CC BY
9
Нарушения парасимпатической иннервации
^ W W
у больных с патологией щитовидной железы
Алиева Г.И.
Азербайджанский медицинский университет, Баку
Alieva G.I.
Azerbaijan Medical University, Baku
Impairment of parasympathetic innervation in patients with thyroid pathology
Резюме. Изучено состояние автономной иннервации при заболеваниях щитовидной железы, протекающих с синдромом гипертиреоза, гипотиреоза или с эутиреозом. В исследовании приняли участие женщины с патологией щитовидной железы (n=91), у 14 из которых выявлен синдром гипертиреоза, у 31 - синдром гипотиреоза и у 46 - патология щитовидной железы (ЩЖ) протекала с эутиреозом. Для диагностики парасимпатических нарушений применялись проба Вальсальвы и тест «глубокое дыхание», которые отражают влияние парасимпатической иннервации. Результаты обследования оценивались в соответствии с ранее разработанной балльной системой диагностики. Нарушения парасимпатической иннервации (автономная нейропатия + пограничные состояния) были выявлены во всех группах больных с заболеваниями ЩЖ. Частота встречаемости нарушений парасимпатической иннервации была минимальной (2,2%; р<0,001) и гораздо более выраженной при синдроме гипертиреоза - 42,9% и при синдроме гипотиреоза - 32,3%. При этом различия между синдромами гипер- и гипотиреоза не были статистически значимы (р>0,05). Автономная нейропатия с поражением парасимпатической иннервации при синдроме гипертиреоза (14,3%) отсутствовала при синдроме гипотиреоза и у больных с эутиреоидной патологией ЩЖ, однако различия не были статистически значимы (р>0,05).
Ключевые слова: автономная нейропатия, синдром гипертиреоза, синдром гипотиреоза, аутоиммунный тиреоидит, проба Вальсальвы, тест «глубокое дыхание».
Медицинские новости. - 2018. - №12. - С. 71-73. Summary. The aim of this work was to study the state of autonomic nervous system in thyroid diseases which manifest as hyperthyroidism or hypothyroidism or euthyroidism. The study involved women wtth thyroid gland pathology (n=91), of which 14 had hyperthyroidism syndrome, 31 had hypothyroidism syndrome, and 46 had euthyroidism syndrom. To evaluate disturbances of the parasympathetic innervation, the Valsalva and the «deep breathing»tests were used, as they have been proved to reflect the influence of parasympathetic innervation. The results of the examination were assessed in accordance wtth the previously developed point system of diagnosis. Disturbances of parasympathetic innervation (autonomic neuropathy + «borderiine states») were detected in all groups of patients wtth thyroid disease. The incidence of its dysfunction was minimal (2.2%, p<0.001) and much more pronounced in hyperthyroidism - 42.9% and hypothyroidism syndrome - 32.3%. At the same time the difference between the syndromes of hyper- and hypothyroidism was not statistically significant (p>0.05). Autonomous neuropathy wtth impaired parasympathetic innervation was observed in patients with hyperthyroidism syndrome (14.3%); however, it was innervation absent in people who suffered from hypothyroidism syndrome or from euthyroidism, although the differences were not statistically significant (p>0.05). Keywords: аutonomic neuropathy, hyperthyroidism syndrome, hypothyroidism syndrome, autoimmune thyroiditis, Valsalva test, тest «deep breathing». Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 71-73.
Эндокринные заболевания представляют собой одну из наиболее острых проблем XXI века [1]. Особое место среди эндокринной патологии имеют сахарный диабет и заболевания щитовидной железы (ЩЖ), отличающиеся высокой распространенностью и зачастую неблагоприятным влиянием на качество жизни [1, 2].
Одним из известных хронических осложнений сахарного диабета является автономная нейропатия (АН) [3]. Характеризующаяся поражением иннервации внутренних органов, АН может развиваться при множестве заболеваний, включая аутоиммунную и генетическую патологию [4], однако главной причиной выступает сахарный диабет [3]. Описано возникновение АН при заболеваниях, характеризующихся функциональной патологией со стороны ЩЖ [4], однако изучению нарушений автономной иннервации при патологии ЩЖ посвящены
лишь несколько десятков работ, одна из них - азербайджанских авторов [5].
Цель исследования - изучить состояние автономной иннервации при заболеваниях ЩЖ, протекающих с синдромом гипертиреоза, гипотиреоза или с эутиреозом.
Материалы и методы В исследовании приняли участие женщины с патологией ЩЖ (п=91), у 14 из них выявлен синдром гипертиреоза, у 31 - синдром гипотиреоза и у 46 -патология ЩЖ протекала с эутиреозом.
В группе пациентов с гиперти-реозом у 9 (64,3%) больных имелся диффузный токсический зоб, у 2 (14,3%) - токсическая аденома ЩЖ, а у 3 (21,4%) - ятрогенный гипотиреоз. Восемь больных находились на лечении тиамазолом в дозе от 10 до 20 мг/ сутки, одна пациентка - пропилтиоура-цилом в дозе 40 мг/сутки. Трое больных с синдромом ятрогенного гипертиреоза
получали лечение левотироксином в дозе 75-125 мкг/сутки.
В группе пациентов с синдромом гипотиреоза у 5 (16,1%) больных наблюдался постоперационный гипотиреоз, у 24 (77,4%) - гипотиреоз, развившийся в результате аутоиммунного тиреоидита, у 2 (6,5%) - ятрогенный гипотиреоз, обусловленный избыточной терапией по поводу токсического зоба. Десять больных не получали какой-либо терапии, 2 пациента с ятрогенным гипотиреозом, индуцированным тиреостатической терапией, получали лечение тиамазолом в дозе 15-20 мг/сутки, 19 больных имели клинико-лабораторные признаки гипотиреоза на фоне терапии препаратами левотироксина в дозе от 25 до 125 мкг/ сутки.
В группе исследованных с эутиреоидной патологией ЩЖ (п=46) у 1 (2,2%) больного выявлен диффузный токсический зоб в состоянии эутиреоза,
у 7 (15,2%) - адекватно контролируемый гипотиреоз, у 38 (82,6%) - аутоиммунный тиреоидит в состоянии эутиреоза. Больной с токсическим зобом получал терапию тиамазолом в дозе 5 мг/сутки. Больные гипотиреозом получали лечение левотироксином в дозе от 12,5 до 100 мкг/сутки.
Минимальные уровни тиреотропного гормона (ТТГ), статистически значимо (р<0,001) отличавшиеся от средних уровней этого гормона во всех остальных группах, имели место в группе синдрома гипертиреоза и были равны 0,117±0,0989 мкЕд/мл. При этом они располагались в диапазоне 0,01-0,33 мкЕд/ мл. Максимальные уровни ТТГ которые статистически значимо (р<0,001) отличались от средних уровней этого гормона во всех остальных группах, имели место в группе с синдромом гипотиреоза и были равны 12,624±6,2951 мкЕд/мл. Разброс величин ТТГ в этой группе составил 5,20-24,86 мкЕд/мл. В группе больных с эутиреоидной патологией ЩЖ уровень ТТГ находился в пределах от 0,67 до 3,99 мкЕд/мл и в среднем составлял 2,250±0,9565 мкЕд/мл.
Средняя величина Т4с была наиболее высокой в группе больных с синдромом гипертиреоза (1,846±0,4984 нг/ мл) при минимуме Т4с в 1,00 нг/мл и максимуме в 2,74 нг/мл. При синдроме гипотиреоза величины Т4с находились в пределах от 0,20 до 1,12 нг/мл и в среднем были равны 0,657±0,2608 нг/ мл. В группе с эутиреоидной патологией ЩЖ Т4с находился в диапазоне от 0,72 до 1,83 нг/мл, составляя в среднем 1,239±0,3404 нг/мл. Различия между всеми группами были статистически высоко значимы (во всех случаях р<0,001). Полученные при исследовании ТТГ и Т4с результаты убедительно свидетельствуют о том, что разделение групп по признаку функционального состояния ЩЖ было проведено в соответствии с современными воззрениями [6-9]. Качественно аналогичная картина была получена и в результате анализа данных Т3с.
Для диагностики парасимпатических нарушений применяли пробу Вальсаль-вы и тест «глубокое дыхание», широко используемые для диагностики АН при сахарном диабете [10-13], которые отражают влияние именно парасимпатической иннервации [10]. Результаты обследования оценивались в соот-
ветствии с ранее разработанной нами балльной системой диагностики [14], при которой было возможно наличие 3 типов ответов: «норма», «пограничное состояние» и «АН».
Статистический анализ проводился с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel. Данные по группам представлены в виде средней величины (М)±стандартное отклонение (SD). Статистическую значимость различий между долями определяли с помощью метода х2 online или при наличии значений долей равных 0 - с помощью «точного метода Фишера» (также online).
Результаты и обсуждение
Представлены данные о частоте встречаемости нарушений парасимпатической иннервации у больных с синдромом гипертиреоза, гипотиреоза и у больных с заболеваниями ЩЖ в состоянии эутиреоза. Из 14 больных группы с синдромом гипертиреоза у 8 (57,1%) пациентов состояние автономной иннервации было признано нормальным, у 6 (42,9%) - выявлены нарушения парасимпатической иннервации, причем у 2 (14,3% от общего числа больных в группе и 33,3% от числа больных с нарушениями автономной иннервации) имелась АН, а у 4 (28,6% от общего числа больных синдромом гипертиреоза и 66,7% больных с автономными нарушениями) наблюдали пограничное состояние автономной иннервации.
Из 31 больных группы с синдромом гипотиреоза у 21 (67,7%) состояние автономной иннервации было признано нормальным, у 10 (32,3%) - выявлены нарушения парасимпатической иннервации, причем у всех этих больных имелось пограничное состояние автономной иннервации и ни у одного из них (0,0%) не было АН.
Из 46 больных группы с эутиреоидной патологией ЩЖ у 45 (97,8%) состояние автономной иннервации было признано нормальным и лишь у 1 (2,2%) пациента было выявлено пограничное состояние автономной иннервации.
Как уже было отмечено выше, в группе с синдромом гипертиреоза частота встречаемости АН с парасимпатическими нарушениями была равна 14,3%, однако она статистически значимо не отличалась от частоты встречаемости АН в группе с синдромом гипотиреоза (0,0%; p>0,05), частоты встречаемости
АН при эутиреоидной патологии ЩЖ (0,0%; р>0,05).
Частота встречаемости нормального состояния парасимпатической иннервации существенно превышала таковую в других группах (р<0,0001 - для группы с синдромом гипертиреоза; р=0,0002 -для группы с синдромом гипотиреоза).
Пограничное состояние автономной иннервации редко встречалось в группе с эутиреоидной патологией ЩЖ (2,2%), причем различия показателей с таковыми в других группах были статистически значимы: в группе с синдромом гипертиреоза (р=0,0019), в группе с синдромом гипотиреоза (р=0,0002). Различия по частоте встречаемости пограничного состояния автономной иннервации между группами с синдромом гипертиреоза и синдромом гипотиреоза не были статистически значимы (р>0,05).
Ранее нами было показано, что у 51 больной сахарным диабетом 2-го типа при применении данной методики диагностики частота встречаемости АН составила 21,6%, частота встречаемости пограничного состояния - 31,3%, а частота встречаемости нормального состояния парасимпатической иннервации - 47,1% [14].
Анализ показывает, что частота встречаемости АН при сахарном диабете 2-го типа была статистически значимо выше, чем у больных с заболеваниями ЩЖ в состоянии эутиреоза (р<0,01), у больных с синдромом гипотиреоза (р<0,01), но статистически значимо не отличалась от частоты встречаемости АН при синдроме гипертирео-за (р>0,05). Частота встречаемости пограничного состояния у больных с сахарным диабетом 2-го типа статистически значимо не отличалось от таковой в группах гипер- и гипотиреоза (р>0,05 в обоих случаях) и была статистически значимо выше (р=0,0002), чем в группе больных с эутиреоидной патологией ЩЖ.
Выводы:
1. Нарушения парасимпатической иннервации (автономная нейропатия + пограничные состояния) были выявлены во всех группах больных с заболеваниями ЩЖ.
2. Частота встречаемости нарушений парасимпатической иннервации была минимальной на фоне эутиреоза (2,2%; р<0,001) по сравнению с таковой
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№12 • 2018
72
в остальных группах и гораздо более выраженной при синдроме гипертиреоза -42,9% и гипотиреоза - 32,3%, при этом различия между показателями не были статистически значимы (р>0,05).
3. Автономная нейропатия с поражением парасимпатической иннервации при синдроме гипертиреоза составляла 14,3% и отсутствовала при синдроме гипотиреоза и у больных с эутиреоидной патологией ЩЖ.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Qurbanov YZ., Qliyeva G.I., Mirzazada VA. // Azarbayxan tababatinin mûasir nalliyyyatlari. -2017. - №3. - P.3-9.
2. Алиева Г.И., Мирзазаде М.В., Гурбанов Я.З. // Биомедицина. - 2017. - №4.
3. Мирзазаде В.А., Алиева Г.И., Гурбанов Я.З. Автономная диабетическая нейропатия.
4. Qliyeva G.I. // Azarbaycan Metabolizm Jurnali. -
2015. - Vol.1. - P.46-47.
5. Qliyeva G.I., Qurbanov YZ., Hasanova MT, Qliyeva X.FF // Azarbaycan Metabolizm Jurnali,
2016. - Vol.13. - P.31-32.
6. Saidova FFX., Mirzazada VA. Endokrinologiya. Giri§ / Baki, «Tabib na§riyyati», 2016. - 313 s.
7. Аметов А.С. Избранные лекции по эндокринологии. - Москва, 2009. - 496 с.
8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология: Национальное руководство. - Москва, 2008. -1072 с.
9. Древаль А.В. Эндокринные синдромы. Диагностика и лечение. - М., 2014. - 416 с.
10. Мирзазаде В.А. Автономная диабетическая нейропатия (патогенез, клиника, диагностика,
лечение): Дис. ... д-ра мед. наук. - Баку, 1991. -341 с.
11. Vinik A.I., Ziegler D. // Circulation. - 2007. -Vol.115. - Р.387-397.
12. Ewing D.J., Campbell I.W., Burt A.A., Clarke B.F // Lancet. - 1973. - Vol.2. - Р.1354-1356.
13. Qliyeva G.I., Qurbanov YZ., Mirzazada VA., Novruzova M.S. // Azarbayxan tababatinin müasir nalliyyyatlari. - 2017. - Vol.4. - P.17-23.
14. Алиева Г.И., Гурбанов Я.З., Мирзазаде В.А. Решение проблемы несогласованности результатов ЭКГ-тестов для оценки состояния парасимпатической иннервации у больных сахарным диабетом типа 2 с помощью балльной системы.
Поступила 04.07.2018 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
Новые методы прогнозирования желудочковых нарушений ритма и синкопальных состояний у пациентов
■ W W
с гипертрофической кардиомиопатией
Захарова Е.Ю.
Республиканский научно-практический центр«Кардиология», Минск, Беларусь
Zakharava EY
Republican Scientific and Practical Center"Cardiology", Minsk, Belarus New methods for predicting ventricular rhythm and syncope disorders in patients with hypertrophic cardiomyopathy
Резюме. Обследовано 152 пациента с гипертрофической кардиомиопа тией. Для выявления новых предикторов желудочковых нарушений ритма проводили МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием и с Т1-картированием, 2D Speckle tracking эхокардиогра-фию. По результатам обследования выявили новые предикторы желудочковых тахиаритмий (ECV, региональная септальная деформация миокарда), на основании которых разработана шкала прогнозирования риска жизнеугрожающих аритмий, ее можно использовать для ранней стратификации групп риска внезапной сердечной смерти.
Ключевые слова.: гипертрофическая кардиомиопатия, 2D Speckle tracking эхокардиография, МРТ сердца с отсроченным контрастированием гадолинием, шкала прогнозирования жизнеугрожающих аритмий.
Медицинские новости. - 2018. - №12. - С. 73-75. Summary. 152 patients with hypertrophic cardiomyopathy were examined. To identify new predictors of ventricular arrhythmias, patients underwent CMR with delayed contrasting gadolinium and Tl-mapping, 2D Speckle tracking echocardiography. New predictors of ventricular tachyarrhythmias (ECV, regional septal myocardial deformity) were revealed, based on which a scale for predicting the risk of life-threatening arrhythmias was developed, which can be used for early stratification of risk groups for sudden cardiac death.
Keywords: hypertrophic cardiomyopathy, 2D Speckle tracking echocardiography, CMR wtth delayed contrast gadolinium, a scale predicting life-threatening arrhythmias.
Meditsinskie novosti. - 2018. - N12. - P. 73-75.
Идентификация пациентов с высоким риском жизнеугрожающих аритмий для первичной профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) является актуальной задачей. Согласно существующим рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) 2014 года [1], шкала подсчета риска развития ВСС включает оценку наличия неустойчивой желудочковой тахикардии (НЖТ) как предиктора неблагоприятных событий, определяемой с помощью
холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ). Согласно рекомендациям, 24-48-часовое ХМ ЭКГ должно выполняться каждые 12-18 месяцев или чаще для симптоматических пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) [2]. Однако вследствие относительно короткого времени регистрации есть риск недооценки асимптомных желудочковых аритмий.
Миокардиальный фиброз играет важную роль в аритмогенезе у пациентов
с ГКМП. Электрофизиологические исследования показали, что у пациентов с ГКМП со злокачественными аритмиями имеет место усиление электрической нестабильности миокарда и негомогенность внутрижелудочковой проводимости, вероятно, в связи с гипертрофией кардиомиоцитов и наличием миокарди-ального фиброза, формирующих субстрат для желудочковых аритмий [3].
Исследования МРТ с отстроченным контрастированием в клинической
