CC BY
14
ВЕСТНИК КАЗНМУ #1-2021
УДК: 618.1-002+616.711-009.7 DOI 10.53065/kaznmu.2021.75.18.003
Жукембаева Айгуль Мейрамовна ассистент кафедры ВОП №2, Жаманбай Гулiм Даулетцызы интерн ВОП, Барат Арайлым Махамбетцызы интерн ВОП, Дюсенгалиева Самал Талгатцызы интерн ВОП, Шэюманова ¥лпан Галымбекцызы интерн ВОП,
Есенби Бибшур Сэкенцызы интерн ВОП, Таженова Балжан Абдужалилцызы интерн ВОП, Аскербек Аяулым Даниярцызы интерн ВОП, Айтахметова Эсем Айтахметцызы интерн ВОП
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова zhukembaeva.a@kaznmu.kz +7 70705298809
ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Резюме: Проведен анализ особенностей развития болевого синдрома в нижних отделах спины, в проекции поясничного отдела позвоночника на фоне неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки (НВЗПМ) у 148 женщин, находившихся на амбулаторном лечении в гинекологическом отделении поликлиники №5 г. Алматы в 2019-2020 г.г. Установлено, что у 79 (53,4±4,1%) из них отмечался болевой синдром в нижней части спины и сопутствующие ему скованность и ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника на фоне обострения НВЗПМ. Критериями для анализа являлись динамика клинической симптоматики НВЗПМ и болевого синдрома с учетом его локализации на фоне проводимого лечения. При этом было проведено сравнение результатов, зафиксированных при поступлении и через 14 суток после начала лечения НВЗПМ. Перспективным представляется продолжить исследования и оценить влияние спинально-генитального рефлекса на течение первичного патологического очага в придатках матки. Ключевые слова: воспаление, поясничный отдел позвоночника, радикулопатия, генитально-висцеральные рефлексы, генитально-спинальный рефлекс, спинально-генитальный рефлекс.
Воспалительные гинекологические заболевания и их осложнения являются наиболее частыми причинами бесплодных браков, трубной беременности, невынашивания и недонашивания беременности, внутриутробной патологии плода, нарушениями родовой деятельности, послеродовых гнойно-септических осложнений [1, 2].
Предрасполагающими факторами развития воспалительной патологии женской половой сферы являются инфекции передающиеся преимущественно половым путем (ИППП), к чему предрасполагает высокая сексуальная активность с частой сменой половых партнеров, проведение различных гинекологических манипуляций и оперативных вмешательств, нарушения локальной иммунной резистентности слизистой оболочки половых путей к микрофлоре, хроническая венозная и лимфовенозная недостаточность органов малого таза, в том числе матки и придатков [3, 4, 5, 6]. При этом данная патология начинается в молодом возрасте, затем переходит в хроническую форму и сопровождает женщину на всем ее жизненном пути. Особого внимания заслуживают реализация детородной функции, осложнения во время беременности и родов, когда имеет место сочетание восходящего и лимфогематогенного нисходящего распространения инфекции [7, 8, 9]. Соответственно, у амбулаторных гинекологических больных частота инфекционной патологии составляет 65,0%, а у стационарных превышает 30,0%, что свидетельствует о значимости данной патологии и актуальности ее изучения.
Клиническая симптоматика воспалительного процесса в матке и придатках весьма разнообразна и
характеризуется не только манифестацией патологии репродуктивной системы, но и признаками поражения других органов и систем, имеющих с ними общие источники иннервации [10]. В первую очередь это касается болевого синдрома, который с одной стороны является наиболее частой жалобой при воспалении матки и придатков. При этом наиболее часто акцент делают на локализации болей в нижних отделах живота, полости таза и промежности. Реже упоминается болевая симптоматика в связи с нарушениями функции пищеварительного тракта при выраженном парезе кишечника, за счет его перерастяжения и/или вовлечении в патологический процесс париетальной брюшины.
В контексте нашего исследования болевой синдром рассматривается с учетом особенностей иннервации матки и придатков, за счет распространения и иррадиации патологической импульсации из первичного очага воспаления по афферентным проводящим путям в пояснично-крестцовый отдел позвоночника. При этом даже после эффективного лечения воспалительного процесса в матке и придатках у 9-24% женщин появляются тазовые боли, иррадиирующие в нижнюю часть спины (low back pain) [11, 12], но их манифестация не рассматривается с точки зрения обострения хронического воспалительного заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).
Следует отметить, что патологическая импульсация от шейки матки, нижнего маточного сегмента и придатков часто иррадиирует в нижнюю часть спины, ягодицы и заднюю поверхность бедер по ходу седалищного нерва.
В то же время, с точки зрения неврологии боль в нижней части спины обусловлена компрессией корешков поясничного отдела спинного мозга. В свою очередь, приводит к функциональным нарушениям органов и систем в иннервации которых принимают участие, подвергшиеся компрессии корешки поясничного отдела спинного мозга. То есть, формируется «порочный круг» с доминирующим участием двух конкурентных источников патологической импульсации, поддерживающих взаимную активность [13].
Особого внимания заслуживает то, что в более старших возрастных группах отмечается параллельное увеличение частоты тазовых болей, основной причиной которых является ВЗОМТ и пояснично-крестцовые боли на фоне хронического остеохондроза. При этом эта закономерность с позиции единого патологического процесса, а развитие остеохондроза как последствий иррадиации патологической импульсации при хроническом воспалении матки и придатков не рассматривалась. Соответственно, анализ клинической симптоматики и болевым синдромом в нижних отделах живота, тазе и промежности на фоне активизации неспецифических воспалительных заболеваниях придатках матки (НВЗПМ) и их взаимосвязи с болями в нижних отделах спины представляет интерес не только с практической, но и теоретической точки зрения. Именно изучению этого вопроса посвящено наше исследование.
Цель: изучить динамику болевого синдрома в очаге первичного воспаления (нижние отделы живота, таз, промежность) и в нижней части спины на фоне проводимого лечения Материалы и методы:
Всем женщинам, рассматриваемым в нашей работе, проводились диагностика и лечение неспецифических воспалительных заболеваний придатков матки в соответствии с протоколами лечения данной патологии, принятыми в Республике Казахстан, при этом все больные подписали информированное согласие на участие в программе исследования и договор о сохранении конфиденциальности личных данных.
Мы провели анализ динамики клинической симптоматики обострения воспалительных неспецифических заболеваний придатков матки и частоты выявления болевого синдрома в нижних отделах спины, в проекции поясничного отдела позвоночника у 148 женщин, находившихся на амбулаторном лечении в гинекологическом отделении поликлиники №5 г. Алматы г. Алматы в 2019-2020 г.г.
Было установлено, что у 79 (53,4±4,1%) из них отмечался болевой синдром в нижней части спины и сопутствующие ему скованность и ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника на
Таблица - Структура клинической симптоматики и бол
фоне обострения НВЗПМ. Особенности взаимосвязи клинического течения НВЗПМ и болей в нижнем отделе спины были изучены у этих 79 женщин. Возраст больных рассматриваемых в нашей работе колебался от 21 года до 28 лет, при этом средний возраст больных составил 25,8±1,5 года. То есть участницы исследования находились в наиболее сексуально активном возрасте.
Все участницы исследования, ранее от 3 до 5 раз проходили амбулаторные курсы лечения по поводу воспалительных гинекологических заболеваний. При этом молодой возраст и отсутствие в анамнезе травм позвоночника и радикулопатии свидетельствовало об отсутствии патологии поясничного отдела позвоночника, что позволяло боли в нижней части спины рассматривать в непосредственной связи с НВЗПМ. Более того, отсутствие патологии поясничного отдела позвоночника у участниц исследования было подтверждено результатами магнитно-резонансной томографии (МРТ). Больные с тяжелой соматической патологией в нашей работе не рассматривались.
Критериями для анализа являлись динамика клинической симптоматики НВЗПМ и болевого синдрома с учетом его локализации на фоне проводимого лечения. При этом было проведено сравнение результатов, зафиксированных при поступлении и через 14 суток после начала лечения НВЗПМ.
Кроме того, до начала и через 14 суток на фоне проводимого лечения провели ультразвуковое исследование (УЗИ), что позволяло оценить динамику воспалительного процесса в придатках матки и, дополнительно, наличие, а при выявлении и объем свободной жидкости в полости таза, свидетельствующие о течении заболевания. Статистическую обработку полученных данных и определение достоверности различий показателей до и через 14 суток на фоне проводимого лечения проводили с использованием методов вариационной статистики с помощью формулы и таблицы Стьюдента.
Результаты исследования
Анализ клинической симптоматики до начала лечения показал, что у всех больных, рассматриваемых в нашей работе отмечались выделения из влагалища, преимущественно серозно-гнойного характера, реже с творожистым дополнением, характерным для кандидоза. Более того, помимо выделений из половых путей доминирующим являлся болевой синдром, связанный с наличием воспалительного процесса в придатках матки. При этом локализация болевого синдрома, охватывала 2 и более областей (внизу живота справа и слева, тазовые боли, промежность). В совокупности болевой синдром в различных зонах брюшной полости был выявлен у всех больных (Таблица).
синдрома на фоне проводимого лечения
Жалобы До начала лечения Через 14 суток на фоне лечения
Абс. | M±m% Абс. | M±m%
Симптомы НВЗПМ
Выделения из влагалища 79 100% 4 5,1±2,4*
Боли внизу живота 56 70,9±5,1 11 13,9±3,9*
Тазовые боли 63 79,7±4,5 7 8,9±3,2*
Боли в промежности 57 72,2±4,9 8 10,1±3,3*
Всего болей 75 94,9±2,4 14 17,7±4,3*
Тяжесть в промежности 65 82,3±4,3 4 4,1±2,4*
Дизурические расстройства 53 67,1±5,2 6 7,6±2,8*
Дисфункция кишечника 67 84,8±4,2 3 3,8±1,9*
Регрессия болей в горизонтальном положении 69 87,3±3,6 3 3,8±1,9*
Боли в нижней части спины и сопутствующая симптоматика
Боли в нижней части спины 79 100 12 15,2±4,0*
Скованность по утрам 62 78,5±4,6 7 8,9±3,2*
Ограничение подвижности 59 74,7±4,7 1 1,3±1,1*
* - достоверность различий с показателями до начала лечения
Особого внимания заслуживает то, что болевому синдрому в большинстве случаев сопутствовали чувство тяжести в промежности, вероятно обусловленные экссудативным процессом и скоплением свободной жидкости в тазе. Это подтверждалось тем, что в горизонтальном положении отмечалась некоторая регрессия болей и чувства тяжести в промежности. Следует отметить, что в большинстве случаев отмечалась симптоматика дизурических расстройств и дисфункция кишечника, что было обусловлено развитием генитально-висцеральных рефлексов и раздражением не только висцеральной, но и париетальной брюшины.
На фоне проводимого лечения отмечалась общая тенденция к регрессии частоты выявления и интенсивности клинической симптоматики, характерной для ВЗОМТ, что подтверждалось достоверным уменьшением частоты выявления всех исследуемых симптомов ^<0,05) и болевого синдрома ^<0,05).
В тоже время, сохранение умеренного болевого синдрома у 14 (17,7±4,3%) больных, в сочетании с другой симптоматикой позволяет расценивать эффективность проведенного у них лечения недостаточной.
В контексте нашего исследования акцент внимания был сконцентрирован на динамике болевого синдрома и сопутствующей ему симптоматике в нижней части спины, при отсутствии в этой зоне органической патологии.
Установлено, что до начала лечения у всех больных, рассматриваемых в нашей работе отмечались боли в поясничной области, при этом в большинстве случаев они сочетались с ограничением подвижности поясничного отдела позвоночника и ощущением скованности в утреннее время.
На фоне проведенного лечения, не предусматривающего коррекцию болевого синдрома в нижней части спины и сопутствующей ей симптоматики, отмечалась регрессия интенсивности болей и достоверное уменьшение частоты выявления симптоматики, характерной для патологии поясничного отдела позвоночника ^<0,05). Следует отметить, что частота выявления болевого синдрома в зоне первичного патологического очага в придатках матки на фоне лечения была несколько больше, чем в нижней части спины, но различия были недостоверными ^>0,05).
То есть, регрессия воспалительных явлений в очаге первичного воспаления при обострении НВЗПМ сопровождалась регрессией интенсивности патологической импульсации в поясничный отдел спинного мозга, что способствовало нормализации кровообращения и тонуса межпозвоночных мышц. На этом фоне уменьшалась компрессия спиномозговых нервов и регрессировал болевой синдром в нижней части спины. Перспективным представляется продолжить исследования в этом направлении и оценить влияние рефлекторного болевого синдрома в нижней части спины на течение первичного патологического очага в придатках матки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению / под ред. В. И. Кулакова. - М.: ГЭ-ОТАР-Медиа, 2005. - 616 с.
2 Гинекология: национальное руководство / под ред.
B. И. Кулакова, И. Б. Манухина, Г. М. Савельевой. - М.: ГЭОТ АР-Медиа, 2007. - 1072 с.
3 Патогенетическое значение лимфовенозной недостаточности в развитии дисбиоза влагалища / Салехов С.А., Жукембаева А.М., Ибраева О.Ш., Салимова
C.С., Капарова К.М., Дергунов А.В. // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2018. № 2 (108). С. 60-62.
4 Жукембаева А.М. Инфекции, передающиеся половым путем при беременности: влияние на ее исход, возможности профилактики и лечения / А.М. Жукембаева // Вестник Кыргызско-Российского
Славянского университета. 2016. Т. 16. № 11. С. 115117.
5 CDC/ Sexualli Transmitted Disease Treatment Guidelines. Pelvic inflammatory Disease. MMWR 2010; 59: RR-12.
6. Jaiyeoba O., Lazenby G., Soper D. E. Recommendations and rationale for the treatment of inflammatory disease // Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9 (1): 61.
7 Воробцова И.Н. Роль хронического воспаления придатков матки в развитии репродуктивных нарушений / Воробцова И.Н., Коновалова М.В., Васильев В.В., Курдынко Л.В., Багирова С.Э. // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2020. № 4 (120). С. 26-29.
8 Коновалова М.В. Нисходящее распространение инфекции после медицинского аборта при хронических воспалительных гинекологических
заболеваниях / Коновалова М.В., Рухляда Н.Н., Соколова М.Е., Скоробогатов Е.А., Якимова Д.Д. // Евразийское Научное Объединение. 2020. № 11-3 (69). С. 185-188.
9 Патогенетические особенности нисходящего распространения персистирующей хламидийной инфекции после медицинского аборта / Воробцова И.Н., Коновалова М.В., Васильев В.В., Курдынко Л.В. // International Journal of Medicine and Psychology. 2020. Т. 3. № 1. С. 122-126.
10 Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Юрасова Е. А. Воспалительные заболевания в гинекологии: практическое руководство - М.: Литера, 2009. - 296 с.
11 Rossignol M. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines./M. Rossignol .,B. Arsenault C., Dione /. - 2007. - Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal., Montreal -Vol.41. - P. 12.
12 Russo RB. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies. / R.B.Russo . / Clin Occup Environ Med. - 2006. - № 5. - P. 571-189.
13 Салехов С.А. Перманентная блокада генитально-генитального рефлекса после операций на маточных трубах / Салехов С.А., Гатин Р.Ф., Алексеева Т.А., Ищенко Е.И. // Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2014. № 78. С. 66-68.
SPlSOK LlTERATURY
1 Besplodnyi brak. Sovremennye podhody k diagnostike i lecheni / pod red. V. 1. Kulakova. - M.: GE-OTAR-Media, 2005. - 616 s.
2 Ginekologia: nasionalnoe rukovodstvo / pod red. V. 1. Kulakova, 1. B. Manuhina, G. M. Savelevoi. - M.: GEOT ARMedia, 2007. - 1072 s.
3 Patogeneticheskoe znachenie limfovenoznoi nedostatochnosti v razvitii disbioza vlagalia / Salehov S.A., Jukembaeva A.M., Ibraeva O.§., Salimova S.S., Kaparova K.M., Dergunov A.V. // Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta im. flroslava Mudrogo. 2018. № 2 (108). S. 60-62.
4 Jukembaeva A.M. Infeksii, peredaiesa polovym putem pri beremennosti: vlianie na ee ishod, vozmojnosti profilaktiki i lechenia / A.M. Jukembaeva // Vestnik Kyrgyzsko-Rossiiskogo Slavanskogo universiteta. 2016. T. 16. № 11. S. 115-117.
5 CDC/ Sexualli Transmitted Disease Treatment Guidelines. Pelvic inflammatory Disease. MMWR 2010; 59: RR-12.
6. Jaiyeoba O., Lazenby G., Soper D. E. Recommendations and rationale for the treatment of inflammatory disease // Expert Rev Anti Infect Ther 2011; 9 (1): 61. 7 Vorobsova 1.N. Rol hronicheskogo vospalenia pridatkov matki v razvitii reproduktivnyh naru§enii / Vorobsova 1.N., Konovalova M.V., Vasilev V.V., Kurdynko L.V., Bagirova S.E. // Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta im. flroslava Mudrogo. 2020. № 4 (120). S. 26-29.
8 Konovalova M.V. Nishodflee rasprostranenie infeksii posle medisinskogo aborta pri hronicheskih vospalitelnyh ginekologicheskih zabolevaniflh / Konovalova M.V., Ruhlflda N.N., Sokolova M.E., Skorobogatov E.A., flkimova D.D. // Evraziiskoe Nauchnoe Obedinenie. 2020. № 11-3 (69). S. 185-188.
9 Patogeneticheskie osobennosti nishodflego rasprostranenifl persistiruei hlamidiinoi infeksii posle medisinskogo aborta / Vorobsova I.N., Konovalova M.V., Vasilev V.V., Kurdynko L.V. // International Journal of Medicine and Psychology. 2020. T. 3. № 1. S. 122-126.
10 Pestrikova T. ., rasov 1. V., rasova E. A. Vospalitelnye zabolevanifl v ginekologii: prakticheskoe rukovodstvo - M.: Litera, 2009. - 296 s.
11 Rossignol M. Clinic in low back pain in interdisciplinary practice (CLIP) guidelines./M. Rossignol .,B. Arsenault C., Dione /. - 2007. - Direction de sante publique, Agence de la sante et des services sociaux de Montreal., Montreal -Vol.41. - P. 12.
12 Russo RB. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies. / R.B.Russo . / Clin Occup Environ Med. - 2006. - № 5. - P. 571-189.
13 Salehov S.A. Permanentnafl blokada genitalno-genitalnogo refleksa posle operasii na matochnyh trubah / Salehov S.A., Gatin R.F., Alekseeva T.A., lenko E.1. // Vestnik Novgorodskogo gosudarstvennogo universiteta im. flroslava Mudrogo. 2014. № 78. S. 66-68.
Жукембаева Айгул Мейрамкызы, ассистент кафедрасы ЖТД №2, Жаманбай Гулiм Даулеткызы интерн ЖТД, Барат Арайлым Махамбеткызы интерн ЖТД, Дюсенгалиева Самал Талгаткызы интерн ЖТД, Шэюманова ¥лпан Галымбеккызы интерн ЖТД,
Есенби Бибшур Сэкенкызы интерн ЖТД, Таженова Балжан Абдужалилкызы интерн ЖТД,
Аскербек Аяулым Данияркызы интерн ЖТД, Айтахметова Эсем Айтахметкызы интерн ЖТД .
С.Ж. Лсфендияров атындагы Цазац улттыцмедициналыцуниверситетi
ГИНЕКОЛОГИЯЛЬЩ АУРУЛАРДЫН, КДБЫНУ КЕЗ1НДЕГ1 БЕЛ АЙМАFЫНДАFЫ АУРУ СИНДРОМЫНЫН ЕРЕКШЕЛ1Г1
tyüíh: 2019-2020ж.ж. Ллматы ц. №5 емханасыныц гинекологиялыц бвлiмшесiнде, амбулаториялыц ем алып жатцан 148 эйелдщ арцасыныц твменгi бвлiмiнде ауырсыну синдромы даму ерекшелктершен, жатыр цосалц^1ларыныц спецификалыц емес цабыну аурулары (Ж^СЕ^Л) аясында бел омыртцасыныц проекциясына талдау жyргiзiлдi. Эйелдердщ 79-да
[53,4±4,1%) ЖК£ЕКА вршуi аясында твменгi арцадагы ауырсыну синдромы жэне бел омыртцасыныц цозгалысыныц шектелуi мен цаттылыгы байцалганы аныцталды. Талдау критерийлерi Ж^СЕ^Л клиникалыц симптомдарыныц динамикасы жэне емдеу аясында ауырсыну синдромыныц орналасуы болды. Сонымен цатар, Ж^СЕ^Л алгашцы емдеу
басталганнан кешн жэне 14 кун вткен соц нэтuжелердi салыстыру жyргiзiлдi. Жатыр цосымшаларындагы бастащы патологшлыц фокустыц жулын-жыныс рефлексшщ эсерт багалау
жэне 3epmmeydi жалгастыру nepmeKmuemi болып квртедь
KiAmmi свздер: цабыну, бел омыртщсы, pадuкyлоnаmuя, жыныc-вucцepальды рефлекстер, жыныс-жулын рефлека, жулын-жынысрефлека.
Zhukembaeva Aigul Meyramovna assistant of the Department of GP #2 Zhamanbai Gulim Dauletkyzy intern, Barat Arailym Makhambetkyzy intern, Dyussengaliyeva Samal Talgatkyzy intern, Shakimanova Ulpan Galymbekkyzy intern,
Yessenbi Bibinur Sakenkyzy intern, Tazhenova Balzhan Abdujalilkyzy intern, Askerbek Ayaulym Daniyarkyzy intern, Aitakhmetova Assem Aitahmetkyzy intern.
Asfendiyarov Kazakh national medical university
FEATURES OF PAIN SYNDROME IN THE LUMBAR REGION AMID INFLAMMATORY GYNECOLOGICAL DISEASES
Resume: The development of the features of pain syndrome in the lower back, in the projection of the lumbar spine amid nonspecific inflammatory diseases of the uterine appendages (NIDUA) in 148 women who were on outpatient treatment in the gynecological department of polyclinic # 5 in Almaty in 2019-2020 were analized. It was found that 79 (53.4 ± 4.1%) of them had pain in the lower back and concomitant stiffness and limitation of the mobility of the lumbar spine amid exacerbation of NIDUA. The analysis criteria were the dynamics of the clinical symptomatology of
NIDUA and pain syndrome, taking into account its localization amid treatment. At the same time, a comparison was made between the results recorded at admission and 14 days after the start of the NIDUA treatment. It seems promising to continue research and assess the impact of the spinal-genital reflex on the course of the primary pathological focus in the uterine appendages. Keywords: Inflammation, lumbar spine, radiculopathy, genital-visceral reflexes, genital-spinal reflex, spinal-genital reflex.
