CC BY
56
4. Менделевич, В. Психотические расстройства в результате употребления наркотиков: современное состояние проблемы / В.Д. Менделевич // Наркология. - 2014. - №7. - С. 93-100.
5. Определение маркеров синтетических каннабимиметиков PB-22, PB-22F, AB-PINACA, AB-FUMINACA в волосах и моче методом ГХ-МС / Савчук С.А. [и др.] // Наркология. - 2013. - № 11. - С. 11-18.
6. Approach to Classifying "Design" Drugs and New Potentially Dangerous Chemical Substances, With a Brief Review of the Problem / A.R. Asadullin [et al.] // International journal of environmental & science education. - 2016. - Vol. 11, № 14. - P. 6697-6703 doi: 10.12973/ijese.2016.565a.
7. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) // URL: http://www.emcdda.europa.eu
8. Glennon R.A. Bath salts, mephedrone, and methyl enedioxypyrovalerone as emerging illicit drugs that will need targeted therapeutic intervention // Adv. Pharmacol. - 2014. - Vol. 69. - P. 581-620.
УДК 616.617-089 © Коллектив авторов, 2016
С.А. Замятнин1,2, С.А. Маджидов1, И.С. Ялфимов1, Д.Г. Кореньков2, И.С. Гончар2 ПЛАСТИКА ПРАВОГО МОЧЕТОЧНИКА УЧАСТКОМ ТОНКОЙ КИШКИ
1СПб ГБУЗ «Александровская больница», г. Санкт-Петербург 2 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, г. Санкт-Петербург
Лучевая терапия органов малого таза часто осложняется поражениями мочевыводящих путей, наиболее грозным из которых является стриктура мочеточника. Протяженные постлучевые стриктуры приводят к развитию гидроуретеронефроза, инфекционным осложнениям, а в ряде случаев к потере функции почки. Интестинальная пластика мочеточника является операцией выбора у этой группы пациентов. Однако в силу своей сложности и высокого риска выполняется крайне редко.
В данной статье представлены результаты хирургического лечения пациентки с протяженной постлучевой стриктурой правого мочеточника. Для коррекции патологии был выбран тонкокишечный трансплантат. В статье описаны техника операции, ближайшие и отдаленные результаты лечения. Послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольном обследовании через 1,5 месяца после операции электролитных и метаболических нарушений выявлено не было, функция правой почки удовлетворительная. Выполненная интестинальная пластика мочеточника позволила сохранить функцию почки и улучшить качество жизни пациентки.
Ключевые слова: стриктура мочеточника, гидроуретеронефроз, пластика мочеточника.
S.A. Zamyatnin, S.A. Madzhidov, I.S. Yalfimov, D.G. Korenkov, I.S. Gonchar RECONSTRUCTION OF RIGHT URETER USING PART OF THE SMALL INTESTINE
Radiation therapy of the pelvic organs is often complicated by lesions of the urinary tract, the most formidable of which is the ureteral stricture. Extensive postradiation strictures lead to the development of hydroureteronephrosis, infectious complications, and in some cases to the loss of kidney function. Intestinal plastics of the ureter is the operation of choice in this group of patients. However, due to its complexity and high risk it is extremely rarely performed.
This article presents results of surgical treatment of patients with extensive post-radiation stricture of the right ureter. For correction of pathology, small bowel transplant was selected. The article describes the surgical technique, the immediate and remote results of treatment. The postoperative period was uneventful. At the control examination after 1.5 months after surgery, electrolyte and metabolic disorders have not been identified, the function of the right kidney was satisfactory. Intestinal plastics of the ureter allowed to preserve kidney function and to improve the quality of life of our patient.
Key words: ureteral stricture, hydroureteronephrosis, ureteroplasty.
При онкологических заболеваниях органов малого таза часто проводится лучевая терапия, которая часто приводит к ряду необратимых осложнений со стороны соседних органов [1]. Поражение мочевого пузыря и мочеточников является наиболее опасным осложнением лучевой терапии. В облученных тканях возникают воспалительные реакции, изменения структуры сосудов, лейкоцитарная инфильтрация и др. Постлучевые изменения в стенке мочеточника приводят к его рубцеванию и образованию протяженной стриктуры [2]. В большинстве случаев это влечет за собой развитие гидроуретеронефроза, пиелонефрита и постепенную потерю функции почки.
Единственным эффективным методом лечения этой сложной группы больных является хирургический, который заключается в реконструкции пораженного участка моче-
точника жизнеспособными тканями из моче-выводящих путей или кишечника [3,4,8]. Вследствие протяженности постлучевых дефектов для их ликвидации чаще всего используется тонкокишечная пластика мочеточника.
В СПб ГБУЗ «Александровская больница» обратилась женщина 41 года в плановом порядке с жалобами на периодически возникающие тупые боли в поясничной области справа. Из анамнеза известно, что в 2014 году в одной из онкологических клиник г. Санкт-Петербурга больной была выполнена экстирпация матки с придатками, проведено два сеанса лучевой терапии по поводу рака шейки матки Т2ЬК0М0. Спустя несколько месяцев у пациентка появились боли. Однако нарушения уродинамики верхних мочевыводящих путей справа были выявлены только спустя 1,5 года. Проведенное обследование выявило
выраженное расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и наличие протяженной стриктуры нижней трети правого мочеточника. На экскреторных урограммах функция левой почки удовлетворительная, справа выделение контраста резко замедлено, полостная система расширена.
С целью декомпрессии верхних моче-выводящих путей и оценки функционального состояния почки первым этапом была выполнена перкутанная нефростомия справа. При антеградной пиелографии определялась протяженная стриктура тазового отдела правого мочеточника, который контрастировался до средней трети, контраст в мочевой пузырь не поступал (рис. 1).
Рис. 1. Антеградная пиелоуретерограмма справа больной В., 41 год. Протяженная стриктура нижней трети правого мочеточника
Учитывая сохранную функцию правой почки, протяженность стриктуры, лучевую терапию в анамнезе и отсутствие заболеваний желудочно-кишечного тракта, было принято решение о проведении реконструктивно-пластической операции - замещение правого мочеточника сегментом подвздошной кишки.
Операция проводилась с использованием комбинированной анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. В послеоперационном периоде проводилась пролонгированная эпидуральная анальгезия, что позволило обеспечить адекватное анестезиологическое пособие в раннем послеоперационном периоде и стимулировать перистальтику кишечника.
Выполнена нижнесрединная лапарото-мия. Выделен правый мочеточник, расширенный в верхней трети. Его стенка и окружающие ткани в средней и нижней третях были инфильтрированы и рубцово изменены. Мочеточник отсечен в пределах здоровых тканей. Мобилизация петлей тонкого кишечника, слепой и восходящей ободочной кишки сопровождалась техническими трудностями вследствие ранее перенесенной операции. Отступя 15 см от илеоцекального угла резецирован сегмент подвздошной кишки длиной 35 см.
Взятый трансплантат повернут слева направо в изоперистальтическом положении. Излишки кишечных петель в центральной части сегмента резецированы по ВаШуе! В бессосудистой зоне брыжейки восходящей ободочной кишки сделано отверстие, через которое трансплантат проведен в область правого бокового канала. На интубаторе и стенте выполнены анастомозы кишечного сегмента с мочеточником и мочевым пузырем «конец в бок». Интубатор вместе с катетером Фолея выведен по уретре наружу. Установлены дренажи в область анастомозов, рана ушита послойно. Осложнений после операции не наблюдалось, рана зажила первичным натяжением. По результатам контрольной антеградной пиелографии установлено, что проходимость мочевых путей не нарушена, контраст свободно проходит по кишечному трансплантату, попадая в мочевой пузырь (рис. 2).
Рис. 2. Антеградная пиелоуретерограмма справа той же больной через 14 дней после операции. Проходимость мочеточника и кишечного трансплантата хорошая
Послеоперационный период протекал без осложнений. Нефростомический дренаж был удален на 14-е сутки после операции. При контрольном обследовании через 1,5 месяца после операции электролитных и метаболических нарушений выявлено не было, функция правой почки удовлетворительная (рис. 3).
По данным проведенного осмотра мочевого пузыря, артифициального устья и замещенного мочеточника выявлено, что соустье кишечного трансплантата и мочевого пузыря удовлетворительное, кишечный трансплантат проходим беспрепятственно до зоны анастомоза. Мочеточниковый стент удален через 1,5 месяца.
Последствия лучевой терапии часто приводят к протяженным дефектам мочеточников и как следствие к невозможности восстановления проходимости верхних мочевы-водящих путей за счет использования неизмененных уротелиальных тканей. Подобные
В силу своей сложности и высокого риска послеоперационных осложнений кишечная пластика мочеточника остается редкой операцией. В клиниках, имеющих большой опыт подобных оперативных вмешательств, ранние и поздние послеоперационные осложнения при интестинальной пластике мочеточника составляют не менее 8% [6,7]. Таким образом, при подобных хирургических вмешательствах необходимы комплексный диагностический подход для минимизации рисков осложнений, тщательное планирования объема и этапности хирургического вмешательства, высококвалифицированная работа хирургов.
Выводы
Кишечное замещение мочеточника является длительной и сложной операцией, позволяющей восстановить проходимость поврежденных мочевыводящих путей, сохранить функцию почки и улучшить качество и продолжительность жизни пациента. Рекон-структивно-восстановительные операции с использованием кишечных трансплантатов целесообразно производить только в специализированных многопрофильных лечебных учреждениях.
Сведения об авторах статьи: Замятнин Сергей Алексеевич - к.м.н., врач уролог-онколог, ассистент кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова; главный уролог СПб ГБУЗ «Александровская больница». Адрес: 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, 4. E-mail: elysium2000@mail.ru.
Маджидов Саиджон Акрамович - врач-уролог СПб ГБУЗ «Александровская больница». Адрес: 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, 4. E-mail: s_madzhidov@mail.ru.
Ялфимов Илья Сергеевич - к.м.н., врач-уролог, зав. отделением дистанционной литотрипсии СПб ГБУЗ «Александровская больница». Адрес: 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, 4. E-mail: ialfimovis@gmail.com. Кореньков Дмитрий Георгиевич - д.м.н., профессор кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, 4. E-mail:dkoren@mail.ru.
Гончар Ирина Сергеевна - аспирант кафедры урологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Адрес: 193312, г. Санкт-Петербург, проспект Солидарности, 4. E-mail: bonechka@mail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Довлатов, З.А. Результаты оперативного лечения постлучевых урогенитальных свищей у женщин / З.А. Довлатов, А.В. Серегин, О.Б. Лоран // Международный журнал экспериментального образования. - 2015. - № 11. - С. 611-612.
2. Дорофеев С.Я. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - СПб., 2007. - 22 с.
3. Комяков, Б.К. Кишечная и аппендикулярная пластика мочеточников. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2015. - 416 с.
4. Использование изолированных сегментов кишечника в оперативном лечении лучевых повреждений мочевыводящих путей / О.Б. Лоран [и др.] // Урология. - 2012. - № 2. - С. 20-24.
5. Богданов, В.Г. Пластика мочеточника / В.Г. Богданов, Д.А. Бородкина // Медицина в Кузбассе. - 2008. - № 3. - С. 3-8.
6. Комяков, Б.К. Результаты кишечной пластики мочеточников / Б.К. Комяков, В.А. Очеленко // Урология. - 2013. - №3. - С.5-9.
7. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience / B. Wolff [et al.] // Urology. - 2011. - Vol. 78. -P. 692- 695.
8. Use of ileum as ureteral replacement in urological reconstruction. / S.A. Armatys [et al.] // J. Urol. - 2009. - Vol. 181. - P. 177-181.
осложнения до сих пор часто приводят к выполнению органоуносящих операций или обрекает пациента на существование с постоянными мочевыми дренажами [2]. Реконструктивные операции с использованием ауто-трансплантатов - это единственный способ, позволяющий сохранить функцию почки и улучшить качество жизни пациента.
Рис. 3. МСКТ с контрастированием в прямой проекции той же больной через 1,5 месяца после илеоуретеропластики справа
Многолетний мировой опыт показал, что тонкая кишка по своим свойствам наиболее близка к мочеточнику и способна к активной эвакуаторной деятельности [3,5,8].
