CC BY
17
ства, является относительно безопасной операцией, способной восстановить свободный отток мочи из почек и избавить пациента от мочевых свищей. Соблюдение показаний и противопоказаний при выборе больных для подобной операции и правильное техническое ее
выполнение являются важнейшими условиями достижения хороших функциональных результатов. Не менее важным условием является наличие в клинике урологов, имеющих опыт абдоминальной хирургии, и адекватного анестезиологического обеспечения.
Сведения об авторах статьи:
Комяков Борис Кириллович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33. Е-mail: [email protected]. Очеленко Виктор Алексеевич - к.м.н., ассистент кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33. Е-mail: [email protected]. Гулиев Бахман Гидаятович - д.м.н., профессор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33. Е-mail: [email protected]. Ал-Аттар Талат Хасанович - к.м.н., врач-уролог отделения урологии СПбГБУЗ ГМПБ №2. Адрес: 194354, г. Санкт-Петербург, Учебный пер., 5. Е-mail: [email protected].
Газиев Аятула Хизриевич - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33, факс (812) 510-78-32.
Мханна Хусам Мали - клинический ординатор кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел.: 8(812) 510-94-33, факс (812) 510-78-32. Николаев Никита Михайлович - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России. Адрес: 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41. Тел. (812) 510-94-33. Е-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Keith J. Iatrogenic injuries to the distal ureter during gynecologic interventions //J. Urol. - 2004. - Vol. 101 (2). - P. 69 - 76.
2. Ureteral injury during radical orthopedic cancer surgery / J. Khastgir [et al.] // J. Urol. - 2001. - Vol. 165 (3). - P. 900.
3. Long-term functional outcomes after ileal ureter substitution: a single-center experience / B. Wolff [et al] // Urology. - 2011. - Vol. 78(3). -P. 692-5.
4. Кан, Д.В. Кишечная пластика мочеточника. - М.: Медицина, 1968. - С. 85-86.
5. Комяков, Б.К. Результаты кишечной пластики мочеточников / Б.К. Комяков, В.А. Очеленко // Урология. - 2013. - N°3. - С.5-9.
6. Verduyckt, F. Long-term results of ileal substitution / F. Verduyckt, J. Heesakkers, F. Debruyne // Eur. Urol. - 2002. - Vol.42 (2) -P. 181-187.
7. Use of Ileum as Ureteral Replacement in Urological Reconstruction / S.A. Armatys [et al.] // J. Urol. - 2009. - Vol. 181(1). - P. 177-181.
8. Replacement of the ureter by small intestine: clinical application and results of the ileal ureter in 89 patients / R.J. Boxer [et al.] // J.Urol. -1979. - Vol. 121. - P. 728.
УДК 616.65-006.55-036.17:57.034]-06:616.65-002-036.12]-07-08(045) © В.М. Попков, В.С. Лойко, Р.Н. Фомкин, 2015
В.М. Попков, В.С. Лойко, Р.Н. Фомкин ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ АДЕНОМЫ ПРОСТАТЫ ПРИ СОЧЕТАННОМ С ХРОНИЧЕСКИМ ПРОСТАТИТОМ ТЕЧЕНИИ
ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Цель - изучить хронобиологические аспекты прогрессирования аденомы простаты (АП) при сочетанном течении с хроническим простатитом (ХП). В работе обобщены результаты наблюдения 120 мужчин, составивших 2 группы. В 1-ю группу вошли 60 мужчин с диагнозом АП, во 2-ю включены 60 пациентов с диагнозом АП в сочетании с ХП. На фоне стандартной медикаментозной терапии проводилась оценка эффективности лечения АП и АП с ХП с помощью анализа показателей суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (I-PSS), симптомов ХП (NIH - CPSI), индекса оценки качества жизни (QoL), данных инструментального и лабораторного контроля. Динамическая оценка течения заболеваний выполнялась трехкратно в течение года.
Выявлено влияние сезонов времени года на выраженность клинической симптоматики как при изолированном течении АП, так и при сочетанном течении с ХП. Установлена зависимость между скоростью прогрессирования АП и сезонными цирканнуальными биоритмами. Максимальная скорость прогрессирования АП по данным исследованных показателей регистрируется в осенне-зимний период. Сочетанное течение АП и ХП служит прогностически неблагоприятным фактором быстрого прогрессирования АП, особенно в осенне-зимний период.
Ключевые слова: аденома простаты, хронический простатит, прогрессирование.
V.M. Popkov, V.S. Loyko, R.N. Fomkin
CHRONOBIOLOGICAL ASPECTS OF PROSTATE ADENOMA PROGRESSION IN COMBINATION WITH CHRONIC PROSTATITIS
Objective is to study the chronobiological aspects of the progression of prostate adenoma (AP) in the combined flow with chronic prostatitis (CP). The paper summarizes the results of 120 men observation, making up 2 groups. The 1st group included 60 men diagnosed with AP. The 2nd one included 60 patients diagnosed with AP in combination with CP. Against the background of the standard drug therapy, we evaluated the effectiveness of AP and AP CP treatment by analyzing the performance of the total assessment of the symptoms of prostate diseases (I-PSS), symptoms of CP (NIH - CPSI), the index of evaluation of quality of life (QoL), instrumental data and laboratory control.
Dynamic assessment of current conditions was performed three times during the year.
The influence of the seasons on the severity of clinical symptoms as in isolated AP and the combined form with CP has been revealed. The dependence between the rate of progression of AP and seasonal biorhythms has been stated. The maximum rate of AP progression according to the investigated parameters was recorded in the autumn-winter period. A combination of AP and CP is a poor prognostic factor in the rapid progression of AP especially in autumn and winter.
Key words: prostate adenoma, chronic prostatitis, progression.
Проведенные в России эпидемиологические исследования [1,2] показали, что в настоящее время частота встречаемости аденомы простаты (АП) нарастает с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет.
Важно отметить, что АП достаточно часто сочетается с хроническим простатитом (ХП), распространенность которого варьирует в разных странах мира от 2 до 16% [3]. В настоящее время большинство исследователей констатируют, что современный уровень знаний не позволяет однозначно трактовать патогенез АП и ХП. Доказаны лишь отдельные фрагменты сложной цепочки механизмов развития сочетанной патологии, которые все же не позволяют объяснить всю картину полимор-бидного состояния. Однако в ряде исследований отмечено, что перечисленные выше хронические заболевания сочетаются чаще, чем это можно было бы расценить как совпадение [4].
В рамках указанной проблемы перед специалистами стоит задача изучить особенности механизмов развития, течения и лечения при сочетании АП с ХП, что позволит разработать и внедрить патогенетически обоснованные новые методы лечения и профилактики данной патологии.
Одним из перспективных направлений в этом плане может быть анализ хронобиологи-ческих особенностей прогрессирования АП при сочетанном течении с ХП [5,6,7,8].
Можно предположить, что динамика про-грессирования АП и ХП в течение года и ухудшение качества жизни пациентов зависят от сезонных изменений со стороны иммунной, нейроэндокринной и других систем организма больных. Однако в доступной нам литературе не встретились данные, характеризующие биоритмологические изменения в течение заболевания у больных АП при сочетании с ХП. При наличии зависимости нарастания симптомов АП и ХП от времени года необходима синхронизация лечебных мероприятий в соответствии с динамикой изменения симптомов АП с ХП. Изучение и применение основ хронотерапии у больных АП и ХП позволят своевременно корригировать стандартную тактику лечения и разработать новый подход к профилактике про-грессирования данной патологии.
Материал и методы
В клинике урологии СГМУ под динамическим амбулаторным наблюдением нахо-
дились 120 мужчин, которые были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 60 мужчин с диагнозом АП, во 2-ю вошли 60 пациентов с диагнозом АП в сочетании с ХП. Средний возраст пациентов составил 63±5 лет.
Пациенты включались в исследование при наличии подписанного информированного согласия на участие в исследовании и абактери-альном характере воспаления (микробное число <103 КОЕ/мл). В исследование не включались пациенты, которые на момент обращения нуждались в применении оперативных пособий или других видов лечения; имели другие заболевания органов и систем организма; не были способны отвечать на предложенные вопросы стандартных опросников и заполнять необходимые анкеты в рамках исследования; участвовали в каких-либо других исследованиях или применяли другие методы лечения; имели HBS-, HCV-, ВИЧ-инфекции и специфические инфекции, передающиеся половым путем.
Верификация диагноза и оценка эффективности лечения осуществлялись на основании показателей суммарной оценки симптомов заболеваний простаты (International Prostate Symptom Score (I-PSS)) и симптомов ХП (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH - CPSI)), а также индекса оценки качества жизни пациентов (QoL) [5,10,11,12,13]. Анализировались объем простаты (V, см3) и количество остаточной мочи (КОМ, мл) по данным трансректального ультразвукового исследования простаты (ТРУЗИ) и трансабдоминального контроля количества остаточной мочи (КОМ), также выполнялся анализ показателей урофлоуметрии. Из лабораторных методов исследования анализу подвергались микроскопическое исследование простатического секрета (ПС) и простатоспе-цифический антиген сыворотки крови (ПСА).
Всем пациентам проводилась стандартная медикаментозная терапия, которая включала антагонисты а1-адренорецепторов (0,4 мг 1 раз в сутки), ингибиторы 5а-редуктазы (0,5 мг 1 раз в сутки), препараты растительного происхождения, ферменты, витамины, ан-тиоксиданты. Динамическая оценка течения заболеваний оценивалась трехкратно: весной (март-май), летом (июнь-август), осенью (сентябрь-ноябрь), зимой (декабрь-февраль).
Статистические расчеты производились с использованием пакета программы Statistica
# Достоверность различий в группе больных АП с весенним периодом (р<0,05).
Л Достоверность различий в группе больных АП в сочетании с ХП с весенним периодом (р<0,05).
* Достоверность различий по временам года с группой больных АП (р<0,05).
v.6.0 for Windows производства компании «StatSoft», а также приложения Exel Microsoft Office' 2011. Выборка исследовалась на нормальность по методике Колмогорова - Смирнова. Для оценки значимости различий использовали критерий Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Все пациенты при первичном обращении предъявляли жалобы на боли в тазовой области и умеренные нарушения мочеиспускания. В таблице представлены изменения клинических проявлений АП и ХП по системе I-PSS, NIH-CPSI и QoL за один год наблюдения.
В целом, как следует из таблицы, среди больных, находившихся под наблюдением, несмотря на проведение стандартной медикаментозной терапии, отмечалось влияние сезонов времени года на выраженность клиниче-
ской симптоматики как при изолированном течении АП, так и при сочетанном течении с ХП. При анализе таблицы можно отметить резкое прогрессирование симптомов АП и ХП в осенне-зимний период, что отражается в повышении индексов симптомов АП и ХП по шкалам 1-Р88 и NIH-CPSI и снижении качества жизни пациентов. Так, показатель I-PSS в группе АП в период с марта по август возрастал с 7,4±1,5 до 7,7±1,5 (р>0,05). В то время как в осенне-зимний период этот показатель повышался до 12,2±1,4 (р<0,05). Аналогичная динамика прослеживалась в группе пациентов с АП при сочетанном течении с ХП. Так, показатель по шкале I-PSS в весенне-летний период находился на уровне 12,4±2,6, а в осенне-зимний период показатель I-PSS возрастал до 18,7±2,5 - 19,8±2,7 (р<0,05).
Таблица
Сравнение исследуемых показателей в зависимости от времени года больных аденомой простаты с больными аденомой простаты при сочетанном ее течении с хроническим простатитом
Показатели Время года
весна (март-май) лето (июнь-август) осень (сентябрь-ноябрь) зима (декабрь-февраль)
АП АП с ХП АП АП с ХП АП АП с ХП АП АП с ХП
(8), балл, норма: 0 7,4±1,5 12,4±2,5 7,7±1,5 12,4±2,6 12,1±1,8 # 18,7±2,5 Л * 12,2±1,4 # 19,8±2,7 Л *
NIH-CPSI балл, норма: 0 10,1±1,2 10,5±1,3 16,8±2,8Л 17,7±1,6Л
I-PSS / NIH-CPSI (QoL), балл, норма: 0 3,4±0,3 3,7±0,6 3,5±0,4 3,8±0,5 4,3±0,3 # 5,1±0,2 Л * 4,4±0,3# 5,4±0,4 л *
Объем простаты, (V), см3 норма: 20 см3 50,2±0,5 50,5±0,4 50,3±0,4 51,1±0,6 51,4±0,4 52,7±0,3 51,8±0,5 53,3±0,4Л *
Количество остаточной мочи (КОМ, мл), норма: следы 30,5±4,0 35,5±5,0 32,5±5,2 36,2±6,2 42,2±4,2 # 52,4±2,5 л * 42,5±4,3 # 55,5±3,6Л *
Урофлоуметрия - максимальная скорость потока мочи (Ошах мл/с) норма: 15-30 мл/с 19,9±1,2 18,4±1,4 19,9±1,5 18,5±1,5 16,3±1,4 15,5±1,3 17,4±1,2 16,5±1,4
Необходимо отметить, что тяжесть клинической симптоматики в группе АП при сочетании с ХП независимо от времени года была значительно выше, чем у больных с изолированной АП. В период с сентября по ноябрь в группе больных показатель АП I-PSS составил 12,1±1,8, в группе АП с ХП - 18,7±2,5, а в период с декабря по февраль данные показатели у больных АП и у больных АП при сочетанном течении с ХП составили 12,2±1,4 и 19,8±2,7 (р<0,05) соответственно. Минимальное значение симптомов ХП по шкале NIH-CPSI в группе АП в сочетании с ХП установлено в период с марта по май 10,1±1,2, которое в летний период времени статистически значимо не изменялось и составило 10,5±1,3 (р>0,05). Однако в осенне-зимний период наблюдалась отрицательная динамика симптомов ХП, что отражается в повышении показателя NIH-CPSI до 16,8±2,8 (сентябрь-ноябрь) (р<0,05). Динамика показателей в зимний период (17,7±1,6) времени не нашла статистически значимого отражения по сравнению с осенним периодом (р>0,05).
У всех больных на протяжении динамического наблюдения отмечено сезонно-зависимое ухудшение показателей качества жизни. В группе больных АП минимальный показатель QoL регистрировался в период с марта по май и составил 3,4±0,3. В осенне-зимний период данный показатель статистически значимо ухудшался и достигал 4,3±0,3 (р<0,05). Также отмечено, что снижение показателя качества жизни больных АП с ХП наблюдалось в зимний период времени -4,4±0,3 (р>0,05) по сравнению с осенним периодом. Похожая картина наблюдалась и в группе больных при сочетанном течении АП и ХП. Так, минимальный показатель QoL по NIH-CPSI весной составил 3,7±0,6. В период с июня по август его изменения были незначительными и не превышали 3%. Однако в осенний период наблюдалось значительное снижение качества жизни пациентов группы АП с ХП, что отразилось в существенном повышении QoL по NIH-CPSI. По сравнению с осенью в период с декабря по февраль суще-
ственной отрицательной динамики не наблюдалось и показатель QoL по №Н-СР81 составил 5,4±0,4 (р>0,05).
Объем простаты (V см3) в обеих группах на протяжении наблюдения увеличивался незначительно, преимущественно в осенне-зимний период. В группе пациентов с АП наименьший V простаты регистрировался в весенне-летний период и был равен в среднем 50,2±0,5 см3.
В группе больных АП в сочетании с ХП показатели V простаты статистически значимо увеличивались через 6 месяцев наблюдения и в период с декабря по февраль V простаты достигал своего максимального значения, составив 53,3±0,4 см3, что является статистически значимым по сравнения с весенним периодом наблюдения - 50,5±0,4 (р<0,05).
При контроле КОМ наблюдалась следующая картина. Минимальное значение КОМ в группе АП наблюдалось в период с марта по май и составило 30,5±4,0, данный показатель ухудшался на протяжении наблюдения и статистически значимого различия достиг в период с сентября по ноябрь, составив 42,2±4,2 (р<0,05), дальнейшие изменения КОМ были статистически не достоверны. В группе больных АП с ХП также отмечено
увеличение КОМ в осенне-зимний период. Так, в период с сентября по ноябрь КОМ составило 52,4±2,5, что является статистически значимым по отношению к весеннему периоду - 30,5±4,0 (р<0,05). Показатель КОМ был различным при изолированном и сочетанном течениях АП с ХП в осенне-зимнем периоде наблюдения. Так, в группе АП в период с сентября по ноябрь КОМ составило 42,2±4,2, а в группе АП и ХП - 52,4±2,5 (р<0,05).
При анализе данных урофлоуметрии максимальная скорость потока мочи ^шах мл/с) статистически значимо не различалась за весь период наблюдения.
Заключение
1. Установлена зависимость между скоростью прогрессирования АП и сезонными цирканнуальными биоритмами.
2. Максимальная скорость прогрессиро-вания АП по данным комплексного анализа показателя 1-Р88, оценки объема простаты, количества остаточной мочи и других урологических показателей регистрируется в осенне-зимний период.
3. Сочетанное течение АП и ХП служит прогностически неблагоприятным фактором быстрого прогрессирования АП, особенно в осенне-зимний период.
Сведения об авторах статьи:
Попков Владимир Михайлович - д.м.н., зав. кафедрой урологии, ректор ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. E-mail: [email protected]. Лойко Виктор Сергеевич - аспирант кафедры урологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. Тел.: 8(845) 266-97-11. E-mail: [email protected]. Фомкин Роман Николаевич - к.м.н., доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России, с.н.с. НИИ фундаментальной и клинической уронефрологии. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. Тел./факс: 8(845) 256-95-21. E-mail: [email protected].
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанян, Н.А. Хронофизиология, экология человека и адаптация // Экология человека. - 1995. - №»1. - С. 9.
2. Хронический простатит / О.И. Аполихин [и др.] // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Саратов, 2004. - М., 2004. - С.5-12.
3. Стандартизация оценки результатов лечения хронического простатита / О.И. Аполихин [и др.] // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Саратов, 2004. - М., 2004. - С. 30-31.
4. Некоторые данные о распространенности аденомы предстательной железы в различных регионах России / А.Ф. Даренков [и др.] // Тез. докл. пленума ВНОУ. - Курск, 1993. - С. 69.
5. Комаров, Ф.И. Хронобиология и хрономедицина. - М.: Триада-Х. - 2000. - 488 с.
6. Комаров, Ф.И. Суточные ритмы в клинике внутренних болезней// Клиническая медицина. - 2005. - Т.83, N°8. - С. 8-12.
7. Ларионов, А.С. Эпидемиологические аспекты аденомы предстательной железы: состояние и перспективы / А.С. Ларионов, Н.Л. Мелконян, В.В. Евдокимов // Аденома предстательной железы: сборник научных трудов. - М., 1987. - С. 5-11.
8. Мазо, Е.Б. Хронический инфекционный простатит / Е.Б. Мазо // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Саратов, 2004. - М., 2004. - С.3267-3289.
9. Хильдебрант, Г. Хронобиология и хрономедицина - М.: Арнебия, 2006. - 144 с.
10. Effect of diabetes on lower urinary tract symptoms in patients with benign prostatic hyperplasia / MC Michel [et al.] // J Urol. - 2000. -Vol. 163. - P. 1725-1729.
11. Krigger J.N. Classification epidemiology and implications of chronic prostatitis in North America, Europe and Asia// Minerva Urol. Nefrol. - 2004. - Vol. 56 (2). - P. 99-107.
12. Krieger J.N., Nyberg L., Jr., Nickel J.C. NIH consensus definition and classification of prostatitis// J.A.M.A. - 1999. - Vol. 282. - P. 236-237.
13. Workshop Committee of the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease (NIDDK)) Chronic Prostatis Workshop. Bethesda. Md., 1995.
