Нарушения реологических свойств крови при хроническом обструктивном заболевании легких на фоне гипертонической болезни Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Проблеми екологп та медицини

© Костина В.Н., Гольденберг Ю.М., Петров Е.Е. УДК 616.24-002.2:616.12.008.331.1

НАРУШЕНИЯ РЕОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КРОВИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ 0БСТРУКТИВН0М ЗАБОЛЕВАНИИ ЛЕГКИХ НА ФОНЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Костина В.Н., Гольденберг Ю.М., Петров Е.Е.

Высшее государственное учебное заведение Украины «Украинская медицинская стоматологическая академия» г. Полтава

Наявнгстъ супутнъог ггпертонгчног хвороби значно обтяжуе перебгг хронгчного обструктивного захворювання легенъ, визначае розвиток порушенъ функцгг зовнгшнъого дихання, збудливостг мг-окарда й електричног провгдностг серця, збглъшення камер його лгвих вгддглгв та зниження ско-рочувалъног здатностг лгвого шлуночка. При цъому поггршуютъся показники еритроцитарног, тромбоцитарног г плазмовог ланок реологгчних властивостей кровг, причому поеднана патологгя посилюе несприятливий стан агрегацгг клгтин та вгскозних властивостей плазми.

Ключов1 слова: реолопчш властивост кров1, хрошчне обструктивне захворювання легень, ппертошчна хвороба.

Введение

Хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) является одной из наиболее важных проблем современной медицины вследствие постоянного увеличения экономических затрат, связанных с диагностикой заболевания и лечением таких больных [2, 6, 12]. Распространенность ХОЗЛ в Украине среди взрослой популяции достигает 4-6%, а смертность в структуре болезней органов дыхания составляет 69% [11]. В то же время к неинфекционным эпидемиям современности относится эссенциальная артериальная гипертензия, которая в настоящее время определяет структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертность населения нашей страны [1, 5, 8]. Согласно последним данным в Украине имеет место нарастание численности больных ХОЗЛ в сочетании с гипертонической болезнью (ГБ), причем распространенность такой патологии колеблется от 7% до 76% [4, 9].

При ХОЗЛ тканевая гипоксия может вызывать нарушения реологических свойств крови (РСК), способствуя расстройствам микроциркуляции, и проявляется развитием гиперагрегации эритроцитов и тромбоцитов, ограничением их подвижности и усилением вязкости крови [3]. Развитие ГБ также протекает с изменениями РСК, причем существует тесная связь между степенью гипервязкого синдрома и уровнем артериального давления. Целью данной работы стала оценка течения ХОЗЛ на фоне ГБ в рамках состояния РСК.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 103 больных в возрасте от 20 до 74 лет, среди которых было 52,4% мужчин и 47,6% женщин. Возраст мужчин был равен 51,9±1,72 годам, а женщин - 47,8±1,49 годам. Обследованных пациентов распределили на 3 группы: первую (24 человека) составили лица с ХОЗЛ, вторую (20 человек) - с ГБ, третью, основную (59 человек) - с сочетанием ХОЗЛ и ГБ. Во всех наблюдениях ГБ соответствовала II стадии при наличии гипертонического сердца , подтвержденного инструментально. Все больные ХОЗЛ при выполнении бронходилятационного теста имели ОФВ1<15 % от начального, ОФВ1/ФЖЕл<70 % и предъявляли жалобы характерные для обострения болезни. Подъем артериального

давления у больных из сочетанной патологией не было связано с обострением ХОЗЛ. Таким образом, ХОЗЛ страдали 83 больных, а ГБ - 79. Из разработки исключены больные кпинико-манифестной ишемиче-ской болезнью сердца и лица с симптоматической артериальной гипертензией.

Длительность ХОЗЛ у больных первой группы составляла 12,0±1,57 лет, а в третьей - 12,4±1,07 лет, продолжительность ГБ во второй и третьей группах -соответственно 15,9±2,45 лет и 8,2±0,74 лет (p<0,001). На фоне ГБ возраст пациентов, страдающих ХОЗЛ, оказался большим (p<0,001). Отягощенная наследственность по ХОЗЛ у больных с изолированным ХОЗЛ установлена в 33,3% наблюдениях, а в сочетании с ГБ - в 42,4%. В свою очередь, по ГБ у пациентов без ХОЗЛ наследственность была отягощена в 70,0% случаях, а на фоне ХОЗЛ - в 81,4%. Табакокурение имело место у 45,8% больных с ХОЗЛ, у 30,0% с ГБ и у 45,8% с ХОЗЛ на фоне ГБ.

Больным выполняли спирографию (аппарат "Кар-дио+ ", НПО «Метекол»,Украина), электрокардиографию (аппарат "ЭКЦП-02, ДОНИКС ", Россия) и эхока-рдиографию (аппарат "SIM 5000 ", Италия). Определяли резервы вдоха (Рвд) и выдоха (Рвыд), минутный объем дыхания (МОД), жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), размеры левого и правого желудочков сердца, левого предсердия, аорты, показатели фракции выброса крови левым желудочком и сокращения передне-заднего его размера, систолическое и диастоличес-кое давление в легочной артерии, параметры легочного сосудистого сопротивления.

Индекс агрегации тромбоцитов (ИАТ) оценивали путем измерения светопропускания в богатой тромбоцитами плазме крови [10]. Агрегацию этих клеток оценивали в ответ на добавление 2 мкмоль/л адено-зиндифосфата. Использовали агрегометр «Биола» (Россия). Индекс агрегации эритроцитов (ИАЭ) оценивали с помощью реологического анализатора «АКР-2» (Россия) [7]. Вязкость плазмы крови (ВП) определяли на ротационном вискозиметре «Low Shear-30» (Швейцария) в диапазоне скоростей сдвига 1,28-128 с—1. Исследование вязкоэластичности (ВЭ), времени релаксации (ВР) и динамического поверхностного натяжения (ПН) сыворотки крови проведено с

Том 11, №1-2, 2007 pin

помощью методов анализа формы осессимметрич-ных капель (компьютерный тензиореометр «ADSA-Toronto», Канада) и максимального давления в пузырьке (компьютерный адсорбционный тензиометр «MPT2-Lauda», Германия). Результаты представлялись в виде тензиограмм - кривых зависимости его от времени существования поверхности (t), на которых компьютер определял точки, соответствующие t=0,01 с (ПН1), t=1 с (ПН2), t=100 с (ПН3) и (ПН4) [13]. Кроме того, подсчитывали угол наклона (УН) и фазовый угол (ФУ) тензиореограмм. В качестве контроля обследован 31 практически здоровый человек (24 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 17 до 70 лет.

Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена на персональном компьютере с помощью вариационного, корреляционного, регрессионного, одно- и многофакторного дисперсионного анализа (программы "Microsoft Excel" и "Sta-tistica"). Оценивали средние значения, их ошибки, коэффициенты корреляции, критерии регрессии, дисперсии, Стьюдента, Уилкоксона-Рао, Хи-квадрат и достоверность статистических показателей (р).

Результаты и их обсуждение Если легкое и средней тяжести течение ХОЗЛ у больных без ГБ выявлено в 50,0 % случаев, то на фоне ГБ - у 98,3% (p<0,001). Установлено влияние (p<0,001) ГБ на интегральную тяжесть отдельных клинических признаков ХОЗЛ, в том числе на характер кашля, одышки и болей в грудной клетке. В свою очередь, инспираторная и экспираторная одышка зарегистрированы соответственно у % и % больных с ХОЗЛ, тогда как на фоне ГБ инспираторная одышка отсутствовала, а в 98,3% наблюдений установлен смешанный ее характер (p<0,001). Напротив, торака-лгии имели место у 95,8% пациентов с ХОЗЛ и только у 1,7% - с ХОЗЛ и ГБ (p<0,001).

Изменения спирограмм наблюдались у 87,5% больных с ХОЗЛ и у 96,6% - с ХОЗЛ и ГБ. Рестриктив-ные, обструктивные и смешанные нарушения функции внешнего дыхания констатированы соответственно у 7,2%, 15,7% и 71,1% больных, причем при сопутствующей ГБ в 2,3 раза чаще отмечались смешанные изменения (p<0,001). Установлено влияние ГБ на суммарные интегральные спирографические показатели (p<0,001), в частности, на ЖЕЛ (p=0,020) и ФЖЕЛ (p=0,034). У больных ХОЗЛ с ГБ оказались на 18,3% меньшими значения Рвд (p=0,028), на 10,3% -ЖЕЛ (p=0,020), на 11,5% - ФЖЕЛ (p=0,048), на 20,0% ОФВ (p=0,001) и на 9,4% - ОФВ/ЖЕЛ (p=0,014).

Не обнаружено влияния на интегральные электрокардиографические и эхокардиографические показатели у больных ХОЗЛ с ГБ рестриктивных и обструк-тивных изменений функции внешнего дыхания, а также на нарушения возбудимости миокарда. Вместе с тем, параметры эхокардиографии, нарушения электрической проводимости и размеры камер сердца имели зависимость от смешанных изменений функции дыхания (p=0,031, p=0,027, p=0,049).

Синусовая аритмия отмечена у 56,6% больных ХОЗЛ, мерцательная аритмия и наджелудочковая экстрасистолия - соответственно у 2,4%, желудочковая экстрасистолия и внутрижелудочковая блокада -у 1,2%, атриовентрикулярная блокада I степени - у 6,0%, блокада левой ножки пучка Гиса - у 3,6%, ди-

ффузные изменения миокарда - у 57,8%. Следует отметить, что фибрилляция предсердий, различные экстрасистолические аритмии, внутрижелудочковая блокада и блокада левой ножки пучка Гиса встречались только на фоне ГБ. Статистически достоверно (р<0,001) в этой группе больных регистрировались чаще (в 3,4 раза) синусовая аритмия и в 3,5 раза -диффузные изменения миокарда. Следовательно, фактически все параметры нарушений электрокардиограмм обусловлены не ХОЗЛ, а сопутствующей Гб.

ГБ у больных ХОЗЛ сопровождалась увеличением на 3,9% конечного диастолического размера левого желудочка сердца (р=0,045), на 15,7% - конечного его систолического размера (р<0,001), на 37,0% - систолического объема (р<0,001), на 7,1% толщины задней стенки левого желудочка (р=0,007), на 9,6% - размеров левого предсердия (р=0,002), но при этом на 20,3% уменьшались показатели скорости укорочения передне-заднего размера левого желудочка (р<0,001), на 16,0% - его фракции выброса (р<0,001) и на 11,3% - ударного объема (р=0,001). В общей группе больных ХОЗЛ тяжесть заболевания влияла на интегральные показатели эхокардиографии (р=0,030) и размеры камер сердца (р=0,018), но не на нарушения возбудимости миокарда и электрической проводимости сердца. От тяжести течения ХОЗЛ зависели показатели эхокардиографии в группе пациентов с ГБ (р=0,026).

В общей группе обследованных больных констатировано увеличение на 20,2% ИАЭ (р<0,001) и на 17,4% - ИАТ (р=0,006). На состояние эритроцитарно-тромбоцитарного звена РСК оказывали влияние длительность ХОЗЛ и ГБ (соответственно р<0,001 и р=0,018), а также наследственная отягощенность по ХОЗЛ (р=0,030) и тяжесть его течения (р<0,001). Продолжительность ГБ воздействовала и на ИАЭ (р=0,018), и на ИАТ (р=0,008). ИАЭ зависел от уровня артериального давления (р=0,037) и выраженности бронхиальной патологии (р<0,001), а на показатели ИАТ влиял возраст больных (р=0,007). Регрессионный анализ показал, что ИАЭ прямо связан с длительностью ГБ (р=0,002), параметрами среднего артериального давления (р=0,015) и степенью тяжести ХОЗЛ (р<0,001), а ИАТ - только с продолжительностью артериальной гипертензии (р=0,014).

Показатели ИАЭ и ИАТ в группе больных ХОЗЛ соответственно составили 1,56±0,029 отн. ед. и 25,0±1,03%, при ГБ - 1,37±0,031 отн. ед. и 31,6±2,27%, при ХОЗЛ с ГБ - 1,61 ±0,017 отн. ед. и 24,9±0,89%. Если у больных ХОЗЛ и ХОЗЛ с ГБ оба параметра РСК отличались от аналогичных значений у здоровых людей (соответственно р<0,001 и р=0,007, р<0,001 и р=0,042), то при изолированной ГБ возрастал лишь ИАТ (р<0,001). Необходимо отметить, что ИАЭ у пациентов с ХОЗЛ и с ХОЗЛ на фоне ГБ оказался выше, чем при одной ГБ (соответственно р<0,001), а ИАТ - ниже (р=0,008 и р=0,001). Следовательно, ХОЗЛ в большей степени увеличивает агрегацию эритроцитов, а ГБ - тромбоцитов.

Нами не установлено влияния рестриктивных и обструктивных изменений функции внешнего дыхания на состояние эритроцитарно-тромбоцитарного звеньев РСК, причем сказанное касалось и ИАЭ, и ИАТ, а также больных с ХОЗЛ и с ХОЗЛ на фоне ГБ. Следует подчеркнуть, что наличие артериальной ги-

npo6ëeMH eKoëorïï та медицини

пертензии у больных ХОЗЛ не оказывало влияния на эритроцитарно-тромбоцитарное звено РСК, тогда как обнаружено четкое воздействие на РСК бронхиальной патологии у пациентов, страдающих ГБ (р<0,001).

Показатели ИАЭ и ИАТ среди всех больных не коррелировали с параметрами ВП, ВЭ и динамического ПН сыворотки крови. Между тем ИАЭ прямо соотносился с Вр (р=0,047), причем имело воздействие как агрегационных особенностей эритроцитов на релаксационные свойства крови (р=0,024), так и наоборот -ВР на ИАЭ (р=0,009). Правда, в отдельных группах больных (ХОЗЛ, ГБ, ХОЗЛ с ГБ) подобное взаимовлияние оказалось несущественным.

У здоровых людей показатели ВП составляли 1,62±0,022 мПас, ВЭ - 33,7±1,13 мН/м, ВР -127,8±3,52 с, ПН1 - 71,9±0,10 мН/м, ПН2 - 68,3±0,12 мН/м, ПН3 - 58,2±0,25 мН/м, ПН4 - 45,4±0,85 мН/м,

УH - 17,9±0,б4 мHм—1с1/2,

ФУ - 188,9±13,73 мHм—1с1/2.

2.

3.

4.

б.

Установлено влияние ХОЗЛ на интегральное состояние плазменного звена РСК (p=0,027). При ХОЗЛ на 12% увеличивалась ВП (p=0,001), уменьшались на 74% ВЭ (p<0,001), на 3% - ПН1 (p<0,001), на 7% - ПН2 (p<0,001), на 15% - ПН3 (p<0,001), на 20% - УН (p=0,004), в 3,9 раза - ФУ (p<0,001). ГБ у больных ХОЗЛ вызывала повышение на 33% ВП (p=0,028) и снижение на 20% ВР (p=0,015). Следовательно, артериальная гипертензия усугубляет изменения ВП, присущие ХОЗЛ. Согласно продолжительности ХОЗЛ нарушаются релаксационные свойства крови (p=0,049), а нарастание тяжести заболевания влечет за собой увеличение ВП (p=0,006).

Наличие обструктивных и рестриктивных изменений функции внешнего дыхания при ХОЗЛ оказывают воздействие на показатели межфазной активности сыворотки крови при t=100 с (соответственно p=0,020 и p=0,036). Необходимо отметить, что ПН3 крови имеет обратную корреляционную связь с параметрами ОФВ (p=0,025) и ОФВ/ЖЕЛ (p=0,011). ВП у больных ХОЗЛ без ГБ коррелирует с конечным диастоли-ческим и систолическим размерами левого желудочка сердца (соответственно p=0,006), конечными его объемами (p=0,005 и p=0,002), фракцией выброса (p=0,002), а ВЭ - с уровнем систолического давления в легочной артерии и размерами правого желудочка (p=0,004). При ХОЗЛ на фоне ГБ ВЭ соотносится не только с ПЖ (p=0,007), а также с конечным систолическим размером левого желудочка (p=0,014), ВР и УН - с фракцией выброса (p=0,035 и p=0,034). Таким образом, диастолическая и систолическая функции левого желудочка сердца тесно связаны с состоянием плазменного звена РСК. Можно считать, что ВЭ крови определяет давление в малом круге кровообращения, а сократительную способность миокарда -ВП (при ХОЗЛ) и ВР (при ХОЗЛ с ГБ).

Таким образом, наличие сопутствующей ГБ значительно утяжеляет течение ХОЗЛ, определяя клинические признаки бронхиальной патологии и развитие

Summary

INFRINGEMENT RHEOLOGIC PROPERTIES OF BLOOD ON CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE ON A BACKGROUND HYPERTENSIVE DISEASE V.N. Kostina, J.M. Goldenberg, Ye.Ye.Petrov

Key words: rheologic properties of blood, chronic obstructive pulmonary disease, hypertensive disease.

The presence accompanying hypertensive disease is significant to worsening current of a chronic obstructive pulmonary disease, determining development of infringements of function of external breath, excitement myocardium and elec-

смешанных нарушений функции внешнего дыхания, возбудимости миокарда и электрической проводимости сердца, увеличения камер его левых отделов и снижения сократительной способности левого желудочка. При XOЗЛ ухудшаются показатели эритроци-тарного, тромбоцитарного и плазменного звеньев PCK, причем сочетанная с ГБ патология усугубляет неблагоприятное состояние агрегации клеток и вискозных свойств плазмы крови, что диктует необходимость включения в комплекс лечебных мероприятий таких больных антиагрегантов (пентоксифиллин, ди-пиридамол) и полиферментных смесей (вобэнзим, флогэнзим).

Литература

1. Aмoсoва K.M., Koнoпльoва Л.Ф., Kаpпoвич Л.Г. та шш. Cтан плазмового гемостазу та гемокоагуляцшно!' актив-ност еритроцилв у хворих iз судинними формами леге-нeвo''' ппертензп // Meд. перспективи.-2000.-T.5, №3.-C.14-17.

Бильченко O.C. Poль бактериальной инфекции и применение антибиотиков при обострении хронического бронхита // Врач. практика .-2003.-№1.-C.33-36. Гуменюк КИ., Лишневская В.Ю. Влияние ресорбилата на реологические свойства крови у больных ишемичес-кой болезнью сердца и хроническим обструктивным бронхитом // Укр. пульмонол. жypн.-2003.-№3.-C.38-40. ^вальчук T.A., Шохова M.A. Эффективность применении антагониста рецепторов ангиотензина-II у пациентов с профессиональным бронхитом и сопутствующей артериальной гипертензией // Укр. пульмонол. журн.-2003.-№2.-C.204-208.

Heтяжeнкo В., Барна O. Apтepiальна гiпepтeнзiя: сучасш погляди на патсфзюлопю, дiагнoстикy, лкування // Лки УкpаÏни.-2003.-№б.-C.4-9.

Палеев H.P., Ильченко ВА Xpoничeский бронхит / В кн.: Болезни органов дыхания / Под ред. H.P. Палеева. - M.: Meдицина, 2000.-C.375-421.

Парфенов A.C. Oцeнка реологических свойств крови с использование ротационного вискозиметра // ^ин. лаб. диагнoстика.-1992.-№3.-C.43-4б.

Cвищeнкo E^., ^валенко В.К Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии. - ^ев: Либщь, 2002.-200с.

^ренко Ю. Лечение специальных групп пациентов с артериальной гипертензией // Лки Украши.-2004.-№6.-C.7-12.

^зыкин A^., Hoeва E.A., Балахонова ТВ. и др. Влияние L-аргинина на агрегацию тромбоцитов, функцию эндотелия и толерантность к физической нагрузке у пациентов со стабильной стенокардией напряжения // Tep. арх.-2000.-Т72, №8.-C.24-27.

Фещенко Ю.И. Hoвыe подходы в лечении и диагностике хронического обструктивного бронхита // Укр. пульмонол. журн .-2003.- №1.-C.5-11.

Фещенко Ю.1. Hoвi вiтчизнянi узгодження щодо ведення XOЗЛ //Hoва медицина. - 2006. -№1(24).- C.14-19. Чучалин A.Г. Aктyальныe вопросы пульмонологии // PMЖ.-2000.-№17.-C.727-729.

Ю.Фещенко, В.Гаврисюк Xpoничeскиe обструктивные заболевания легких: классификация, диагностика, лечение (часть 1) /АГНки УкpаÏни.- 2004. - №9. - C.14-17. Kazakov V.N., Sinyachenko O.V., Fainerman V.B. Dynamic surface tensiometry in medicine.-Amsterdam: Elsevier, 2000.-373p.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

Tom 11, №1-2, 2007 pin

trical conductivity of heart, increase of chambers of his left departments and decrease shorten of ability left ventricular. Thus the parameters erythrocytes, blood platelets and plasmatic sections rheologic properties of blood are worsened, and associated the pathology aggravates an adverse condition aggregation of crates and viscosity of properties of plasma.

Ukrainian Ministry of the Health Public Service, Ukrainian Medical Stomatological Academia, Shevchenko Str., 23, Poltava, 36024

Mamepian nadiumoe do pedaKuii 18.05.07.