CC BY
69
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Нарушения окостенения мыщелка плечевой кости у кокер-спаниеля
При компьютерной томографии у американского кокер-спаниеля было обнаружено поражение левого мыщелка плечевой кости низкой плотности; картина была характерна для неполного окостенения мыщелка плечевой кости. В течение следующих трех недель развилась хромота на левую переднюю конечность; повторная компьютерная томография подтвердила увеличение зоны поражения. Хромота прекратилась после установки костного винта для стабилизации мыщелка, что позволяет предположить нестабильность мыщелка в качестве причины хромоты. Насколько известно авторам, это первый описанный случай расширения площади поражения в пределах одного мыщелка у собаки.
P.G. Witte, M.A. Bush and H.W. Scott
Ветеринарные специалисты южных округов, Форест Корнер Фарм, Хангерсли Хилл, Рингвуд, Гемпшир BH24 3JW
Journal of Small Animal Practice (2010) 51, 591-593
DOI: 10.1111/j.1748-5827.2010.00988.x
Принято: 14 июля 2010; опубликовано онлайн: 8 окт. 2010
ВВЕДЕНИЕ
Неполное окостенение плечевого мыщелка может быть обусловлено нарушением нормального слияния латерального и медиального компонентов мыщелка плечевой кости [3, 5] или переломов в результате напряжений вследствие биомеханики локтя [1].
Эта проблема наиболее распространена у английских спрингер-спаниелей [1] и американских кокер-спаниелей [5], хотя описана и у других пород [1, 4, 10, 11]. Была высказана гипотеза, что нестабильность мыщелка в результате нарушения окостенения может быть предрасполагающим фактором к переломам мыщелка [3]. Описана хромота в результате неполного окостенения при отсутствии переломов мыщелка плечевой кости [1, 6]. Частичное нарушение окостенения мыщелка плечевой кости, когда поражение не достигает локтевой ямки, также описано [2, 12]. В этой работе описан клинический случай увеличения площади поражения мыщелка вплоть до трещины на всю его толщину, подтвержденный компьютерной томографией (КТ).
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Шестилетний кастрированный кобель американского кокер-спаниеля массой 12,8 кг поступил в клинику для лечения перелома правого латерального мыщелка, произошедшего 24 часа назад при прыжке с низкой ступеньки. Для премедикации животному ввели 0,05 мг/кг ацепро-мазина в/м (ACP; Новартис Энимал Хелс) и 0,2 мг/кг метадона в/м (Фи-зептон; Мартиндал Фармасьютикалз). Для индукции наркоза использовали пропофол в/в в дозе 4 мг/кг (Про-пофло; Эбботт Лабораториз). Для поддержания наркоза применяли 1,5-2 % изофлюран (Изофло, Эбботт Лабораториз Лтд) в кислороде. Стандартные рентгеновские снимки правого локтевого сустава в медиола-теральной и кранио-каудальной проекциях показали перелом правого латерального мыщелка со смещением. Была проведена КТ обоих локтей (GE Medical Systems, HiSpeed LX/i) по алгоритму исследования костей с толщиной среза 1,0 мм. В мыщелке плечевой кости противоположной конечности был обнаружен линейный дефект пониженной плотности. Он достигал 3,0 мм в длину и 1,1 мм
в ширину и был расположен в каудальной части центральной зоны мыщелка, распространяясь к плечелок-тевому суставу (рис. 1). Дефект не распространялся на суставную поверхность, что согласуется с более ранним описанием неполного окостенения мыщелка плечевой кости [2]. Участки костной ткани правого мыщелка, соседствующие с переломом, и участки левого, соседствующие с дефектом, выглядели плотными, что характерно для склерози-рованной кости. Мультипланарная реконструкция изображений левого локтя не показала несоответствия суставных поверхностей лучевой/локтевой или плечевой/локтевой костей, однако отмечена очевидная фрагментация правого медиального венечного отростка. Неполное окостенение мыщелка в сочетании с фрагментацией венечного отростка уже описывалось ранее [2, 11].
Хирургическое лечение перелома правого латерального мыщелка было проведено с использованием стандартного бокового доступа к дистальному участку плечевой кости правой конечности [9].
Были установлены 4,5-мм кортикальный чрезмыщелковый винт и стальная шайба с компрессионным эффектом в латеро-медиальном направлении. Конструкцию дополнили фиксирующей пластиной с шестью отверстиями 2,0-мм (SOP; Ор-томед), закрепленной на латеральном надмыщелке и надмыщелковой части плечевой кости пятью винтами. На следующий день после операции собака могла опираться на прооперированную конечность с умеренной хромотой; она была выписана из клиники, а владельцу даны инструкции по ограничению подвижности (содержание в одной комнате и короткие прогулки на поводке только для отправления естественных потребностей). Повторный осмотр был назначен через 4 недели после выписки. По просьбе владельца повторный осмотр был проведен на 21-й день после выписки.
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2 • № 1
27
P.G. Witte, M.A. Bush andH.W. Scott
-e-
Рис. 1. Двумерные реконструированные изображения левого мыщелка плечевой кости, полученные при компьютерной томографии, показывают протяженность частичной трещины при первом исследовании в поперечной (А) и дорсальной (В) плоскости. Очевиден линейный дефект мыщелка пониженной плотности (зеленая стрелка). Обратите внимание на склероз тканей, прилегающих к дефекту. Красная стрелка - венечный отросток, * - головка лучевой кости, Л - локтевой отросток
По словам владельца, собака хорошо пользовалась правой передней конечностью первые 10 дней после операции, после чего хромота постепенно вернулась. Физические нагрузки были надлежащим образом ограничены, травм не было. Оценка походки при осмотре выявила легкую хромоту на правую переднюю конечность и умеренную хромоту на левую переднюю конечность. Собака агрессивно реагировала на манипуляции с левым локтем и пальпацию левого мыщелка плечевой кости. При манипуляциях с правым локтем такой реакции не было.
Индукцию и поддержание наркоза проводили как описано выше.
Рентген правого локтя не показал осложнений, вызванных имплантатом. Снимки левого локтя в кранио-каудальной проекции показали четкое линейное просветление в дистальной части плечевой кости, характерное для неполного окостенения мыщелка. КТ подтвердила наличие дефекта левого мыщелка плечевой кости пониженной плотности длиной 10,3 мм и шириной 1,8 мм в самой широкой части, выглядевшего как полная трещина, тянущаяся от суставной поверхности к надмыщел-ковому отверстию (рис. 2).
Был сделан ограниченный хирургический доступ к латеральной части левого мыщелка плечевой кости.
В мыщелок плечевой кости в поперечном направлении были установлены 3,5-мм костный винт и шайба из нержавеющей стали. Через 12 часов после операции собака могла опираться на конечность без хромоты, а на следующий день была выписана из клиники. Через четыре недели после профилактической установки винта был проведен клинический осмотр и сделаны рентгеновские снимки в стандартных ортогональных проекциях. При этом не было обнаружено осложнений, связанных с установкой имплантата. Поражения, связанные с неполным окостенением мыщелка, были все еще видны на снимках в кранио-каудальной проекции с обеих сторон. На этой стадии на рентгеновских снимках уже было очевидно сращение по линии перелома над мыщелком. На момент написания статьи, через 10 недель после фиксации перелома, походка животного была нормальной, без видимых признаков хромоты.
ОБСУЖДЕНИЕ
В литературе описаны полные трещины, дефекты пониженной плотности, распространяющиеся с суставной поверхности до надбло-кового отверстия, и частичные трещины, при которых дефект не распространяется на всю глубину мыщелка в проксимо-дистальном на-
правлении [2]. В описанном здесь случае по результатам КТ частичный дефект левого мыщелка не достигал суставной поверхности. Это может оказаться как разновидностью описанного частичного нарушения окостенения мыщелка, так и артефактом в результате недостаточного разрешения изображений.
В случаях полного нарушения окостенения мыщелка часто обнаруживается ремоделирование костной ткани латерального надмыщел-кового гребня [5]. Полагают, что это связано с нестабильностью мыщелка плечевой кости при дефекте, обусловленном недостаточным окостенением. Ремоделирование костной ткани надмыщелкового гребня в данном случае не наблюдалось. Это может быть обусловлено тем, что частичный дефект не вызывал нестабильности, аналогично предположению Marcellin-Little and others (1994), а полный дефект присутствовал недостаточно долго для начала ремоделирования.
По-видимому, развитие хромоты у этой собаки было связано с увеличением дефекта мыщелка. На момент обнаружения частичного дефекта очевидная хромота и реакция на пальпацию локтя и манипуляции с конечностью во время осмотра отсутствовали. Три недели спустя, когда была обнаружена полная трещина, были отмечены хромота и агрессивная реакция на пальпацию. Кроме того, быстрое прекращение хромоты после стабилизации мыщелка плечевой кости винтом также свидетельствует в пользу предположения об увеличении площади дефекта мыщелка в качестве причины. По данным литературы, установка чрезмыщелко-вых винтов при недостаточном окостенении мыщелка устраняет хромоту и позволяет снизить частоту переломов мыщелка плечевой кости [1]. Тем не менее описаны случаи полного нарушения окостенения мыщелка плечевой кости у собак, не сопровождающиеся хромотой; костные винты при этом не использовались [7, 10]. В виду клинической картины, перелома мыщелка плечевой кости на противо-
-Q-
28
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2• № 1
Нарушения окостенения мыщелка плечевой кости у кокер-спаниеля
-е-
Рис. 2. Двумерные реконструированные изображения мыщелка левой плечевой кости, полученные при компьютерной томографии через 21 день после первого приема. Виден линейный дефект мыщелка пониженной плотности (зеленая стрелка), тянущийся от надблокового отверстия почти до дистальной суставной поверхности в поперечной плоскости (А) и пересекающий весь мыщелок в дорсальной плоскости (В). Зеленая стрелка - перелом, красная стрелка - венечный отросток, * - головка лучевой кости, Л - локтевой отросток
положной стороне и доказанного увеличения площади дефекта мыщелка левой плечевой кости, мы приняли решение об установке чрезмыщелкового костного винта.
Неясно, способно ли увеличение трещины прогрессировать до перелома мыщелка, хотя полагают, что нарушенное окостенение способно значительно увеличить риск переломов мыщелка плечевой кости [5]. Этиология увеличения трещины и перелома мыщелка плечевой кости на противоположной стороне в данном случае неизвестна. Возможно, определение «увеличение трещины» было бы более подходящим, чем «нарушенное окостенение мыщелка плечевой кости», так как первая КТ показала окостенение большей части мыщелка. Склероз тканей, соседствующих с дефектом, позволяет предположить хронический процесс, таким образом, однократная острая травма в качестве этиологического фактора во время появления хромоты передней конечности маловероятна. Склероз тканей, прилегающих к дефекту мыщелка плечевой кости пониженной плотности, описан ранее как неизменная особенность при недостаточном окостенении мыщелка [2]. Насколько известно авторам, увеличение поражения, обусловленного частичным нарушением око-
стенения мыщелка плечевой кости, не описывалось ранее. Патогенез недостаточного окостенения мыщелка плечевой кости неясен. Подозрение на лежащее в основе неполное окостенение возникло после обнаружения дефекта мыщелка и хрящевой пластины до слияния двух центров окостенения мыщелка в одном и том же месте [3]. В этом случае образование и распространение трещин может быть частью патологического процесса в результате аномальной биомеханики сустава, как предложено Butterworth and Innes (2001). Отсутствие очевидного несоответствия суставных поверхностей при КТ не исключает нарушений биомеханики сустава, так как наиболее достоверным методом оценки морфологии локтевого сустава собак является сочетание КТ и артроскопии [8]. Еще одна возможная причина -расширение площади уже существующего частичного нарушения окостенения за счет того, что собака щадила правую конечность после перелома, тем самым создавая повышенную нагрузку на мыщелок плечевой кости левой конечности.
Конфликт интересов
Ни один из авторов данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с други-
ми лицами или организациями, которые могли бы повлиять на достоверность описанной информации или содержание данной работы.
Литература
1. Butterworth S.J. & Innes J.F. Incomplete humeral condylar fractures In the dog // Journal of Small Animal Practice, 2001, 42, 394-398.
2. Carrera I., Hammond G.J.C. & Sullivan M. Computed tomographic features of incomplete ossification of the canine humeral condyle // Veterinary Surgery, 2008, 37, 226-231.
3. Cockett PA. & Clayton-Jones D.G. The incidence of humeral condylar fractures in the dog: a survey of seventy-nine cases // Journal of Small Animal Practice, 1985, 26, 437-444.
4. Gabriel P., Pfeil A., Ludewig E., Bottcher P. & Oech-tering G. Magnetic resonance imaging diagnosis: incomplete ossification of the humeral condyle in a German shepherd dog // Journal of Small Animal Practice, 2009, 50, 92-94.
5. Marcellin-Little D.J., Deyoung D.J., Ferris K.K. & Berry C.M. Incomplete ossification of the humeral condyle in spaniels // Veterinary Surgery, 1994, 23, 475-487.
6. Meutstege F.J. Incomplete humeral condylar fracture in the canine humerus as a cause of obscure elbow lameness. Proceedings of the 11th Annual Meeting of the Veterinary Orthopaedic Society. Park City, UT, 1989.
7. Meyer-Lindenberg A., Heinen V, Fehr M. & Nolte I. Incomplete ossification of the humeral condyle as the cause of lameness in dogs // Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2002, 15, 187-194.
8. Moores A.P., Benigni L. & Lamb C.R. Computed tomography versus arthroscopy for detection of canine elbow dysplasia lesions // Veterinary Surgery, 2008, 37, 390-398.
9. Piermattei D.L. & Johnson K.A. Approach to the lateral aspect of the humeral condyle and epicondyle. In: Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat. 4th edn. Eds D.L. Piermattei and K.A. Johnson. Saunders, Philadelphia, PA, USA. 2004, pp. 180-184.
10. Robin D. & Marcellin-Little D.J. Incomplete ossification of the humeral condyle in two Labrador retrievers // Journal of Small Animal Practice, 2001, 42, 231-234.
11. Rovesti G.L., Fluckiger M., Margini A. & Marcellin-Little D.J. Fragmented coronoid process and incomplete ossification of the humeral condyle in a Rottweiler // Veterinary Surgery, 1998, 27, 354-357.
12. Rovesti G.L., Biasibetti M., Schumacher A. & Fabini-ani M. The use of the computed tomography in the diagnostic protocol of the elbow in the dog: 24 joints // Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2002, 15, 35-43.
-Q-
Journal of Small Animal Practice • Российское издание • февраль 2011 • Том 2 • № 1
29
