CC BY
40
I
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА МЕДИАСТИНАЛЬНОЙ ЛИМФДИССЕКЦИИ И ИНДУКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ
Е.В. Левченко, Г.В. Белан, Н.В. Левченко
CARDIAC RHYTHM VIOLATIONS AFTER PNEUMOECTOMY IN THE SURGICAL TREATMENT OF NON-FINE-CELL LUNG CANCER SUBJECT TO MEDIASTINAL LYMPHDISSECTION AND INDUCTIVE CHEMOTHERAPY
Levchenko E.V., Belan G.V.,
Levchenko N.V.
Among 305 patients, who suffered from non-fine-cell lung cancer and underwent pneumoec-tomy, 17,4% patients were to be revealed cardiac rhythm violations during the postoperative period. No lethal outcomes in the consequence of postoperative arrhythmia have been registered.
Из 305 пациентов, которым выполнена пневмонэктомия по поводу немелкоклеточ-ного рака легкого нарушения сердечного ритма в послеоперационном периоде выявлены у 17,4% больных. Летальных исходов вследствие развившихся послеоперационных аритмий отмечено не было.
УДК 616.24-006.6+616.329-006.6]-06:616.134]-089
Общепризнанно, что операции по поводу рака легкого сопряжены с высочайшим риском развития как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений. Существенное влияние на развитие осложнений оказывает объем оперативного вмешательства (1, 2, 3). Нарушения сердечного ритма - частые осложнения после торакальных оперативных вмешательств. Аритмии имеют чаще предсердное происхождение, реже - желудочковое. Отмечено, что аритмии осложняют течение различных торакальных операций, иногда даже без легочной резекции. Пациенты, перенесшие пнев-монэктомию (ПЭ), имеют наивысший риск развития этого осложнения (4, 5). Однако в литературе недостаточно освящено влияние объема лимфдиссекции и индукционной химиотерапии на частоту развития аритмий после пневмонэктомии.
Материал и методы
Проведено ретроспективное контролируемое исследование «случай-контроль» результатов хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ), оперированных в торакальном отделении Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера в период с января 1995 по октябрь 2004 года. Патогистологический тип соответствовал немелкоклеточному раку легкого (аденокар-циноме, плоскоклеточному, железистопло-скоклеточному и крупноклеточному). В исследование включены пациенты, которым
Левченко Е.В., Белан Г.В., Левченко Н.В.
«Нарушения сердечного ритма после пневмонэктомии...»
выполнена ПЭ, исключены пациенты с легочной резекцией в объеме сегментэктомии, лоб- или билобэктомии.
С января 1995 года по октябрь 2004 года 305 пациентам с НМКРЛ выполнена ПЭ. Из них женщины составили 7,2% (22), мужчины - 92,8% (283). Возраст пациентов составлял от 19 до 73 лет со средним значением 56,3±7,4 лет. В двух случаях пневмо-нэктомии выполнены по поводу синхронного течения двух опухолей одного легкого (центральной и периферической) различной гистологической верификации. Центральная форма опухоли определялась у 252 (82,6%) больных, периферическая - в 55 (18,03%). Первичная опухоль выявлена в левом легком у 146 (47,9%) пациентов и в правом - у 159 (52,1%). Патогистологический тип у 238 (77,5%) больных соответствовал плоскоклеточному, у 44 (14,3%) - аденокарциноме, у 19 (6,2%) - железистоплоскоклеточному и у 5 (1,6%) - крупноклеточному раку.
Распространенность первичной опухоли и регионарное метастазирование (Т- и N-фактор) определялись по международной системе классификации рака легкого 1997 года (9) на основании рентгенографии, КТ грудной клетки, бронхоскопии, ультрасоно-графии органов брюшной полости и забрю-шинного пространства. В послеоперационном периоде проводилось рестадирование. ПЭ выполнена 6 (2,0%) больным с IA стадией, причем, одному из них с первично-множественным раком верхней и нижней доли левого легкого, 87 (28,5%) больным с 1В, 67 (22,0%) больным с IIB, 80 (26,2%) с IIIA и 65 (21,3%) больным с IIIB стадией заболевания. Распространение первичной опухоли рТ1 выявлено у 6 (2,0%) больных, у 1 одного из них определялись две опухоли рТ1 в верхней и нижней доле левого легкого, у другого - вторая опухоль в одном легком определялась как рТ1 у больного с III А (рТ2р№М0) стадией. Первичная опухоль с распространенностью, определяемой при патогистологическом исследовании препарата как рТ2, выявлена у 181 (59,3%) пациента, рТ3 - у 64 (21,0%), рТ4 - у 53 (17,4%). рШ выявлено у 135 (44,3%), рШ - у 73 (23,9%), рШ - у 83 (27,2%) и рЮ у 14
(4,6%) оперированных пациентов. Стандартным хирургическим доступом являлась боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Техника резекции первичного рака легкого состояла в классической ПЭ. До 1998 года выполнялись типичные пневмонэктомии с выборочной медиастинальной лимфдиссекцией - 83 (27,2%). С 1998 года стандартной являлась систематическая ме-диастинальная лимфдиссекция - 222 (72,8%). У 40 (13,1%) больных пневмонэк-томия сочеталась с применением бронхо-пластической техники. 121 (39,7%) пациентам, при вовлечении в опухолевый процесс смежных органов - перикарда (59), бифуркация трахеи (40), грудной стенки (13), левого предсердия (12), мышечного слоя пищевода (12), адвентиции аорты (10) и верхней полой вены (6) - производились комбинированные резекции.
37 (12,1%) больным до операции проведено 2/3 курса неоадъювантной химиотерапии в режиме цисплатин (80 мг/м2 в первый день) + этопозид (120 мг/м2 в 1,3,5 дни). Интервал между курсами составлял 3 недели. Через 21-25 дней после последнего курса химиотерапии, выполняли оперативное вмешательство.
Проведен ретроспективный анализ частоты развития послеоперационных аритмий в зависимости от возраста больного, стороны выполнения ПЭ, распространенности опухолевого процесса (стадии, первичной опухоли (рТ), уровня регионарного ме-тастазирования (р!Ч)), объема оперативного вмешательства (инраперикардиальная, экстраплевральная и комбинированная ПЭ), объема медиастинальной лимфдиссекции и в зависимости от проведения неоадъювантной химиотерапии.
Статистический анализ проведен при помощи статистического программного обеспечения Вю81ай8йо8 4.03 с использованием критерия СЫ-квадрат. Статистически значимыми считались различия при р < 0.05.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде после ПЭ эпизоды нарушения ритма отмечены у 53 (17,4%) больных. У 18 (5,9%) из них имела
место мерцательная аритмия, у 13 (4,3%) - желудочковая экстрасистолия и у 22 (4,4%) -предсердная экстрасистолия. В течение первых 4-х суток послеоперационного периода аритмии зарегистрированы у 35 (66,0%) больных, в срок от 5 суток и более аритмии выявлены у 18 (34,0%) пациентов (табл. 1).
Антиаритмическое лечение начинали сразу после электрокардиографического подтверждения клинических данных, не ожидая спонтанности в прекращении аритмии. К электрошоковой терапии не прибегали ввиду отсутствия угрожающих жизни
пациентов состояний (отек легких, артериальная гипертония, ишемия мозга). Использовался дигоксин и один из антиаритмических препаратов (прокаинамид, верапамил, кордарон) в стандартных для купирования аритмии дозах и способах введения. Фармакологическая кардиоверсия оказалась эффективной у 94,3%. Из 53 больных с послеоперационным нарушением сердечного ритма у 50 ритм восстановлен в течение 2-х суток (табл. 1). Летальных случаев вследствие нарушения сердечного ритма не наблюдалось.
Таблица 1
Формы нарушения сердечного ритма после пневмонэктомии и сроки регистрации
Сроки ре- Кол-во пациентов Формы нарушения сердечного ритма Восстанов-
гистра-ции Предсердная Желудочковая Мерцательная ление рит-
аритмии (сутки) Абс.число (%) экстрасистолия экстрасистолия аритмия ма (абс.число)
1 3 (5.7) 3 - - 3
2 11 (20.8) 4 4 3 11
3 11 (20.8) 4 2 5 11
4 10 (18.9) 3 2 5 9
5 6 (11.3) 1 3 2 6
6 5 (9.4) 4 - 1 4
7 2 (3.8) - 2 - 2
8 и > 5 (9.4) 3 - 2 4
Всего: 53 (100) 22 13 18 50
При анализе предрасполагающих факторов выявлено, что наивысший риск в развитии послеоперационных аритмий выявлен у пациентов после ПЭ в возрасте 60 лет и старше - 36,1% против 13,6% у пациентов до 60 лет (х2=9.527, ¿£=1, р=0.002) (табл.2). Отмечено также, что левосторонние пнев-монэктомии несколько чаще сопровождались развитием аритмии (23,7%) в сравнении с правосторонними (18,7%) (2=0.415, ¿£=1, р=0.519) (табл.2).
При анализе частоты развития послеоперационных аритмий не выявлено также статистически значимых различий ни в зависимости от стадии заболевания (%2=1.963, df=2, р=0.375), ни от распространенности первичной опухоли (%2=0.626, df=2, р=1.000), ни от уровня регионарного мета-стазирования (%2=4.223, df=2, р=0.320).
Несколько выше оказалась частота развития анализируемого осложнения при выполнении экстраплевральных - 35,3% против 20,0% (х2=0.740, ¿£=1, р=0.390) и ин-траперикардиальных пневмонэктомий -25,5% против 20,0% (х2=0.228, ¿£=1, р=0.633).
После выполнения комбинированных резекций частота послеоперационных аритмий составила 21,6% против 20,6% среди пациентов без резекции смежных органов (х2=0.000, ¿£=1, р=0.999) (табл. 2).
После увеличения объема медиасти-нальной лимфдиссекции от выборочной до систематической выявлена тенденция к увеличению частоты развития анализируемого осложнения с 18,6% до 22.0%, (х2=0.098, ¿£=1, р=0.754).
ы
и
Левченко Е.В., Белан Г.В., Левченко Н.В.
«Нарушения сердечного ритма после пневмонэктомии...»
Таблица 2
Предрасполагающие факторы и их значимость в развитии послеоперационных нарушений сердечного ритма
№ п/п Критерий Градация критерия Послеоперационный период 2 X р=
без нарушения сердечного ритма (п=252) с послеоперационной аритмией (п=53)
1 Возраст (%) < 60 169 23 9.527 0.002
60 и > 83 30
2 Сторона выполнения ПЭ Справа 134 25 0.415 0.519
Слева 118 28
3 Стадия (ТОМ, 1997) I 73 20 1.963 0.375
II 55 12
III 124 21
4 Первичная опухоль (рТ) рТ1 5 2 0.626 1.000
рТ2 150 31
рТ3 53 11
рТ4 44 9
5 М1б в регионарные лимфоузлы (рК) рШ 107 28 4.223 0.320
рМ 61 12
рШ 70 13
рШ 14 0
6 Пневмонэктомия экстраплевральная + 17 6 0.740 0.390
- 235 47
7 Пневмонэктомия интраперикардиаль-ная + 47 12 0.228 0.633
- 205 41
8 Пневмонэктомия комбинированная + 97 21 0.000 0.999
- 155 32
9 Систематическая медиастинальная лимфдиссекция + 182 40 0.098 0.754
- 70 13
10 Индукционная химиотерапия + 38 5 0.733 0.392
- 214 48
Также определялось отсутствие статистической достоверности (%2=0.733, ¿£=1, р=0.392) в изменении частоты развития послеоперационных аритмий и после индукционной химиотерапии (13,2% против 22,4%).
Обсуждение
Нарушения сердечного ритма после выполнения ПЭ осложняют ранний послеоперационный период в 14,2 - 40 % случаев (4, 6, 7, 11, 16, 19). В нашем исследовании послеоперационные аритмии осложнили ранний послеоперационный период у 17,4% пациентов.
Несмотря на множество предположений, прямая причина и патофизиология постпневмонических аритмий остается не определенной. Попытки объяснить аритмии только уменьшением объема сосудистого русла не подтверждается клиническими наблюдениями, так как аритмии осложняют послеоперационный период эксплоративной торакотомии или резекции средостенных опухолей. Вероятно, аритмию провоцирует синергическое действие нескольких причин: гипоксия, уменьшение легочного сосудистого русла, раздражение блуждающего нерва, местное воспаление левого предсердия и/или растяжение стенки предсердия, неста-
бильность электролитного баланса, изменение рН крови и влияние общей анестезии. Достоверными из перечисленных факторов, признаны возраст и объем легочной резекции (5, 7). При анализе собственных результатов наивысший риск в развитии послеоперационных аритмий определен у пациентов в возрасте 60 лет и старше - 36,1% против 13,6% у пациентов до 60 лет (%2=9.527, df=1, р=0.002). Отмечено также, что левосторонние пневмонэктомии несколько чаще сопровождались развитием аритмии (23,7%) в сравнении с правосторонними (18,7%) (Х2=0.415, df=1, р=0.519).
Отношения между специальными типами ПЭ (экстраплевральная, внутрипери-кардиальная) и развитием послеоперационных аритмий считаются спорными (5). Нами получено некоторое увеличение частоты развития послеоперационных аритмий после выполнения экстраплевральных - 35,3% против 20,0% (х2=0.740, df=1, р=0.390) и ин-траперикардиальных пневмонэктомий -25,5% против 20,0% (х2=0.228, df=1, р=0.633). Однако отсутствие статистической достоверности различий в сравнении с ин-траплевральными и экстраперикардиальны-ми ПЭ не могут свидетельствовать о прямой закономерности.
Выбор объема лимфдиссекции в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого - все еще вопрос противоречий торакальных онкологов (10, 12). Одни авторы предлагают, чтобы у большинства пациентов с резектабельным раком легкого выполнялись выборочные лимфдиссекции (13, 14). Другие исследователи предлагают систематическую медиастинальную лимфдис-секцию как стандартный метод лечения ре-зектабельного рака легкого (1, 21, 23, 24). Противники СМЛД справедливо утверждают, что увеличение объема оперативного вмешательства за счет систематической ме-диастинальной лимфдиссекции неизбежно приводит к увеличению частоты как интра-, так и послеоперационных осложнений.
Наше исследование показало, что увеличение объема медиастинальной лимфдис-секции от выборочной до систематической сопровождается статистически недостовер-
ным (х2=0.098, df=1, р=0.754) и незначительным увеличением частоты развития послеоперационных аритмий с 18,6% до 22,0%.
Учитывая неудовлетворительные
результаты хирургического и комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ) c послеоперационной лучевой (8,15) и адъювантной химиотерапией (17, 22), была предложена неоадъювантная терапия как разумная терапевтическая стратегия при резектабельных формах НМКРЛ. Однако, по мнению некоторых исследователей, число послеоперационных осложнений после неоадъювантной химиотерапии возрастает и их структура меняется в сторону учащения гнойных осложнений в виде бронхиального свища и эмпиемы плевры (2, 20). В опубликованных работах недостаточно освящено влияние неоадъювантной химиотерапии на частоту развития послеоперационных аритмий. В нашем исследовании применение
индукционной химиотерапии в режиме ЕР до выполнения пневмонэктомии у 43 пациентов не изменило частоту развития аритмий в послеоперационном периоде - 13,2% против 22,4% без химиотерапии (х2=0.733, df=1, р=0.392).
Нарушения сердечного ритма сопряжены с риском развития гемодинамической нестабильности и требуют обязательного купирования (5). В нашей клинике в результате медикаментозной кардиоверсии ритм восстановлен у 94,3% пациентов.
Профилактика послеоперационных аритмий была оценена в нескольких клинических исследованиях. Применение дигок-сина в качестве профилактики послеоперационных аритмий исследовалась различными авторами (4, 6, 16, 18, 19). Одни считают дигоксин эффективным препаратом, способным уменьшить частоту послеоперационных аритмий (19), другие не выявили преимуществ в профилактическом применении этого препарата (4, 6, 16).
Таким образом, нарушения сердечного ритма после выполнения ПЭ по поводу НМКРЛ осложнили течение послеоперационного периода у 17,4% больных. У 18
ы
Ш Левченко Е.В., Белан Г.В., Левченко Н.В. _
«Нарушения сердечного ритма после пневмонэктомии...»
(5,9%) из них имела место мерцательная аритмия, у 13 (4,3%) - желудочковая экстра-систолия и у 22 (4,4%) - предсердная экст-расистолия. В течение первых 4-х суток послеоперационного периода аритмии зарегистрированы у 35 (66,0%) больных, в срок от 5 суток и более аритмии выявлены у 18 (34,0%) пациентов. Наивысший риск в развитии послеоперационных аритмий выявлен у пациентов после ПЭ в возрасте 60 лет и старше - 36,1% против 13,6% у пациентов до 60 лет (х2=9.527, ¿£=1, р=0.002). Отмечено некоторое увеличение частоты развития послеоперационных аритмий после выполнения экстраплевральных - 35,3% против 20,0% (х2=0.740, ¿£=1, р=0.390) и интрапери-кардиальных пневмонэктомий - 25,5% против 20,0% (х2=0.228, ¿£=1, р=0.633). Также выявлена тенденция (х2=0.415, ¿£=1, р=0.519) к увеличению частоты развития анализируемого осложнения после левосторонних пневмонэктомии (23,7%) в сравнении с правосторонними (18,7%). Не выявлено статистической закономерности ни после систематической лимфдиссекции (18,6%) в сравнении с выборочной (22.0%) (х2=0.098, ¿£=1, р=0.754), ни после неоадъювантной химиотерапии - 13,2% против 22,4% без химиотерапии (х2=0.733, ¿£=1, р=0.392). Фармакологическая кардиоверсия оказалась эффективной у 94,3%. Летальных исходов вследствие развившихся послеоперационных аритмий отмечено не было.
Выводы
1. Нарушения сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде после выполнения пневмонэктомии по поводу не-мелкоклеточного рака легкого являются частым послеоперационным осложнением (17,4%).
2. Наивысший риск в развитии послеоперационных аритмий выявлен у пациентов в возрасте свыше 60 лет (р=0,002).
3. Своевременная диагностика и эффективная терапия позволяют исключить летальные исходы и купировать развившееся осложнение у 94,3% пациентов.
4. Применение неоадъювантной химиотерапии и систематической медиасти-
нальной лимфдиссекции как разумной терапевтической стратегии в лечении резекта-бельных форм НМКРЛ не сопровождается увеличением частоты развития послеоперационных аритмий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов М.И., Волков С.М., Полоцкий Б.Е., Буйденок Ю.В. Совершенствование хирургического лечения больных немелкоклеточным раком легкого // Рос. онкол. журн. - 2001. - №5. - С. 1417.
2. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. - М., 2000. - С. 240-242.
3. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак легкого. -М, 1994.
4. Amar D, Roistacher N, Burt ME, et al: Effects of diltiazem versus digoxin on dysrhythmias and cardiac function after pneumonectomy // Arm. Thorac. Surg. - 1997. - V.63. -P.1374-1382
5. Asamura H. Early complications. Cardiac complications // Chest. Surg. Clin. N. Am. - 1999. -V.9 (3). - P.527-41.
6. Borgeat A, Petropoulos P, Cavin R, et al: Prevention of arrhythmias after noncardiac thoracic operations: Flecainide versus digoxin//Ann. Thorac. Surg. - 1991. - V.51. - P.964-968.
7. Douchet MP, Barsotti P, Schneeberger M, Bauer C, Massard G, Brechenmacher C, Wihlm J.M. Supraventricular arrhythmia after pneumonectomy. Apropos of 100 cases and review of the literature// Ann Cardiol Angeiol. - 1998. - V.47 (5). - P. 323-7.
8. Granone P, Keller S, Trodella L, Cesario A, Margaritor S, Porziella V, Valente S, Corbo GM, d'Angelillo R.Postoperative radiotherapy in completely resected, early-stage, non-small-cell lung cancer: reflections and future directions// Lancet Oncol. - 2002. - V. 3 (10). - P.589-90.
9. International Union Against Cancer (UICC). TNM classification of malignant tumours, 5th ed. -New York: Wiley-Liss, -1997. -P.93-97.
10. Keller SM. Complete mediastinal lymph node dissection—does it make a difference? // Lung cancer. - 2002. -V.36 (1). - P. 7-8.
11. Krowka MJ, Pairolero PC, Trastek VF, et al: Cardiac dysrhythmia following pneumonectomy // Chest. - 1987. - V.91. -P.490.
12. Margaritora S, Cesario A, Porziella V, Granone P. Mediastinal lymph-node dissection in the surgical treatment of non-small cell lung cancer. Is it still worthwhile? //Lung Cancer. -2002. - V.39. - P. 109-110.
13. Martini N., Flehinger B.J., Zaman M.B. and Beattie E.J. Results of resection of non-oat cell car-
cinoma of the lung with mediastinal lymph node metastases //Ann. Surg. - 1983. - P.386-397.
14. Naruke T., Goya T., Tsuchiya R. and Suemasu K. The importance of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node metastasis.//Ann. Thorac. Surg. - 1988. - V.46. -P. 603-609.
15. Okawara G, Ung YC, Markman BR, Mackay JA, Evans WK; Lung Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-Based Care. Postoperative radiotherapy in stage II or IIIA completely resected non-small cell lung cancer: a systematic review and practice guideline // Lung Cancer. - 2004. - V.44 (1). - P.1-11.
16. Ritchie AJ, Gibbons JRP: Prophylactic digi-talization for thoracotomy: A reassessment // Arm. Thorac. Surg. - 1990. - V.50. - P. 86-88.
17. Scagliotti GV, Fossati R, Torri V, Crino L, Giaccone G, Silvano G, Martelli M, Clerici M, Cognetti F, Tonato M. Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer// J Natl Cancer Inst. - 2003. - V. 1; 95 (19). - P.1453-61.
18. Sekine Y, Kesler KA, Behnia M, Brooks-Brunn J, Sekine E, Brown J.W. COPD may increase the incidence of refractory supraventricular arrhythmias following pulmonary resection for non-small cell lung cancer // Chest. - 2001. - V.120 (6). -P. 1783-90.
19. Shields TW, Ujiki GT: Digitalization for prevention of arrhythmias following pulmonary sur-gery// Surg. Gynecol. Obstet. - 1968. - V.126. -P. 743-746.
20. Sonobe M; Nakagawa M; Ichinose M; Ikegami N; Nagasawa M; Shindo T Analysis of risk factors in bronchopleural fistula after pulmonary resection for primary lung cancer // Eur J Cardiothorac Surg. -2000. - V.18 - P. 519-23.
21. Sorensen J.B. Badsberg J.H. Prognostic factors in resected stages I and II adenocarcinoma of the lung// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1990. -V.99. - P.218-226.
22. Tada H, Tsuchiya R, Ichinose Y, Koike T, Ni-shizawa N, Nagai K, Kato H. A randomized trial comparing adjuvant chemotherapy versus surgery alone for completely resected pN2 non-small cell lung cancer (JC0G9304) // Lung Cancer. - 2004. -V.43 (2). - P.167-73.
23. Thomas PA, Piantadosi S, Mountain CF, The Lung Cancer Study Group. Should subcarinal lymph nodes be routinely examined in patients with non-small cell lung cancer? // J Thorac Cardiovasc Surg. - 1988. - V. 95. - P. 883-887.
24. Wu Y, Huang ZF, Wang SY, Yang XN, Ou W. A randomized trial of systematic nodal dissection in resectable non-small cell lung cancer // Lung Cancer. - 2002. - V.36 (1). - P. 1-6.
Об авторах
Левченко Евгений Владимирович, кандидат медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. Сфера научных интересов - торакальная хирургия, онкология, рак легкого, рак пищевода. Белан Галина Васильевна, клинический фармаколог Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. Сфера научных интересов - кардиология, онкология, рак легкого.
Левченко Наталья Валерьевна, кандидат медицинских наук, заведующая химиотерапевтиче-ским отделением Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера. Сфера научных интересов - химиотерапия, онкология, рак легкого.
