CC BY
76
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНЫХ УРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
УДК 616.617-089
© Б.К. Комяков, В.А. Очеленко, Б.Г. Гулиев,
Т.Х. Ал-Аттар, А.Х. Газиев, Х.М. Мханна, Н.М. Николаев, 2015
Б.К. Комяков, В.А. Очеленко, Б.Г. Гулиев, Т.Х. Ал-Аттар, А.Х. Газиев, Х.М. Мханна, Н.М. Николаев НАШ ОПЫТ ИНТЕСТИНАЛЬНОЙ И АППЕНДИКУЛЯРНОЙ ПЛАСТИКИ
МОЧЕТОЧНИКОВ
ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Цель данной работы - изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с протяженными сужениями мочеточников. На большом клиническом материале, включающем 93 кишечные и аппендикулярные пластики мочеточников, произведен анализ эффективности различных реконструктивных операций, ранних и поздних послеоперационных осложнений, функционального состояния почек и мочевых путей. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников позволяет заместить протяженные дефекты мочеточников и получить хорошие функциональные результаты в отдаленные сроки, которая является эффективной и безопасной альтернативой операциям по замещению мочеточников тканями собственной мочевыделительной системы.
Ключевые слова: мочеточник, кишечная пластика, червеобразный отросток.
B.K. Komyakov, V.A. Ochelenko, B.G. Guliev, T.Kh. Al-Attar, A.Kh. Gaziev, Kh.M. Mkhanna, N.M. Nikolaev OUR EXPERIENCE OF URETHRAL RECONSTRUCTION WITH INTESTINAL AND APPENDIX SEGMENTS
The aim of this work is to study the early and long-term results of surgical treatment of patients with long ureteral defects. Based on the experience of 93 ureteral substitutions with intestinal segments and appendix vermiformis we analyzed early and late complications and function of kidneys and urinary tract. Ureteral substitution with ureter and appendix is an appropriate option to repair long ureteral defects of any localization with good long-term results.
Key words: ureter, intestinal ureter reconstruction, appendix.
Своевременные диагностика и лечение больных с органической обструкцией мочеточников остаются одной из наиболее сложных проблем современной урологии. Количество таких пациентов продолжает увеличиваться. Как первичные, так и вторичные сужения мочеточников могут протекать бессимптомно, что со временем приводит к выраженным функциональным и морфологическим изменениям со стороны верхних моче-выводящих путей (ВМП) и почек, когда выполнить органосохраняющую операцию уже не представляется возможным [1,2].
В настоящее время для замещения мочеточника и мочевого пузыря в практике используется более 80 различных вариантов восстановительных операций [3,4]. Наибольшее распространение среди них нашли реконструктивные вмешательства, основанные на использовании собственных неизмененных тканей мочевых путей (уретероуретероана-стомоз, различные варианты перекрестных анастомозов, операции Боари и psoas-hith), а также операции с применением в качестве трансплантатов различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе и червеобразного отростка [5].
Цель данной работы - изучить отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с протяженными сужениями мочеточников, которым произведена кишечная и аппендикулярная уретеропластика.
Материал и методы
С 1998 по 2015 годы в урологическом отделении городской многопрофильной больницы №2, основной клинической базы кафедры урологии СЗГМУ им И.И. Мечникова, кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников произведена 140 больным. Средний возраст пациентов составил 52±9,8 года, мужчин было 63 (45,0%), женщин - 77 (55,0%). У 93 (66,4%) пациентов кишечные сегменты и аппендикс использовались для замещения различных отделов мочеточников, а у 47 (34,6%) - уретеропластика сочеталась с одновременной ортотопической илеоцистопласти-кой, в том числе 7 (5,0%) из них имели единственную или единственную функционирующую почку. Среди 140 оперированных односторонняя реконструкция произведена 79 (56,4%) и двусторонняя - 61 (44,6%) пациенту. В одном случае при полном удвоении мочевых путей слева в кишечный сегмент произведена имплантация двух мочеточников.
Таким образом, в общей сложности различными кишечными сегментами было замещено 202 мочеточника.
Общее число больных, у которых при замещении как собственно мочеточников (69), так и в сочетании с ортотопической цистопла-стикой (47) была использована подвздошная кишка, составило 116 (83,6%). Это свидетельствует о том, что изолированная тонкокишечная петля является лучшим и универсальным пластическим материалом, позволяющим заместить любой дефект мочеточников, в том числе с обеих сторон и/или в сочетании с ортотопической цистопластикой. Среди оперированных нами пациентов в 5-ти случаях операции выполнены лапараскопическим доступом. Среди больных, которым были произведены кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников наиболее часто причинами развития их дефектов явились лучевая терапия (39,4%) и ятрогенные повреждения при оперативных вмешательствах (24,3%). Следующими по частоте причинами обструкции явились нейромышечная дисплазия мочеточников (мегауретер), стриктуры мочеточников после ортотопической цистопластики и др. В числе больных, которым была произведена уретеропластика у 69 (74,2%) для замещения дефектов мочеточников использована подвздошная, у 4 (4,3%) - толстая кишка и у 20 (21,5%) - червеобразный отросток. Наиболее часто (40,8%) выполнялись односторонняя уретеропластика изолированным сегментом подвздошной кишки, двусторонняя И-образная пластика мочеточников (13,9%) и уретероаппендикоцистоанастомоз справа (12,9%). Реже производились более сложные кишечные реконструкции, такие как пиелои-леоцистоанастомоз (тотальная пластика) (7,5%), двустороннее 7- или Г-образное замещения мочеточников (5,3%), уретероаппенди-коцистоанастомоз слева (4,3%), уретеропла-стика реконфигурированными кишечными сегментами (3,2%) и операции лапараскопи-ческим методом (5,3%).
Оценка функционального состояния почек и верхних мочевых путей в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде осуществлялась на основании комплексного обследования, включающего: определение уровня сывороточного креатинина, электролитов, кислотно-основного состояния крови, ультрасонографию верхних и нижних мочевых путей, экскреторную урографию, ренос-цинтиграфию, ретроградную и антеградную пиелоуретерографии с пробой WЫtaker, компьютерную томографию брюшной полости и
малого таза, при необходимости цисто- и уре-тероскопию.
Результаты и обсуждение
Принято различать ранние и поздние послеоперационные осложнения. Под ранними мы подразумеваем те осложнения, которые развивались в промежутке времени, в течение которого больной находился в стационаре после операции. Обычно этот срок не превышал 1 месяца. Среди 93 больных, перенесших реконструкцию мочеточников кишечными и аппендикулярными трансплантатами в нашей клинике, ранние послеоперационные осложнения возникли у 7 (7,5%) пациентов. Острая тонкокишечная непроходимость развилась у 2 пациентов после U - образного замещения протяженных дефектов обоих мочеточников и после правосторонней илеоурете-ропластики. В первом случае выполнены ре-лапаротомия, обходной илеотрансверзоана-стомоз «бок в бок». Во втором - релапарото-мия, рассечение спаек, санация и дренирование брюшной полости, интубация кишечника зондом Эбботта. У пациентки после 2-сторонней 7-образной илеоуретеропластики имела место несостоятельность мочеточнико-во-кишечного анастомоза справа. Произведены релапаротомия, лигирование правого мочеточника, ушивание отверстия в трансплантате. Еще в одном случае у больного после пиелоилеоуретероанастомоза справа по Yang-Monti двумя кишечными трансплантатами ранний послеоперационный период осложнился развитием обильной гематурии с тампонадой лоханки правой почки, несостоятельностью пиелоилеоанастомоза, формированием мочевого затека и развитием перитонита. Выполнены релюмболапаратомия, эвакуация сгустков крови из лоханки, ушивание ее дефекта, интубация тонкой кишки зондом Эбботта, дренирование брюшной полости. Острые явления купированы, рана зажила первичным натяжением.
Обострение хронического пиелонефрита в раннем послеоперационном периоде мы не считаем серьезным осложнением, особенно у ранее многократно оперированных больных, имевших хронический пиелонефрит до операции. Однако у 3 (3,2%) пациентов мы отметили его обострение в качестве серьезного осложнения, поскольку оно протекало с выраженной клинической картиной и явлениями уросепсиса.
В отдаленном послеоперационном периоде осложнения возникли у 7 (7,5%) пациентов. В 3-х случаях образовались стриктуры уретероилеоанастомозов спустя 3 месяца и
более после операции. Проходимость моче-выводящих путей была восстановлена путем антеградного бужирования стриктур. У одной пациентки в связи с развитием стриктуры уретероаппендикоанастомоза произведены резекция суженного участка с верхушкой червеобразного отростка и реанастомозирова-ние его с мочеточником. Еще у одной больной в связи с аналогичным осложнением произведены эндоуретеротомия и стентирование правого мочеточника. После удаления стента проходимость верхних мочевых путей была восстановлена. Активный пузырно-лоханоч-ный рефлюкс имелся у 2 (2,1%) пациентов. Однако он не проявлялся клинически и не сопровождался гидроуретеронефрозом и рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей. Таким образом, среди 93 пациентов ранние и поздние осложнения, потребовавшие оперативного лечения, развились у 9 (9,6%) больных. Результаты повторных операций были успешными, летальных исходов не было.
Среди больных, которым было выполнено одновременное замещение мочевого пузыря и тазовых отделов мочеточников, осложнения в раннем послеоперационном периоде развились в 8 (17,0%) случаях. У 4 больных имело место обострение пиелонефрита, у 3 - возникла острая спаечная кишечная непроходимость и еще у 1 - несостоятельность правого моче-точниково-резервуарного анастомоза. Первым четырем проводилась консервативная терапия и в одном случае - нефрэктомия. Остальные больные были в экстренном порядке повторно оперированы. Во всех случаях наступило выздоровление. Поздние послеоперационные осложнения возникли у 7 (14,9%) больных, из которых у 5 имело место обострение хронического пиелонефрита и у 2 - резервуарно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс. Проводилась консервативная терапия. У одного из этих пациентов по поводу сморщивания почки выполнена нефрэктомия. Таким образом, среди всех оперированных нами 136 больных осложнения выявлены у 29 (21,3%) и потребовали повторных хирургических вмешательств у 15 (11,0%) пациентов.
Сравнивая полученные нами результаты с данными литературы, мы хотим отметить, что цифры, приводимые разными авторами, зачастую сильно разнятся. Так, F.J. Verduyckt et al. [6] в 2002 году собрали сведения о 18 из 22 оперированных за 20 лет больных, которым была выполнена одно- или двусторонняя кишечная пластика мочеточников. Осложнения возникли у 9 (50,0%) больных. В отдаленном периоде функция почки на стороне операции
была сохранена у 15 пациентов (83,3%). В целом авторы положительно отзываются о кишечной пластике мочеточников, но, как и многие другие, считают ее показанной лишь для больных, у которых нет другого выбора. В другой работе S.A. Armatys et. al. [7], оценивая отдаленные результаты илеоуретеропластики у 91 пациента, также сообщают о высокой частоте осложнений. Так, в раннем послеоперационном периоде они возникли в 43,0%, а в отдаленном - в 23,0% случаев. Однако авторы объясняют столь высокие показатели тем, что 74 (81,3%) больных ранее были неоднократно оперированы или получали лучевую терапию. Особенно часто осложнения развивались у пациентов с забрюшинным постлучевым фиброзом. R.J. Boxer et al. [8] результаты кишечной пластики мочеточников среди 89 пациентов оценивают как положительные в 81,0% случаев.
В ходе изучения функционального состояния почек и верхних мочевых путей в отдаленном послеоперационном периоде нами были обследованы 56 (60,2%) пациентов. Период послеоперационного наблюдения составил от 1 года до 17 лет (в среднем - 8,3±0,8 года). Ухудшения функционального состояния почек на стороне операции не обнаружено. Гидроуретеронефроз III стадии без видимого дальнейшего нарушения функции почки сохранялся у пациентки после аппендикоурете-ропластики, осложнившейся стриктурой ап-пендикоцистоанастомоза, несмотря на повторную реконструктивную операцию. У большинства (92,8%) пациентов после реконструктивных операций нарушения уродинамики верхних мочевых путей отсутствовали или ограничивались I стадией обструктивной уропатии. При динамической нефросцинтиграфии в течение всего срока наблюдения 42 (75,0%) пациента имели нормальные и стабильные показатели: время накопления изотопа составляло 3,87±0,14 минуты, длительность периода полувыведения была 10,46±0,17 минуты. При исследовании у 3 (5,3%) больных с умеренным расширением чашечно-лоханочной системы наблюдались нормальное накопление препарата и незначительное замедление его выведения (Т/2=13,4±0,7 мин.) (р>0,05). Значительное нарушение эвакуации препарата из почки обнаружено у одного больного (1,8%). При этом определялось существенное снижение накопления радиоизотопа на стороне поражения.
Заключение
Реконструкция мочеточников при помощи изолированного сегмента тонкой или толстой кишок, несмотря на продолжительность и сложность хирургического вмешатель-
ства, является относительно безопасной операцией, способной восстановить свободный отток мочи из почек и избавить пациента от мочевых свищей. Соблюдение показаний и противопоказаний при выборе больных для подобной операции и правильное техническое ее
выполнение являются важнейшими условиями достижения хороших функциональных результатов. Не менее важным условием является наличие в клинике урологов, имеющих опыт абдоминальной хирургии, и адекватного анестезиологического обеспечения.
Сведения об авторах статьи:
Комяков Борис Кириллович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33. E-mail: komyakovbk@mail.ru. Очеленко Виктор Алексеевич - к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33. E-mail: ochelenko-v@yandex.ru. Гулиев Бахман Гидаятович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33. E-mail: gulievbg@mail.ru. Ал-Аттар Талат Хасанович - к.м.н., врач-уролог отделения урологии СПбГБУЗ ГМПБ №2. Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., 5. E-mail: dr-talat@mail.ru.
Газиев Аятула Хизриевич - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33, факс (812) 510-78-32.
Мханна Хусам Мали - клинический ординатор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33, факс (812) 510-78-32. Николаев Никита Михайлович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел. (812) 510-94-33. E-mail: nnm.spb@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Keith J. Iatrogenic injuries to the distal ureter during gynecologic interventions //J. Urol. - 2004. - Vol. 101 (2). - P. 69 - 76.
2. Ureteral injury during radical orthopedic cancer surgery / J. Khastgir [et al.] // J. Urol. - 2001. - Vol. 165 (3). - P. 900.
3. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience / B. Wolff [et al] // Urology. - 2011. - Vol. 78(3). -P. 692-5.
4. Кан, Д.В. Кишечная пластика мочеточника. - М.: Медицина, 1968. - С. 85-86.
5. Комяков, Б.К. Результаты кишечной пластики мочеточников / Б.К. Комяков, В.А. Очеленко // Урология. - 2013. - N°3. - С.5-9.
6. Verduyckt, F. Long-term results of ileal substitution / F. Verduyckt, J. Heesakkers, F. Debruyne // Eur. Urol. - 2002. - Vol.42 (2) -P. 181-187.
7. Use of Ileum as Ureteral Replacement in Urological Reconstruction / S.A. Armatys [et al.] // J. Urol. - 2009. - Vol. 181(1). - P. 177-181.
8. Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients / R.J. Boxer [et al.] // J.Urol. -1979. - Vol. 121. - P. 728.
УДК 616.65-006.55-036.17:57.034]-06:616.65-002-036.12]-07-08(045) © В.М. Попков, В.С. Лойко, Р.Н. Фомкин, 2015
В.М. Попков, В.С. Лойко, Р.Н. Фомкин ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ ПРИ СОЧЕТАННОМ С ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ ТЕЧЕНИИ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Цель - изучить хронобиологические аспекты прогрессирования аденомы простаты (АП) при сочетанном течении с хроническим простатитом (ХП). В работе обобщены результаты наблюдения 120 мужчин, составивших 2 группы. В 1-ю группу вошли 60 мужчин с диагнозом АП, во 2-ю включены 60 пациентов с диагнозом АП в сочетании с ХП. На фоне стандартной медикаментозной терапии проводилась оценка эффективности лечения АП и АП с ХП с помощью анализа показателей суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (I-PSS), симптомов ХП (NIH - CPSI), индекса оценки качества жизни (QoL), данных инструментального и лабораторного контроля. Динамическая оценка течения заболеваний выполнялась трехкратно в течение года.
Выявлено влияние сезонов времени года на выраженность клинической симптоматики как при изолированном течении АП, так и при сочетанном течении с ХП. Установлена зависимость между скоростью прогрессирования АП и сезонными цирканнуальными биоритмами. Максимальная скорость прогрессирования АП по данным исследованных показателей регистрируется в осенне-зимний период. Сочетанное течение АП и ХП служит прогностически неблагоприятным фактором быстрого прогрессирования АП, особенно в осенне-зимний период.
Ключевые слова: аденома простаты, хронический простатит, прогрессирование.
V.M. Popkov, V.S. Loyko, R.N. Fomkin
CHRONOBIOLOGICAL ASPECTS OF PROSTATE ADENOMA PROGRESSION IN COMBINATION WITH CHRONIC PROSTATITIS
Objective is to study the chronobiological aspects of the progression of prostate adenoma (AP) in the combined flow with chronic prostatitis (CP). The paper summarizes the results of 120 men observation, making up 2 groups. The 1st group included 60 men diagnosed with AP. The 2nd one included 60 patients diagnosed with AP in combination with CP. Against the background of the standard drug therapy, we evaluated the effectiveness of AP and AP CP treatment by analyzing the performance of the total assessment of the symptoms of prostate diseases (I-PSS), symptoms of CP (NIH - CPSI), the index of evaluation of quality of life (QoL), instrumental data and laboratory control.
