CC BY
24
III. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
СЛУЧАЙ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ
УДК 616.12 - 089.
СОЧЕТАННОЙ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТКИ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ МИТРАЛЬНОГО И ТРИКУСПИДАЛЬНОГО КЛАПАНОВ II-III СТЕПЕНИ И ИБС
Ни А.В., Еспенбетов Е.Б., Тулеутаев Р.М., Достарбаев Б.Ж.
Национальный научный центрхирургии им. А.Н. Сызганова, г.Алматы, Казахстан Отделение кардиореанимации
Аннотация
Описан случай успешного лечения сочетанной операции у пациентки пожилого возраста с недостаточностью митрального и трикуспидального клапанов II-III степени и ИБС.
Журектщ II-III дэрежесшдеп жэне журек ишемиялык ауруыньщ (ЖИА) митралды жэне трикуспидалды какпакшаларыньщ желспеушштмен егде жасындагы пациенттерш аралас операциялар аркылы cerri емдеу окигасы
ОБ АВТОРЕ
Ни Александр Владимирович - врач кардиоанестезиолог отделения кардиореанимации ННЦХим. А.Н. Сызганова,
e-mail: [email protected].
Ключевые слова
пожилой возраст, недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, ишемическая болезнь сердца, сочетанные операции.
Ни А.В., Еспенбетов Е.Б., Тулеутаев Р.М., Достарбаев Б.Ж.
А.Н. Cbi3faHOB атында?ы Улттык^ылымихирургия орталь™, Алматы к,., К,азак,стан Кардиореанимация белшшеа
Ацдатпа
Журектщ 11-111 дэрежесшдеп жэне ж/рек ишемиялык; ауруыныц (ЖИА) митралды жэне трикуспалды цацпащаларыныц жет1спеушш1пмен егде жасындагы пациенттерш аралас операциялар аркылы сэтл емдеу окигасы сипатталады.
АВТОРТУРАЛЫ
Ни Александр Владимирович - А.Н. Сызганов атын. Кардиореанимация бел1мшес1н1ц кардиоанестезиолоп, e-mail: [email protected].
Туйш сездер
егде жасындагы пациенттер, митралды какпакшаларыныц жетюпеушшп, трикуспалды какпакшаларыныц жетюпеушшп, журектщ ишемиялык ауруы, аралас операциялар.
Case of successful treatment of combined operations in patient of elderly age with mitral and tricuspid valves insufficiency of II-III degree and CHD
Ni A.V., Yespenbetov E.B., Tuleutayev R.M., Dostarbaev B.Zh.
National Scientific Center of Surgery named after AN Syzganov, Almaty, Kazakhstan Cardiac intensive care department
ABOUT THE AUTHOR
Aleksandr V. Ni - cardioanesthesi-ologist of the Cardiac intensive care department of the NSCS n/a A.N. Syzganov,
e-mail: [email protected].
Keywords
elder age, mitral valve insufficiency, tricuspid valve
A case of successful treatment of combined operations in patient of elderly age with mitral and tricuspid valves inefficiency, coronary heart insufficiency of II-III degree and CHD was described. disease, combined operations.
Abstract
Приводим описание случая успешного лечения сочетанной операции у пациентки пожилого возраста с недостаточностью митрального и три-куспидального клапанов 11-111 степени и ИБС.
Больная Тагирова А. И. 82 лет поступила в Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова 10.11.2015 года с жалобами на одышку, возникающую и усиливающуюся при незначительной нагрузке, нехватку воздуха, общую выраженную слабость, быструю утомляемость.
Из анамнеза страдает ИБС в течение нескольких лет. В 2005 году перенесла инфаркт миокарда. Одышка и сжимающая боль за грудиной беспокоит в течении 3-х лет. Связывает со стрессом. Нарушение ритма сердца в течение 2-х лет. Лечилась стационарно в г.Капчагай без явного улучшения. АД повышается до 170/100 mmHg. Последние месяцы участились вышеизложенные жалобы. Консультирована кардиохирургами ННЦХ им. А.Н. Сызганова, выявлен комбинированный митрально-трику-спвдальный порок. Недостаточность митрального клапана II-III ст., недостаточность трикуспидального клапана II-III ст. ИБС. Стенокардия напряжения ФК 3. ПИМ (2005г). Фибриляция предсердий, тахиси-столическая форма. ХСН 2А, ФКЗ. Легочная гипер-тензия, рекомендовано оперативное лечение.
Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венери-ческие заболевания отрицает. Аллергии к лекарствам не отмечает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузий не было. Аппендэктомия в 1965 году. Тиреоидэктомия в 1990г. Пупочная грыжа-операция 2012. Беременность -3, роды -2. Выкидыш-1 (1995).
Общее состояние тяжелое. Нормостениче-ского телосложения. Сознание ясное, адекватна. Кожные покровы обычной окраски, сухие. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС -76 в минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезнен, печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Стул - оформлен, регулярный. Мочеиспускание безболезненное.
Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования
Группа крови от 10.11.2015г.:0 (I) первая, Щ+^оложительный.
ЭхоКГ от 26.10.2015г.: Пролапс МК 2-3 ст. с недостаточностью МК. Недостаточность ТК., Артериальная гипертензия. Гипертрофия миокарда МЖП (1,7 см). Сократимость МК ЛЖ удовлетворительная. ФВ (64%). Диастолическая функция по 1 типу. ЛП 3,3, КДО - 102мл, КСО - 40 мл, УО - 62 мл, КСР - 3.1. ТМЖП - 1,7см, ТЗСЛЖ -0,8 см.
ЭФГДС от 03.11.2015г.: Хронический поверхностный очагово-атрофический гастрит.
ЭКГ от 10.11.2015г.: Отклонение ЭОС влево. Мерцательная аритмия, тахисистолическая фор-
ма с ЧСС -113 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка.
Биохимический анализ крови от 10.11.2015г.: общий белок - 62,0 г/л., мочевина - 8.8 ммоль/л, креатинин - 0,06 ммоль/л, глюкоза -5,4 ммоль/л., общий кальций - 2,4 ммоль/л, калий -4,1 ммоль/л., натрий -141 ммоль/л., АлаТ -21,0 мккат/л; АсаТ - 18,0 мккат/л; общий билирубин - 36,0 мкмоль/л, прямой билирубин - 12,3 мкмоль/л; холестерин - 3,0 ммоль/л., амилаза общая - 39,0 U/L, СРБ - 17,1 мг/л.
Коагулограмма от 10.11.2015г.: АЧТВ - 34 сек., ПТИ - 74%., MHO - 1,35., Фибриноген А 4,1 г/л.
OAK от 11.11.2015г.: эритроциты - 5,74 х 10 12/л., лейкоциты - 7,9 хЮ 9/л., тромбоциты 310 тыс., гемоглобин - 141г/л., палочкоядерные -1%, сегментоядерные - 77%., моноциты - 11%., лимфоциты - 9%., СОЭ - 23 мм/ч.
ОАМ от 11.11.2015г.: колич - 30,0 мл, прозрачная, уд. Вес 1030, реакция - кислая. Глюкоза отр, белок отр., лейкоциты 2-4 в п/з., плос. эпит- 7-8 в п/з.
Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 11.11.2015 г.: По легочным полям умеренный склероз. Корни расширены, уплотнены, тенисты. Сердце расширено в поперечнике, умерено выбухает вторая дуга. КТИ - 61%. Верхушка закруглена, приподнята под диафрагмой. Аорта склерозирована. Умеренные пневмоперикарди-альные спайки. Заключение: недостаточность МК. Атеросклероз.
Селективная полипозиционная коронаро-графия от 12.11.2015г.: Правый тип коронарного кровообращения. Ствол ЛКА - стеноз устья до 50%, стеноз дистальной трети до 30%. ПМЖВ -стеноз проксимальной трети до 90%. OA - стеноз от устья до 70%, далее с неровными контурами, проходима. ПКА - диффузно поражена; стеноз проксимальной трети до 60% переходящий в субокклюзию, стеноз дистальной трети до 60%, субокклюзия устья ЗМЖВ.
Ангиография сосудов шеи: ОСА, НСА, ВСА с обеих сторон с неровными контурами, проходимы. При ангиографии из подключичной артерии - маммарная артерия проходима.
На основании вышеперечисленного выставляется клинический диагноз: Ревматическая болезнь сердца. Стеноз и недостаточность митрального клапана III степени. Недостаточность трикуспидального клапана II ст. ИБС. Стенокардия напряжения ФК III. Перенесенный инфаркт миокарда 2005г. СН III ФК (NYHA). Легочная гипертензия. Нарушение ритма сердца по типу фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. Артериальная гипертония II степени. Риск 3.
24.11.2015г. пациентка была прооперирована. Выполнено протезирование митрального клапана. Пластика трикуспидального клапана и реваскуляризация миокарда, наложено три ау-
74
ВЕСТНИК ХИРУРГИИ КАЗАХСТАНА № 4-2015
товенозных шунта. Время искусственного кровообращения составило 294 минуты. Окклюзия аорты 171 минуту. Восстановление ритма было самостоятельным. Интраоперационно были особенности: при входе в индукцию из-за многососудистого поражения коронарного русла, нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка развилась гипотензия до 50/30мм.рт.ст., что потребовало экстренного подключения норадреналина в дозе 300 нг/кг/ мин вплоть до входа в ИК. АД поддерживалось в пределах 120/80 мм.рт.ст. Также имелось выраженное нарушение ритма по типу фибриля-ций предсердий, было купировано изоптином. Во время ИК среднее АД 60-70 мм.рт.ст. После основного этапа операции имелась выраженная сердечная недостаточность, что потребовало подключения адреналина в дозе 100нг/кг/ мин и норадреналина в дозе 400 нг/кг/мин. АД 80/40 мм.рт.ст. удалость отойти от аппарата искусственного кровообращения, перевести пациентку в кардиореанимацию. Кровопотеря - 500мл. По анализам НЬ составил 73 г/л. Была проведена гемотрансфузия 500 мл Эр.взвеси. В моче отмечался гемолиз. Был взяттропонин - 2648 рд/т1. ЭКГ: Ишемия миокарда. Пациентка находилась на искусственной вентиляции легких 3 суток из-за выраженной сердечно-дыхательной недостаточности. На вторые сутки в связи с сердечной недостаточностью был подключен современный инотропный препарат 4 группы левосимендан в дозе 100 нг/кг/мин., после подключения левоси-мендана удалось значительно снизить адреналин до 50 нг/кг/мин, норадреналин до 100 нг/кг/ мин. И на 3 сутки полностью отойти от кардиото-нической поддержки. На 3 сутки пациентка была
Литература
1. Медведев А.П. Наш опыт хирургического лечения больных с клапанной патологией сердца и ИБС/ А. П. Медведев, В. А. Чигинев, П.Н. Кордатов [и др.]//Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - 2009. - Т. 10, № 9.-С.25.
2. Данилов А.А. Митральные пороки в пожилом и старческом возрасте, - Кишинев 1987. - 247с.
3. Камбаров С.Ю. Сочетанные операции протезирования митрального клапана и АКШ. Диссер. док. мед. Наук. Москва 2003
4. Скопин И.И., Мироненко В.А., Алиев Ш.М. Хирургия сочетанных поражений митрального клапана и коронарных артерий 2005.
5. AkinsC.W., Daggett W.M., Vlahakes G.J., etal. Cardiac operations in patients in patients 80 years old and older.// Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 64. - P. 606 - 615.
6. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Buckley M.J., et al. Mitral valve reconstruction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation Ann Thorac Surg. 1994. Vol. 3 - P.668 - 675.
7. Benjamin H., Trichon MD; Donald D. Glower Survival After Coronary Revascularization, With and Without Mitral Valve Surgery, in patients With Ischemic Mitral Regurgitation // Circulation. 2003. Vol. II. -P .103.
8. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 1996 Jan. - Vol.9 - №1. -P 13-21.
переведена на самостоятельное дыхание. Гемодинамика по монитору АД в пределах 100/70 мм.рт.ст. На 5 сутки пациентка была переведена в кардиохирургическое отделение в стабильном состоянии. Анализы при переводе: Общий белок
- 55,1 г/л., мочевина - 11,9 ммоль/л, креатинин
- 0,07 ммоль/л., глюкоза - 5,2 ммоль/л., кальций общий - 2,2., калий - 4,1 ммоль/л., натрий
- 139 ммоль/л., АлаТ - 20,2 ед/л., АсаТ - 23,6 ед/л., билирубин общий - 19,6 мкмоль/л., билирубин прямой - 7,8 мкмоль/л.
Из стационара пациентка выписана с улучшением 08.12.2015г.
Данный случай подтверждает о высокой эффективности сочетанных операций у подавляющего большинства пациентов старших возрастных групп. Положительная динамика клинического случая пожилого пациента с комбинированным митрально - трикуспидальным пороком и ИБС свидетельствует о том, что одномоментная хирургическая коррекция в объеме протезирование митрального клапана и пластика трикуспидального клапана и коронарного шунтирования эффективна и может быть рекомендована в лечении данной возрастной категории пациентов. Мы рекомендуем пожилым пациентам, при сочетанных операциях на сердце для недопущения гипотензии всегда индукцию начинать с использованием норадреналина в периферическую вену, так как центральный доступ будет установлен позже, иметь два венозных доступа в периферические вены до введения в анестезию, один для введения лекарственных препаратов, другой для инфузии. А также при развитии выраженной сердечной недостаточности всегда иметь в арсенале современный инотропный препарат левосимендан.
References
1. Medvedev A.P. Our experience of surgical treatment of patients with valvular heart disease and coronary heart disease /A.P. Medvedev, V.A. Chiginev, P.N. Kor-datov [et al.] // Bulletin of NCSS n/a A.N. Bakulev. -2009. -V. 10, № 9. - P.25.
2. Danilov A.A. Mitrale in middle and old age - Chisinau, 1987. - 247p.
3. Kambarov S.Yu. Co-operation mitral valve replacement and bypass surgery. Dissertations. Doc. med. Moscow 2003
4. Skopin I.I., Mironenko V.A., Aliev Sh.M. Surgery of combined lesions of the mitral valve and coronary arteries in 2005.
5. Akins C.W., Daggett W.M., Vlahakes G.J., et al. Cardiac operations in patients in patients 80 years old and older.//Ann. Thorac. Surg. 1997. Vol. 64. - P. 606 - 615.
6. Akins C.W., Hilgenberg A.D., Buckley M.J., et al. Mitral valve reconstruction versus replacement for degenerative or ischemic mitral regurgitation Ann Thorac Surg. 1994. Vol. 3 - P.668 - 675.
7. Benjamin H., Trichon MD; Donald D. Glower Survival After Coronary Revascularization, With and Without Mitral Valve Surgery, in patients With Ischemic Mitral Regurgitation // Circulation. 2003. Vol. II. -P .103.
8. Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology 1996 Jan. - Vol.9 - №1. -P 13-21.
