CC BY
118
II. ХИРУРГИЯ
НАШ ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ СЕРДЦА
Квашнин А.В.1, Сагатов И.Е.2, Досмаилов Н.С.1, Енин Е.А.1, Онгарбаев К.О.1, Уразбеков Д.О.1, Алиев Е.С.1, Тураманов А.А.1
'Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова, г. Алматы, Казахстан, 2Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы, Казахстан
Аннотация
В статье обобщен опыт хирургического лечения первичных опухолей сердца за 33- летний период работы кардиохирургического отделения ННЦХ им. А.Н. Сызганова. Описана симптоматика опухолей сердца, методы диагностики. Хирургический метод является основным в лечении данной патологии. Представлена морфология первичных опухолей сердца.
Журектщ б1ршшшей юктерш хирургиялык жолмен емдеудеп б1здщ тэж1рибем1з
Квашнин А.В.1, Саfатов 1.Е.2, Досмаилов Н.С.1, Енин Е.А.1, О^арбаев К.О.1, Уразбеков Д.О.1, Алиев Е.С.1, Тураманов А.А.1
1А.Н. Сызганов атындаfы Улттык, Рылыми Хирургия Oрталыfы, Алматы каласы, Казакстан 2Казак Медициналык Уздкш БЫм Беру Университет!, Алматы каласы, Казакстан
Ацдатпа
Макалада А.Н. Сызганов атындагы Улттык FbrnbiMM Хирургия Орталыгы кардиохирургиялык бел1'мшесшщ 33 жылдык ж±мысы барысында журектщ б1'р1'ншшей ¡а'ктерш хирургиялык жолмен емдеудщ тэж1рибеа' жалпыланган. Журек ¡'актершщ симптоматикасы эрiдиагностикалык эдютерi сипатталган. Аталган сыркаттыщ непзп емдеу жолы - хирургиялык эдю. Журектщ бiрiншiлей iактершщ морфологиясы бершген.
УДК 616 - 006. 325.03: 612.12 - 089
ОБ АВТОРАХ
Квашнин Андрей Викторович - Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, врач-кардиохирург, кандидат медицинских наук.
Сагатов Инкар Ергалиевич - КазМУНО, доцент кафедры сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, доктор медицинских наук.
Досмаилов Нуржан Серикбекович - Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, врач-кардиохирург, врач высшей категории.
Енин Евгений Альбертович - Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, заведующий лаборатории патоморфологии, врач высшей категории.
Онгарбаев Куаныш Онгарбаевич - Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, врач - кардиохирург, врач второй категории, перфузиолог.
Уразбеков Дауренбек Онгарбекович - Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, врач - кардиохирург.
Алиев Ерболат Сурымбайулы - резидент 4 года обучения
Тураманов Амиржан Аманжанович - резидент 4 года обучения
Ключевые слова
первичные опухоли сердца, оперативное лечение, миксома сердца, морфология.
АВТОРЛАР ТУРАЛЫ
Квашнин Андрей Викторович - А.Н. Сызранов атындаFы Улттык рылыми хирургия орталыры, дэр1гер-кардиохирург
Саратов ¡нкэр Еррали±лы - К,азУББУ, журек-кантамырлар жане эндоваскулярлы хирургия кафедрасыньщ доценл, медицина рылымдарынын докторы.
Досмаилов Н±ржан Сер>кбек±лы - А.Н. Сызранов атындары Улттык рылыми хирургия орталыры, дэр1гер-кардиохирург, жорарры санатты дар>гер.
Енин Евгений Альбертович - А.Н. Сызранов атындары Улттык рылыми хирургия орталыры, патоморфология лабораториясынын меннгеруш1а, жорарры санатты дар>гер.
Онрарбаев куаныш Онрарбай±лы - А.Н. Сызранов атындары Улттык рылыми хирургия орталыры, дэр1гер-кардиохирург, екшш! санатты дар>гер, перфузиолог.
Оразбеков Дауренбек Онрарбек±лы - А.Н. Сызранов атындары Улттык рылыми хирургия орталыры, дэр1гер-кардиохирург,
Алиев Ерболат Сурымбай±лы - 4 оку жылындары резидент
Т±раманов Эм1ржан Аманжан±лы - 4 оку жылындары резидент
Туйш сездер
журектщ б!р1нш!лей 1с1ктер1, операциялык ем, журек миксомасы, морфология.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2017
45
ABOUT THE AUTHORS
Kvashnin Adrei Victorovich - the National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, cardiac surgeon, candidate of medical science.
Sagatov Inkar Yergalievich - KazMUCE, associate professor of the chair of cardiovascular and endovascular surgery, doctor of medical science.
Dosmailov Nurzhan Serikbekovich - the National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, cardiac surgeon, doctor of higher category.
Yenin Yevgeni Albertovich - the National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, the head of the pathomor-phological laboratory, doctor of higher category.
Ongarbaev Kuanysh Onragbaevich - the National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, cardiac surgeon.
Urazbekov Daurenbek Ongarbekovich - the National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, cardiac surgeon.
Aliev Yerbolat Surymbaiuly - resident doctor of the 4th year.
Turamanov Amirzhan Amanzhanovich -resident doctor of the 4th year.
Keywords
primary heart tumors, surgical treatment, heart myxoma, morphology.
Our experience of the surgical treatment of primary heart tumors
Kvashnin A.V.1, Sagatov I.Ye.2, Dosmailov N.S.1, Yenin Ye.A.1, Ongarbayev K.O.1, Urazbekov D.O.1, Aliev E.S.1, Turmanov A.A.1
1The National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Almaty city, Kazakhstan 2The Kazakh Medical University of the Continuous Education, Almaty, Kazakhstan
Abstract
In this article there has been generalized an experience of the surgical treatment of primary heart tumors for the 33 years of the work of cardiac surgery department of the NSCS named after A.N. Syzganov. The clinical manifestation of the heart tumors and the diagnostic methods were described. The surgical treatment is a basic method of treatment in this pathology. The morphology of primary heart tumors are presented.
Актуальность
В кардиохирургической практике первичные опухоли сердца относятся к редким заболеваниям. По литературным данным они встречаются в 0,01 - 0,5% случаев от общего количества заболеваний сердца. Учитывая крайне неблагоприятный прогноз при развитии этого заболевания и хороший результат своевременной операции, решение проблемы хирургического лечения опухолей сердца представляется крайне актуальным.
Цель
Оценка результатов хирургического лечения первичных опухолей сердца.
Материал исследований
В основу анализа легли результаты 99 госпитализированных пациентов с 1983 по 2016 год. Возраст пациентов варьировал от 7 лет до 67 лет (средний - 37,5 лет), при этом 65% составили женщины. Наибольшую группу (93%) составляли больные трудоспособного возраста от 21 до 54 лет. В 82 случаях новообразование располагалось в левом предсердии, у 13 больных в правом предсердии, у 2 пациентов в правом желудочке, у 1 больного в левом желудочке и в 1 случае в левом и правом предсердии одно-
временно. Для оценки тяжести функционального состояния больных была использована классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов ^УНА), предусматривающая распределение пациентов на 4 класса, а также классификация Н.Д.Стражеско и Х.Ф.Василенко, учитывающая стадии нарушения кровообращения. Согласно данным классификации 38 больных находились в IV, 48 - в III и 13 - во II функциональном классе (ФК); недостаточность кровообращения I стадии обнаружена у 11, II А - у 51, II Б - 37 пациентов, что свидетельствует о тяжести госпитализированных больных.
До госпитализации 12 (12%) пациентов находились на инвалидности, 75 (75%) занимались трудовой деятельностью и 5 (5%) были учащиеся 8 больных, (8%) находились на пенсии. Эти данные свидетельствуют о необходимости хирургического вмешательства для более быстрой социальной реабилитации больных.
Клинические проявления при опухолях сердца чаще всего сопровождались симптомами обструкции кровотоку (механический фактор), эмболизацией и общей реакцией организма на опухоль. Основной клинической жалобой у 90 (90%) больных была одышка, имевшая место как в покое (25 больных), так и при физической нагрузке (65 пациентов).
Характер измененя Лабораторных показателей крови Число больных %
Лейкоцитоз со сдвигом влево 44 44
Увеличение СОЭ 60 60
Гемолитическая анемия 25 25
Положительная проба на С-реактивный белок 36 36
Диспротеиномия 10 10
Таблица 1
Характер и частота изменений лабораторных показателей крови
Стойкие нарушения ритма сердца в виде синусовой тахикардии наблюдались у 56 пациентов (56%), из них у 15 человек выявлена четкая связь их возникновения с переменой положения тела. Симптом кардиалгии, выявленный при поступлении у 34 пациентов (34%), чаще всего проявлялся приступообразно. Кашель зарегистрирован у 20 (20%) больных, из них у 7 - сухой, у13 - сопровождался кровохарканьем. У 2 пациентов (2%), у которых тромбоэмболический синдром развился еще до поступления в центр, опухолевые массы поразили сосуды головного мозга (1 пациент), подвздошные артерии и бифуркацию аорты -один пациент.
Наблюдаемые у 17% больных обмороки были характерны для крупных, подвижных миксом левого предсердия.
Шумовая картина при опухолях левого предсердия редко отличалась от шумов при митральном пороке их изменением и непостоянством при изменении положения тела, что мы наблюдали всего у 2 (2%) больных. У 67 пациентов шумы носили постоянный характер. Отсутствие шума при наличии других признаков опухоли не означало ее отсутствие, что и было подтверждено другими методами исследования у 27 (27%) больных.
У 5 больных с миксомой левого предсердия заболевание протекало под маской инфекционного эндокардита со всеми его проявлениями.
Потеря в весе с момента заболевания отмечена у 10 больных (10%). Астеноневротический синдром, выражающийся в жалобах больных на слабость, быструю утомляемость, повышенную раздражительность в том или ином сочетании присутствовал практически у всех пациентов.
Другими признаками общей реакции организма на опухоль были изменения лабораторных показателей крови, частота которых представлена в таблице 1.
Несмотря на разнообразие клинических проявлений опухолей сердца и редкость патологии нами были выделены основные симптомы, на основании которых можно заподозрить наличие новообразования: 1. Короткий анамнез заболевания; 2. Внезапные обморочные состояния и приступы кратковременной потери сознания; 3.
Быстрое развитие сердечной недостаточности, не купирующееся проводимой кардиотропной терапией; 4. Возникновение эмболий периферических сосудов; 5. Общая реакция организма на опухоль [1].
Наиболее оптимальным методом диагностики первичных опухолей сердца является эхокар-диография, позволяющая с высокой точностью определить локализацию опухоли, функциональное состояние клапанного аппарата и миокарда. Патогномоничным признаком опухолей сердца является «облако» дополнительных сигналов, обнаруживаемое при эхокардиографии, что дает возможным их распознание в 97% наблюдений, в том числе в амбулаторной практике (фото 1).
При затруднении в дифференциации диагноза необходимо провести чрезпищеводную эхокардиографию или магнитнорезонансную томографию, обладающие высокой разрешающей способностью в диагностике опухолей сердца и позволяющие распознать образование, дать до-
Фото 1.
Миксома правого предсердия:
а) систола
б) диастола
ВУИЕТШ ОР БУРОЕРУ Ш КАЗДКНБТЛМ № 2-2017
47
полнительную информацию о ее локализации, размерах и месте фиксации [2].
Результаты исследований
Хирургическому лечению подверглось 95 пациентов. Трое больных умерло в стационаре на этапе обследования и подготовки к операции, в период освоения этих операций в нашем центре. Двое, как показало патолого-анатоми-ческое вскрытие, - вследствие обтурации опухолью левого атриовентрикулярного отверстия, и одна пациентка - в результате развившейся
Фото 2.
Овоидная миксома с гладкой блестящей поверхностью, покрытая капсулой эластичной консистенции.
Фото 3.
Гроздевидная миксома желеобразной консистенции.
Фото 4.
Сочетание плотного ово-идного и гроздевидного образований, соединенных между собой.
острой сердечно-легочной недостаточности. Один больной выписался, отказавшись от предложенного оперативного лечения. Постановка диагноза - опухоль сердца - служит основанием к оперативному удалению новообразования по срочным показаниям. Операции выполнялись по общепринятым правилам онкологии, то есть производилась максимальная резекция близлежащих тканей с последующим ушиванием или пластикой образовавшегося дефекта. В случае, когда радикальное иссечение ткани сердца невозможно из-за сложности строения анатомических структур, осуществлялась электрокоагуляция, максимальная резекция места фиксации опухоли [3].
Морфологическому и гистологическому исследованию было подвергнуто 98 удаленных во время операции и обнаруженных на вскрытии опухолей. Из них в 96 случаях были доброкачественные опухоли: 94 - миксомы; 1 лейомиома и у 1 больного - мезинхимома. У двух пациентов выявлены злокачественные новообразования: в 1 наблюдении - рабдомиосаркома и в 1 случае - лейомиосаркома. Летальный исход наступил у 6 из 95 оперированных пациентов (6,3%), что связано с тяжелым исходным состоянием больных.
Их размеры колебались от 3х3х4 до 10х11х15 см, а их вес от 25 до 120 грамм.
Макроскопически миксомы встречались в трех формах: - овоидная (19 случаев) с гладкой блестящей поверхностью, покрытые капсулой эластичной консистенции (фото 2); - гроздъевид-ная (70 наблюдений), желеобразной консистенции (фото 3) и - 5 случаях смешанной формы, сочетание плотного овоидного образования и гроздъевидного соединенных между собой (фото 4). Все три формы имели короткую ножку, и цвет их варьировал от темно-красного до желтого и серого, в зависимости от величины кровоизлияний. На разрезе было выявлено большое количество участков свежих и старых кровоизлияний и фибрин разной степени организации, окраска которых не отличалась от поверхности опухолей, а также многочисленные некрозы.
Обнаруженные в препаратах миксомные клетки были немногочисленны, имели звездчатую или веретенообразную форму, располагаясь небольшими группами в мелкозернистом и эози-нофильном матриксе. Митозы отсутствовали.
В ножках миксом были обнаружены сосуды типа артериол с резко утолщенной гипертрофированной средней оболочкой. В глубине тканей были выявлены многочисленные сосуды капиллярного типа, окруженные миксомными клетками. В некоторых случаях скопления клеток напоминали сосудистые почки. Встречались
обширные очаговые кровоизлияния различной давности. Кроме миксомных клеток были обнаружены единичные макрофаги, нагруженные гемосидерином, плазматические клетки. Встречались щелевидные полости, выстланные как и поверхность миксом, - эндотелеподобными клетками.
Ультраструктура миксомных клеток во многом напоминала эндотелиальные клетки поверхностных слоев эндокарда. Это предполагает, что клетки опухоли развиваются из эндотелия эндокарда с последующей миксоматозной дегенерацией. Преимущественная локализация миксом в области овального окна межпредсердной перегородки объясняется физиологической склонностью этой зоны к тканевой пролиферации, сохраняющейся даже у взрослых.
Список литературы
1. Абдуева Ф.М., Гарбар М.О., Усань Н.Ю., Шептун А.Н., Бояршин С.В. Миксома сердца: обзор литературы и клинические случаи//Украинский кардиологический журнал. 2013. № 1. С. 118-125.
2. Делягин В.М., Тихомирова Е.А., Демидова Ю.В., Горбылев П.М. Опухоли сердца у детей//8опоАсе Ultrasound. 2012. № 24.
3. Ревишвили А.Ш., Сергуладзе С.Ю., Шмуль А.В. и соавт. Одномоментное хирургическое удаление миксомы левого предсердия и устранение пароксиз-мальной формы фибрилляции предсердий//Анналы аритмологии. 2013. Т. 10. № 1. С. 10-14.
4. Ушаков А.В., Захарьян Е.А., Ризк Г.Е. Миксомы сердца: современный взгляд на проблему//Украинский кардиологический журнал. 2013. № 2. С. 124-131.
Заключение
Среди первичных опухолей сердца миксо-мы, наиболее часто встречающаяся патология (95,9%), локализующаяся преимущественно в левом предсердии (86%), реже в правом предсердии (12%), где в большинстве случаев прикрепляется фиброзной ножкой к межпредсерд-ной перегородке в области овальной ямки (90%). Диагноз миксомы сердца является показанием к неотложной операции, во избежание окклюзии атроивентрикулярного отверстия и фрагментации опухоли с развитием острой артериальной непроходимости. Непосредственные результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей сердца сопровождается низкой госпитальной летальностью (6,3%) и хорошими результатами (93,7%) [4].
References
1. F.M. Abduyeva, M.O. Garbar, N.Yu. Ussan, A.N. Shep-tun, S.V. Boyarshin. Cardiac myxoma: Review of the literature and clinical cases//Ukrainian cardiological magazine. 2013. № 1. P. 118-125.
2. V.M. Delyaguin, Ye.A. Tichomirova, Yu.V. Demidova, P.M. Gorbylev. Cardiac tumors in children//SonoAce Ultrasound. 2012. № 24.
3. A.Sh. Revishvili, S.Yu. Serguladze, A.V. Shmul and coauthors. Simultaneous surgical removal of the myxoma of the left atrium and removal of the paroxysmal form of atrial fibrillation. Annals of arrhythmology. 2013. T. 10. № 1. P. 10-14.
4. A.V. Ushakov, Ye.A. Zakharyan, G.Ye. Rizq. Cardiac myxomas: The modern view to the problem//Ukrainain cardiological magazine. 2013. № 2. P. 124-131.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 2-2017
49
