CC BY
17
Как видно из табл. 4, на 36 день индукции ремиссии у пациентов, инфицированных HGV, значительно чаще отмечалась 3 степень ПТ: 45,4% (5 из 11) против 10 % (4 из 40) (р = 0,0088).
Обращает внимание, что на 15 день индукции ремиссии ПТ 4 степени в 80% (4 из 5), на 36 день - ПТ 3 степени также в 80% (4 из 5) случаев имела место у детей с впервые выявленной HGV-инфекцией.
У детей с ОЛЛ на этапе индукции ремиссии (15, 36 дни) выявлена взаимосвязь между наличием ПТ 3—4 степени и первичным инфицированием HGV (R = 0,78, p = 0,0001).
На этапах консолидации ремиссии и поддерживающей терапии статистически достоверных различий степени ПТ у детей с ОЛЛ, инфицированных HGV, в сыворотке которых РНК HGV не выявлена, не получено (р > 0,05).
Таким образом, каждый 2-й ребенок с ОЛЛ на фоне проводимой терапии инфицируется HGV, при этом в 2/3 случаев заражение происходит на ранних этапах лечения и совпадает с максимальной гемотрансфузионной нагрузкой, в 100% случаев HGV-инфекция принимает хроническое течение. У детей с ОЛЛ, инфицированных HGV, ПТ 4 степени на 15 день индукции ремиссии, 3 степени на 36 день терапии отмечается значительно чаще, чем у неинфи-цированных пациентов; выявление HGV-инфекции коррелирует с наличием печеночной токсичности 3—4 степени, что не исключает причастности этого вируса к развитию поражения печени у данной категории детей.
Литература:
1. Румянцева Ю.В. Оптимизация терапии острого лимфобластно-го лейкоза у детей в России / Ю.В. Румянцева, А.И. Карачун-ский, А.Г. Румянцев // Педиатрия. — 2009. — №4. — С. 20—27.
2. Особенности поражения печени у больных гемобластозами в отдалённом периоде клинико-гематологической ремиссии. Вирусные гепатиты: достижения и перспективы: Информационный бюллетень / Т.И. Поспелова, М.И. Лосева, Т.А. Агеева, Г.С. Солдатова // Конференция «Гепатит С — Российский консенсус». — 2000. — №2 (9).
3. Komatsu H. GBV-C/HGV infection in children with chronic hepatitis C. Underlying malignant disease is a risk factor for GBV-C/HGV viremia // J.Med.Virol. — 1999, Oct. — 59 (2):154—159.
4. Posttransfusion hepatitis after induction chemotherapy in acute non-lymphoblastic leukemia: emplications for long-term management
and outcome / J. Lopez-Jimenez et a.l // Transfusion. — 1995. — 35 94):313—318.
5. Городецкий В.М. Осложнения противоопухолевой терапии // Гематология и трансфузиология. —1998. — № 1. — С. 11—15.
6. Рейзис A.P. Вирусные гепатиты у детей с онкогематологически-ми заболеваниями. — М.:Медицина для всех, 1996. — С.24—27.
7. Этиологическая роль вирусов гепатита В и С в поражении печени у детей с онкогематологическими заболеваниями / Е.В. Са-мочатова и др. // Гематол. и трансфузиол. —1996. — Т. 41, №3. — С. 9—13.
8. Голосова Т.В. Организация и стратегия профилактики вирусных инфекций в учреждениях службы крови / Т.В. Голосова, А.В. Сомова, Е.П. Ковалева // Проблемы гематологии и переливания крови. — 1996. — № 1. — С. 5—10.
9. Чуелов С.Б. HGV-гепатит у детей // Педиатрия. — 2001.— № 7. — С. 38—44.
10. HGV-инфекция у детей / В.Ф. Учайкин, А.Н. Степанов, С.Б. Чуелов, О.В. Молочкова // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2001. — № 2. — С. 24—28.
11. Макашова В.В. Гепатит G / В.В. Макашова, Р.Ф. Максимова, Л.В. Новикова // Инфекционные болезни. — 2003. — № 1. — С. 86—88.
12.Sheng L. Hepatitis G virus infection in acute fulminant hepatitis: prevalence of HGV infection and sequence analysis of a specific viral strain // J.Viral. Hepat. — 1998 Sep. — 5 (5):301—306.
13.Поздеев О.К. Медицинская микробиология. — Москва: ГЭОТАР- Мед., 2001. — С. 459 — 465.
14. Liao S. Preliminary study on pathogenicity of hepatitis G virus // Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. — 2000 Dec. —14(4):358—360.
15. Михайлов М.И. Вирусы гепатита // Клиническая гепатология. — 2009. — №1. — С. 15—25.
16. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и жёлчных путей / Пер. с английского. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2002. — С. 61—62.
17. Wan-Fu Zhu. Pathogenicity of GB virus C on virus hepatitis and hemodialysis patients // World J. Gastroenterol. — 2003 Aug. — 9(8):1739—1742.
18. Alter H.J. The incidence of transfusion-associated hepatitis G virus infection and its relation to liver disease // N. Engl. J. Med. — 1997 Mar. — 13;336(11):747—754.
19. Heuft H.G. Epidemiological and clinical aspects of hepatitis G virus infection in blood donors and immunocompromised recipients of HGV-contaminated blood // Vox Sang. — 1998. — 74(3):161 — 167.
20. National Cancer Institute of Canada ClinicalTrial Group: NCIC common toxicity criteria (CTC) grading system / in Cassidy J., Bis-sett D., Spence R(eds): Oxford Handbook of Oncology. — London, United Kingdom, Oxford University Press, 2002.
Нарушения психического статуса у больных хроническим гепатитом В
Ф. И. Иноятова, З. Г. Гарипова, Г. З. Иногамова, А. Х. Ахмедова, В. И. Сабитова
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр педиатрии МЗ РУз, Узбекистан, Ташкент
При обследовании больных хроническим гепатитом В в 74,6% случаев (против 22,2% здоровых детей) выявлены психологические изменения, которые характеризовались нарушениями в интеллектуальной (66,9%), эмоциональной (66,1%) и поведенческой (71,6%) сферах. При этом, уровень и направленность психологических проявлений обуславливались возрастными особенностями развития больных детей.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, психический статус, дети
Mental Status Disorders in Children with Chronic Hepatitis B
F. I. Inoyatova, Z. S. Garipova, G. Z. Inogamova, А. Kh. Аkhmedova, V. I. Sabitova
Republican Specialized Scientific and Practical Medical Center of Pediatrics of the Republic of Uzbekistan
Psychological changes were discovered in the investigation of children with chronic hepatitis B in 74,6 % of cases (against 22,2 % in healthy children). They were disturbances in intellectual (66,9%), emotional (66,1%) and behavioral (71,6%) spheres. In addition the level and direction of psychological manifestations were conditioned by age-specific development. Key words: chronic viral hepatitis, mental status, children
Контактная информация: Иноятова Флора Ильясовна — д.м.н., проф., зав. отделом гепатологии РСНПМЦП; Узбекистан, 100019, Ташкент, С. Рахимовский район, ул. Чимбай 2, проезд Талант 3; (99871) 228-78-27; hepar.child2011@yandex.ru
УДК 616.36-022:578.891
Хронический вирусный гепатит (ХГ) — одна из наиболее серьезных и актуальных проблем здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, данная инфекция занимает одно из первых мест, как в Узбекистане, так и за рубежом [1—3]. Известно, что при хроническом гепатите В (ХГВ) в процесс вовлекается не только печень, но и другие органы, в том числе и нервная система [1, 4]. Функциональное состояние печени оказывает влияние на деятельность нервной системы с вытекающими отсюда нарушениями в психоэмоциональной сфере [6, 7]. В то же время изменения со стороны психического статуса могут усугубить течение вирусного гепатита, что в итоге реализует порочный круг перехода психосоматических состояний в соматопсихические. Имеющиеся литературные данные по изучению психосоматического состояния при ХГВ немногочисленны и, в основном, посвящены взрослому контингенту больных, что определяет актуальность исследования в этом направлении у детей, которые более уязвимы в психологическом отношении [5, 8].
Цель исследования: изучить состояние психического статуса у детей, больных хроническим гепатитом В.
Материалы и методы исследования
В клиническое исследование включен 241 больной ХГВ в возрасте от 5 до 14 лет. Учитывая, что каждому
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Нарушение внимания
□L
□L
5-7 л
8-10 л
11-14 л
Тест Равена
Нарушение памяти
а
П1
□L
5-7 л
8-10 л
11-14 л
Нарушение общения
Тест «Четвертый лишний»
Нарушение выделения своеб-
разных свойств предметов
□L
□L
□L
5-7 л
8-10 л
11-14 лет ■ ХГВ
QL
□L
5-7 л
8-10 л
11-14 л
□ Контроль
Рисунок 1. Показатели познавательной сферы у больных ХГВ в зависимости от возраста (%) (* — достоверность различий к контрольной группе (р < 0,05—0,001))
возрастному периоду ребёнка свойственны определённые особенности развития, оценка психического статуса проводились в зависимости от возраста с использованием психологических тестов, специально адаптированных для детей, больных ХГВ. Больные дети были распределены в группы соответственно возрасту: по 80 детей, соответственно 5—7 лет (I группа) и 8—10 лет (II группа), 81 ребенок — 11—14 лет (III группа). Группу контроля составили 90 практически здоровых детей аналогичных возрастов.
Для оценки психического статуса применялись следующие методики: клиническая беседа, методика самооценки («шарики», тест Дембо—Рубинштейн), тест «Дом—дерево— человек», цветовой тест Люшера. Для изучения межличностных отношений ребенка использовали методику «Кинетический рисунок семьи» (К-Р-С) и методику Рене—Жилья. Оценка познавательной деятельности осуществлялась с помощью теста для исследования внимания, теста Равена, методики «Четвертый лишний». Для диагностики типа отношения к болезни у подростков использовали личностный опросник «Тип отношения к болезни» (ТОБ). Работа проводилась с участием медицинских психологов Центра «Брак и семья».
Результаты и их обсуждение
Из всего числа обследованных больных ХГВ психические нарушения были выявлены в 74,6% случаев, что в 3,3 раза чаще относительно здоровых детей (22,2%, p < < 0,001). Выявленные нарушения характеризовались многогранностью в различных сферах. Так, исследование познавательной сферы у больных ХГВ во всех возрастных группах (рис. 1) в тестах Равена и «Четвертый лишний» выявило превалирование нарушений в мыслительных процессах, таких, как нарушение обобщения и выделения своеобразных свойств предметов (p < 0,05 к группе практически здоровых детей). Внутригрупповые сравнения показали, что нарушения внимания и памяти были характерны для детей дошкольного и младшего школьного возраста (91,6%, 86,6% и 88,3%, 78,3% соответственно). Категория больных детей 5—7 лет наиболее часто испытывала трудности с сохранением внимания при выполнении заданий или в игровой деятельности, т. е. дети не слушали, часто совершали суетливые движения руками или ногами и реже завершали задание. Нарушения памяти характеризовались снижением объёма и качества запоминаемого материала. В то время как больные дети 8—10 лет ясно осознавали ухудшение памяти, жаловались на быструю забывчивость, отмечая при этом, что «до болезни у них с памятью было всё нормально» и основной причиной плохой учебы они считали именно заболевание. «Кривая памяти» носила истощающий характер. Напротив, качественный анализ теста «Четвертый лишний» выявил характерное нарушение обобщения
(61,6%) и нарушение выделения своеобразных свойств предметов (87,6%) у детей старшего школьного возраста (11—14 лет), что свидетельствовало о более глубоком поражении интеллектуальной сферы с превалированием нарушений наглядно-образного и образного мышления. По-видимому, это можно связать с длительностью заболевания (7,2 ± ±0,3 лет), когда увеличивается период воздействия негативных внутренних и внешних факторов на организм ребенка. В других возрастных группах эти нарушения имели менее выраженный характер и встречались реже (р < 0,05).
Важно отметить, что в педиатрической практике имеет место проблема синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), проявляющаяся сочетанием невнимательности с импульсивностью — совершение необдуманных действий. Результаты наших исследований выявили у значительной части детей СДВГ: дошкольного (75%) и младшего школьного (68,3%) возраста, где определяющая роль принадлежит интоксикационным повреждениям центральной нервной системы, характерным для хронического вирусного гепатита.
Далее, исследование межличностно-эмоциональной сферы также выявило влияние отрицательных факторов при хроническом вирусном гепатите на психологическое состояние ребенка (64,3 против 17,7% практически здоровых детей, р < 0,001). Внутригрупповой анализ в зависимости от возраста показал, что в тесте «Дом—дерево— человек» такие черты характера, как замкнутость и мнительность, достоверно были присуще больным детям старшего школьного возраста (76,6 и 81,6% соответственно). В рисунках это отражалось частым изображением закрытых окон и дверей, ограничением свободного пространства (решетки, заборы и т. д.). Также важно отметить, что больные дети в качестве дома рисовали больницу или изображали больного человека, что свидетельствовало о глубоком психологическом переживании своей болезни и развитии синдрома госпитализма (87,3%). Высокий уровень тревожности и страха характерно выявлялся у всех детей, больных ХГВ, независимо от возраста (р < 0,05 к контрольной группе). Причем, у большинства 5—7 летних больных детей (94,9%) страхи и тревожность носили выдуманный характер в виде сказочных героев, животных, воображаемых существ и т. д. Тогда как у 88,3 и 87,3% детей соответственно 8—10 лет и 11—14 лет чувство страха и тревоги были напрямую связаны с болезнью. В частности, это выражалось страхом осложнения болезни, сомнением в успехе лечения, неуверенностью в будущем и страхом смерти. Вместе с тем, чувство беспомощности отмечалось практически с одинаковой частотой во всех возрастных категориях: 5—7 лет — 58,3% случаев, 8—10 лет и 11—14 лет — по 46,6%. В другом рисуночном тесте «КРС», такие нарушения, как межличностные отношения в семье, эмоциональные и социальная дезадаптация, нарастали по мере увеличения возраста больных, где их встречаемость у детей старшего школьного возраста 11—14 лет регистрировалась в среднем 85,7% случаев (рис. 2).
В рисунках постоянно прослеживалось изображение себя, лежащего в кровати, или одного из сказочных персонажей, т. е. дети недвусмысленно идентифицировали себя с ними. Это свидетельствовало о депрессивном состоянии
Нарушение межличностных отношений ребенка в семье
Нарушение эмоциональной сферы
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
У
п
п
5—7 лет 8—10 лет 11—14 лет
5—7 лет 8—10 лет 11—14 лет
Степень социальной дезадаптации
а
а
■ ХГВ □ Контроль
5—7 лет 8—10 лет 11—14 лет
Рисунок 2. Показатели межличностно-эмоциональной сферы детей в зависимости от возраста (%) (* — достоверность различий к контрольной группе (р < 0,05—0,001))
13,4
■ Тревожный
Сенситивный Гармоничный Эйфорический Эргопатический
27,2
Рисунок 3. Частота встречаемости типов отношения к болезни (%) у больных старшего школьного возраста
больных детей-подростков, что, по-видимому, можно связать с гормональными перестройками, характерными для пубертата, который рассматривается как дополнительный негативный фактор, усугубляющий как патологический процесс в целом, так дезадаптацию в частности. Это нашло подтверждение в другом тесте — ТОБ (рис. 3), где в целом по выборке чаще встречался тревожный тип — 41,6%, который характеризовался постоянным волнением за течение болезни и сенситивный тип (27,2%) — повышенная боязнь стать обузой для окружающих.
У детей младших возрастных групп наоборот это проявлялось мотивацией отказа изображать себя: «я меньше всех и мне положено быть рядом со взрослыми», «я не умею себя рисовать», «меня не любят, потому что я часто болею», «я им не нужен». В рисунках чаще изображались облака и дождь в верхней половине листа, что свидетельствовало о страхе и тревожности. Напротив, в рисунках практически здоровых детей (28,0%) в основном обнаруживались нарушения социального характера, в частности, элементы семейных конфликтов, авторитарного отношения родителей к детям, плохого психологического климата в семье.
Известно, что при различных заболеваниях у детей формируется своеобразное отношение к своей болезни. Для выявления степени осознания своего состояния и собственной оценки влияния болезни на личностные особен-
0
5—7 лет
76,6
8—10 лет 93,3 --- 90,0
25,0 6,6
20,0 13,3
ум здоровье счастье характер
11—14 лет
ум здоровье счастье характер
16,6 14,6
ум здоровье счастье характер
■ ХГВ □ Контроль
Рисунок 4. Уровень снижения самооценки у детей, больных ХГВ (%) (* — достоверность различий к контрольной группе (р < <0,05—0,001))
ности, была использована методика самооценки по Дем-бо—Рубейштену (рис. 4). Согласно тесту, дети оценивали себя по шкалам: «ум», «здоровье», «счастье», «изменения характера». Так, методика исследования самооценки согласно тесту Дембо—Рубейштена выявила, что у всех детей, больных ХГВ, отмечалось резкое снижение самооценки по всем градациям в сравнении с практически здоровыми детьми (р < 0,05).
При внутригрупповом сравнении, особенно заниженными оказались шкалы «здоровье» и «счастье» независимо от возраста. У детей 5—7 и 8—10 лет превалирование заниженной самооценки по градациям «здоровье» — в 76,6 и 93,3% случаев, «счастье» — в 61,6 и 90% случаев соответственно было связано с отношением родителей к ребенку. Известно, что эталоном, по которым ребёнок оценивает самого себя, формируется, прежде всего, в семье и самооценка ребенка становится отражением того, насколько он, по мнению родителей, отвечает этим требованиям [1]. Тогда как у детей 11—14 лет, наряду со снижением градаций «здоровье» (96,6%) и «счастье» (95%), отмечались выраженные нарушения в градации «характер» (81,6%), что проявлялось девиантным поведением в виде драчливости, повышенной агрессивности и аффективности (р < 0,05 относительно других групп).
Исследования методики цветового теста Люшера выявило, что большинство (70,0%) детей дошкольного возраста ассоциировали себя с желтым цветом: «желтый цвет это я, потому что я болею желтухой». Это свидетельствовало о подсознательном неприятии своей болезни. Тогда как для большинства детей школьного возраста было характерно игнорирование жёлтого цвета (р < 0,05 к контролю и группе детей 5—7 лет). Осознанное невосприятие ими желтого цвета расценивалось как «способ уйти от заболевания».
Анализ течения ХГВ позволил установить превалирование частоты таких основных клинических синдромов, как астеновегетативный (76,6%), диспепсический (63,3%), хо-лестатический (53,4%) и гепатоспленомегалии у детей с выраженными психологическими нарушениями (р < 0,05).
Таким образом, психологические особенности у детей, больных ХГВ, проявляются повышенным уровнем страха, тревожности, снижением интеллектуальных возможностей, проблемами в сфере межличностных отношений, специфичность которых зависит от возраста детей. Это, несомненно, оказывает влияние на социальную дезадаптацию детей и усугубляет течение основного заболевания.
Выводы
1. У больных ХГВ в 74,6% случаев (против 22,2% здоровых детей) отмечаются психологические изменения, которые характеризуются нарушениями в интеллектуальной (66,9%), эмоциональной (66,1%) и поведенческой (71,6%) сферах. При этом уровень и направленность психологических изменений обуславливались возрастными особенностями развития больных детей.
2. В эмоциональной сфере психологические нарушения характеризовались заниженной самооценкой (63,4%), синдромом госпитализма (87,3%), усилением психической депривации и ухудшением социальных контактов (63,4%). Характерологической особенностью явилось подсознательное неприятие своей болезни, которое проявлялось у детей дошкольного возраста — отождествлением (ассоциацией) себя с желтым цветом (70%) и у детей школьного возраста — категорическим игнорированием (79,9%).
3. В интеллектуальной сфере психологические нарушения проявлялись изменениями мыслительных процессов. В частности, у детей дошкольного возраста в виде нарушения внимания (91,6%) и памяти (88,3%); у детей школьного возраста — нарушений обобщения (61,6%) и выделения своеобразных свойств предметов (87,6%).
4. В поведенческой сфере детей, больных ХГВ, нарушения проявлялись двигательной активностью в виде синдрома дефицита внимания и гипереактивности (71,9%), характерного для дошкольного и младшего школьного периода, и девиантного поведения (81,6%), снижения адаптации к новым условиям социума (85,7%) — для старшего школьного периода.
Литература:
1. Малаховский Ю.Е., Котович М.М. Хронические болезни печени у детей: взгляд через поколение // Педиатрия. — 2005. — № 3. — С. 107—110.
2. Иноятова Ф.И., Абдумаджидова Ш.У. Хронический вирусный гепатит дельта у детей. — Ташкент: Изд. «Шарк», 2006. — 288 с.
3. Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов / А.Л. Раков и др. // Прил. к Т. 232 «Воен. мед. журнал» — М.: Воен. Изд., 2002. — 996 с.
4. Брязгунов И.П., Абалакина М.В. Особенности психологического статуса при психосоматических функциональных заболеваний у детей и подростков // Российский педиатрический журнал. — 2000. — № 5.
5. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройство и депрессия. — М., 1998. — С. 113—128.
6. Коркина М.Б., Мирилов В.Л. Труды по медицине: психогенные заболевания. — Москва, 2002. — С. 48—53.
7. Личность пациента и болезнь / В.Т. Волков и др. — Томск, 2002. — 36 с.
8. Камаев И.А. Медико-социальные и социально-психологические аспекты здоровья старшеклассников / И.А. Камаев, Л.И. Павлы-чева, О.Л. Васильева // Проблемы соц. гигиены, здравоохр. и истории и медицины. — М., 2003. — №2. — С. 10—12.
9. Кучма В.Р., Брязгунов И.П. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью у детей. — М, 1994. — 85 с.
