CC BY
30веококкозом имеют четкие границы. У 4х больных паразитарный узел удален путем вылущивания, ложе коагулировано. В 2 случаях часть паразитарной ткани осталась у ворот печени. При этом оставшиеся элементы альвеококкоза подвергались криодеструкции.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводились все необходимые мероприятия для улучшения общего состояния. Больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, наш опыт показывает, что единственным методом лечения альвеококкоза печени является радикальная резекция печени. При невозможности полностью удалить паразитарный узел, из-за прорастания ткани альвеокок-коза в элементы портальных и кавальных ворот печени, необходимо максимально удалить ткань паразита, а оставшуюся часть альвеококкозного узла обработать методом криодеструкции, что повышает эффективность операции и улучшает результаты лечения.
В неоперабельных случаях необходимо назначать химиотерапию альбендазолом и осуществлять контрольное обследование, альбендазол
способствует отграничению очага паразита и создает условия для повторных оперативных вмешательств, который может продлить и улучшить качество жизни больного.
Литература:
1. Альперович Б.И., Мерзаикин Н.В., Сало В.Н. Криохирургия очаговых поражений печени //Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - №1. - С. 143-150.
2. Альперович Б.И., Сорокин Р.В., ТолкаеваМ.В. Хирургическое и криохирургическое лечение рецидивного альвеококко-за печени //Бюллетень сибирской медицины. - 2005. - № 4. - С. 92-96.
3. Джоробеков А.Д., Баймаханов Б.Б., Разакулов Р.О., Кутманбеков Э.А. Совершенствование хирургической тактики и техники оперативных вмешательств, при альвеококкозе печени //Хирургия Кыргызстана. - 2007. - №2. - С.111-114.
4. Журавлев В.А. Альвеококкоз печени //Анналы хирургической гепатологии. - 1997. - том 2. - С. 9-14.
5. Оморов Р.А., Бейшенбаев Р.К., Айтбаев С.А., Куттубаев О.Т. Альвеококкоз, диагностика, лечение, профилактика
Бишкек: Express Print, 2009. - 233с.
6. Nicolai N. Korpan (ed). Basies of cryosurgery //Springer Wein New York. - 2001. -P.330.
НАШ ОПЫТ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
Мусаев А.И., Оморов Р.А., Имашев У.Д., Мусаев У.С., Максут уулу Эрлан
Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Городская клиническая больница №1, Бишкек, Кыргызская Республика, E-mail: [email protected]
Лапароскопиялык хирургиядагы биздин тажрыйба
Мусаев А.И., Оморов РА., Имашев У.Д., Мусаев У.С., Максут уулу Эрлан И.К. Ахунбаев атындагы Кыргыз Мамалекетик медициналык академия, №1 Шаардык клиникалык оорукана, Бишкек, Кыргыз Республикасы Корутунду. 3 жылдын ичиндеги 85 лапароскопиялык холецистэктомия операциясы жана анын кабыл-доосу анализденди.
Негизги сездер: Лапароскопиялык холецистэктомия, операция убагындагы жана операциядан кийинки кабылдоолор.
Our experience with laparoscopic surgery
Musaev A.I., Omorov R.A., Imashev U.D., Musaev U.S., Maksut uulu Erlan Kyrgyz State Medical Academy named after I.K. Akhunbaev Municipal clinical hospital №1, Bishkek. Kyrgyz Republic Resume. Analisis performed during the 3 years of operations 85 laparoscopic cholecystectomies and their complications.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, intraoperative and postoperative complications.
В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) для большинства крупных многопрофильных лечебных учреждений стала обычной операцией. Однако широкое внедрение этого вмешательства на базе городских и даже районных больниц привело к значительному росту числа тяжелых осложнений (травма внепеченоч-ных желчных протоков, полых органов и крупных сосудов брюшной полости) и переходов на открытую операцию, связанных зачастую с возникшими осложнениями [1,2,3]. Кроме того, в последние
годы отмечается значительное расширение показаний к ЛХЭ. В период внедрения ЛХЭ в клиническую практику такие сопутствующие заболевания, как пороки сердца с нарушением гемодинамики, хроническая форма ишемической болезни сердца — ИБС (стенокардия малых напряжений и покоя), артериальная гипертония (АГ) II Б, нарушения ритма сердца, гормонозависимая бронхиальная астма (БА), ожирение высокой и крайней степени, острый холецистит, холедохолитиаз и некоторые другие, а также состояния после перенесенных операций
НАШ ОПЫТ В ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ
на верхнем этаже брюшной полости считались противопоказанием к выполнению этой операции, но по мере накопления опыта, совершенствования техники операции число противопоказаний к выполнению лапароскопии стало уменьшаться и в последнее время все чаще встречаются публикации об успешно выполненных операциях при подобных заболеваниях и состояниях [1, 2, 4, 5,6].
Материалы и методы
С сентября 2009 г. по июнь 2013 г. выполнены 85 ЛХЭ. Лапароскопическим способом были выполнены 73 (85,9%) операций, завершены лапаротомным 12 (14,1%). У 70 (82,3%) больных показанием для выполнения операции был хронический калькулез-ный холецистит (в 7% случаев осложненный водянкой желчного пузыря), у 4 — острый калькулезный холецистит, у 10— полипоз желчного пузыря, у одного — хронический бескаменный холецистит.
Больные были в возрасте от 21 до 87 лет, большинство составили пациенты наиболее работоспособного возраста — от 30 до 60 лет, но и пациенты старшей возрастной группы (от 61 года до 87 лет) составили незначительный удельный вес (23,8%).
Для большинства больных требовалось решение вопроса о способе холецистэктомии и только после проведенных дополнительных обследований (а у ряда больных — после медикаментозной терапии) было принято решение о выполнении операции лапароскопическим способом.
особенности выполнения отдельных этапов вмешательства:
анестезиологическое пособие в большинстве случаев при выполнении ЛХЭ — интубационный наркоз с применением миорелаксантов среднего и короткого действия. В ряде случаев использовали масочный наркоз. Для проведения эндоскопической операции применяли аппаратуру фирмы «Альгеер, инструментарий фирм «Алгеер», «Ethicon endo surgery». ЛХЭ в большинстве случаев выполняли по стандартной методике, используя 3 троакара (2 — 10- и 2 — 5-миллиметровых), в позиции, когда хирург стоит с права от больного [6]. Только у 12 больных гиперстеничной конституции, с большим объемом брюшной полости, мы сочли возможным сделать операцию из четырех проколов. У пациентов с увеличенным размером левой доли печени, которая прикрывала зону оперативного вмешательства, а также при значительном объеме большого сальника, который «наплывал» на область шейки желчного пузыря и мешал выполнению операции, нам пришлось вводить дополнительный 4-й троакар.
По мере накопления опыта мы изменили условия выполнения и некоторые технические приемы лапароскопических вмешательств на желчном пузыре. Так, последние 3 года при выполнении любых лапароскопических вмешательств мы используем крупноформатную переднебоковую 30-градусную оптику. Это позволило нам оперировать
больных при внутрибрюшном давлении 8—14 мм рт.ст., а при необходимости проводить операцию при давлении 6—8 мм рт.ст., что значительно облегчает течение послеоперационного периода и сводит к минимуму риск, связанный с анестезией, и тромбоэмболических осложнений у пациентов с сопутствующей сердечнолегочной патологией. Кроме того, использование 30-градусной оптики упрощает процедуру осмотра органов малого таза и, что наиболее важно, существенно облегчает выделение элементов шейки желчного пузыря при выраженных рубцово- инфильтративных изменениях в этой зоне и у больных с ожирением. Практически на всех операциях использовали атравматичные зажимы, что позволяло избежать излишней травмы органов и тканей и как следствие — геморрагии и перфорации.
При выраженных воспалительных явлениях в зоне треугольника Кало для лучшей визуализации элементов шейки желчного пузыря и общего желчного протока (ОЖП) стали чаще применять прием «подсушивания» тупфером. В последние 2 года чаще заканчиваем операцию дренированием надпеченочного и/или подпеченочного пространства. Кроме того, если в первые годы выпускники в параумбиликальную рану ставили крайне редко, то в последнее время (2 года) используем их у 45—50% больных. Эти меры позволили свести к минимуму процент гнойно-воспалительных осложнений как в брюшной полости, так и в области параумбиликальной раны.
Результаты и обсуждение
В ходе лапароскопического вмешательства у 12 (14,1%) больных пришлось перейти на операцию из лапаротомного доступа. Причиной перехода на лапаротомию у 3 больных был выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки, у одного больного
— подозрение на билио - билиарные или билио
- дигестивные свищи. Только у 8 оперированных причиной смены способа вмешательства были диагностированные интраоперационные осложнения: в одном случае — травма внепеченочных желчных протоков, в 7 — кровотечение из крупного сосуда печени в области ложа желчного пузыря.
Тяжелые интраоперационные осложнения мы наблюдали у 5 больных. Среди них наиболее тяжелая категория — пациент с травмой внепеченочных желчных протоков, на уровне общего печеночного протока (1 случай), попытка остановки кровотечения из пузырной артерии путем длительной коагуляции и клипирования в условиях плохой видимости (4случая). Во всех случаях операция была продолжена из лапаротомного доступа. В нашей практике отмечены кровотечения у 3 больных из пузырной артерии. Кровопотеря при этом осложнении составила от 200 до 400 мл. Все кровотечения были остановлены лапароскопическими манипуляциями.
Кровотечение из ткани печени возникло в
первые сутки после операции у 2 больных. У одного из них было слабовыраженное кровотечение из ткани печени в области ложа желчного пузыря, что выражалось лишь в поступлении небольшого количества (до 30 мл за сутки) геморрагического содержимого по дренажу. Гемостаз был достигнут консервативными мерами. У второго пациента кровотечение из раны печени было настолько активным, что сопровождалось не только интенсивным поступлением свежей крови по дренажу, но и резким снижением артериального давления, а также снижением уровня гемоглобина и количества эритроцитов в периферической крови, что явилось показанием для выполнения экстренной лапаротомии, во время которой обнаружено кровотечение из ложа желчного пузыря. Произведено ушивание ложа, а затем дренирование брюшной полости.
Длительность операций составила от 15 мин до 190 мин. Операции, которые длятся более часа, как правило, технически сложные, зачастую выполняемые у больных со сложной анатомией в зоне пе-ченочно-двенадцатиперстной связки, с явлениями выраженного спаечного процесса вокруг желчного пузыря или острого его воспаления, сопровождаются диффузными кровотечениями, перфорацией желчного пузыря с истечением желчи, выпадением конкрементов. Послеоперационный период у большинства пациентов протекал благополучно. Уже к концу первых суток им разрешали вставать и ходить по палате, рекомендуя при этом надевать послеоперационный бандаж. В первые сутки разрешали пить небольшими глотками воду без газа в ограниченном количестве (250—300 мл), на 2-е и 3-и сутки — прием жидкости до 1,5 л, «второй» бульон, нежирные йогурты, полужидкие каши или картофельное пюре и затем постепенное расширение диеты 5— 5А с рекомендацией соблюдения
ее в течение 1,5— 2 мес. В первые годы мы наблюдали больных в стационаре после операции 6—8 дней, в последний год пациенты выписываются на 3—5-е сутки после операции. Выводы.
1. За прошедшие 3 года с момента выполнения первой операции в ГКБ№1 ЛХЭ стала операцией выбора у больных с доброкачественными заболеваниями желчного пузыря.
2. Хорошее техническое оснащение операционной, профессиональная подготовка хирургов, выполняющих лапароскопические операции, тщательное предоперационное обследование, неукоснительное соблюдение правил выполнения лапароскопических операций, обязательное послеоперационное наблюдение больных являются залогом успешного выполненияЛХЭ.
Литература
1. 50 лекций по хирургии. Под ред. В.С. Савельева. М, 2004; - С.366—372.
2. Carroll B.J., Chandra M., Phillips E.H, Margulies D.R. Laparoscopic cholecystectomy in critically ill cardiac patients//Ann Surg.- 1993;.- Vol 59, 12.-P 783—785.
3. Langrehr J.M., Schmidt S.C., Raakow R. Bile duct injuries after laparoscopic and conventional cholecystectomy: operative repair and long-term outcome. Abstract book. 10 International Congress European Association for Endoscopic Surgery. Lisboa 2002; 155.
4. Амелина М.А. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3—4 степени: Автореф. дис. ... канд. мед наук, М., 2005; -24 с.
5. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Автореф. дис. ... д-ра мед. наукМ. 1993, -36с.
6. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая холецистэктомия. Практическое руководство. М, 1992, С. 20—49.
