CC BY
47
ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ И ЧАСТНОЙ ХИРУРГИИ
«Вестник хирургии» • 2017
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.24-006.6-089.87:[615.28+615.831]
А. Л. Акопов, И. В. Чистяков, А. А. Русанов, М. А. Уртенова, С. Ю. Дворецкий, Н. В. Казаков, А. В. Герасин, С. Д. Горбунков, А. С. Агишев, А. А. Ильин, А. И. Романихин
УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЁМА РЕЗЕКЦИИ
У БОЛЬНЫХ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ ЛЁГКОГО
ПОСЛЕ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ
ХИМИО- И ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова»
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценка целесообразности комбинированного лечения исходно нерезектабель-ного и неоперабельного немелкоклеточного рака лёгкого (НМКРЛ), включающего предоперационную эндобронхиальную и интраоперационную фотодинамическую терапию (ФДТ). МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. В проспективное исследование включали больных с центральным НМКРЛ, который исходно расценен как нерезектабельный (вовлечение в опухоль трахеи) или неоперабельных больных (функциональная непереносимость пневмонэктомии или билобэктомии). В предоперационном периоде проводили 2-6 курсов противоопухолевой химиотерапии и сеансы эндобронхиальной ФДТ. Во время операции, сразу после удаления препарата и ипсилатеральной лимфодиссекции, выполняли ФДТ краев резекции. РЕЗУЛЬТАТЫ. В исследование включены 38 больных. Резекции лёгких произведены у 30 из них (79 %) — 20 пневмонэк-томий и 10 лобэктомий. Во всех наблюдениях бронх пересекали в зоне, исходно вовлеченной в опухоль. Пятилетняя выживаемость оперированных больных составила 68 °%о. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ФДТ играет важную роль в комбинации с химиотерапией и хирургическим лечением центрального НМКРЛ и позволяет уменьшить объём резекции у части неоперабельных больных или у больных с исходно нерезектабельными опухолями.
Ключевые слова: немелкоклеточный рак лёгкого; нерезектабельный; неоперабельный; фотодинамическая, неоадъювантная терапия
A. L. Akopov, I. V. Chistaykov, A. A. Rusanov, M.A. Urtenova, S. Yu. Dvoretskiy, N. V. Kazakov, A. V. Gerasin, S. D. Gorbunkov, A. S. Agishev, A.A.Il'in, A. I. Romanikhin
Reduction of resection volume in patients with non-small cell lung cancer after neoadjuvant chemo- and photodynamic therapy
I. P. Pavlov First St. Petersburg State Medical University
OBJECTIVE. The research evaluated efficacy of combined treatment of initially nonresectable and inoperable cases of non-small cell lung cancer. The treatment consisted of preoperative endobronchial and intraoperave photodynamic therapies. MATERIAL AND METHODS. The prospective investigation included patients with central non-small cell lung cancer. These cases were initially considered as nonresectable (the trachea was involved in tumor) or inoperable (functional intolerance of pneumoectomy/ bilobectomy). Neoadjuvant chemotherapy (2-6 courses) and endobronchial photodynamic therapy (PDT) were conducted for these patients in preoperative period. PDT of resection edge was carried out during the operation and it was straight away after specimen removal and ipsilateral lymphodissection. RESULTS. The research was made on 38 patients. Lung resections underwent 30 (79 °%) patients. Surgeries included 20 pneumoectomies and 10 lobectomies. Bronchial resection was performed by crossing an initially affected zone. It was noted that 5-year survival consisted of 68 °%. CONCLUSIONS. Photodynamic therapy was important in combination with chemotherapy and surgical treatment of central non-small cell lung cancer. These measures allowed doctors to decrease the resection volume in part of inoperable patients or patients with initially nonresectable tumors. Key words: non-small cell lung cancer, nonresectable, inoperable, photodynamic therapy, neoadjuvant therapy
Введение. Несмотря на разработку новых и развитие уже существующих методов лечения для большинства больных немелкоклеточным раком лёгкого (НМКРЛ) единственной возможностью, позволяющей рассчитывать на излечение,
является радикальная операция. Однако на момент диагностики у трети больных НМКРЛ имеет место нерезектабельный местно-распространённый процесс или существенное снижение функциональных резервов, при которых радикальное
хирургическое лечение не может быть выполнено [9]. Увеличение числа больных, которых можно оперировать радикально,— приоритетная задача торакальной онкологии. Один из путей решения этой проблемы — ранняя диагностика рака лёгкого. Другой путь, для пациентов с уже диагностированным местно-распространённым раком, — проведение лекарственного или другого лечения, направленного на повышение резекта-бельности и операбельности [10, 12].
К сожалению, убедительных сведений о том, что в результате предоперационного лечения, в частности, химиотерапии, нерезектабельная или неоперабельная опухоль может стать резек-табельной или операбельной, до настоящего времени нет [7]. Предложено включить в схему комплексного лечения на предоперационном этапе лучевую терапию, однако такой подход не находит широкого распространения в связи с агрессивностью лечения, невысокой частотой ремиссий, техническими сложностями при выполнении последующей операции, большим числом послеоперационных осложнений.
В медицинской научной литературе авторы нашли три работы, в которых изучалась роль предоперационной фотодинамической терапии (ФДТ) при раке лёгкого. В двух из них, представленных японскими авторами, эндобронхиальная ФДТ проводилась для уменьшения объёма последующей резекции. 19 больным вместо исходно планируемой пневмонэктомии удалось выполнить лобэктомию [8]. После предоперационной эндобронхиальной ФДТ лобэктомии вместо пневмонэктомий выполнены у 18 больных, причем оперированы 4 из 5 пациентов, исходно расцененных как неоперабельные [10]. Ещё в одной работе из США ФДТ включена в схему неоадъювантного лечения наряду с химио- и лучевой терапией у 41 больного НМКРЛ. 23 (56 %) больных, опухоли у которых исходно расценены как нерезектабельные, подвергнуты в последующем хирургическому лечению, а 11 (27 %) больным, которые нуждались в пнев-монэктомии, произведены лобэктомии [11].
Авторы настоящей статьи опубликовали в 2014 г. работу, посвященную анализу результатов лечения больных с местно-распространённым НМКРЛ, получавших и не получавших эндо-бронхиальную ФДТ наряду с химиотерапией в неоадъювантном режиме [5]. Основным результатом исследования был существенно более высокий радикализм хирургических вмешательств в группе больных, получавших неоадъювантную химиотерапию в сочетании с ФДТ.
Цель настоящего исследования — оценка эффективности комбинированного лечения исходно нерезектабельного и неоперабельного НМКРЛ, включающего предоперационную эндобронхиаль-ную и интраоперационную ФДТ, проводимую для уменьшения объёма резекции.
Материал и методы. Исследование проводили проспективно с 2008 по 2015 г. Критерии включения в исследование: наличие центрального НМКРЛ, а также одного из следующих признаков, свидетельствующего о невозможности выполнения радикальной операции по причине нерезектабельности или неоперабельности:
а — поражение главного бронха + функциональная непереносимость пневмонэктомии (ОФВ1 < 1,5 л, БЬСО < 30 %, шахУО2 < 10 мл/ (кг-мин), снижение фракции выброса левого желудочка 35 % и меньше) или
б — вовлечение в опухолевый процесс нижней трети трахеи при раке левого лёгкого, или
в — поражение промежуточного бронха + непереносимость билобэктомии.
Критерии исключения — непереносимость противоопухолевой химиотерапии, эндобронхиальной ФДТ.
Основным критерием неоперабельности, т. е. прогнозируемой невозможности перенести радикальную операцию, было снижение ОФВ1. Однако, учитывая центральный рак лёгкого у всех больных, первичное решение о неопера-бельности принимали после сопоставления показателей спирометрии, бронхоскопии и компьютерной томографии, эхокардиографии. При необходимости проводили комплексное исследование функции внешнего дыхания с оценкой диффузионной способности лёгких (БЬСО) и кардиореспира-торное тестирование с оценкой максимального потребления кислорода (шахУО2).
Для неоадъювантной химиотерапии использовали пла-тиносодержащие схемы: цисплатин 75 мг/м2 + карбоплатин (АиС 6) в 1-й день цикла в сочетании с паклитакселом 175 мг/м2 в 1-й день 21-дневного цикла или этопозидом 100 мг/м2 в 1-, 2-, 3-й дни 21-дневного цикла, или гемцитаби-ном 1250 мг/м2 в 1-, 8-й день 21-дневного цикла. За 24-48 ч перед каждым курсом химиотерапии проводили сеанс эндо-бронхиальной ФДТ. Радахлорин в дозе 1 мг/кг массы тела больного вводили внутривенно за 2,0 ч до предполагаемого сеанса облучения. Само облучение производили лазерным облучением с длиной волны 662 нм («Милон лазер»). Расчётная доза облучения составляла от 50 до 150 Дж/см2. Проводили от 2 до 6 циклов химиотерапии и эндобронхиаль-ной ФДТ с оценкой эффекта каждые 3-6 нед. При наличии ремиссии, позволяющей рассматривать возможность проведения радикального хирургического вмешательства, неоадъювантное лечение прекращали и пациента оперировали. Таким образом, целью неоадъювантного лечения было: 1) выполнить лобэктомию (билобэктомию) вместо пневмон-эктомии; 2) выполнить лобэктомию вместо билобэктомии; 3) выполнить пневмонэктомию вместо пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи.
Во время операции, сразу после удаления препарата и ипсилатеральной лимфодиссекции, проводили сеанс эндобронхиальной ФДТ краев резекции. Особое внимание уделяли облучению культи бронха, так как у всех больных резекцию лёгкого производили путём пересечения бронха в зоне, ранее вовлеченной в опухоль. Бронх пересекали
А. Л. Акопов и др.
«Вестник хирургии» • 2017
острым путём под контролем зрения, и культю зашивали вручную атравматичной иглой с рассасывающейся нитью после облучения (ФДТ) как самой культи, так и других зон возможного распространения опухоли. Специальную пластику культи производили только после правосторонних пневмонэктомий преперикардиальным жиром или лоскутом межреберной мышцы на сосудистой ножке.
Оценены переносимость и результаты неоадъювантного лечения, непосредственные и отдалённые результаты операций.
Все пациенты и добровольцы, участвовавшие в научном и клиническом исследовании, дали на это письменное добровольное информированное согласие, которое хранится у авторов статьи, и исследование выполнено в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в ред. 2013 г.).
Результаты. В исследование включены 38 больных. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
По результатам первичного клинико-инстру-ментального обследования, 19 больных расценены как неоперабельные, опухоли у 19 — как нерезек-табельные. Причинами неоперабельности были:
— у 3 больных — ранее перенесенные лобэк-томии слева (непереносимость пневмонэктомии справа);
— у 7 больных — выраженные эмфизематозные изменения в контралатеральном легком в сочетании со снижением ОФВ1 ниже 50 % от должного (непереносимость пневмонэктомии);
Таблица 1
Характеристика больных, включённых в исследование
Характеристика Показатель (n=38)
Средний возраст, лет 62±5 (от 44 до 72)
Общее состояние (ECOG), 0 : 1 : 2 21 : 13 : 4
Стадия, IIA : IIB : IIIA : IIIB 2 : 2:15 : 19
Вариант НМКРЛ:
плоскоклеточный 31 (82 %)
аденокарцинома 5 (13 %)
крупноклеточный 2 (5 %)
Статус cN
N0 8 (21 %)
N1 9 (23,8 %)
N2 17 (44,7 %)
N3 4 (10,5 %)
Проксимальная граница опухоли:
правый главный бронх 13 (34,2 %)
левый главный бронх 9 (23,7 %)
трахея 13 (34,2 %)
промежуточный бронх 3 (7,9 %)
— у 5 больных — снижение фракции выброса левого желудочка ниже 35 % (непереносимость пневмонэктомии);
— у 4 больных — низкие показатели ОФВ1, DLCO и maxVO2.
В целом средние значения ОФВ1 составили (49 ± 18) % от должного.
У всех больных с нерезектабельными опухолями имело место опухолевое поражение трахеи.
В результате неоадъювантного лечения рентгенологических ремиссий (RECIST 1.1) удалось достичь у 33 (87 %) больных, а эндобронхиаль-ных ремиссий — у 34 (89 %) больных (табл. 2). В оперативном лечении отказано 6 (16 %) больным — трем по причине прогрессирования заболевания, и ещё трем вследствие отсутствия положительной динамики (все трое расценивались как неоперабельные в аспекте пневмонэктомии).
Оперативному вмешательству подвергнуты 32 (84 %) пациента. У двух из них (6 %) операции носили эксплоративный характер, в обоих случаях имело место опухолевое поражение ствола лёгочной артерии. Резекции лёгких произведены у 30 (94 %) больных из 32. Таким образом, резек-табельность составила 79 % от всех больных, включённых в исследование (табл. 3). Длитель-
Таблица 2
Частота клинических и эндобронхиальных ремиссий после неоадъювантного лечения
Ремиссия Клиническая Эндобронхиальная
Полная 5 (13,1%) 11 (28,9 %)
Частичная 28 (73,7 %) 23(60,5 %)
Стабилизация 2 (5,3 %) 2 (5,3 %)
Прогрессирование 3 (7,9 %) 2(5,3 %)
Таблица 3
Объём резекций лёгкого
Операции n=32 (%)
Эксплоративная 2 (6,25)
Пневмонэктомия:
справа 8 (25)
с резекцией бифуркации трахеи 2 (6,25)
слева 10 (6,25)
Нижняя билобэктомия 2 (6,25)
Лобэктомия 2 (6,25)
Лобэктомия:
с резекцией главного бронха 2 (6,25)
с резекцией промежуточного бронха 2 (6,25)
с резекцией лёгочной артерии 2 (6,25)
ность интраоперационной ФДТ составила от 9 до 14 мин (в среднем 11 мин).
Существенных интраоперационных осложнений отмечено не было. Технических особенностей выполнения операций, связанных с проведением неоадъювантной химиотерапии или эндобронхи-альной ФДТ, также не было.
По результатам патоморфологического исследования операции расценены как радикальные у 26 (87 %) больных, как микроскопически нерадикальные — у 4 (13 %, во всех наблюдениях выявлены комплексы опухолевых клеток в крае резекции бронха). Метастазы в лимфатических узлах отсутствовали у 18 (60 %) пациентов, поражение узлов уровня N1 имело место у 10 (33 %) больных, уровня N2 — у 2 (4 %) больных.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде развились в трех наблюдениях (10 %), во всех случаях имели место аритмии. Один пациент после правосторонней пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи погиб на 21-е сутки после операции по причине несостоятельности трахеобронхиального анастомоза и развившегося желудочного кровотечения.
В отдалённом периоде в течение всего периода наблюдения ни у одного пациента не отмечено развитие локального рецидива. Годичная, 3-летняя и 5-летняя выживаемость всех больных, включённых в исследование, составила 89, 71 и 57 %, соответственно; оперированных больных — 95, 88 и 68 % соответственно.
Обсуждение. В последние годы чрезвычайно активно развиваются эндоскопические технологии, в частности эндобронхиальная ФДТ. Преимущества ФДТ — высокая эффективность, низкая травматичность, возможность выполнения у больных, находящихся в тяжёлом состоянии [3, 4, 9]. Особый толчок развитие метода получило благодаря разработке в последние годы новых фотосенсибилизаторов [1, 6].
Авторы располагают большим собственным опытом применения эндобронхиальной ФДТ для паллиативного лечения центрального рака лёгкого [1, 5]. В настоящем исследовании изучены возможности применения ФДТ как этапа комбинированного лечения, целью которого явилось бы радикальное лечение рака лёгкого. Большая часть больных НМКРЛ характеризуются нерезекта-бельной местно-распространённой опухолью или не могут перенести хирургическое вмешательство по функциональным соображениям (т. е. являются неоперабельными) [2, 12]. Теоретически, часть таких больных можно оперировать после соответствующей предоперационной подготовки,
например путём уменьшения необходимого объёма резекции при непереносимости пневмонэктомии. В настоящей работе оценивается возможность расширения контингента оперируемых больных НМКРЛ путём применения химиотерапии и ФДТ на предоперационном и интраоперационном этапе в качестве компонента комбинированного лечения. При этом принципиально важным является достижение радикальности хирургического вмешательства несмотря на уменьшение объёма удаляемой части лёгкого.
Учитывая, что у всех пациентов, перенесших резекции лёгких, пересечение бронха производили в зоне, ранее вовлеченной в опухолевый процесс, представлялось актуальным проводить дополнительную интраоперационную профилактику возможного местного рецидива. Такую профилактику осуществляли путём интраоперационной ФДТ, направленной на элиминацию опухолевых клеток из края резекции бронха, а также других краев резекции.
Представленный опыт комплексного лечения местно-распространённого рака лёгкого, включающего полихимиотерапию, пред-и интраоперационную ФДТ, свидетельствует о безопасности и эффективности предложенной лечебной методики. Комбинация неоадъювант-ной полихимиотерапии и эндобронхиальной ФДТ позволила достичь полной ремиссии со стороны экзофитной части опухоли у 30 % больных.
Проведение интраоперационной ФДТ не сопровождалось какими-либо осложнениями, не увеличивало существенно время оперативного вмешательства. Дополнение стандартной операции фотодинамическим воздействием диктует необходимость соблюдения некоторых особенностей проведения вмешательства, в частности, ручного зашивания культи бронха, что, однако, не должно являться проблемой для опытного хирурга. Чрезвычайно интересны результаты лечения четырех больных, оперативные вмешательства у которых были микроскопически нерадикальными (Ш), но местных рецидивов за весь последующий период наблюдения не отмечено. Этот факт подтверждает целесообразность проведения интраоперационной ФДТ.
Выводы. ФДТ играет важную роль в комбинации с химиотерапией и хирургическим лечением НМКРЛ и позволяет уменьшить объём резекции у 79 % больных с исходно нерезектабельными опухолями или у неоперабельных больных.
А. Л. Акопов и др.
«Вестник хирургии» • 2017
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]
1. Акопов А. Л., Русанов А. А., Молодцова В. П., Чистяков И. В., Казаков Н. В., Уртенова М. А., Райд М., Папаян Г. В. Фотодинамическая терапия в комбинированном лечении рака лёгкого III стадии // Хирургия. 2013. № 3. С. 17-20 [Akopov A. L., Rusanov A.A., Molodtsova V. P, Chistyakov I. V., Kazakov N. V., Urtenova M.A., Raid M., Papayan G. V. Fotodinamicheskaya terapiya v kombinirovannom lechenii raka legkogo III stadii // Khirurgiya. 2013. № 3. P. 17-20].
2. Гатьятов Р. Р., Важенин А. В., Яйцев С. В., Лукин А. А., Гюлов Х. Я., Кулаев К. И. Использование фотодинамической терапии в паллиативных целях при стенозирующем центральном раке лёгкого // Уральский мед. журн. 2015. № 7. С. 56-60 [Gat'yatov R. R., Vazhenin A. V., Yaitsev S. V., Lukin A. A., Gyulov Kh.Ya., Kulaev K. I. Ispol'zovanie fotodinamicheskoi terapii v palliativnykh tselyakh pri stenoziruyushchem tsentral'nom rake legkogo // Ural'skii meditsinskii zhurnal. 2015. № 7. P. 56-60].
3. Рагулин Ю. А., Галкин В. Н. Фотодинамическая терапия при раке лёгкого : основные показания к применению // Сибирский онкол. журн. 2016. Т. 15, № 4. С. 79-87 [Ragulin Yu.A., Galkin V. N. Fotodinamicheskaya terapiya pri rake legkogo : osnovnye pokazaniya k primeneniyu // Sibirskii onkologicheskii zhurnal. 2016. Vol. 15, № 4. P. 79-87].
4. Соколов В. В., Телегина Л. В., Трахтенберг А. Х., Колба-нов К. И., Пикин О. В., Франк Г. А. Эндобронхиальная хирургия и фотодинамическая терапия при первично-множественном раке лёгкого // Хирургия. 2010. № 7. С. 28-31 [Sokolov V. V., Telegina L. V., Trakhtenberg A. Kh., Kolbanov K. I., Pikin O. V., Frank G.A. Endobronkhial'naya khirurgiya i fotodinamicheskaya terapiya pri pervichno-mnozhestvennom rake legkogo // Khirurgiya. 2010. № 7. P. 28-31].
5. Akopov A., Rusanov A., Gerasin A., Kazakov N., Urtenova M., Chistyakov I. Preoperative endobronchial photodynamic therapy improves resectability in initially irresectable (inoperable) locally advanced non small cell lung cancer // Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2014. Vol. 11, № 3. P. 259-264.
6. Allison R., Moghissi K., Downie G., Dixon K. Photodynamic therapy (PDT) for lung cancer // Photodiagnosis Photodyn Ther. 2011. Vol. 8, № 3. P. 231-239.
7. Kimura M., Miyajima K., Kojika M., Kono T., Kato H. Photo-dynamic therapy (PDT) with chemotherapy for advanced lung cancer with airway stenosis // Int. J. Mol. Sci. 2015. Vol. 16, № 10. P. 25466-25475.
8. Konaka C., Usuda J., Kato H. Preoperative photodynamic therapy for lung cancer // Nihon Geka Gakkai Zasshi. 2000. № 101. Р. 486-489.
9. Moghissi K. Photodynamic therapy for lung cancer 30 years on // Photodiagnosis Photodyn. Ther. 2013. Vol. 10, № 2. P. 95.
10. Okunaka T., Hiyoshi T., Furukawa K., Yamamoto H., Tsuchida T., Usuda J., Kumasaka H., Ishida J., Konaka C., Kato H. Lung cancers treated with photodynamic therapy and surgery // Diagn. Ther. Endosc. 1999. № 5. Р. 155-160.
11. Ross P. Jr., Grecula J., Bekaii-Saab T., Villalona-Calero M., Otterson G., Magro C. Incorporation of photodynamic therapy as an induction modality in non-small cell lung cancer // Lasers Surg. Med. 2006. № 38. Р. 881-889.
12. Shafirstein G., Battoo A., Harris K., Baumann H., Gollnick S. O., Lindenmann J., Nwogu C. E. Photodynamic therapy of non-small cell lung cancer. Narrative review and future directions // Ann. Amer. Thorac. Soc. 2016. Vol. 13, № 2. P. 265-275.
Поступила в редакцию 08.02.2017 г.
Сведения об авторах:
Акопов Андрей Леонидович (e-mail: akopovand@mail.ru), д-р мед. наук, проф., руков. отдела торакальной хир.; Чистяков Иван Владимирович
(e-mail: iofann@yandex.ru), канд. мед. наук, хирург онкологического отделения № 4 (торакальной хирургии); Русанов Анатолий Александрович
(e-mail: spbrusmed@mail.ru), д-р мед. наук, врач отделения эндоскопии № 1; Уртенова Маргарита Анзоровна (e-mail: urtenova@mail.ru),
мл. науч. сотр. отдела торакальной хирургии; Дворецкий Сергей Юрьевич (e-mail: dvoreckiy@rambler.ru), д-р мед. наук, зав. онкоотделением № 4
(торакальной хирургии); Казаков Никита Владимирович (e-mail: nikita26rus@mail.ru), врач отделения эндоскопии № 1;
Герасин Андрей Валерьевич (e-mail: avgerasin@inbox.ru), врач отделения эндоскопии № 1; Горбунков Станислав Дмитриевич
(e-mail: sdgorbunkov@mail.ru), канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отдела торакальной хирургии; Агишев Алексей Сергеевич
(e-mail: asagishev@ya.ru), канд. мед. наук, науч. сотр. отдела торакальной хирургии; Ильин Андрей Андреевич (e-mail: andrewilyin@icloud.com),
аспирант кафедры клин. анатомии и оперативной хир.; Романихин Аркадий Игоревич (e-mail: romanihin.arkadiy@mail.ru), аспирант отдела
торакальной хир.; Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова,
197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8.
