CC BY
63
нару
У Б И
імости легочным СЕРДЦЕМ
IAPATQM НЕБИЛЕТ
энт кафедры скорой и неотложной медицинской помощи ФПКВ;
., профессор, зав. кафедрой скорой и неотложной медицинской помощи ФПКВ
государственная медицинская академия, Н. Новгород
Disturbances of a rhythm and conduction in patients with a chronic pulmonary heart and their correction with a nebilet preparation
I.V. Konyukhova, assistant of the CQIF emergency chair;
A.V. Suvorov, MD, professor, head of the CQIF emergency chair
Nizhny Novgorod state medical academy, N. Novgorod
The cardiac rhythm disturbances frequently attend a chronic pulmonary heart (ChPH) development. An insufficient effectiveness of a traditional antiarrhythmic therapy in patients with the chronic obstructive diseases of lungs necessitates a search of the new methods of treatment.
The aim of investigation is a study of the cardiac rhythm and conduction disturbance character and rate in patients with a ChPH depending on a clinicofunctional class (CFC), detection of the nebilet (nebivolol) superselective beta-blocker use effectiveness in patients with extrasystole and ciliary arrhythmia.
Materials and methods. 125 humans with a ChPH (average age is 57,3±0,89 years) are examined. All the patients were divided into two basic groups: the 1st one — with a pulmonary heart without an attendant ischemic heart disease (IHD) and the 2nd one — with a combination of a pulmonary heart and IHD. According to a ChPH flow the patients were divided into four CFC. The patients were undergoing a physical examination, a general analysis of blood investigation, investigation of the external respiration function (ERF), electrocardiography (ECG), a daily monitoring of ECG according to Holter, echocardiography (echoCG) with a systolic pressure registration in a pulmonary artery, detection of acidic and basic state of blood.
An «acute» experiment (n=25) and a course treatment with a nebilet preparation in patients with a ChPH (n=17) were conducted.
Results and discussion. The alterations of the ERF values, echoCG and acidic and basic state of blood depending on a CFC were compared.
The rhythm and conduction disturbances in patients of the 1st group at the Holter’s monitoring were 95%. The supraventricular rhythm disturbances were diagnosed in 92.5%, the ventricular ones — in 65% of patients; a combination of the several types of arrhythmias and blockades was frequently registered. A tendency to the ventricular rhythm disturbance increase, an increase of the high gradation ventricular extrasystole per cent was observed in patients with attendant IHD (2nd group). A more significant intercommunication between the pathogenetic factors and their influence on arrhythmia development with a use of a correlation analysis with the Spierman’s coefficient detection are determined.
An ‘acute’ medicinal experiment and a course treatment with nebilet were conducted. An effectiveness of the nebilet beta-adrenoblocker use at the extrasystole treatment without aggravation of the peak expiration rate is marked. A transition of the auricle fibrillation tachysystolic form to a normosystolic one is registered in several patients.
Key words: chronic pulmonary heart, disturbances of the rhythm.
*Конюхова Ирина Владимировна, тел. 8-910-396-41-75; e-mail: azovi@mail.ru
За последние десятилетия в большинстве стран мира отмечается рост заболеваемости хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ), которые являются основной причиной развития хронического легочного сердца (ХЛС). В экономически развитых странах ХОБЛ прочно занимают 3—4-е место в ряду причин смерти, уступая только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям [1—3]. Данные комитета экспертов Всемирной Организации Здравоохранения показывают, что более чем у половины больных ХОБЛ течение заболевания осложняется развитием ХЛС [4, 5]. В последнее время публикуется все больше данных, свидетельствующих о том, что ХЛС часто сопутствуют нарушения ритма сердца и во многих случаях определяют прогноз у таких больных [6—8]. В мировой литературе не существует единого мнения о частоте и структуре нарушений ритма и проводимости у больных ХЛС, в частности не изучена зависимость частоты аритмий от клинико-функционального класса (КФК) ХЛС.
Отдельно выделяется проблема лечения аритмий при ХЛС. Недостаточная эффективность традиционной антиаритмической терапии у больных ХОБЛ диктует необходимость поиска новых подходов к решению этих вопросов, так как многие анти-аритмические препараты отрицательно влияют на бронхиальную проходимость, угнетают дыхательный центр [9—13].
Цель исследования — изучить характер и частоту нарушений сердечного ритма и проводимости у больных с хроническим легочным сердцем в зависимости от клинико-функционального класса заболевания, определить эффективность применения суперселективного бета-блокатора небилета (небивалола) у больных с экстрасистолией и мерцательной аритмией.
Материалы и методы. Обследовано 125 человек с ХЛС, мужчин — 94, женщин — 31, в возрасте от 36 до 76 лет (средний возраст 57,3±0,89 года). Хронический обструктивный бронхит был диагностирован у 92 больных, бронхиальная астма — у 31, бронхоэктатическая болезнь в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом — у 2. У 12 пациентов (5,6%) имело место сочетание различной легочной патологии. Длительность заболевания составила в среднем 15,0±2,6 года.
Пациенты по течению ХЛС были разделены на четыре КФК: I КФК — 10 больных, II КФК — 44, III КФК — 40, IV КФК — 31 человек. КФК определяли после комплексного обследования пациента (анамнез, физикальный осмотр, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), эхокардиогра-фия (эхоКГ) для определения гипертрофии и ди-латации правого желудочка). Были выделены две группы больных: 1-я — наличие легочного сердца без сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) (80 человек) и 2-я — сочетание легочного сердца с ИБС (45 больных стенокардией напряжения II—III КФК). Контрольную группу составили 14
практически здоровых лиц без сопутствующей легочной патологии.
Всем пациентам выполняли стандартное клиническое обследование (жалобы, анамнез, физи-кальный осмотр, определение степени дыхательной недостаточности), проводили исследование общего анализа крови, рентгенографию грудной клетки, определение ФВД, электрокардиографию (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, суточное мо-ниторирование ЭКГ по Холтеру, эхоКГ с регистрацией систолического давления в легочной артерии, определяли кислотно-основное состояние крови. Исследование ФВД проводилось на аппарате «Спиротон» (Россия). Определяли жизненную емкость легких (ЖЕЛ) и бронхиальную проходимость, которая оценивалась по результатам исследования форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха за 1 -ю секунду (ОФВ1), индекса Тиффно, мгновенной и средней скорости выдоха на уровне 25, 50, 75%. Пиковую скорость выдоха (ПСВ) определяли с помощью пикфлоуметра, показатели нормы — по специальным нормограммам в зависимости от массы тела, пола и возраста пациента. Эхокардиографическое исследование у всех пациентов проведено на эхо-кардиографе «SIM 5000+» (Италия) с акцентом на визуализацию правых отделов сердца: определяли размер правого желудочка, толщину миокарда его передней стенки, фракцию выброса левого желудочка, конечно-систолический и конечно-диастолический его размеры, толщину межжелудочковой перегородки. Гипертрофией правого желудочка считали, когда толщина его передней стенки превышала 5 мм. У 70 пациентов определяли систолическое давление в легочной артерии при использовании доплер-эхоКГ.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проведено всем больным и здоровым из контрольной группы. Определяли показатели кислотно-основного состояния: активный рН, парциальное напряжение кислорода (рО2), парциальное напряжение углекислого газа (рСО2), содержание натрия и калия в сыворотке крови у 52 больных.
У части больных проводили «острый» опыт и курсовое лечение препаратом небилет. Все больные страдали хроническим обструктивным бронхитом. «Острый» опыт проводили у 25 пациентов, из них 19 мужчин (76%), 6 женщин (24%) в возрасте от 36 до 75 лет. После 6-часовой регистрации ЭКГ больным давали 5—10 мг небилета в зависимости от величины артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Результаты лечения оценивали через 2 ч после приема препарата. Каждые два часа осуществляли регистрацию ПСВ. Курсовое лечение небилетом проводили у 17 пациентов из этой группы (11 мужчин и 6 женщин). Больные принимали препарат в дозе 5—10 мг в сутки однократно утром после завтрака. Доза составляла 8,3—13,3 мг/кг массы тела. Ежедневно фиксировалась ПСВ: в 9.00 и 19.00. До и после ле-
чения проводили суточное ЭКГ-мониторирование по Холтеру.
Для статистической обработки данных применяли лицензионные математические программы «Стадия» и «Статграфикс». Исследовали корреляцию между патогенетическими факторами и различными видами аритмий.
Результаты и обсуждение. Для изучения особенностей ХЛС в зависимости от выраженности патологии больные были разделены на четыре группы в зависимости от КФК ХЛС. Деление было выполнено на основе принципов, предложенных В.П. Сильвестровым [14]. Критериями отнесения к определенному КФК явились: наличие дыхательной недостаточности I, II или III степени, изменение ФВД, появление признаков гипертрофии и дила-тации правого желудочка, легочной гипертензии, наличие декомпенсации сердечной деятельности и ее обратимость.
Были сопоставлены изменения показателей ФВД, эхоКГ и кислотно-основного состояния крови в зависимости от КФК. Основным показателем бронхиальной обструкции в настоящее время является ОФВ1. У больных с I КФК он находился в пределах нормы (90,77±3,73%), при II КФК отмечалась умеренная бронхиальная обструкция (65,8±2,06%), а при III и IV КФК — значительные обструктивные нарушения (47,8±3,34 и 37,1±4,01% соответственно). Этот показатель достоверно уменьшался от I к IV классу (р=0,00001).
Одними из главных критериев отнесения больного к определенному функциональному классу были переднезадний размер правого желудочка и толщина его передней стенки. У пациентов с I, II КФК эти показатели находились в пределах нормы, но у больных со II КФК — на уровне ее верхней границы (переднезадний размер — 24,78±0,51 мм, толщина стенки — 4,46±1,2 мм). Гипертрофия и ди-латация правого желудочка появились у больных с
III КФК и существенно нарастали в группе с IV КФК. При III КФК переднезадний размер правого желудочка составил 31,01±0,5 мм, при IV — 35,06±1,97 мм (р=0,0002). Отмечалось значимое уменьшение фракции выброса от I к IV классу: от 63,7 до 48,5% (р=0,00001). Мы не выявили высокого систолического давления в легочной артерии у больных с ХЛС. У пациентов с I КФК этот показатель был в пределах нормы (14,37±0,789 мм рт. ст.) и повышался у пациентов с IV классом до 37,93±2,04 мм рт. ст., значимость различий между III и IV классом была недостоверной (р=0,056). Наши результаты согласуются с данными ряда исследователей, что этот показатель редко превышает 50 мм рт. ст, но ни у одного больного с III и IV КФК не было его нормальных значений [9, 15, 16].
При исследовании кислотно-основного состояния отмечался смешанный ацидоз у пациентов с III КФК (рН=7,33±0,01; рО2=38,75±1,52 мм рт. ст.; рСО2=49,23±1,42 мм рт. ст.) и нарастание его при легочно-сердечной декомпенсации у больных с
IV КФК (рН=7,26±0,01; р02=34,01±1,51 мм рт. ст.; рСО2=62,8±2,85 мм рт. ст.).
Изучение нарушений ритма и проводимости у больных без сопутствующей ИБС (1-я группа) при холтеровском мониторировании показало их наличие у 95%, и только у 4 человек не зарегистрировано изменений на ЭКГ. В 98,2% случаев аритмии носили стабильный характер и наблюдались на протяжении более 12 ч мониторирования. В контрольной группе лишь в 7,1% случаев была выявлена редкая монотопная желудочковая экстрасистолия. Супра-вентрикулярные нарушения ритма диагностированы у 92,5%, а желудочковые — у 65% больных. В 68,75% случаев отмечалось сочетание нескольких видов аритмий и блокад. По мере увеличения КФК нарастала частота аритмий и блокад: у больных с I КФК — у 80%, со II— у 93,3%, с III и IV — у 100% пациентов.
При сопутствующей ИБС (2-я группа) отмечалась тенденция к нарастанию желудочковых нарушений ритма (табл. 1), увеличивался процент желудочковой экстрасистолии высоких градаций (64,4 и 32,5%). Суправентрикулярная аритмия примерно с одинаковой частотой регистрировалась в обеих группах но в 1-й группе преобладали редкие моно-топные суправентрикулярные экстрасистолы, а во 2-й группе достоверно чаще отмечали групповые и парные экстрасистолы, чаще регистрировалась транзиторная суправентрикулярная тахиаритмия. Постоянная форма фибрилляции предсердий также чаще регистрировалась во 2-й группе (13,3 и 7,5%). Среди нарушений проводимости преобладала внутрижелудочковая монофасцикулярная блокада, в 1-йгруппе отмечали преимущественно нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса, что многие авторы связывают с гипоксией, а у больных с сопутствующей ИБС чаще поражалась передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, что свидетельствует о более серьезном органическом поражении миокарда [2, 4, 8].
При изучении нарушений ритма и проводимости мы определяли наиболее значимую взаимосвязь между патогенетическими факторами и их влияние на развитие аритмии при помощи корреляционного анализа с определением коэффициента Спирмена. Частые, а также политопные и групповые суправентрикулярные экстрасистолы имели значимую положительную корреляцию с толщиной межжелудочковой перегородки (r=0,288; р=0,039), толщиной стенки правого желудочка (r=0,371; р=0,007) и отрицательную корреляцию с рядом показателей ФВД, такими как ЖЕЛ (r=-0,291; р=0,037), ФЖЕЛ (r=-0,297; р=0,033), ОФВ1 (r=-0,338; р=0,014), со значением рН (r=-0,336; р=0,015). Желудочковые экстрасистолы III—IV класса по Lown и Wolf имели отрицательную связь с показателями ФВД и рН (r=-0,426; р=0,002). При увеличении переднезаднего размера правого желудочка, толщины его стенки и систолического давления в легочной артерии нарастала частота желудочковых экстрасистол высо-
Таблица 1
Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных
Вид аритмий 1-я группа (п=80) 2-я группа (п=45)
абс. число % абс. число %
Суправентрикулярные аритмии: всего 74 92,5 41 91,1
редкие монотопные СЭ 30 37,5 9 20
частые монотопные СЭ 10 12,5 5 11,1
политопные СЭ 16 20 11 24,4
групповые и парные СЭ 11 13,75 10 22,2
суправентрикулярная тахикардия 15 18,75 16 35,6
фибрилляция предсердий постоянной формы 6 7,5 6 13,3
фибрилляция предсердий пароксизмальной формы 2 2,5 3 6,7
Желудочковые аритмии: всего 52 65 41 91,1
редкие монотопные ЖЭ 21 26,25 11 24,4
частые монотопные ЖЭ 5 6,25 2 4,4
политопные ЖЭ 16 20 17 37,8
групповые и парные ЖЭ 10 12,5 12 26,6
желудочковая тахикардия 5 6,25 4 8,9
Нарушения проводимости: всего 19 23,75 7 15,6
синоаурикулярные блокады — — 1 2,2
атриовентрикулярные блокады 2 2,5 — —
внутрижелудочковые блокады 17 21,25 6 13,3
миграция водителя ритма 2 2,5 3 6,7
Сочетанные нарушения 55 68,75 42 93,3
Примечание: СЭ и ЖЭ — суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы.
ких градаций. Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий имела тесную связь с толщиной межжелудочковой перегородки (г=0,302; р=0,03), а пароксизмальная форма — значимую связь с показателями кислотно-основного состояния.
Исследовались нарушения ритма сердца и у больных, которым проводили «острый» лекарственный опыт (25 пациентов) и курсовое лечение небилетом (17 пациентов из этой группы). Изолированные частые политопные суправентрикулярные экстрасистолы регистрировали у 4 больных, частые желудочковые экстрасистолы в сочетании с редкими суправентрикулярными экстрасистолами — у
3, фибрилляция предсердий тахисистолической формы с частыми политопными желудочковыми экстрасистолами — у 7, а у 11 пациентов отмечали сочетание частой политопной суправентрикуляр-ной экстрасистолии с частой желудочковой экстра-систолией высоких градаций (табл. 2).
Эффект противоаритмического действия неби-лета считался «хорошим» при снижении абсолютного числа экстрасистол на 75% и более и «удовлет-
Таблица 2
Нарушения сердечного ритма у больных в «остром» опыте и при лечении небилетом
Виды нарушения ритма «Острый» опыт (п=25) Лечение небилетом (п=17)
СЭ частые, политопные 16 12
ЖЭ частые, политопные 20 15
Фибрилляция предсердий тахисистолической формы 7 4
ворительным» — при снижении абсолютного числа экстрасистол на 50—74%. В ходе «острого» опыта «хороший» эффект наблюдали в отношении супра-вентрикулярной экстрасистолии у 43,75% больных, «удовлетворительный» — у 12,5%. В отношении желудочковой экстрасистолии «хороший» эффект
был отмечен у 35% пациентов, «удовлетворительный» — у 25%.
У больных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий основной целью явилась регистрация ЧСС до и после приема препарата. Средняя ЧСС до лечения была 112,0±2,1 в минуту, а после приема препарата — 93,0±1,2 в минуту.
При регистрации ПСВ не отмечено ее снижения после приема препарата: до приема небилета она в среднем составляла 57,0±2,5%, через 2 ч после приема — 55,2±2,1%.
У больных с IV КФК с частой политопной желудочковой экстрасистолией на фоне фибрилляции предсердий не отмечено эффекта при приеме не-билета в «остром» опыте. У этих пациентов определялись выраженный смешанный ацидоз, гипоксе-мия и гиперкапния, что подтверждает данные ряда исследователей о неэффективности противоарит-мической терапии, пока не устранены метаболические нарушения [9, 17, 18].
Курсовое лечение небилетом проводили у пациентов со II и III КФК ХЛС. Больные с фибрилляцией предсердий, кроме того, получали 0,125 мг дигок-сина в сутки, при этом сохранялась тахисистолия. Все пациенты переносили небилет хорошо, ни у кого не было отмечено нарастания одышки, учащения приступов удушья. Однако у одного больного с III КФК на 3-и сутки лечение были вынуждены прекратить из-за развившейся гипотонии. Уменьшение дозы небилета до 2,5 мг в сутки не способствовало устранению гипотонии, что можно объяснить снижением фракции выброса на фоне выраженной дилатации полостей сердца. В процессе лечения 16 пациентов отметили субъективное уменьшение сердцебиения, перебоев в области сердца. Более выраженный эффект препарата наблюдался в отношении суправентрикулярной экстрасистолии: «хороший» — у 54,4%, «удовлетворительный» — у 27,2%. В отношении желудочковой экстрасистолии «хороший» эффект отмечался в меньшем числе случаев (35,7%), «удовлетворительный» — у 28,6%.
У троих больных перестали регистрироваться экстрасистолы высоких градаций (групповые и парные), исчезли пароксизмы суправентрикулярной тахикардии, что наблюдалось даже при уменьшении экстрасистол менее чем на 50%.
Среди 4 больных с тахисистолической формой фибрилляции предсердий у троих на фоне приема небилета отмечался переход ее в нормосистолическую форму. У одного больного эффект наступил только после увеличения дозы дигоксина до
0,25 мг и небилета до 10 мг в сутки, но на этом фоне у него увеличилось количество желудочковых экстрасистол и появились экстрасистолы высоких градаций.
Проведенное исследование показало, что далеко не у всех больных противоаритмический эффект небилета наблюдался в 1-е сутки, но он нарастал при курсовой терапии препаратом. Можно сделать вывод о большей эффективности препарата в отно-
шении суправентрикулярных аритмий. При фибрилляции предсердий можно рекомендовать проводить нормализацию ЧСС за счет комбинации небольших доз дигоксина (0,125 мг) с небилетом, так как наряду с урежением ритма у пациентов отмечалось уменьшение регистрации экстрасистол высоких градаций. ПСВ в процессе лечения на фоне базисной терапии ХЛС увеличилась у 6 больных более чем на 20%, а у 10 — на 10%. Можно предположить, что улучшение ПСВ на фоне приема бета-адренобло-катора связано со способностью небилета модулировать оксид азота и появлением вследствие этого наряду с вазодилатирующим действием и бронхо-дилатирующего эффекта.
Заключение. Нарушения ритма и проводимости сердца встречаются почти у всех пациентов с хроническим легочным сердцем, от I к IV КФК нарастают частота и тяжесть аритмии. При сочетании легочного сердца с ИБС преобладают желудочковые аритмии и нарушения проводимости по левой ножке пучка Гиса. Установлено, что наиболее значимым в генезе аритмий является совокупность взаимосвязанных факторов. При лечении экстрасистолии отмечена эффективность суперселективного бета-адреноблокатора небилета, без ухудшения пиковой скорости выдоха. У ряда больных отмечен переход тахисистолической формы фибрилляции предсердий в нормосистолическую.
Литература
1. Celli B.R., MacNee W. and committee members. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS-position paper. Eur Respir J 2004; 23(6): 932—946.
2. Клинические рекомендации. Пульмонология. Под ред. А.Г. Чучалина . М: ГЭОТАР-Медиа; 2007; 240 с.
3. Айсанов З.Р., Кокосов А.Н., Овчаренко С.И. и др. Хронические обструктивные болезни легких. Русский медицинский журнал 2001; 9: 9—34.
4. Lewis M.J., Short A.L., Lewis K.E. Autonomic nervous system control of the cardiovascular and respiratory systems in asthma. Respiratory Medicine 2006; 100: 1688—1705.
5. Чучалин А.Г. Хронические обструктивные болезни легких. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М: Медицина; 2000; с. 11—25.
6. Гросу А.А., Штырбул А.А., Шевченко Н.М. Нарушения сердечного ритма у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких (обзор). Терапевтический архив 1988; 12: 133—136.
7. Добротворская Т.Е., Химочко Т.Г, Орлова О.П., Гордина О.В. Хроническое легочное сердце: результаты суточного мониторирования ЭКГ. В кн.: Вопросы кардиологии. Тез. докл. I съезда кардиологов Казахстана. Алма-Ата; 1991; с. 81.
8. Лысый Ю.С. Нарушение сердечного ритма у больных с хроническим легочным сердцем. Дис. ... канд. мед. наук. Минск; 1999.
9. Яковлев В.А., Куренкова И.Г Легочное сердце.
СПб: Медицинское информационное агентство; 1996; 568 с.
10. Фогорос P.M. Антиаритмические средства. Пер. с англ. СПб: Издательство Бином; 2000; 190 с.
11. Гиляревский С.Р. Исследование по аритмии. Сердце. Журнал для практикующих врачей 2006; 5(1): 46—49.
12. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2006 г. М: Атмосфера; 2007; 104 с .
13. Чазова И.Е. Современные подходы к лечению хронического легочного сердца. Русский медицинский журнал 2001; 2: 83—86.
14. Сильвестров В.П., Суворов ЮЛ., Семин С.Н. и др. Хроническое легочное сердце: механизмы фор-
мирования и прогрессирования. Терапевтический архив 1991; 3: 103—108.
15. Задиоченко В.С., Погонченкова И.В., Гринева З.О. и др. Хроническое легочное сердце. Российский кардиологический журнал 2003; 4: 57—65.
16. Дворжецкий Л.И. Пожилой больной хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология 2001; 1: 105—118.
17. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по лечению больных хронической обструктивной болезнью легких. М; 2002; 66 с.
18. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Небиво-лол — суперселективный p-блокатор и индуктор синтеза NO в эндотелии сосудов. Кардиология. 2001; 41(7): 96—103.
