некроз всех элементов сустава с поражением пястной кости и основания фаланги.
Лечение пациентов I клинической группы проводилось согласно общепринятым принципам гнойной хирургии: выполняли отсроченную хирургическую обработку раны с обязательным дренированием гнойной полости перчаточным дренажом. У пациентов II клинической группы при оперативном вмешательстве использовался чрезочаговый S-образный разрез по тыльной поверхности пястно-фалангового сустава пальца. При ревизии оценивалась степень поражения подпокровных и параартикулярных тканей, костно-суставных элементов; выполнялись радикальные некр-секвестр- и фистулэктомии, санация гнойного очага растворами антисептиков (3% перекись водорода, де-касан, хлоргексидин). Для пролонгирования локальной санации через дополнительные разрезы кожи вне зоны основного доступа чрезартикулярно устанавливался перфорированный микроирригатор для проведения проточно-раневого диализа на протяжении 10—23 дней (до 2 раз в сутки в зависимости от тяжести процесса). У пациентов III клинической группы выполнялись резекция сустава и некрэктомия нежизнеспособных мягких тканей с монтажом активной дренажно-про-точной системы. В 3 случаях, при тотальном поражении сустава, по настоянию больных выполнены резекция луча и формирование четырехпалой кисти.
В послеоперационном периоде пациенты получали антибактериальную терапию с бактериальным мониторингом отделяемого по дренажам каждые 3—5 дней, местную и системную энзимотерапию, а также физиотерапевтическое лечение (УВЧ, магнитотерапию, УФО и т.п.).
Средняя продолжительность стационарного лечения составила 21 ± 3 койко-дня. Рецидивов воспали-
Том 17, №3 • 2016
www.mif-ua.com
13
| Матерюли конференцм / Proceedings of the Conference
тельных процессов у всех пациентов в сроки от 6 месяцев до 7,5 года не наблюдали.
Таким образом, наш опыт лечения пациентов с дентальными ранениями кисти свидетельствует, что своевременная хирургическая санация раны, одновременное выполнение некрсеквестрэктомий с проточно-раневым диализом и адекватно проведенной комплексной противовоспалительной и антибактериальной терапией являются гарантом эффективности лечения данных травм.
УДК 616.717-001.5-089.2 Блнський П.1.
Национальна медична академя п'юлядипломно! освпи ím. П.Л. Шупика, м. Кив, Укра'на
ПРОБЛЕМЫ ПИТАННЯ ОСТЕОСИНТЕЗУ ПЕРЕЛОМiВ ВЕРХНЬОТ KÍHUÍBKM
Застосування високотехнолопчних 3aco6ÍB для ль кування переломiв ключищ та верхньо! кiнцiвки (ВК) викликало чимало проблем. Очшуваного значного по-кращення результат л^вання вiд ix впровадження не вiдмiчаeться.
Мета роботи — провести аналiз причин ускладнень i негативних результапв застосування сучасних засобiв для остеосинтезу при переломах ВК.
Матерiали та методи. Для здiйснення ^ei мети проведений системний аналiз особливостей конструкцiй LCP-пластин та штрамедулярних блокуючих стрижней (1БС), ix впливу на результати остеосинтезу переломiв ВК, помилок i ускладнень. Вивчалася вщповщшсть конструкцй' конкретнiй лiнii перелому, рекомендащ-ям розробникiв методик. При аналiзi обГрунтованос-тi застосування LCP-пластин i 1БС вiдмiчався вплив багатьох об'ективних i суб'ективних факторiв на прийняття ршення лiкарем i пацieнтом, достатнють матерiального забезпечення. За наявними рентгено-грамами пiд час вивчення оперативних втручань особлива увага придтялась якостi репозицй' фрагментiв, правильностi виконання оперативного втручання. Фiксувалися тривалiсть оперативного втручання за встановленням i видаленням фшсатора, проблеми, що при цьому виникають. Вiдмiчалася залежнiсть величи-ни мозоля вщ анатомiчностi репозицй' вщламив, жор-сткостi фiксацii, а також конструктивних особливостей фiксатора. Фiксувалися тривалють непрацездатностi пацieнтiв, час оперативного втручання за встановленням i видаленням фшсатора, проблеми, що при цьому виникають. Аналiзувалися правильнють проведення шсляоперацшного перiоду, необxiднiсть застосування пiсляоперацiйноi iммобiлiзацii, вплив цих факторiв на результати лшування.
Результати та обговорення. Стабшзащя вщлам-кiв при переломах мрурпчно'1' шийки плечовоi кустки 5—7 гвинтами при недостатнш репозицй фрагментiв призводить до деформуючого артрозу, асептичного некрозу шсля остеосинтезу LCP-пластиною. Подiбнi ускладнення ми спостерiгали в 10 пащентав. На наш
погляд, сучасний фшсатор для остеосинтезу вивих^в i переломiв акромiального кiнця ключицi посилюе трав-матизацiю ключично-акромiального счленування, тд-акромiального простору.
Остеосинтез ЬСР-пластинами при поперечних i ко-сих переломах вимагае особливо доброго контакту вщ-ламив. Блокування гвинтiв у пластинi при недостатньо репонованих фрагментах заинчуеться розвитком псевдоартрозу. Ми спостерйали 2 пащентав iз подiбними ускладненнями при переломах ключищ та 3 — при переломах исток передплiччя. Блокування невправлених вщламив ЬСР-пластиною виключае мiкрорухомiсть вiдламкiв (МРВ) — важливий фактор 1х консолiдацii. МРВ запускае процес вторинного зрощення фрагмен-тав, розвиток перiостального мозоля (ПМ). Зрощення уламив за вiдсутностi анатомiчноi' репозицй скалково-го перелому можливе ттьки при значнiй робочiй до-вжит пластини — дiлянки, не заповнено! гвинтами. Це забезпечуе певну МРВ, а вона — появу ПМ. При переломах плечово! истки (ППК) великий ПМ при-звiв до парезу променевого нерва.
Застосування надмiрноi илькоси блокуючих гвинтiв створюе напруження на кiнцi пластини, а це визивае ППК унаслщок зменшення и мiцностi, розвитку остео-порозу. Таке ускладнення ми спостерiгали при переломах мрурпчно! шийки плечово! истки в 3 пащентав. Використання значно! кiлькостi гвинтiв збiльшуе за-гальну жорстисть фшсаци. При цьому кожен канал вщ гвинта е зоною перепаду напруження шсля видалення фшсатора. Отвiр у кiстцi для гвинта додатково порушуе 11 кровопостачання. Фiксацiя осколкових ППК числен-ними гвинтами в 2 пащентав заинчилася розвитком ос-теомiелiту. Оптимальна кльисть гвинтав залежить вiд характеру перелому, при остеосиш^ ЬСР-пластинами це питання потребуе свого дослщження.
У блокуючих гвинтах до ЬСР-пластин рiзьба на-ближаеться до метрично!, що мае погану взаемодаю iз фрагментами. Використання таких гвинпв товщиною 5 мм для остеосинтезу ППК посилюе травматизащю фрагмент, призводить до повторних переломiв. У 3 пащенпв ми спостерiгали повторний злам плечово! истки на рiвнi дистального гвинта. При короткому дистальному фрагментi це створюе певш труднощi для повторного оперативного втручання. У 2 пащентав рефрактура виникла на рiвнi проксимального гвинта. Ще в 2 випадках повторний ППК виник на рiвнi отво-ру вiд гвинта пiсля видалення ЬСР-пластини.
Пошкодження променевого нерва частше вщбува-еться проксимальним инцем довго! пластини у випад-ку встановлення и через заднiй або боковий доступи при ППК у середнш третинi без ревiзii променевого нерва. У одного пащента останнiй був притиснений ЬСР-пластиною до кiстки.
До техшчних ускладнень остеосинтезу ЬСР-пластинами належить ефект зварювання мiж головкою гвинта та пластиною. Ефект зварювання головки гвинта iз пластиною створюе багато проблем при видаленш фшсатора, а недокручений гвинт сприяе дестабшзаци сегмента. Таке ускладнення було в 6 випадках.
14
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 17, №3 • 2016
