CC BY
25
ЛЕКЦИИ
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
УДК 616.12:616.2
НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ПРОВОДИМОСТИ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ
A.B. Суворов, И.В. Конюхова, М.А. Суворов
Нижегородская государственная медицинская академия
Изучены особенности нарушения ритма сердца и проводимости у больных с хроническим легочным сердцем (125 пациентов с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой) в зависимости от клинико-функционального класса, определены основные факторы их риска. Сочетание хронического легочного сердца с ИБС увеличивает вероятность аритмий.
Ключевые слова: ритм сердца, хронические заболевания легких, клинико-функциональный класс
Key words: rhythm heart, chronic pulmonary heart, clinical-functional class
В большинстве стран мира в последние десятилетия отмечается рост хронических обструк-тивных заболеваний легких — основной причины хронического легочного сердца. В экономически развитых странах хронические обструктивные болезни легких прочно занимают 3—4-е место как причина смерти, уступая только сердечнососудистым и онкологическим заболеваниям, иногда травматизму [2,3,7].
По данным комитета экспертов ВОЗ, у более 50% больных хроническими обструктивными болезнями легких они осложняются развитием легочного сердца [3,6,12,13]. По распространенности и частоте летального исхода в последние годы оно находится почти на одном уровне с заболеваниями сердца другой этиологии и занимает 3-е место после острого инфаркта миокарда и гипертонической болезни [1,14]. Актуальность проблемы заключается в том, что у многих больных смерть наступает внезапно.
В мировой литературе единое мнение о частоте и структуре нарушений ритма сердца у больных с хроническим легочным сердцем отсутствует [8,9,10,11]. В отечественных источниках имеются лишь единичные и противоречивые публикации по данному вопросу [4,5]. Ю.С. Лысый [4] выявил нарушения ритма у 96,8% обследованных больных, Т.С. Химочко [11] — суправентрикулярные нарушения ритма сердца у 64—100% больных, желудочковые — у 18—72% больных в зависимости от степени дыхательной недостаточности. В настоящее время в литературе нет данных относительно частоты аритмий в зависимости от клинико-фун-кционального класса хронического легочного сердца.
Цель исследования: изучить характер и частоту нарушений сердечного ритма и проводимости у больных с хроническим легочным сердцем в зависимости от клинико-функционально-го класса.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 125 человек с хроническим легочным сердцем, мужчин — 94, женщин — 31 в возрасте от 36 до 76 лет (средний возраст 57,3 ± 0,89 года). Хронический обструктивный бронхит был диагностирован у 92 больных, бронхиальная астма — у 31 человека, бронхоэктатическая болезнь в сочетании с хроническим обструктивным бронхитом — в 2 случаях. У 12 пациентов (5,6%) имело место сочетание различной легочной патологии. Длительность заболевания составила в среднем 15 ± 2,6 года.
Все пациенты по течению хронического легочного сердца были разделены на 4 клинико-функцио-нальных класса (КФК): I КФК — 10 больных, II — 44, III — 40, IV — 31 человек. Клинико-функцио-нальный класс пациента определяли после комплексного обследования (анамнез, физикальный осмотр, исследование функции внешнего дыхания, ЭхоКГ для определения гипертрофии и дилатации правого желудочка).
Все больные были разделены на две основные группы: А — наличие легочного сердца без сопутствующей ИБС — 80 человек и В — сочетание легочного сердца с ИБС — 45 больных стенокардией напряжения II—III функционального класса. Для изучения нарушений ритма и проводимости обследовали 14 практически здоровых лиц без сопутствующей легочной патологии (контрольная группа).
Всем больным проведено стандартное клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальный осмотр, определение степени дыхательной недостаточности). Больным проводили общий анализ крови, рентгенографию грудной клетки, определение функции внешнего дыхания, ЭКГ в 12 стандартных отведениях, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, ЭхоКГ с регистрацией систолического давления в легочной артерии, определяли кислотно-основное состояние крови (КоС).
Исследование функции внешнего дыхания проводилось на аппарате «Спиротон» (Россия). Спирогра-фическое исследование включало определение жизненной емкости легких и бронхиальной проходимости, которая оценивалась по результатам исследования форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, индекса Тиффно, мгновенной и средней скорости выдоха на уровне 25, 50, 75%. Пиковую скорость выдоха определяли с помощью пикфлуометра, показатели нормы — по специальным нормограммам в зависимости от массы тела, пола и возраста пациента.
Эхокардиографическое исследование проведено у всех пациентов на эхокардиографе «SIM 5000+» (Италия), с акцентом на визуализацию правых отделов сердца: определяли размер правого желудочка, толщину миокарда его передней стенки, а также фракцию выброса левого желудочка, конечно-систолический и конечно-диастолический его размер, толщину межжелудочковой перегородки. Ги-
пертрофией правого желудочка считали, когда толщина его передней стенки превышала 5 мм. Систолическое давление в легочной артерии определяли у 70 пациентов при допплеровской эхокардиографии.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру проведено 125 больным и у 14 человек из контрольной группы. Для унификации оценки нарушений сердечного ритма использовались шкала градации желудочковых экстрасистол, предложенная Lown и Wolf (1971).
Определяли показатели кислотно-основного состояния: активный pH, парциальное напряжение кислорода (рО2), парциальное напряжение углекислого газа (рСО2), содержание натрия и калия в сыворотке крови у 52 больных.
Данные суточного мониторирования нарушений ритма сердца и проводимости по степени значимости оценивали по 3-балльной шкале с использованием принципа Bigger, причем максимальный бал имели прогностически неблагоприятные нарушения ритма и проводимости. Клинические изменения оценивали также по 3-балльной шкале: 0 — норма,
I — изменения незначительные, 2 — умеренные, 3 — выраженные клинические изменения.
Определяли корреляцию между патогенетическими факторами и различными видами аритмий.
Для статистической обработки данных применяли лицензионные математические программы «Стадия» и «Статграфикс».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Для изучения особенностей хронического легочного сердца в зависимости от выраженности патологии всех больных мы разделили на 4 кли-нико-функциональных класса, используя принципы, предложенные В.П. Сильвестровым. Критериями отнесения к определенному классу были: наличие дыхательной недостаточности I,
II или III степени, изменение показателей функции внешнего дыхания, наличие гипертрофии и дилатации правого желудочка, легочной гипер-тензии, декомпенсация сердечной деятельности и ее обратимость.
Мы сопоставили изменения показателей функции внешнего дыхания, ЭхоКГ и кислотно-основного состояния крови в зависимости от клинико-функционального класса. У 50% больных I КФК все показатели функции внешнего дыхания находились в пределах возрастной нормы, у остальных отмечались легкие рестриктив-ные нарушения. При II КФК регистрировались умеренные нарушения ЖЕЛ и ФЖЕЛ (67,62 ± ± 2,43 и 65,32 ± 2,52% соответственно). Наблюдалась тенденция к снижению этих показателей у пациентов III КФК (59,87 ± 2,66 и 49,52 ± 2,79% соответственно) и IV КФК
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
(45,67 ± 3,8 и 65,32 ± 2,52% соответственно). Показателем бронхиальной обструкции в настоящее время является ОФВг У больных I класса он находился в пределах нормы (90,77 ± ± 3,73%), при II отмечалась умеренная бронхиальная обструкция (65,8±2,06%), а при III и IV — значительные обструктивные нарушения (47,8 ± 3,34 и 37,1 ± 4,01% соответственно), причем этот показатель достоверно уменьшался от I к IV классу (р = 0).
Одним из основных критериев отнесения больного к определенному классу были передне-задний размер правого желудочка и толщина его передней стенки. У пациентов I, II класса эти показатели находились в пределах нормы, у больных II класса — на уровне ее верхней границы: переднезадний размер — 24,78 ± 0,51 мм, толщина стенки — 4,46 ± 0,12 мм. Гипертрофия и дилатация правого желудочка появилась у больных III класса и существенно нарастала к IV (при III переднезадний размер — 31,01 ± 0,5 мм, при IV - 35,06 ± 1,97 мм, р = 0,0002). Состояние левых отделов сердца у пациентов I—III класса соответствовало норме, и лишь у пациентов IV КФК конечно-систолический размер левого желудочка был выше нормальных значений (40,91 ± 1,35 мм), наблюдалась общая тенденция к нарастанию этих показателей по мере увеличения класса, также от II к IV нарастала толщина межжелудочковой перегородки. Отмечалось значимое уменьшение фракции выброса от I к IV классу: от 63,7 до 48,5% (р = 0). Изменения левых отделов сердца можно связать с сопутствующим у ряда больных кардиосклерозом, со смещением межжелудочковой перегородки при ее гипертрофии либо дилатации правого желудочка на фоне повышенного давления в нем, метаболическими нарушениями в условиях гипоксии. Мы не определили высокого систолического давления в легочной артерии у больных с хроническим легочным сердцем. У больных I класса этот показатель был в пределах нормы (14,37 ± 0,798 мм рт.ст.) и повышался у пациентов IV класса до 37,93 ± 2,04 мм рт. ст., значимость различий между III и IV классом была недостоверной (р = 0,056). Наши данные согласуются с таковыми ряда исследований — данный показатель редко превышает 50 мм рт. ст., но ни у одного больного III, IV класса не было его нормальных цифр.
При исследовании кислотно-основного состояния отмечался смешанный ацидоз у пациентов III класса (рН = 7,33 ± 0,01, рО2 = 38,75 ± ± 1,52 мм рт. ст., рСО2 = 49,23 ± 1,42 мм рт. ст.)
и нарастание его при легочно-сердечной декомпенсации у больных IV КФК (рН = 7,26 ± 0,01, рО2 = 34,01 ± 1,51 мм рт. ст, рСО2 = 62,8 ± ±2,85 мм рт. ст.). Нормальный уровень калия в сыворотке крови был у больных I и II класса и достоверное уменьшение его при III и IV (3,39 ± 0,004 ммоль/л и 3,08 ± 0,12 ммоль/л соответственно, р = 0,028). Концентрация натрия соответствовала норме, но у пациентов IV класса была на уровне верхней границы (145,5 ± 1,89 ммоль/л), что можно связать с известным фактом нарастания компонентов ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы параллельно увеличению гипоксии и задержке натрия и воды.
При изучении нарушений ритма и проводимости у больных без сопутствующей ИБС (группа А) при холтеровском мониторировании они составили 95%, только у 4 человек мы не зарегистрировали изменений на ЭКГ, а в контрольной группе здоровых лишь в 7,1% случая была редкая монотопная желудочковая экстрасисто-лия. Суправентрикулярные нарушения ритма диагностированы у 92,5%, а желудочковые — у 65% больных. В 68,75% случая сочеталось нескольких видов аритмий и блокад. Частота аритмии и блокады нарастала по мере увеличения клинико-функционального класса: I — у 80%, II — у 93,3%, III и IV — у 100% пациентов.
При сопутствующей ИБС (группа В) отмечалась тенденция к нарастанию желудочковых нарушений ритма (группа В — 91,1%, группа А — 65%), большой процент желудочковой экстра-систолии высоких градаций (64,4 и 32,5%) (таблица). Суправентрикулярная аритмия примерно одинаково часто регистрировалась в обеих группах (группа А — 92,5%, группа В — 91,1%), но в группе А преобладали редкие мо-нотопные суправентрикулярные экстрасистолы (37,5%), а в группе В достоверно чаще отмечали групповые и парные (22,2 и 13,75%) и чаще регистрировалась транзиторная суправентрикуляр-ная тахиаритмия. Постоянная форма фибрилляции предсердий чаще регистрировалась в группе В (13,3 и 7,5%). Среди нарушений проводимости преобладала внутрижелудочковая монофасци-кулярная блокада, в группе А отмечали преимущественно нарушение проведения по правой ножке пучка Гиса, что многие авторы связывают с гипоксией, а у больных с сопутствующей ИБС чаще поражалась передняя ветвь левой ножки пучка Гиса, что свидетельствует о более серьезном органическом поражении миокарда.
Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных группы А и В
Вид аритмии Группа А, n = 80, % Группа В, n = 45, %
1. Суправентрикулярная арит- 74 92,5 41 91,1
мия:
монотопные редкие СЭ 30 37,5 9 20
частые 10 12,5 5 11,1
политопные 16 20 11 24,4
групповые и парные 11 13,75 10 22,2
Суправентрикулярная тахи- 15 18,75 16 35,6
кардия
Фибрилляция предсердий
постоянная 6 7,5 6 13,3
Фибрилляция предсердий
пароксизмальная 2 2,5 3 6,7
2. Желудочковые аритмии: 52 65 41 91,1
монотопные редкие ЖЭ 21 26,25 11 24,4
частые 5 6,25 2 4,4
политопные 16 20 17 37,8
групповые и парные 10 12,5 12 26,6
Желудочковая тахикардия 5 6,25 4 8,9
З.Нарушения проводимости: 19 23,75 7 15,6
синоаурикулярная блокада — — 1 2,2
атриовентрикулярная бло- 2 2,5 1 —
када
Миграция водителя ритма 2 2,5 3 6,7
Сочетанные нарушения 55 68,75 42 93,3
Примечание. СЭ и ЖЭ — суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолии.
При изучении нарушений ритма и проводимости мы использовали корреляционный анализ с определением коэффициента Спирмена и определяли наиболее значимую взаимосвязь между патогенетическими факторами и их влияние на развитие аритмии. Частые, а также политопные и групповые суправентрикулярные экстрасистолы имели значимую положительную корреляцию с толщиной межжелудочковой перегородки (г = 0,288, р = 0,039), толщиной стенки правого желудочка (г = 0,371, р = 0,007), концентрацией натрия в крови (г = 0,421, р = 0,002) и отрицательную корреляцию с рядом показателей функции внешнего дыхания, такими, как ЖЕЛ (г = -0,291, р = 0,037), ФЖЕЛ (г = -0,297, р = 0,033), объемом форсированного выдоха в 1-ю секунду (г = -0,338, р = 0,014), значением рН (г = -0,336, р = 0,015). Желудочковые экстрасистолы Ш-1У класса имели отрицательную связь с показателями функции внешнего дыхания и рН (г = -0,426, р = 0,002). При увеличении переднезаднего размера правого желудочка, толщины его стенки и систолического давления в легочной артерии нарастала частота желудочковых экстрасистол высоких градаций. Тахисистолическая форма фибрилляции пред-
сердий имела тесную связь с толщиной межжелудочковой перегородки (r = 0,302, р = 0,03), а пароксизмальная форма — значимую связь с показателями кислотно-основного состояния.
ВЫВОДЫ
Нарушения ритма и проводимости сердца встречаются почти в 100% случаев хронического легочного сердца, частота аритмии нарастает от I к IV классу за счет суправентрикулярной аритмии. При сочетании легочного сердца с ИБС преобладают желудочковые аритмии и нарушения проводимости по левой ножке пучка Гиса. В обеих группах у пациентов IV класса часто регистрировалась фибрилляция предсердий, чаще, чем при других классах, и в 2 раза увеличивалась у больных с сопутствующей ИБС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров О.В. Вопросы классификации, лечения хронического легочного сердца. Рос. мед. журн. 1998; 6: 60-62.
2. Антонов Н.С., Сутулова О.Ю., Зайцева О.Ю. Эпидемиология, факторы риска, профилактика. Хроническая обструктивная болезнь легких. Под ред. А.Г. Чу-чалина, М.; 1998. 66-82.
3. Бережницкий М.Н., Киселева А.Ф., Бигарь П.П., Дземан М.И. Хроническое легочное сердце. Киев: Здоровье; 1991. 150.
4. Гроссу А.А., Штырбул А.А., Шевченко Н.М. Нарушения сердечного ритма у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких: (Обзор). Тер. арх. 1988; 12: 133-136.
5. Добротворская Т.Е., Химочко Т.Г., Орлова О.П., Гордина О.В. Хроническое легочное: результаты суточного мониторирования ЭКГ. Вопросы кардиологии: Тез.докл. I съезда кардиологов Казахстана. Алма-Ата; 1991. 81.
6. Задионченко В.С., Волкова Н.В., Копалова С.М. Системная и легочная гипертония при хронических неспецифических заболеваниях легких. Русск. мед. журнал. 1996; 4(12): 9-14.
7. Казанбиев Н.К. Декомпенсированное легочное сердце. Актуальные вопросы лечения. Клин. мед. 1996; 4: 11-14.
8. Лысый Ю.С. Нарушение сердечного ритма у больных с хроническим легочным сердцем. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. Минск; 1999.
9. Сильверстов В.П., Суворов Ю.А., Семин С.Н. и др. Хроническое легочное сердце: механизмы формирования прогрессирования. Тер. арх. 1991; 3: 103-108.
10. Суворов А.В., Конюхова И.В. Нарушения ритма и проводимости у больных хроническим легочным сердцем, основные факторы риска их возникновения. Нижегородский мед. журн. 2002; 4: 10-14.
11. Химочко Т.Г. Нарушения ритма сердца и эффективность антиаритмических препаратов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М. 1 992. 22.
12. Яковлев В.А., Куренкова И.Г. Легочное сердце. Медицинское информационное агенство. СПб.; 1996. 568.
13. American Thoracic Society Guidelines for pulmonaly rehabilitation. Amer. Rev. Resp. Dis. 1981; 124: 663-666.
14. Вuist A.S. Risk factor for COPD. Europ. Respir. Rev. 1996; 6(39): 253-258.
Поступила 20.05.2007
