CC BY
37
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
INTERNAL MEDICINE
УДК: 616.711/.833.24-002+616.1 DOI 10.53065/kaznmu.2021.78.51.006
Бегимбетова Раиса Салимовна профессор кафедры ВОП №2, Бейсембинова Нуржибек Орманбековна лектор кафедры политики и менеджмента здравоохранения,
Кадырали Аяулым Кайраткызы интерн ВОП №2, Жолдасова Гульнур Муратовна интерн ВОП №2,
Бауржанкызы Акнур интерн ВОП №2, Галымбек Жасулан Маликулы интерн ВОП №2, Жуманазарова Ансаган Алданазаркызы интерн Казахский национальный медицинский университет имени С.ДАсфендиярова
info@kaznmu.kz
НАРУШЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Резюме: проведен анализ состояния периферического кровообращения у 28 мужчин, больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, сопровождающегося люмбалгией с клинической симптоматикой нарушения периферического кровообращения нижних конечностей. Все больные, принимавшие участие в нашем исследовании, подписали информированное согласие на участие в программе и соглашение о неразглашении личных данных и протокола исследований. Критериями для анализа являлись изменения клинической симптоматики остеохондроза поясничного отдела позвоночника, обусловленной им люмбалгии и показателей оксиметрического исследования, которые были зафиксированы при первичном обращении и через 7 суток на фоне проводимого лечения и регрессии болевого синдрома. Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о рефлекторном нарушении периферического кровообращения за счет развития патологического спинально-вазального тормозного рефлекса, обусловленного люмбалгией, которые восстанавливаются на фоне регрессии патологической импульсации в поясничном отделе позвоночника. Целесообразно продолжить исследования в этом направлении. Ключевые слова: остеохондроз, боль в нижней части спины, люмбалгия, спинально-вазальный рефлекс, оксиметрия.
Болевой синдром неотъемлемый спутник патологии поясничного отдела позвоночника, обусловленный реализацией мышечно-тонических патологических рефлексов. При этом первая манифестация патологии поясничного отдела позвоночника в виде люмбалгии появляется в наиболее активном возрасте (20-50 лет), но в последующие 10-15 лет интенсивность болевого синдрома, на фоне снижения физической активности и уменьшения эффективности мышечного каркаса, значимо возрастает [1].
Более того, именно снижение мышечной активности, в сочетании с гормональной перестройкой, сопровождающейся остеопорозом, спондилоартрозом и остеохондрозом создают предпосылки для появления компрессии спиномозговых нервов и сосудов [2, 3, 4]
Соответственно, причинами люмбалгии являются остеохондроз, спондилартроз, миозиты, растяжение межпозвоночных связок и мышечный спазм, грыжа дисков и спинальная травма [5, 6, 7]. При этом появление болей в нижней части спины, на фоне морфологических изменений поясничного отдела позвоночника, прогрессирующая компрессия и раздражение спиномозговых нервов приводят к появлению очагов стойкой патологической импульсации в поясничном отделе спинного мозга [8]. Следует отметить, что патологический изменения в поясничном отделе позвоночника в подавляющем большинстве случаев по сути своей, относятся к доброкачественным и неспецифическим процессам, но сопровождающая их клиническая симптоматика и
ее осложнения могут причинять выраженные страдания и приводить к инвалидизации пациентов
[5].
Основной характеристикой остеохондроза поясничного отдела позвоночника является болевой синдром, интенсивность которого зависит от непосредственного воздействия на спиномозговые нервы сначала на фоне мышечного спазма, а затем, по мере нарастания морфологических изменений поперечных отростков поясничных позвонков и межпозвоночных суставов. При этом, болевой синдром имеет ноющий характер, что приводит к вынужденному ограничению подвижности поясничного отдела позвоночника, ассиметричному мышечно-тоническому рефлекторному сокращению межпозвоночных мыщц и иррадиацией по ходу подвергшихся воздействию спиномозговых нервов [9, 10].
Кроме того, распространение патологической импульсации на органы и ткани, иннервацию которых неразрывно связана с первичным патологическим очагом приводит к различным дисфункциональным нарушениям, появлению иррадиации болей непосредственно, либо опосредовано связанных с реализацией патологических спинально-
висцеральных, спинально-генитальных, спинально-уретральных, в том числе и спинально-вазальных рефлексов [8, 11].
Особого внимания заслуживает то, что болевой синдром в поясничном отделе позвоночника может быть обусловлен при первичном патологическом
очаге в органах брюшной полости и малого таза, сосудистых нарушениях нижних конечностях и другой патологии, что объясняется дивергенцией и конвергенцией патологической импульсации, ее распространении как по афферентным, так и эфферентным проводящим путям [12]. Именно болевой синдром в нижней части спины является наиболее частой причиной первичного обращения к невропатологу. При этом, симптоматика, обусловленная иррадиацией болевого синдрома и/или вторичными функциональными нарушениями тканей и органов, осложняющих течение первичного патологического процесса в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, может привести к непрофильному обращению за медицинской помощью [13, 14].
Особое значение это имеет при развитии и реализации патологического спинально-вазального патологического рефлекса, приводящего к периферическому ангиоспазму и сопровождающемуся ишемическими болями. При этом нарушения периферического кровообращения при поясничной люмбалгии недостаточно изучены и требуют уточнения.
Цель: изучить состояние периферического кровообращения при люмбалгии на фоне остеохондроза поясничного отдела позвоночника. Материалы и методы:
Наша работа основана на анализе 74 амбулаторных карт больных, обратившихся к невропатологу по поводу люмбалгии на фоне поясничного остеохондроза, с учетом выявления у них симптоматики нарушения периферического кровообращения.
Кроме того, у 28 мужчин, больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника,
сопровождающейся люмбалгией с клинической симптоматикой нарушения периферического кровообращения нижних конечностей, было проведено оксиметрическое исследование при первичном обращении и через 7 суток на фоне проводимого лечения и регрессии болевого синдрома. Все больные, принимавшие участие в нашем исследовании, подписали информированное согласие на участие в программе и соглашение о неразглашении личных данных и протокола исследований.
Возраст больных колебался от 27 лет до 41 года (средний возраст: 36,7±2,6 лет). Длительность заболевания у всех больных превышала 2 года, что позволяло расценивать процесс как хронический. Это подтверждалось результатами компьютерной томографии поясничного отдела позвоночника. При обращении все больные предъявляли жалобы на боли в поясничной области, у 16 (57,1%) больных болевой синдром был ассиметричен. Боли носили ноющий характер, более выраженные утром, уменьшение и скованность движений. Боли иррадиировали в крестец и копчик, в нижние конечности по ходу седалищного нерва. Кроме того, отмечалась симптоматика, характерная для нарушения периферического кровообращения.
Так, отмечалось похолодание в стопах, голенях, онемение пальцев стоп, боли, слабость и повышенная утомляемость в икроножных мышцах при длительной ходьбе, проходящая после остановки. В ночное время отмечались судороги пальцев ног. Обследование и лечение больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, рассматриваемых в нашей работе проводили в соответствии с «Клиническим протоколом остеохондроза позвоночника», утвержденного протоколом заседания экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Медикаментозное лечение предусматривало назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, анальгетиков, миорелаксантов, ангиопротекторов, хондропротекторов; локальное воздействие местноанестезирующими,
противовоспалительными и улучшающими микроциркуляцию согревающими мазями и гелями. Дополнительно назначали массаж и физиопроцедуры. В контексте нашей работы до начала лечения и через 7 суток после его начала проводили оксиметрию на верхних и нижних конечностях, что позволяло не только выявить нарушение периферического кровообращения, но и его изменение в процессе лечения. Результаты оксиметрического исследования на пальцах кистей рук расценивали как индивидуальный стандарт при оценке показателей на пальцах стоп.
В эти же сроки провели сравнение динамики клинической манифестации люмбалгии,
обусловленной поясничным остеохондрозом на фоне проводимого лечения. Результаты лечения:
Анализ амбулаторных карт 74 больных с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, сопровождавшегося люмбалгией показал, что у 61 (82,4%) из них отмечалась клиническая манифестация нарушений периферического кровообращения в виде похолодания стоп, онемение пальцев стоп, боли и повышенная утомляемость при физических нагрузках в икроножных мышцах по типу перемежающейся хромоты.
Таким образом, у достоверно большего количества больных отмечалась клиническая симптоматика, характерная для нарушения периферического кровообращения. При этом оценить насколько эта симптоматика была связана с люмбалгией и реализацией спинально-вазального тормозного рефлекса не представлялось возможным. Следующим этапом нашей работы было сравнение динамики клинической симптоматики и показателей оксиметрии в процессе проведения лечения и регрессии интенсивности болевого синдрома. Сравнительный анализ клинической симптоматики показал (Таблица 1), что на фоне проводимого лечения отмечалось достоверное уменьшение частоты выявления манифестации остеохондроза (Р<0,05) и люмбалгии (Р<0,05).
Таблица 1 - Динамика клинической симптоматики нарушения периферического кровообращения в процессе проведения лечения остехондроза поясничного отдела позвоночника (п=28)_
Жалобы До лечения Через 7 суток
Абс. M±m% Абс. M±m%
Скованность движений по утрам 28 100% 9 32,1±8,8*
Люмбалгия:
- симметричная 12 42,9±9,3 2 7,1±4,8*
- ассиметричная 16 57,1±9,3 2 7,1±4,8*
Люмбалгия (всего) 28 100 4 14,3±6,5*
Иррадиация болей
Крестец 8 28,6±8,4 3 10,7±5,6
Копчик 5 17,8±7,1 1 3,6±3,2
Нижние конечности 23 82,2±7,1 6 21,4±7,6*
По ходу седалищного нерва 9 32,1±8,8 1 3,6±3,2*
Нарушения периферического кровообращения
Похолодание, зябкость стоп 26 92,9±4,8 10 35,7±9,0*
Похолодание, зябкость голеней 19 67,9±8,8 5 17,8±7,1*
Онемение пальцев стоп 6 21,4±7,6 2 7,1±4,8
Ночные судороги стоп и голеней 3 10,7±5,6 1 3,6±3,2
Перемежающаяся хромота
- симметричная 8 28,6±8,4 2 7,1±4,8
- ассиметричная 9 32,1±8,8 1 3,6±3,2*
* - достоверность различий с показателями до лечения
Соответственно, на фоне эффекта от проводимого лечения происходила регрессия интенсивности патологической импульсации из первичного патологического очага.
Более того, регрессия патологической импульсации создавала предпосылки для ликвидации периферического ангиоспазма, обусловленного реализацией патологического спинально-вазального тормозного рефлекса.
Сравнительный анализ клинической симптоматики, характерной для нарушений периферического
кровообращения показал, что параллельно с регрессией клинической симптоматики
остеохондроза и люмбалгии на фоне проводимого лечения отмечалось достоверное уменьшение частоты и интенсивности клинических проявлений спинально-вазального тормозного рефлекса ^<0,05). В связи с этим особый интерес представляло сравнение результатов оксиметрии до начала лечения и через 7 суток на фоне его проведения (Таблица 2).
Таблица 2 - Динамика показателей оксиметрии в процессе проведения лечения остехондроза поясничного отдела позвоночника (п=28)
Локализация исследования До лечения Через 7 суток
M±m% M±m%
Верхние конечности 97,8±0,4 98,3±0,5
Нижние конечности 95,3±0,3 97,9±0,5*
* - достоверность различий с показателями до лечения
Установлено, что до начала лечения отмечалось достоверное снижение показателей оксиметрии на нижних конечностях, по сравнению с показателями на верхних конечностях ^<0,05). Это свидетельствовало о периферической гипоксии и ишемии на фоне периферического нарушения микроциркуляции. В тоже время, через 7 суток после начала и продолжения лечения остеохондроза и люмбалгии достоверных изменений в показателях оксиметриии на верхних конечностях не отмечалось ^>0,05).
В отличие от этого, на фоне проводимого лечения и регрессии интенсивности патологического спинально-вазального тормозного рефлекса на нижних конечностях отмечалось достоверное увеличение сатурации кислорода ^<0,05), что свидетельствовало о восстановлении
микроциркуляции.
Более того, показатели оксиметрии на нижних конечностях практически соответствовали результатам, зафиксированным на верхних
конечностях и различия между ними, стали недостоверными ^>0,05).
Таким образом, полученные результаты свидетельствовали о рефлекторном нарушении периферического кровообращения за счет развития патологического спинально-вазального тормозного
рефлекса, обусловленного люмбалгией, которые восстанавливаются на фоне регрессии патологической импульсации в поясничном отделе позвоночника. Целесообразно продолжить исследования в этом направлении.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Bigos SJ, Davis GE. Scientific basis for recommendation to eldery limited by low back symptoms. Clin Geriatr. 1999;7(7):41-53.
2 Devereaux MW. Low back pain // Prim Care Clin. Office Pract. 2004. Vol. 31. P. 33 - 51.
3 3. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине) // Боль. 2005. №4. С. 26 - 30.
4 Аверченкова АА. Оптимизация терапии пациентов с хронической люмбалгией в амбулаторной практике. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2014;(4):40-45. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2014-4-40-45
5 Dugan S.A. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain. Clin. Occup. Environ. Med. 2006. №5. P. 615 - 32.
6 Кукушкин МЛ. Этиопатогенетические принципы лечения хронической боли. Русский медицинский журнал. 2007;15(10):827.
7 Von Roenn J, Paice JA, Preodor ME. Current diagnosis&treatment of pain. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2006. P. 364.
8 Салехов С.А., Дыбов Ю.А., Нурмухамбетова Б.Р. Рефлекторная эректильная дисфункция при грыже межпозвоночных дисков поясничного отдела
позвоночника // Вестник КРСУ. 2010. Т. 10. №4. С. 122 - 124.
9 Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях // В кн.: Болезни нервной системы: руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно. М., 2005. Т. 2. С. 306 - 310.
10 Урунбаев Е.А., Салехов С.А., Нурмухамбетова Б.Р. Патогенетическое обоснование ректального введения анальгетиков и спазмолитиков при грыже межпозвоночного диска // Вестник КРСУ. 2008. Т. 8. №11. С. 167 - 169.
11 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. 2007. Vol. 75. N.8. P. 1181 - 1188.
12 Салехов С.А., Урунбаев Е.А., Нурмухамбетова Б.Р. Патогенетическое значение грыжи межпозвоночных дисков как факторы нарушения периферического кровообращения // Вестник КРСУ. 2011. Т. 11. №3. С. 143 - 145.
13 Подчуфарова ЕВ, Яхно НН. Боль в спине. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 368 с.
14 Данилов АБ, Голубев ВЛ. О концептуальной модели перехода острой боли в хроническую. Русский мединский журнал. Специальный выпуск. Болевой синдром. 2009;17:11-4.
SPlSOK LlTERATURY
1 Bigos SJ, Davis GE. Scientific basis for recommendation to eldery limited by low back symptoms. Clin Geriatr. 1999;7(7):41-53.
2 Devereaux MW. Low back pain // Prim Care Clin. Office Pract. 2004. Vol. 31. P. 33 - 51.
3 3. Bogacheva L.A., Snetkova E.P. Bol v spine: klinika, patogenez, prinsipy vedenia, prinsipy vedenia (opyt raboty ambulatornogo otdelenia boli v spine) // Bol. 2005. №4. S. 26 - 30.
4 Averchenkova AA. Optimizasia terapii pasientov s hronicheskoi lmbalgiei v ambulatornoi praktike. Nevrologia, neiropsihiatria, psihosomatika. 2014;(4):40-45. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2014-4-40-45
5 Dugan S.A. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain. Clin. Occup. Environ. Med. 2006. №5. P. 615 - 32.
6 Kuku§kin ML. Etiopatogeneticheskie prinsipy lechenia hronicheskoi boli. Russkii medisinskii jurnal. 2007;15(10):827.
7 Von Roenn J, Paice JA, Preodor ME. Current diagnosis&treatment of pain. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill Medical Pub. Division; 2006. P. 364.
8 Salehov S.A., Dybov .A., Nurmuhambetova B.R. Reflektornaa erektilnaa disfunksia pri gryje
mejpozvonochnyh diskov poasnichnogo otdela pozvonochnika // Vestnik KRSU. 2010. T. 10. №4. S. 122 -124.
9 Podchufarova E.V., flhno N.N. Boli v spine i konechnostah // V kn.: Bolezni nervnoi sistemy: rukovodstvo dla vrachei / Pod red. N.N. flhno. M., 2005. T. 2. S. 306 - 310.
10 Urunbaev E.A., Salehov S.A., Nurmuhambetova B.R. Patogeneticheskoe obosnovanie rektalnogo vvedenia analgetikov i spazmolitikov pri gryje mejpozvonochnogo diska // Vestnik KRSU. 2008. T. 8. №11. S. 167 - 169.
11 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain // American Family Physician. 2007. Vol. 75. N.8. P. 1181 - 1188.
12 Salehov S.A., Urunbaev E.A., Nurmuhambetova B.R. Patogeneticheskoe znachenie gryji mejpozvonochnyh diskov kak faktory naru§enia perifericheskogo krovoobraenia // Vestnik KRSU. 2011. T. 11. №3. S. 143 -145.
13 Podchufarova EV, flhno NN. Bol v spine. Moskva: GEOTAR-Media; 2010. 368 s.
14 Danilov AB, Golubev VL. O konseptualnoi modeli perehoda ostroi boli v hronichesku. Russkii medinskii jurnal. Spesialnyi vypusk. Bolevoi sindrom. 2009;17:11-4.
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #1-2021
Бегимбетова Раиса Салимовна ЖТД №2 кафедранын, профессоры Бейсембинова Нуржибек Орманбековна политика жэне денсаульщ са;тау кафедранын, о;ытушысы Кадырали Аяулым Кайраткызы интерн ЖТД №2, Жолдасова Гульнур Муратовна интерн ЖТД №2,
Бауржанкызы Акнур интерн ЖТД №2, Галымбек Жасулан Маликулы интерн ЖТД №2, Жуманазарова Ансаган Алданазаркызы интерн ЖТД №2
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац улттыц медициналыц университетi
СОЗЫЛМАЛЫ БЕЛ-СЕПЗК0З АЙМАFЫНЫH, ОСТЕОХОНДРОЗНЫН ПЕРИФЕРИЯЛЬЩ КДН АЙНАЛЫМЫНЫН,
Б¥ЗЫЛУЫ
tyüíh: аящтыц шетк щан айналымынъщ бузылу эсертен, лумбальгия жэне клиникалыщ симптоматикасышен квртетш
взгеру1 оган шартты лумбальгия жэне оксиметриялыщ зерттеу кврсеткштер1 наущастар алгашщы кездесу кезшде жэне 7 куннен кешн емдеу жэне ауырсыну синдромыныц регрессиясы аясында тiркелдi. Осылайша, алынган нэтижелер лумбальгиямен шартталган, патологиялыщ жулын-
вазальды ингибиторлыщ рефлекстщ дамуымен перифериялыщ щан айналытымыц рефлекторлыщ бузылуын кврсетт1 бул бел омыртщасындагы патологиялыщ импульстщ регрессиясы аясында щалпына келетш урдк. Осы багытта зерттеулердi жалгастырган жвн.
TYÜiHdi свздер: остеохондроз, арщаныц твменгi бвлтнщ ауырсынуы, лумбальгия, жулын рефлека, оксиметрия.
Begimbetova Raisa Salimovna professor at the Department of GP №2 Beisembinova Nurzhibek Ormanbekova Lecture at the Department of Health Policy and Management Kadyrali Ayaulym Kairatkyzy intern of GP№ 2, Zholdasova Gulnur Muratovna intern of GP № 2,
Baurzhankyzy Aknur intern of GP № 2, Galymbek Zhasulan Malikuly intern of GP № 2, Zhumanazarova Ansagan Aldanazarkyzy intern of GP
Asfendiyarov Kazakh national medical university
DISORDERS OF PERIPHERAL CIRCULATION AMID CHRONIC OSTEOCHONDROSIS OF THE LUMBAR SPINE
Resume: the state of peripheral circulation in 28 men were analyzed, patients with osteochondrosis of the lumbar spine, accompanied by lumbodynia with clinical symptoms of impaired peripheral circulation of the lower extremities was carried out. All patients who took part in our study signed an informed consent to participate in the program and a nondisclosure agreement of personal data and research protocol. The criteria for the analysis were clinical symptoms of osteochondrosis of the lumbar spine caused by lumbodynia and indicators of oximetry studies, which were
recorded during the initial visit and after 7 days amid treatment and regression of pain syndrome. Thus, the results indicated a reflex disorder of the peripheral circulation due to the development of a pathological spinal-vasal inhibitory reflex caused by lumbodynia, which is restored amid regression of pathological impulses in the lumbar spine. It is advisable to continue research in this direction. Keywords: osteochondrosis, lower back pain, lumbodynia, spinal-vasal reflex, oximetry
